HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA y BAJA

Autores Dr. Mario Garca Ayala Dr. Roberto Prez Menndez Dr. Juan A. Ms Pez Dr. Guillermo Noa Pedroso Gastroenterologa Ciruga General, Unidad de Cuidados Intensivos-5, Unidad de Cuidados Intensivos-8, Imagenologa, Laboratorio Clnico

Servicio Participan

INTRODUCCIN La hemorragia digestiva alta (HDA) es una entidad cuyo conocimiento y manejo resulta esencial para los mdicos en general as como para cirujanos, intensivistas y gastroenterlogos en particular, sin olvidar tampoco al personal de enfermera que tambin debe conocer los aspectos fundamentales de la conducta a seguir con estos pacientes, teniendo en cuenta que dicha patologa resulta una de las emergencias mdicas ms comunes, cuyos casos requieren de atencin mdica urgente. En Estados Unidos se describen anualmente ms de 250 000 enfermos de HDA y es responsable de hasta 20 000 muertes al ao en dicho territorio. Aunque su incidencia vara en los distintos pases, se estima que se presenta con una frecuencia entre 50 y 140 pacientes por cada 100 000 habitantes, con una tasa de internacin hospitalaria anual de alrededor de 100 afectos por cada 100 000 ingresos. Esto representa un nmero elevado de hospitalizaciones y un consumo importante de recursos humanos y materiales Es la complicacin ms frecuente de la ulcera gastroduodenal (UGD), aproximadamente 20 % de los pacientes ulcerosos tienen al menos un episodio de HDA en la evolucin de su enfermedad. En los EUA 150 000 pacientes son hospitalizados cada ao por ulcera sangrante; la mortalidad hospitalaria por HD aguda en la ltima dcada ha oscilado entre 4 y 10 % por ulcera sangrante, siendo la secundaria a hipertensin portal (HTP) de 18 y 30 %. Con estos datos estadsticos se puede entender la preocupacin en nuestro servicio de gastroenterologa del Hospital CQ Hnos. Ameijeiras por establecer una metodologa eficaz en la conducta a seguir frente a estos enfermos, cuyo principal objetivo es la mejora en la calidad de atencin hospitalaria a nuestra poblacin, lo cual repercutir positivamente tambin en el aspecto econmico, reduciendo los costos de dicha asistencia. Lo mismo perseguimos con los pacientes que se presentan con episodios de hemorragia digestiva baja (HDB) aunque

afortunadamente en un elevado nmero de casos el sangramiento se controla espontneamente o se autolimita. OBJETIVOS Garantizar una atencin rpida y eficiente a los pacientes con HDA y HDB. Reducir la estancia hospitalaria y con ella, los costos en pacientes con HDA y HDB. Disminuir la morbi-mortalidad de pacientes con estas complicaciones. DESARROLLO

Hemorragia digestiva alta no variceal (HDANV)

Es quella que se origina en una lesin situada por encima del ngulo de Treitz y que obedece a mltiples causas, excepto a la presencia de vrices esofgicas u otra expresin de hipertensin portal. Clnicamente se manifiesta en forma de hematemesis ya sea como sangre fresca o en pozo de caf, de melena, de ambas, o con menor frecuencia, como hematoquecia. Constituye una urgencia mdicoquirrgica que puede asociarse a trastornos hemodinmicos y a shock hipovolmico. Etiologa Las dos causas ms frecuentes son Ulcera pptica Gastropata por antinflamatorios no esteroideos (AINEs) Otras: Esofagitis Fstula aortoentrica lcera por strs Lesin de Dieulafoy Erosiones gstricas Trauma mucoso (cuerpo extrao) Ectasias vaculares Tumor ulcerado Sndrome de Mallory- Weiss Causa no precisada Conducta a seguir Evaluacin inicial del paciente Estado de conciencia (consciente o no)

Anamnesis Historia de ulcera Antecedentes de hepatopata. Sangrado digestivo o no anterior y su causa. Consumo de AINEs y esteroides. Enfermedades asociadas; por ejemplo, discrasia sangunea. Edad. Examen fsico Vigilar frecuencia cardiaca (FC), tensin arterial (TA) y frecuencia respiratoria (FR). Estigmas perifricos de hepatopata crnica. Descartar sangramiento de causa otorrinolaringolgica (ORL) o de vas respiratorias. Tacto rectal: comprobar melena. Valorar cuanta de la hemorragia y clasificarla segn el Colegio Americano de Ciruga (Cuadro 1): Cuadro 1: Hemorragia digestiva alta y baja

Parmetros
Prdida de sangre (mL) Prdida de sangre (%) Frecuencia cardaca Presin arterial Presin del pulso Llenado capilar Frecuencia respiratoria Gasto urinario (mL/hora) Estado mental Reemplazo de lquidos

Grado I
750 15 <100 Normal Normal Normal 14-20 >30 Leve ansiedad Cristaloides

Grado II
750-1500 15-30 >100 Normal Disminuida Retardado 20-30 20-30 > ansiedad Cristaloides

Grado III Grado IV

1500-2000 30-40 >120 Disminuda Disminuida Retardado 30-40 <20 Confusin Cristaloides y sangre > 2000 >40 >140 Disminuda Disminuda Retardado >40 Negativo Letargo Cristaloides y sangre

Exmenes complementarios Hemograma urgente Plaquetas Hemoqumica urgente (glicemia, creatinina, tranasminasas glutmico pirvica (TGP) y oxalactica (TGO), fosfatasa alcalina (FAL) bilirrubinas, albmina)

Coagulograma mnimo (tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina con caoln (TP y TPT-caoln) Ionograma urgente: cloro, sodio y potasio (Cl, Na y K). Pasar sonda nasogstrica: de valor pronstico, evolutivo, teraputico y como preparacin previa a la endoscopia oral. No recomendamos el lavado gstrico como mtodo para cohibir la hemorragia. Conducta segn cuanta de la hemorragia Hemorragia leve Observacin Tratamiento ambulatorio segn diagnstico clnico y endoscpico Hemorragia moderada o grave (Grado II al IV) Tener en cuenta: Edad Estabilidad hemodinmica Antecedentes de hemorragia digestiva alta (HDA) Enfermedades asociadas Trastornos de la coagulacin Hematemesis y/o melena abundante Valoracin por la guardia de ciruga. Ingreso en unidad de cuidados intermedios o intensivos (UCIM o UCI) segn necesidades. Canalizar vena profunda. Estabilizacin hemodinmica: reponer volumen con suero fisiolgico, ringer-lactato o dextran-40, en espera de transfusin sangunea si es necesario. Transfusin de glbulos rojos si hemoglobina < 8O g/L. Plasma fresco, concentrado de plaquetas si existen trastornos de la coagulacin Garantizar ventilacin pulmonar y oxigenacin: mascarilla nasal o intubacin endotraqueal. oxgeno por

Panendoscopa urgente
Debe realizarse lo ms precozmente posible una vez se encuentre el paciente estable hemodinmicamente:

Si hemorragia leve: en las primeras 24 horas al ingreso o del diagnstico. Si hemorragia moderada o grave: realizarla en las primeras 6 horas. Tiene alta sensibilidad y especificdad para el diagnstico de la causa del sangrado, as como su magnitud. Permite comenzar pronstico. tratamiento inmediatamente y evaluar

Si la HDANV se debe a enfermedad ulcerosa, esta debe ser clasificada segn los estigmas de sangrado mediante el sistema de Forrest. Una vez realizada la endoscopia se puede aplicar un score para establecer un pronstico y evaluar la conducta posterior. El ms utilizado y aceptado internacionalmente es el ndice de Rockall que utiliza elementos clnicos y endoscpicos (Cuadro 2): Cuadro 2: ndice pronstico de Rockall ante el HDANV

Variable
Edad Estado circulatorio Enfermedades asociadas Diagnstico endoscpico Signos de hemorragia reciente <60 aos 60 a 79 aos >80 aos Sin shock (PAS >100, FC <100) Taquicardia (FC >100, TAS >100) Hipotensin (TAS<100) Ninguna Cardiopata, EPOC, DM, alteracin neurolgica IRC, neoplasia, cirrosis heptica Mallory-Weiss, sin lesin Todos los otros diagnsticos (lcera) Neoplasia EGD Sin estigmas. Hematina Sangre fresca en estmago, Forrest I, IIa y IIb

Puntaje
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 2

Interpretacin
-Riesgo bajo -Riesgo intermedio -Riesgo alto 0 a 2 puntos. Recidiva 5 %. Mortalidad 0,1 % 3 a 4 puntos 5 a 10 puntos. Recidiva 25 %. Mortalidad 17 %

Conducta segn Grupo de Riesgo

Riesgo bajo
No es necesario el ayuno No recolocar sonda nasogstrica Tratamiento de cicatrizacin por va oral Considerar el alta dentro del mismo da

Riesgo intermedio/alto
Monitorizar constantes vitales Valorar necesidad de PVC Sonda nasogstrica aconsejable posterapeutica endoscpica Ayuno por 24 horas Alta a partir del 3er. o 4to. da Arteriografa selectiva: solo en casos graves en que no se ha podido localizar el origen por endoscopa alta o baja. Para que sea justificable es necesario una extravasacin sangunea mayor de 0.5 mL/min. Tiene valor teraputico (embolizacin).

Tratamiento farmacolgico especifico de apoyo: comenzar con

inhibidores de la bomba de protones (IBP):

Omeprazol: Inicio: 80 mg va EV, en bolo.

Continuar con: 8 mg/hora las primeras 72 horas. Los antagonistas H2 solo su utilizarn en ausencia de los IBP porque su efectividad para evitar el resangrado es muy baja. Los citoprotectores solo se indican como tratamiento adyuvante .

Tratamiento endoscpico: es el principal y ms til. Ulcera sangrante gastroduodenal (Forrest 1-A, I-B, II-A)
En otros pases al igual que en el nuestro el mtodo ms utilizado es la inyectoterapia con cloruro de sodio hipertmico o normal, epinefrina 1:10000, polidocanol 1 %, alcohol absoluto. Otras sustancias utilizadas son: trombina, goma de fibrina, etanolamina. Debe complementarse con otro tratamiento endoscpico, ya sea: Trmico con contacto (electrocoagulacin monopolar o bipolar, probeta caliente) Trmico sin contacto (coagulacin con Argn Plasma) Mecnico (utilizacin de hemoclips)

Adems se complementa con tratamiento antiulceroso especfico, incluido terpia erredicadora para H. pylori de dar positivo algn mtodo para el diagnstico del mismo. Si hemostasia permanente: alta con tratamiento y seguimiento por consulta externa. Si recidiva: segunda panendoscopa y cambio de manejo teraputico. Si nueva recidiva: ciruga. Por lesiones mucosas agudas: tratamiento mdico especfico (inhibidores de bomba de protones (IBP), antagonista H2 o citoprotectores. A este tratamiento se debe aadir la teraputica endoscpica, que en este caso solo es factible con la aplicacin de coagulacin con Argn Plasma dadas las posibilidades de aplicarse en zonas extensas de la mucosa, con poco grado de penetracin y bjo riesgo de perforacin. La conducta quirrgica es conservadora. Mallory-Weiss: inyeccin de adrenalina y luego aplicacin de hemoclips. Lesiones superficiales (angiodisplasias y ectasias vasculares): electro coagulacin con Argn-Plasma. Vaso visible en el fondo de la ulcera: inyeccin previa de epinefrina 1:10 000 y luego hemoclips.

lcera sangrante Forrest II B (cogulo adherido)

Aplicar inyectoterapia con Adrenalina al 1/10 000 en la mucosa que rodea al cogulo. Posteriormente remover dicho cogulo con asa de polipectoma fra (mtodo de la guillotina) y utilizar un segundo mtodo de trtamiento endoscpico.

Hemorragia digestiva alta (variceal)

Es aquella hemorragia digestiva alta que se debe a la ruptura de vrices esofgicas y gstricas, o una de las dos (excepcionalmente duodenales) o por gastropata portal, que se expresa como hematemesis y melena, ouna de ellas, generalmente de gran cuanta con riesgo potencial de muerte. En pacientes con hepatopata crnica e hipertensin portal, la hemorragia debe ser considerada como de alto riesgo vital. Hay que tener especial cuidado con las complicaciones, como encefalopata, descompensacin hidrpica y, sobre todo, infecciones, porque pueden aumentar el riesgo de recidiva hemorrgica en este tipo de pacientes. Se hace una valoracin inicial del paciente de manera similar a la HDANV con algunas especificaciones:

Antecedentes de hepatopata, tipo de afeccin heptica, aos de evolucin, tratamiento que lleva, antecedentes de HDAV, etc. Se indican los mismos exmenes que en la HDANV con especial inters en el hemograma coagulograma y las pruebas de perfil heptico. Evaluar la presencia de ascitis y de encefalopata heptica. Evaluar al paciente segn la clasificacin de Child Pugh.

Medidas de soporte
Debido a la gravedad de la HDAV, el manejo de esta debe realizarse en una Unidad de Cuidados Intensivos con atencin por parte de un grupo multidisciplinario debidamente entrenado. La restitucin de volumen debe realizarse cuidadosamente utilizando expansores plasmticos. Concentrado de glbulos rojos para mantener estabilidad hemodinmica y la Hb en 8g/dL Correccin de la coagulopata, especialmente en pacientes con: Plaquetas < 50 000 / mm3 Prolongacin del tiempo de protombina y de tromboplastina con Kaolin en presencia de hemorragia persistente. Para ello se utilizan la Vitamina K, el plasma fresco congelado para la restitucin de factores de la coagulacin y el concentrado de plaquetas.

Profilaxis de las complicaciones

Prevencin de encefalopata: lactulosa (30 ml/6 h) o lactitol (10 g/6 h) por sonda nasogstrica u oral y enemas de limpieza con lactulosa cada 12 a 24 horas. Prevencin de lesiones agudas de mucosa gstrica: omeprazol 80 mg/12 h endovenoso en perfusin continua. Prevencin de peritonitis bacteriana: antibioticoterapia profilctica principalmente en aquellos pacientes con ascitis. Norfloxacino 400 mg/12 h por va oral durante 7 das o Ciprofloxacino va EV. Dieta absoluta mientras se mantengan los signos de sangrado externo.

Evaluacin del pronstico

Los siguientes elementos deben ser considerados como de mal pronstico: Child-Pugh C Sangrado activo en la endoscopia Infeccin

Falla renal Severidad del sangrado inicial Trombosis venosa portal o hepatocarcinoma Cifras de transaminasas

Tratamiento farmacolgico
Ante la sospecha de un sangrado variceal, las drogas vasoactivas deben ser indicadas precozmente, an antes de la endoscopia diagnstica (descartar otras lesiones sangrantes asociadas y tratarlas). La terapia con drogas vasoactivas (terlipresina, glipresina, somatostatina, vapreotide, octretide) debera ser mantenida durante 25 das. La vasopresina actualmente est en desuso. Profilaxis de la encefalopata heptica.

Tratamiento endoscpico
La endoscopia debera ser realizada lo antes posible tras la admisin (dentro de las primeras 12 horas), especialmente en pacientes con sangrado clnicamente significativo: Ligadura de varices con bandas elsticas (es la medida que primero debe intentarse por la menor tasa de complicaciones) Escleroterapia. Se utiliza Polidocanol 1,5 % con inyeccin intravaricosa hasta el cese del sangrado. En caso de tratarse de vrices gstricas se indica el cianoacrilato con similar procedimiento. Si no est disponible se aplica Polidocanol a la misma dosis. Tanto para la ligadura con bandas elsticas como la escleroterapia se debe realizar tratamiento combinado con frmacos vasoactivos.

Taponamiento esofgico con baln de Sengstaken-Blackemore

El baln debera ser utilizado en caso de sangrado masivo como un puente transitorio hasta el tratamiento definitivo (por un tiempo mximo de 24 horas estando ingresado el paciente en una UCI)

Hemorragia digestiva baja (HDB)

Cuando el punto de sangrado digestivo est situado por debajo del ngulo de Treitz, y que se expresa en la mayora de los casos por expulsin de sangre roja o de cogulos de sangre por el recto. En ms de 80 % de los casos cesan espontneamente. Etiologa Las tres causas ms frecuentes son: Angiodisplasia.

Diverticulosis de colon Plipos Neoplasias Vrices rectales o colnicas Colitis radigenas lceras de intestino delgado Divertculos de Meckel Vasculitis Enteritis radigena lcera solitaria del recto Endometriosis

Otras causas

Conducta a seguir Bsicamente se emplea la misma metodologa que para la hemorragia digestiva alta con el hecho a favor que la mayora de estos episodios cesan espontneamente o se autolimitan.

Endoscopa superior (gastroduodenoscopia): en 15 % de los pacientes

con hematoquecia, la causa de la hemorragia es alta; ante la duda es conveniente tambin realizar este examen. hemorragia con una adecuada preparacin previa. endoscpica siempre que sea posible. (Valor teraputico) Aplicar terapia

Colonoscopia: es imprescindible, una vez descartado el origen alto de la

Tratamiento endoscpico para las causas ms frecuentes

Angiodisplasa: primero, inyeccin de adrenalina al 1/10000 diluida en

suero fisiolgico, creando un habn de la mucosa y posteriormente electrocoagulacin bipolar o hidrotermocoagulacin.

Plipos: polipectoma con asa de diatermia

EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de estructura
Recursos humanos Recursos materiales Gastroenterlogo y personal auxiliar entrenado en este PA Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer de los recursos para la

Plan%
95 95 95 95

Bueno
95 95 95 95

Regular
90-94 90-94 90-94 90-94

Malo
< 90 < 90 < 90 < 90

aplicacin de investigaciones Disponibilidad diseo organizativo para aplicar el PA Organizativos Planilla recogida datos del PA Base de datos electrnica Indicadores de proceso % pacientes con SD A/B con historia clnica con calidad de excelente % pacientes en que se cumplieron la indicaciones teraputicas segn particularidades de cadas enfermo, segn propuesto en PA % pacientes en seguimiento en consulta espe cializada a 15 das, 1 mes, 3 meses y cada 4 meses despus del alta hospitalaria Indicadores de Resultados % pacientes con SD A/B que presentaron recidiva al ao de evolucin pos tratamiento mdico y endoscpico o uno de ellos % pacientes con SD A/B con control anual del manejo integral de las enfermdades asociadas % tasa de fallecidos por SD A/B

95 100 100 Plan% >95 90-100 90-100 Plan % <10 >90 <5

95 100 100 Bueno >95 90-100 90-100 Bueno <10 >90 <5

90-94 Regular 90-94 85-89 85-89 Regular 10-30 5-10 10-30

< 90 <100 <100 Malo < 90 < 85 < 85 Malo < 30 > 10 < 30

Informacin a pacientes y familiares Informacin general sobre el diagnstico y tratamiento de la enfermedad. Procederes a los que debe ser sometido. Consentimiento informado (por escrito solo cuando se trate de un procedimiento riesgoso). Informe mdico al alta con los siguientes acpites: Confirmacin del diagnstico. Tratamiento a seguir. Pronstico. Mecanismo para el seguimiento. En caso de enfermedad crnica disear un folleto explicativo sobre la enfermedad o grupo de enfermedades afines.

ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO N 1

Hemorragia digestiva alta

Evaluacin del paciente Anamnesis, examen fsico, complementarios

Evaluacin cuanta del sangrado

Hemorragia moderada o grave

No

Estabilizacin

Ingreso urgente Ciruga general

-Observacin Tto ambulatorio s/diagnst clnco

Endoscopia urgente

Endoscopia electiva

Hemorragia NO variceal Ver PA Enteroscopia doble baln

Hemorragia NO variceal Ver Algoritmo N 2

Hemorragia variceal Ver Algoritmo N 3

Garantizar ventilacin pulmonar

Sonda nasogstrica
(Pronstico, diagnstico)

ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO N 2

Hemorragia No variceal

Ulcerosa

No ulcerosa

Aplicar Clasificacin de Forrest

Tratamiento Mdico

Tratamiento Endoscpico

Forrest I-a, I-b, II-a

Forrest II-b

Forrest II-c, III

Retirar cogulo

Argn, clip, esclerosis, etc

Tratamiento mdico Tratamiento endoscpico combinado

Tto Mdico Observacin

Recidiva

2da. endoscopia Cambio manejo teraputico

Hemostasia permanente

Recidiva

Alta Seguimiento Cons Externa

Ciruga

ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO N 3

Hemorragia variceal

Profilaxis de la enfermedad heptica

Profilaxis de la sepsis

Tratamiento mdico: Somatostatina, Octeotride, Glipresina

Vrices gstricas

Vrices esofgicas

Esclerosis con cianoacrilato o Polidocanol

Ligadura con bandas elsticas

Esclerosis vrices

No respuesta

Respuesta

Fallo

Alta Seguimiento C. Externa

Taponamiento esofgico (Sengstaken 24 h)

Repetir tratamiento endoscpico

Ciruga

No respuesta

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