CENTRO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

CASO CLÍNICO

25 DE MAYO DE 2021
INGRESA USUARIA A SALA QUIRÚRGICA A LAS 21 HORAS CONCIENTE
ORIENTADA DE NOMBRE MARTA NALLELI CHI TUZ . CUENTA CON 30
AÑOS. SU RESIDENCIA ES EL VALLADOLID YUCATÁN, NO CUENTA CON
ANTECEDENTES FAMILIARES. SU DIGNOSTICO DE INGRESO ES EMB. DE
37 SDG. X FUM Y 38.5 SDG X USG, DCP. FN DE USUARIO ES 114/10/1999
LOS MEDICOS QUE PARTICIPARAN EN LA CIRUGIA SON LOS SIGUIENTES:
CIRUJANO: RODOLFO AGUILAR VELASCO, PEDIATRA: ISIDRO RIVERO
LIZAMA, AYUDANTE: ARJONILLA MONTERO RUBEN.INSTRUMENTISTA:
LUIS FLOREZ TUZ. ANESTESIOLOGO: TEODOSIO CHUC MARIN
LOS SIGNOS VITALES INICIALES SON LOS SIEGUIENTES: 110/70 FC: 83 FR.
22. TEMP. 36.5°C.
LA CIRUGÍA QUE SE LE REALIZARA ES CESAREA KERR, AL TRANSFERIRLA
A LA CAMA SE COLOCA EN POSICIÓN DECUBITO LATERAL DERECHO Y SE
LE INICIA ANESTESIA POR BLOQUE SUBARACNOIDEO UTILIZANDO,
MORFINA 100MCG, METAMIZOL 1G, ONDASETRON 8MG,
DEXMEDETOMIDINA 10MCG. , ROPIVACAINA 12.5MG.A LAS 21:10
SE UTILIZA 1 PAQUETE DE GASAS CON TRAMA DEL AUTOCLAVE 1 CARGA
20, UN INSTRUMENTAL DE CESAREA DEL AUTOCLAVE 2 CARGA 50
2 PAQUETES DE COMPRESAS QX CARGA 20 AUTOCLAVE 2, 1 PERRILLA
DE SUCCIÓN AUTOCLAVE 2 CARGA 30, 2 RIÑONERAS DE METAL CARGA 20
AUTOCLAVE 2 , UN PAQUETE COMPRESAS DE RN DEL AUTOCLAVE 2
CARGA 20.
INICIO DE CIRUGIA 21:15
NACIMIENTO DEL NEONATO A LAS 21.20 DEL SEXO MASCULINO SIN
PROBLEMAS RESPIRATORIOS NI CIANOSIS CON PESO DE 3.500KG, TALLA
50CM. APGAR 8-9 CAPURRO DE 38 SDG. LOS PERIMETROS SON LOS
SIGUIENTES PC 35, PT 34 PA 34 SI 20 Y PIE 8 SV. 36.5° FC 145X ́ FR 48X ́
DX. RNDT ,PAEG.
LOS SIGNOS VITALES TRANSOPERATORIA SON LOS SIEGUIENTES: 100/60
FC: 73 FR. 18 TEMP. 36.5°C.

CANTIDAD DE SANGRADO 400ML, Y SONDA FOLEY CONTIENE 300CC. EL

TÉRMINO DE LA CIRUGIA ES A LAS 22 HORAS. SUCESIVAMENTE EL
TERMINO DE ANESTESIA ES A LOS 5 MINUTOS DEL TERMINO DE CIRUGÍA.
SALE USUARIO DE QUIRÓFANO A LAS 22:10 SOLUCION
TRANSOPERATORIA: 1000CC DE HARTMANN
SE INDICA COLOCACIÓN DE MASCARILLA CON O2 A 5 LITROS POR MINUTO
LOS SIGNOS VITALES DE SALIDA DE QUIRÓFANO SON LOS SIGUIENTES:
T/A100/60MMHG FC. 76X ́ FR 14X ́ TEMP. 36°C.
LA SOLUCION BASE A LA SALIDA DE QUIRÓFANO ES LA SIGUIENTES
GLUCOSA AL 5% DE 1000ML + 3OUI DE OXITOCINA PARA 6 HORAS.

LOS SIGNOS VITALES A LOS 15 MINUTOS SON LOS SIGUIENTES.

/A110/60MMHG FC. 80X ́ FR 16X ́ TEMP. 36°C.
A LOS 30 MINUTOS SON LOS SIGUIENTES: /90/60MMHG FC. 86X ́ FR 16X ́
TEMP. 36°C.
A LOS 45 MINUTOS SON LOS SIGUIENTES: /130/60MMHG FC. 85X ́ FR 16X ́
TEMP. 36.5°C.
A LOS 70 MINUTOS SON LOS SIGUIENTES /110/80MMHG FC. 81X ́ FR 14X ́
TEMP. 37°C.

SE LE ADMINISTRA ALAS 22:20 LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS EN EL

ÁREA DE RECUPERACIÓN
KETOROLACO 30MG IV CADA 8 HORAS, CEFTRIAXONA 1G IV CADA 8
HORAS, METOCLOPRAMIDA 10MG IV CADA 8 HORAS, RANITIDINA 50MG IV
CADA 8 HORAS.
 FECHA: 25/05/21 HORA: 21:00 SALA: NÚMERO DE EXPEDIENTE:

PACIENTE: MARTA NALLELI CHI TUZ FECHA DE NACIMIENTO: 114/10/1999

CIRUJANO: RODOLFO AGUILAR VELASCO CIRUGÍA: CESAREA KERR

ANESTESIOLOGO: TEODOSIO CHUC MARIN RESPONSABLE DE REGISTRO:

DESCRIPCIÓN N° DE CICLO (CARGA) N° ESTERELIZADOR DESCRIPCIÓN N° DE CICLO (CARGA) N° ESTERELIZADOR

1 PAQUETE CARGA 20 TRAMA DEL AUTOCLAVE 1 1 PERRILLA CARGA 30 AUTOCLAVE 2
DE GASAS DE SUCCIÓN
DESCRIPCIÓN N° DE CICLO (CARGA) N° ESTERELIZADOR DESCRIPCIÓN N° DE CICLO (CARGA) N° ESTERELIZADOR
UN INSTRUMENTAL CARGA 50 2 RIÑONERAS CARGA 20 AUTOCLAVE 2
DE CESAREA AUTOCLAVE 2 DE METAL

DESCRIPCIÓN N° DE CICLO (CARGA) N° ESTERELIZADOR DESCRIPCIÓN N° DE CICLO (CARGA) N° ESTERELIZADOR

UN PAQUETE CARGA 20. AUTOCLAVE 2
2 PAQUETES CARGA 20 AUTOCLAVE 2 COMPRESAS
DE COMPRESAS DE RN DEL
QX
 HOJA DE ENFERMERÍA DEL ÁREA DE QUIRÓFANO

FECHA:25/05/21
NOMBRE DEL USUARIO: MARTA NALLELI CHI TUZ EDAD: 21 AÑOS
DIÁGNOSTICO PREOPERATORIO: EMB. DE 37 SDG. X FUM Y 38.5 SDG X USG, DCP CX. PROG.: CESAREA KERR
CIRUGÍA REALIZADA: CESAREA KERR HORA DE SALIDA DE QX: 22:10
HORA DE ENTRADA DEL USUARIO A LA SALA: 21:00 INICIO DE ANESTESIA: 21:10
INICIO DE CIRUGÍA: 21:15 TIPO DE ANESTESIA: ANESTESIA POR BLOQUE SUBARACNOIDEO
ANESTECIOLOGO: TEODOSIO CHUC MARIN CIRUJANO: RODOLFO AGUILAR VELASCO
ENFERMERA INSTRUMENTISTA:LUIS FLOREZ TUZ AYUDANTE: ARJONILLA MONTERO RUBEN
MÉDICO PEDIATRA: ISIDRO RIVERO LIZAMA

OBSERVACIONES TRANS OPERATORIAS: LOS SIGNOS VITALES TRANSOPERATORIA SON LOS SIGUIENTES: 100/60
FC: 73 FR. 18 TEMP. 36.5°C.
COMPLICACIONES:

CTA. DE GASAS: 10 COMPLETAS CUENTA DE COMPRESAS: 12 COMPLETAS

R/N: H/D MARTA NALLELI CHI TUZ SIGNOS VITALES 110/70 FC: 83 FR. 22. TEMP. SOLUCIÓN TRANSOPERATORIA
HORA NAC.: 21.20 T/A INICIAL: 100/60 SEXO: MASCULINO T/A TRANS: 100/60
PESO: 3.500KG T/A POST: 110/60MMHG
TALLA: 50.0CM
APGAR: 8-9
CAPURRO: 38 SDG

MEDICAMENTOS Y (O) ANESTÉSICOS:

CANTIDAD DE SANGRADO: 400 ML NÚMERO DE DIURESIS POR TURNO: ML
TÉRMINO DE CIRUGÍA: 22 HRAS TÉRMINO DE ANESTESIA: A LOS 5 MINUTOS DEL TERMINO DE LA CIRUGIA
SIGNOS VITALES DE SALIDA: T/A: 100/60MMHG PULSO: 76X ́ RESP: 14X ́ TEMP: 36°C.
SOLUCIÓN FINAL:
ENFERMERA CIRCULANTE: TONY GABRIEL CHAN CAUICH
NOMBRE Y FIRMA
NOMBRE DEL PACIENTE: MARTA NALLELI CHI TUZ EDAD:21 AÑOS FECHA: 25/05/21 HORA: 21:00

DIAGNOSTICO : EMBARAZO CIRUGÍA : CESAREA KERR TURNO: NOCTURNO

Fase 1: entrada Fase 2: quirúrgica Fase 3: salida

Antes de la inducción de la anestesia Antes de la incisión cutánea Antes de que el paciente salga de quirófano
El cirujano, el anestesiólogo y el personal de enfermería del La instrumentista ha identificado a cada uno de los miembros El cirujano responsable de la atención del paciente, en presencia
paciente han confirmado del equipo quirúrgico para que se presente por su nombre y del anestesiólogo y del personal de enfermería, ha aplicado la
☒Su identidad función sin omisiones. lista de verificación de la seguridad de la cirugía y ha confirmado
☐ El sitio quirúrgico ☐Cirujano ☐ Ayudante del cirujano verbalmente
☒ El procedimiento quirúrgico ☐Anestesiólogo ☐ Circulante ☐El nombre del procedimiento realizado
☒ Su consentimiento ☐ Otros ☐ El recuento COMPLETO del instrumental, gasas y agujas
☐ El etiquetado de las muestras (nombre completo del
paciente, fecha de nacimiento, fecha de cirugía y descripción
general)
☐ Los problemas con el instrumental y los equipos que deben
ser notificados y resueltos
¿El anestesiólogo ha confirmado con el cirujano que este El cirujano, ha confirmado de manera verbal con el El cirujano, el anestesiólogo y el personal de enfermería han
marcado el sitio quirúrgico? anestesiólogo y el personal de enfermería (instrumentista y comentado al circulante.
☒Si ☐No procede circulante) ☐Los principales aspectos de la recuperación postoperatoria
☐Paciente correcto ☐Procedimiento correcto ☐El plan de tratamiento
☐ Sitio quirúrgico correcto ☐Los riesgos del paciente
☐En caso de órgano bilateral, ha marcado derecho o izquierdo,
según corresponda
☐ En caso de estructura múltiple, ha especificado el nivel a
operar. Posición correcta del paciente.
El cirujano ha confirmado la realización de asepsia en el sitio ¿El anestesiólogo ha verificado que se haya aplicado la profilaxis ¿Ocurrieron eventos adversos?
quirúrgico: antibiótica confirmo a las indicaciones médicas? ☐Si
☒Si ☐Sí ☐No ☐No procede ☐No
☐No

El anestesiólogo ha completado el control de la seguridad de la ¿El cirujano ha verificado que cuenta con los estudios de imagen ¿Se registró el evento adverso?
anestesia al revisar: medicamento, equipo (funcionalidad y que requiere?. ☐Si ¿Dónde_____
condiciones óptimas) y riesgo anestésico del paciente. ☐Si ☐No
☐Si ☐No procede
☐No
El anestesiólogo ha colocado y comprobado que funcione el
oxímetro del pulso correctamente.
☐Si
☐No

El anestesiólogo ha confirmado si el paciente tiene: PREVENCIÓN DE EVENTOS CRÍTICO Listado del personal responsable que participo en la aplicación y
¿alergias conocidas? ☐Su ☐No El cirujano ha confirmado llenado de lista de verificación.
¿Vía aérea difícil? ☐Su ☒No ☐Los pasos críticos o no sistematizados CIRUJANO (S)
☐La duración de la operación
¿Con riesgo de aspiración? ☐Su ☐No
☐La pérdida de sangre prevista
¿Cuenta con material, equipo y ayuda disponible? ☐Su ☐No El anestesiólogo ha confirmado ANESTESIÓLOGO (S)
¿Riesgo de hemorragia en adultos >500mL..(niños >7mL/kg)? ☐La existencia de algún riesgo o enfermedad en el paciente que
☐Su ☐No , y si se ha previsto la disponibilidad de líquido y dos pueda complicar la cirugía PERSONAL DE ENFERMERÍA
vías centrales. El personal de enfermería ha informado
¿posible necesidad de hemoderivados y soluciones disponibles? ☐La fecha y método de esterilización del equipo y el
☐Su ☐No instrumental
☐La existencia del algún problema con el instrumental, los
equipos y el conteo del mismo.