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GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE

MARJORY GORDON

I. SECCIÓN

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Datos básicos de ingreso

Nombre: _____CHAN CAUICH JESUS DANIEL____ fecha: _27/01/21___ hora: 12:00________

persona para contactar (nombre) _____GABRIEL CHAN CAHUMN__ teléfono: _998123017__

Domicilio: ____C15X16 Y 18____________________________________________

Llegó de: hogar solo ___________ hogar con familia __X_____ sin hogar ______________

Otro: ________________ especifique:

Llegada: por su propio pie ________X____________ otras ____________________________

Motivo de hospitalización y/o solicitud de atención: ___NEUMONIA___________

Ultimo ingreso en el hospital: fecha __27/01/21______________ motivo

____NEUMONIA__________

Antecedentes:

Personales patológicos y tratamientos recibidos (desde su infancia tanto médicos y/o quirúrgicos
indicados ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Personales no patológicos como: (inmunizaciones, acontecimientos de su importancia del

nacimiento y/o su crecimiento ______________________________________________________

______________________________________________________________________________

Heredo familiares de los padres, hermanos, tíos sobre todo enfermedades padecidas y/o causas
de defunción o relacionados con el motivo de su hospitalización o solicitud de atención de
enfermería ____________________________________________________________________

__________________________________________ (especificar edades si hay defunciones).

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Instrucciones: Llenar espacios con una X los datos que se encuentran presentes en la valoración
(objetivos y subjetivos) y ampliar o describir en aquellos que requieren especificar.

1. PATRÓN DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCIÓN DE LA SALUD

a) Historia de su salud __________________________________________________________
b) Cómo la percibe en este momento: Bien ____X____ Regular ____________ Mal _________
c) Hábitos de cuidados bucodental. 3 veces al día __X___ 2 o menos _______ nunca ________
d) Hábitos de higiene general. Baño diario ______X______ cada tercer día ________________

Otros ___________________________ Especifique.

-Cambios de ropa al bañarse _________X______ cambio de ropa sin baño ________________

-Lavado de manos. Si _____X___ No ________ A veces _________________ Antes y después de

comer ____X______ Antes y después del uso del sanitario ________X_____________________

e) Consumo de tabaco. < de 1 cajetilla al día ____X______ > de una cajetilla al día ____________

Tiempo que fumó: _____3 AÑOS___ nunca _________ lo dejó (fecha_ 01/01/20______________

Otros (especifique) _____________________________________________________________

-Bebidas con contenido alcohólico. Nunca ______X_____ tipo y cantidad: al día _____________

_________________ a la semana ____________________ al mes _______________________

Lo dejó (fecha) ________________________________tiempo de consumió ________________

-Otras sustancias: No _____X______ Si _____________________________________________

(especifique tiempo y frecuencia).

-Presencia de alergias (a medicamentos, alimentos, ropa, etc.) No ____X____ Si __________

Especifique tipo de reacción ______________________________________________________

-Asistencia a revisión médica (aunque no se sienta enfermo)

Si ______X_____ Periodicidad ____________TRIMESTRAL________________ No _________

Revisión dental Si _____X___ Periodicidad ______CADA 4 MESES_______ No _________

-Realización de ejercicio Si _______X________________________ Especifique. No __________

-Tratamientos, remedios caseros o de otro tipo que lleva a cabo

No ______X______ Si___________________________________________________ Especifique

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-Conoce la causa de su hospitalización y el objetivo

Si __________PROBLEMA RESPIRATORIO_____________ Especifique. No _______________

-Sigue el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería

Si _X__ No ___ Porque __POR UN CAMBIO DE ESTILO DE VIDA_____________

1. Condiciones de la vivienda

-Material de construcción ________BLOCK________________ Número de habitaciones ___1____

Usos ________________________________ Ventilación natural ______X__ Artificial _________

Especifique ____________________________________________________________________

-Iluminación. Natural _______________ Artificial ___X_____________

-Mobiliario. Acorde a las necesidades básicas. Si _____X_______ No ___________ Especifique.

________MESA, SILLA, ________________________________________

-Disposición de excretas en vivienda. Sanitario a drenaje ____X____ Fosa séptica _____________

Letrina __________ Pozo negro __________ Otros ____________________________________

-Ubicación del sanitario. Afuera de vivienda. Si _________X__________ No _________________

-Aseo diario de la vivienda. Si ___X___ No ________ Especifique _________________________

Presencia de vectores (moscas, cucarachas, roedores, etc.) No ___________ Si ____X_______

Especifique ____________________MOSCOS____________________________________

-Medidas de control de vectores. Si __X__ Especifique ________________________________

_______________________________________________________ No ___________________

-Convivencia con animales domésticos dentro de la vivienda.

No __________ Si _X__________________________________________ Especifique: PERROS

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2. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

Dieta y/o complementos alimenticios. Número de comidas al día ________3 VECES________

Menú día típico (especificar tipo y cantidad)

Desayuno _______X_________ Comida _____X____________ Cena _______X____________

_____LECHE, PAN________ _TORTILLA, CALDO_______ CAFE, Y PRODUCTO INTEGRAL

___________________________ ___________________________ _______________________

___________________________ ___________________________ _______________________

Alimentos que desagradan: __________COMIDA RAPIDA ________________________________

Ingestas de líquido al día _______AGUA___3 LITROS AL DIA ___________

(especificar tipo y cantidad)

Apetito: Normal ____________ Aumentado ___________ Disminuido _____X_______ Especificar.

Presencia de náuseas _____X___ Vómitos _________ Otros ____________________________

-Variaciones de peso (últimos 6 meses):

Ninguno ____________ Aumento _____________ Kg. Disminuyó ____X______________

-Dificultades para la deglución. Ninguna ________ a sólidos _________ a líquidos _____X_______

Especifique ______________ATRAGANTAMIENTO________________________________

-Problemas de piel y/o cicatrización. Ninguno _________ Anormal _____X________ (exantemas,

sequedad, exceso de transpiración, etc.) Especifique ____PIEL PEGAJOSA______

___________________________________________________________________________.

-Cuero cabelludo-cabello, cambios ____________________________________ Especifique

-Estado de uñas _________________UÑA BLANCA LEUCONIQUIA

-Presencia de dolor abdominal ____X___ agruras ______ distensión ________ sondas

nasogástricas ________ succión gástrica _______ nutrición parenteral-enteral ________

Gastrostomía ____________ Especifique. ______________________________

3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN

-Hábitos de evacuación intestinal. Frecuencia al día ______3 VECES________ fecha de última

defecación ___EN LA MAÑANA 27/01/21___ dentro de limites normales ____________________
uso de laxantes y supositorios ___________

-Presencia de estreñimiento ______ diarrea ______ hemorroides _____ sangrado ______

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Ostomías especifique _____________________________________ incontinencia _________

Flatulencia _______ aparatos auxiliares __________ Especifique _______________________

-Hábitos de evacuación urinaria dentro de limites normales: ____________________________

Presencia de distensión vesical ________ dolor ________ ardor ________ retención ________

Incontinencia _________ incontinencia al esfuerzo __________ urgencia diurna ____________

Urgencia nocturna _____ alteraciones (sangre, turbiedad) _____________________________

______________________________________________ Especifique.

4. PATRÓN ACTIVIDAD Y EJERCICIO

-Ha percibido cambios en función cardiaca al realizar actividades cotidianas.

No ___________ Si__X PALPITACIONES__________________________________

Especifique: palpitaciones, lipotimias, presencia de marcapaso.

-Ha sentido cambios en patrón respiratorio

No __________ Si ___AL SUBIR LAS ESCALERAS, FATIGA______________ Especificar.

(fatiga, disnea al caminar, al comer, subir escalera, al estar acostado, etc.)

-Ha presentado cambios en estado vascular periférico.

No ______ Si _________________________________________________________ Especificar.

(Distensión venosa yugular, equimosis, hematomas, varicosidades, redivenosa alterada, etc.)

-Ha percibido cambios neuromusculares

No _________ Si ______________________________________________________ Especificar.

(calambres, disminución de la sensibilidad, dolor, limitación del movimiento, antecedentes de

fracturas, etc.)

-En los tiempos libres qué actividades realiza:

Recreativas ____X____ domésticas __________ Especificar (salida paseo, ver televisión, etc.)
______________SALIDA______________________________________________________.

0 1 2 3 4 Frecuencia/ semana

Baño/ higiene x 3 A 4 VECES

Comer/ beber X 3 VECES

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Vestirse/ arreglarse x 3 VECES

0 1 2 3 4 Frecuencia/ semana

Intestinal X 3 VECES
Vesical
Evacuación X 3 VECES
Caminar
X 2 VECES AL DIA
Limpieza/ arreglo del hogar
X 1VEZ AL DIA
Ir de compras
X 2 VECES A LA SEMANA
Cocinar
X 2 VECES AL DIA
Subir escaleras
X FRECUENTEMENTE
Movilizarse en cama
X FRECUENTEMENTE
Trabajar
X 11 HORAS AL DIA
Ejercicio (especificar tipo)
X 1 HORA CADA 3 DIAS

Nota: Valorar capacidad de realización con los siguientes valores al ser detectados marcará con
una X en la casilla que corresponda.

0= Independiente 1= Con aparato auxiliar 2= Ayuda de otros

3= Ayuda de otros y equipo 4= Dependiente/incapacitado

5. PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO

-Hábito. Horas de sueño nocturno ____8HRS____ Horario de sueño ____10 PM A 6 AM_____

-Siesta. No ______ Si ___X____ Especifique tiempo.

-Apoyos para dormir (medicamentos, música, luz, etc.) Especifique ________________________

-Presencia de cambios de humor ____________ bostezos ____________ Ojeras ____________

Especifique _________________________________________ (En relación con el sueño)

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6. COGNITIVOS-PERCEPTIVO

-Audición: Dentro de limites normal _______X______ alteración __________________________

Sordera ________________ Zumbidos ______________ Auxiliares auditivos _______________

(en todos especifique derecho-izquierdo)

Vértigo. Si ________ No ______X____ Molestias y/o dolor: Ninguno _________ Agudo ________

Crónico _____________ tipo ____________________________ control del dolor y/o molestias

_______________________________________________________________ Especifique.

-Visión: Dentro de límites normal ____________X______ alteraciones.

Ceguera ___________ prótesis ____________ Auxiliares externos _____________________

Especifique qué tipo y derecho-izquierdo.

-Olfato: problemas para distinguir olores __________________________________________

________________________________________________________________ Especifique.

-Memoria, intacta ________________ alteraciones _______________________ Especifique.

-Lenguaje: tono de voz _______________ fluidez en discurso ________________________

Alteraciones ______________________________________________________ Especifique.

-Cambios en sensibilidad al tacto (frio y calor, dolor) _______________________ Especifique.

-Manera de aprender (leyenda, escuchando, con dibujos, etc.) ________________________

_______________________________________________________________ Especifique.

-Dificultad para tomar decisiones: No __________ si _____________________ Especifique.

Nota: si observa desorientado: Reporte y considere “Riesgos de lesiones o accidentes”.

7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN Y CONCEPTO DE SÍ MISMO

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-Preocupaciones fundamentales en relación con: hospitalización y/o enfermedad. (económicas, de

autocuidado, de empleo, amputaciones, cicatrices) _____________________________________

_____________________________________________________________________________.

-Temor a pérdida o renuncia a algo que le guste _______________________________________

_____________________________________________________________________ Especifique.

-Descripción como persona: alegre ___________ Seria ______X____ Temerosa ______________

Optimista _____________ irritable ___________ Otras ________________________ Especifique.

-Conformidad con lo que es ______________________________________________________

-Pérdida de interés por las cosas. No ___X___ Si _____________________________ Especifique.

-Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión. No ___X______ Si _______________________

___________________________________________________________________ Especifique.

-Pérdidas y/o cambios importantes en el último año. No _______X___ Si __________________

___________________________________________________________________ Especifique.

-Qué le ayudaría a sentirse mejor en este momento __________________________________

___________________________________________________________________ Especifique.

8. PATRÓN DE ROL-RELACIONES

-Profesión y/o ocupación __________ESTUDIANTE______________________ situación actual:

Empleado ___X___ desempleado ______ incapacidad temporal _______ pensionado ______

-Sistemas de apoyo: (con quien vive) Cónyuge _______ vive solo ______ vecinos ________

Amigos ___________ vive con familia _____X______ No. Miembros ________6 EN TOTAL __

______________________________________________ Especifique: edad, sexo, ocupación.

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-Papel que desempeña en la familia: dependiente ____X____ proveedor ________________

Cuidador ____________ algún problema por ello ____________________________________

___________________________________________________________________________

Especifique con quién, a qué lo atribuye.

-Correspondencia de la comunicación verbal con la no verbal al comunicarse:

Si _____________ No ______________________________________________ Especifique.

-Se observan expresiones faciales acordes con lo que comunica Si ____________________

No _____________________________________________________________ Especifique.

-Pertenece a algún grupo, asociación, club, etc. No _____________ Si _________________

_________________________________________________________________ Especifique.

9. PATRÓN DE SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN

-Expresa algún cambio en las respuestas sexuales por la enfermedad. No _______X________

Si _________________________ Especifique. Sin vida sexual activa ____________________

(Nubil) ciclo menstrual _________________.

-Satisfecho con el número de hijos procreados Si __________ No ______________________

_________________________________________________________________ Especifique.

-Prácticas de autoexploración mamario mensual. Si ____________ No _________________

-Examen cérvico vaginal/ prostático anual. Si ____________ No ______________________

Fecha del último ______________________

-Examen testicular mensual. Si _________ No _________ fecha del último ______________

No corresponde __________________________

-Algún problema detectado. No ______ Si _________________________________ Especifique.

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-Presencia de flujos. No _________ Si ____________________________________ Especifique.

Embarazada No ___________ Si _______________________________________________

___________________________________ Especifique tiempo y fecha esperada de parto.

Gestas ________ Parto __________ Abortos __________ Cesáreas ___________________

Menarquia ______________ Menopausia ____________________

-Prácticas de sexo seguro. Si __________ No __________ (uso de condón, una sola pareja,
abstinencia total)

10. PATRÓN DE AFRONTAMIENTO -TOLERANCIA AL ESTRÉS

-Expresión habitual de la tensión o preocupación (llanto, ira, congoja, molestias físicas) Especifique
___________________________________________________________________________

-Acciones que realiza para controlar la tensión o la ira. (Beber, alcohol, leer, comer fumar, tomar
medicamentos, café, etc.) Especifique _____________________________________________.

Frecuencia con la cual presenta estas respuestas al estrés ______________________________

1-2 veces al mes _________ 1-2 veces a la semana ______________ diariamente ___________

11. PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS

-Prácticas de alguna religión. No _______ Si ___________________________ Especifique cuál

-Restricciones por su religión. No _______ Si _____ Cuáles ____________________________

-Solicitud de ayuda para cumplir con su religión dentro del hospital/ domicilio.

No ________ Si __________________________________________________ Especifique cuál.

-Valores morales más importantes ________________________________________ Describa

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II. SECCIÓN

EXAMEN FÍSICO (datos objetivos)

1. ASPECTO GENERAL

Edad real _____18___ Edad que aparenta ____20_______

Aliñada. Si _____X____ No _________________

Facie: (dolor, angustia, aprensión) ____________DOLOR______________________ Especifique.

Estado de ánimo: _________FATIGADO__________ Especifique (euforia, decaído, irritable)

Estado de conciencia __________________________ Inconciencia ____________________

Responde a preguntas (colaborador) Si _X____ No _______

Postura adoptada MOVIMIENTOS REPETITIVOS________ (erguida, semierguida, movimientos

repetitivos, gestos, libremente escogida, etc.)

*Memoria: __________ puntos

*Orientación: ______________ puntos

*Estimar con: repetición de mesa= 0 león 1 guantes= 2 total 3 puntos.

*Estimar con: contesta su nombre= 0 día = 1 lugar = 2 total 3 puntos.

2. SIGNOS VITALES

Temperatura _____36.5 º C (axilar, rectal, oral) _______AXILAR___________________________

Pulso _____120/MIN_______ Especificar características

____________________________________

Respiración ___________28/min________ Especificar características

________________________
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T/A: _____________135/75 mm Hg_____________ Especificar sitio y posición

_______________________

3. RESPIRATORIO/ CIRCULATORIO

-Movimientos respiratorios: Expansión torácica. Si _____x______ No ___________________

Especifique ________________________________________________ (Asimetría, disociación,

tiros, intercostales, etc.)

-Auscultación de campos pulmonares: Sonidos normales presentes _______________________

(vesiculares, broncovesiculares)

Anormales _____x sibilancias __ Ausentes ____________ Especificar en ambos, lado derecho-

izquierdo (sibilancias, estertores, roncus, etc.)

Tos: No ________ Si ___x____ Especificar con expectoración de secreciones ____________

Seca __________ mucho esfuerzo _________otros _______mucosidad amarillenta_______

Características del esputo

-Inspección y palpación de estado vascular periférico:

Red venosa _________________________________________________ (Visible. No visible)

Varicosidades ______________________________________________________________

(Coloración, temperatura) Especificar región y extensión.

Llenado capilar ____________________________________________ (alterado/ sin alteración)

N= -3”

Catéter vascular ____________________________________________ (sitio y características)

4. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

-Peso real: ______58_____ Kg. Peso ideal ___62_______ Kgs. Talla real ____1.62___________
mts.
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Talla ideal ___________ mts.

-Piel. Color __moreno___________ lesiones ________________ cicatrices

_____________________

Edema ______________________ estado de uñas ___________blancas leuconiquia_________

-Cabeza. Cuero cabelludo hidratado ___________________ prurito _____________________

Zonas dolorosas ___________________________________________________ Especificar

Si hay alteraciones: protuberancias, hundimientos, heridas, proporcional, etc.

-Mucosas, bucofaríngea. Integra _____________ color ____________ lesiones ___________

Movilidad _________ reflejo nauseoso ________ hidratada ________ obstrucción _________

Presencia de cánulas, mascarillas, catéter _______________________________ Especificar.

Piezas dentarias. Integras Si ______ No __________________________________________

Especificar piezas, sitio y tipo de alteración.

Higiene adecuada. Si ______ No _________ Especificar (presencia de detritus, halitosis, etc.)

Abdomen. Forma ___________ simetría ______________ masas _____________________

Dolor _________ distensión ________ ruidos peristálticos ___________ Otros ___________

__________________________________________________________________________

(visceromegalios, reflejos, cicatrices, ostomías, etc.) Especificar todos los hallazgos.

Nota: Algunos datos podrán ser recolectados en valoración subsecuente y/o partir de patrones que
impliquen procesos vitales mientras se estabiliza la condición del usuario, así como la valoración
de perímetros cuando sea necesario.

5. PATRÓN DE ELIMINACIÓN
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-Intestinal y urinario

Defecaciones. Frecuencia ______________ características normales. Si ________ No ________

Especificar: durar, semilíquidas, líquidas, con sangre, parásitos, cantidad, s/pastosas, c/dolor, etc.
_____________________________________________________________________________

-Orina. Frecuencia ________________ características normales. Si ______ No ______________

__________________________________________________________ Especificar, cantidad,

sangre, color, turbiedad, etc.

-Dolor a la micción. No __________ Si _________ Ardor ____________

-Región perineal. Integra ____________ con lesiones (describir) ________________________

-Presencia de sondas u otros dispositivos __________________________________________

Especificar tipo y estado de la región.

Nota: Inspección y auscultación de región genital en caso de detección de alguna señal en la

alteración de este patrón desde el momento de la historia de enfermería.

6. PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO

Visión, audición, olfato y tacto. Visión normal 20/20 (6 mts.) _____________________________

Disminuida (especificar) ______________________________ ojo derecho _________________

Ojo izquierdo _________________ reflejos pupilares presentes y simétricos en ambos ojos

________________ asimétricos. O.D. O.I. __________________________________________

Ojos limpios __________ secreciones __________ conductos lagrimales permeables ________

Obstrucción ___________ ceguera total ________ lesiones ___________________ especificar.

Oído externo íntegro _______________________________ (forma, proporción, integridad, etc.)

Alteraciones _______________________________________ Especificar.

Deformidades, hiperemia, obstrucción.

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Limpios Si ________ No ___________________________________________ Especificar.

Audición intacta al susurro/ prueba del diapasón. Si ___________ No _____________________

Especificar: a + de 30 cms. Lateralización derecho/ izquierdo.

Olfato intacto a la prueba del olor y reflejo de estornudo (alcohol y pluma de algodón) Si _______
No _______ Alteración __________________________________________ Especificar

Tacto: sin alteración a la prueba de sensibilidad. Si ______ No _______ Especificar

Al calor/ frío/ dolor. _____________________________________________________________

*al dolor estimar intensidad con escala del 1-5 (1= tolerable; 5= intolerable) ________________.

7. PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO

Capacidad de movilización:

Completa ______________ Incompleta ___________________________________ (describir de

acuerdo a arco de movimientos en articulaciones).

Marcha: estable ____________ inestable _______________

Con aditamentos ____________ (especificar muletas, andadera, bastón, pasamanos, etc)

Fuerza en manos: igual _______________ fuerte _______________ débil ______________

Piernas: igual ______________ fuerte ______________ débil _______________ Especificar

contrarresistencia, contragravedad, etc.

Reflejos osteotendinosos:

Bicipital presente ______________ ausente ______________ especificar

Rotuliano _______________ Ausente _______________

Aquiliano _______________ Ausente _______________

Otros (Especificar) _____________________________________________________________

Ausencia de miembro ______ total _______ parcial (Describir donde y tipo) ________________

Parálisis ______________________________________________ Especificar lugar y magnitud

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Lesiones en sitios de presión: ____________________________________________________

(Describir tipo y magnitud valorando desde occipucio hasta talón de Aquiles)

8. PATRÓN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

-Integridad de genitales externos Si _________ No _____________ Especificar: lesiones

Episiorrafias, circuncisión, fimosis, flujos, sangrados, características. ____________________

___________________________________________________________________________

Reflejos cremasteriano Si _________ No ___________ No corresponde _________________

-Mamas: forma __________ Simetría __________ Piel __________ Prominencias _________

Dolor ______________ galactorrea _________________

-Embarazo No ___________ Si ________________________________________ Especificar y

focalizar.
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III. SECCIÓN

DATOS OBJETIVOS DE FUENTE SECUNDARIAS (En relación con patrones funcionales de

salud) (Resultados de exámenes de laboratorio o imagenología)

1. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

Resultados de biometría hemática. Química sanguínea. Glucemia.

Otros _________________________________________________________(listar)

2. PATRÓN DE ELIMINACIÓN-INTESTINAL

Exámenes: coproparasitoscópico, coprocultivo, guayaco.

Otros ______________________________________________________________________

Urinario: Exámenes; General de orina, urocultivo, creatinina urea, nitrógeno v.

U. Electrolitos, otros _________________________________________________________

3. PATRÓN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO

Exámenes. Enzima cardiaca, gases arteriales, p. de coagulación, otros __________________

_________________________________________________________ (pruebas de esfuerzo,

Glasgow, EKG, pruebas de función pulmonar).

4. Resultados de estudios citológicos, patológicos, y/o de imagenología

(Papanicolau, biopsias, exudados, Rx, Tac, ultrasonidos, etc.) Se anotarán las interpretaciones que
halla descrito en profesionista que lo realizó y/o quién firme el documento consultado.
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