NOMBRE MARIA DEL CARMEN ESPARZA PRADO

AFILIACION 12604211936F42PE
EDAD 77
FECHA SOLICITADA
HORA SOLICITADA VESPERTINO
MEDICO DR. GONZALEZ AVILA IVANHOE
MATRICULA 98314815
DIAGNOSTICO CATARATA OI
PROCEDIMIENTO EECC OI MAS LIO +23.50
TELEFONO 7635531 O 4771711745
CLINICA 21
CAMA EXTERNO
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad Médica
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES
21
MÉDICAS

Nombre (s)
SOLICITUD Y REGISTRO DE INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA GUTIERREZ ROMO VERONICA

Servicio Cama No. Número de Seguridad Social

OFTALMOLOGIA EXTERNO 129374214312F1977OR

Fecha de solicitud Fecha solicitada Hora deseada Edad

4/15/2023 3.8.2017 VESPERTINO 40

AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE

Paciente, familiar o persona legamente responsable

Autorizo a los médicos del Instituto Mexicano del Seguro Social para que
efectúen las intervenciones quirúrgicas que sean necesarias para el alivio o
curación de mi padecimiento en la inteligencia de que no desconozco los
riesgos a que quedo sujeto por el procedimiento quirúrgico y anestésico

Prioridad Alta Prioridad Media Prioridad Baja

( ) ( X ) ( )
Diagnóstico preoperatorio numero de telefono
CATARATA OI 7635531 O 4771711745
Cirugia Urgencia Reintervención
RESECCION DE PTERIGION + AUTOINJERTO OJO ( ) ( )
DERECHO
Solicitud de Grupo Rh En
ml. En reserva ml.
sangre quirófano
Local Regional p Nombre y firma del Jefe de Servicio
Anestesia
proyectada X ( )

Tiempo estimado de cirugía

1 HORA
PROGRAMACION DE QUIROFANO Nombre, matrícula y firma del Jefe o Encargado de la Unidad
Quirúrgica
DIA HORA SALA

Equipo o material especial que se va a requerir para la intervención quirúrgica: Medico no Familiar Cirujano
Microscopio, Máquina Faco Zeiss, pieza de mano, pieza de I/A, puntas de faco y de I/A,
Viscoelástico, queratomo 3.2 mm ó 2.8 mm, cuchillete 15°grados, solución salina balanceada, Nylón Nombre, matrícula y firma
10-0 aguja espatulada doble armada, tegaderm, bolsa esteril, instrumental: utrata, pinza 0.12,
portaaguja, tijeras westcott, tijeras vannas, chopper, rotador de lente, lente intraocular, equipo de
vitrectomía anterior.

Diagnostico postoperatorio:

Operación Realizada:

Ayudantes 1° 2° 3°
Enfermera especialista Enfermera General
Examen histopatológico transoperatorio solicitado Otros estudios transoperatorios

Anestesia administrada: BLOQUEO RETROBULBAR Cuantificación del sangrado Reporte de gasas, compresas e
instrumental
Completa Incompleta
Nombre matrícula y firma del Médico Anestesiólogo Nombre, matrícula y firma de Enfermera Especialista Nombre,
( ) matrícula y firma
( ) de
Quirúrgica   Enfermera General

Clave: 2660-009-074
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad Médica
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES
21
MÉDICAS

Nombre (s)
SOLICITUD Y REGISTRO DE INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA MARIA DEL CARMEN ESPARZA PRADO

Servicio Cama No. Número de Seguridad Social

OFTALMOLOGIA EXTERNO 12604211936F42PE

Fecha de solicitud Fecha solicitada Hora deseada Edad

4/15/2023 12/30/1899 VESPERTINO 77

AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE

Paciente, familiar o persona legamente responsable

Autorizo a los médicos del Instituto Mexicano del Seguro Social para que
efectúen las intervenciones quirúrgicas que sean necesarias para el alivio o
curación de mi padecimiento en la inteligencia de que no desconozco los
riesgos a que quedo sujeto por el procedimiento quirúrgico y anestésico

Prioridad Alta Prioridad Media Prioridad Baja

( ) ( X ) ( )
Diagnóstico preoperatorio numero de telefono
CATARATA OI 7635531 O 4771711745
Cirugia Urgencia Reintervención

EECC OI MAS LIO +23.50 ( ) ( )

Solicitud de Grupo Rh En
ml. En reserva ml.
sangre quirófano
Local Regional p Nombre y firma del Jefe de Servicio
Anestesia
proyectada X ( )

Tiempo estimado de cirugía

1 HORA 20 MIN
PROGRAMACION DE QUIROFANO Nombre, matrícula y firma del Jefe o Encargado de la Unidad
Quirúrgica
DIA HORA SALA

Equipo o material especial que se va a requerir para la intervención quirúrgica: Medico no Familiar Cirujano
Microscopio, nylon 10-0 y vicryl 7-0, instrumental: cauterio bipolar, pinzas kelly, tegaderm, bolsa
esteril, westcott, hoja de bisturi No. 12 y 15, pinza 0.12, portaaguja. Nombre, matrícula y firma
otro:

Diagnostico postoperatorio:

Operación Realizada:

Ayudantes 1° 2° 3°
Enfermera especialista Enfermera General
Examen histopatológico transoperatorio solicitado Otros estudios transoperatorios

Anestesia administrada: LOCAL Cuantificación del sangrado Reporte de gasas, compresas e

instrumental
Completa Incompleta
Nombre matrícula y firma del Médico Anestesiólogo Nombre, matrícula y firma de Enfermera Especialista Nombre,
( ) matrícula y firma
( ) de
Quirúrgica   Enfermera General

Clave: 2660-009-074
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
DELEGACION GUANAJUATO
HOSPITAL GENERAL DE ZONA 21

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS INVASIVOS, INTERVENCIONES

QUIRÚRGICAS Y PROCEDIMIENTOS ANESTÉSICOS AMBULATORIOS
0

León, Guanajuato, Saturday, April 15, 2023

Nombre: MARIA DEL CARMEN ESPARZA PRADO Edad: 77

Número de Seguridad Social: 12604211936F42PE Servicio: OFTALMOLOGIA

Yo, MARIA DEL CARMEN ESPARZA PRADO

Expreso mi libre voluntad para autorizar el procedimiento y/o intervención quirúrgica señalada en este
documento después de haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado
actual, la cual fue realizada en forma amplia, precisa y suficiente en un lenguaje claro y sencillo,
informándome sobre los beneficios, posibles riesgos, complicaciones y secuelas.
De igual forma el médico me informó sobre la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a
cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla antes del procedimiento o intervención. Con el
propósito de que mi atención sea adecuada, me comprometo a proporcionar información completa y veraz,
así como seguir las indicaciones médicas.

Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias

derivadas del acto médico señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

Diagnóstico previo al procedimiento o intervención quirúrgica:

CATARATA OI

Procedimiento o intervención quirúrgica proyectada:

EECC OI MAS LIO +23.50

RIESGOS:
incluyendo sus riesgos como endoftalmitis, hemorragia retrobulbar, hemorragia expulsiva, glaucoma, afaquia, luxación de LIO,
subluxación de LIO, descentramiento de LIO, dehiscencia de herida quirúrgica, corectopia pupilar, astigmatismo, sorpresa refractiva,
restos corticales que requieran Reintervención.

Nombre completo y firma del paciente, Nombre completo y firma del testigo
familiar o representante legal
MARIA DEL CARMEN ESPARZA PRADO
12604211936F42PE

Nombre completo, matrícula y firma del Nombre completo y firma del testigo
médico tratante
DR. GONZALEZ AVILA IVANHOE

Fundamentos: Reglamento de la Ley General de salud en materia de prestación de servicios de atención médica, artículos 80, 81, 83; Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012
del expediente clínico, numerales 4.2, 10.1, 10.1.2, 10.1.3, y apéndice D-17.
 98314815 CLAVE 2660-009-098

Fundamentos: Reglamento de la Ley General de salud en materia de prestación de servicios de atención médica, artículos 80, 81, 83; Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012
del expediente clínico, numerales 4.2, 10.1, 10.1.2, 10.1.3, y apéndice D-17.
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
ORDINARIO
SOLICITUD DE SERVICIOS
URGENTE

NOMBRE MARIA DEL CARMEN ESPARZA P CEDULA 12604211936F42PE CALIDAD

PARA SER ATENTIDO POR ADMISION HOSPITALARIA Y TRABAJO SOCIAL

12/30/1899 VESPERTINO

ENVIADO POR OFTALMOLOGIA

FECHA 4/15/2023
DR. GONZALEZ AVILA IVANHOE

a) Esta solicitud será para uso interno de las unidades médicas. 0

b) Se empleará para solicitar consultas a diferentes servicios o para las actividades relacionadas con las campañas de Medicina Preventiva.

c) El médico del servicio consultado consignará la información: en la Hoja para Notas Médicas 4-30-128/72

o en la Hoja de Actividades de Medicina Preventiva, según sea el caso.

d) No deberá anexarse al expediente.

e) Deberá destruirse una vez que haya cumplido su objetivo.