CAPÍTULO 40 - Consideraciones Transoperatorias-2

Universidad
de Antioquia
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Williams Ginecología, 4e
CAPÍTULO 40: Consideraciones transoperatorias
INTRODUCCIÓN
La cirugía ginecológica se utiliza para el tratamiento de una amplia variedad de enfermedades subyacentes. En consecuencia, aunque la lista de
procedimientos es extensa, en términos generales, las técnicas conceden la máxima importancia a la cicatrización de los tejidos y la recuperación de
las pacientes. Los resultados óptimos dependen de que la selección del paciente y del procedimiento sea correcta, de que la técnica transoperatoria
sea adecuada y de que se esté preparado para posibles complicaciones.
SEGURIDAD QUIRÚRGICA
La comunicación entre todos los miembros del equipo quirúrgico es vital para la eficacia quirúrgica y para evitar daños al paciente. La Joint
Commission (2018) estableció el Protocolo universal para prevenir el sitio incorrecto, el procedimiento incorrecto y la cirugía de persona incorrecta.
Dicho protocolo abarca tres componentes: 1) verificación previa al procedimiento de todos los documentos relevantes; 2) marcado del sitio
quirúrgico, y 3) completamiento de un “tiempo de espera” antes del inicio del procedimiento. El “tiempo de espera” requiere la atención de todo el
equipo para confirmar que el paciente, el sitio y el procedimiento se han identificado de forma correcta. Las interacciones importantes también
incluyen la introducción de los miembros del equipo de atención al paciente, la verificación de antibióticos profilácticos, la estimación de la duración
del procedimiento y la comunicación de las complicaciones anticipadas. Además, se requiere instrumentación especial antes de la cirugía para evitar
la posible afectación del paciente que puede acompañar la falta de un instrumento en el momento en que se necesita. Las deficiencias de
comunicación son frecuentes en las fases de atención preoperatoria, transoperatoria y posoperatoria, y se vinculan con situaciones adversas (Nagpal,
2010). De manera específica, la transferencia de un paciente a un nuevo equipo de atención o ubicación es un momento particularmente vulnerable
(Greenberg, 2007; Jones, 2018).
Las listas de verificación pueden mejorar la calidad y la seguridad; tales ayudas cognitivas estandarizan la atención, y mejoran el trabajo en equipo y la
comunicación (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). La lista de verificación de seguridad quirúrgica de la Organización Mundial
de la Salud (WHO, World Health Organization) (2009) se usa ampliamente y reduce la morbilidad y mortalidad de los enfermos en muchos casos, pero
no en todos (cuadro 40–1) (Haynes, 2009; Molina, 2016; Urbach, 2014). La eficacia de la lista de verificación se mide mejor al valorar los registros
buenos asociados en lugar de evaluar únicamente el daño al paciente (Putnam, 2016).
Cuadro 40–1.
Lista de verificación de seguridad quirúrgica modificada de la Organización Mundial de la Salud.
Antes de que la paciente salga del
Antes de la inducción de anestesia Antes de la incisión en la piel
quirófano
¿La paciente confirma su identidad, sitio, procedimiento □ Todos los miembros del equipo indican el Confirmación verbal de la enfermera:

y consentimiento? nombre y su función □ Nombre del procedimiento
□ Sí □ Confirme el nombre de la paciente, el □ Recuento correcto de instrumentos,
¿Sitio marcado? procedimiento y el sitio esponjas y agujas
□ Sí ¿Profilaxis antibiótica administrada en los □ Etiquetado de muestras
□ No aplicable últimos 60 min? □ Problemas de equipo que requieren
¿Se completó la verificación de la máquina de anestesia □ Sí corrección
y de medicamentos? □ No aplicable Al cirujano, personal de anestesia y de
□ Sí Acontecimientos agudos anticipados: enfermería:
¿El oxímetro de pulso es funcional en la paciente? Al cirujano: □ ¿Preocupaciones clave para la
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□ Sí □ ¿Pasos intensivos o no sistemáticos? recuperación de la paciente?
CAPÍTULO 40: Consideraciones transoperatorias, Page 1 / 67
¿Alergia conocida de la paciente? □ ¿Duración del caso?
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□ No □ ¿Hemorragia anticipada?
□ Sí Al anestesista:
comunicación (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). La lista de verificación de seguridad quirúrgica de la Organización Mundial
Universidad de Antioquia
de la Salud (WHO, World Health Organization) (2009) se usa ampliamente y reduce la morbilidad y mortalidad de los enfermos en muchos casos, pero
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no en todos (cuadro 40–1) (Haynes, 2009; Molina, 2016; Urbach, 2014). La eficacia de la lista de verificación se mide mejor al valorar los registros
buenos asociados en lugar de evaluar únicamente el daño al paciente (Putnam, 2016).
Cuadro 40–1.
Lista de verificación de seguridad quirúrgica modificada de la Organización Mundial de la Salud.
Antes de que la paciente salga del
Antes de la inducción de anestesia Antes de la incisión en la piel
quirófano
¿La paciente confirma su identidad, sitio, procedimiento □ Todos los miembros del equipo indican el Confirmación verbal de la enfermera:

y consentimiento? nombre y su función □ Nombre del procedimiento
□ Sí □ Confirme el nombre de la paciente, el □ Recuento correcto de instrumentos,
¿Sitio marcado? procedimiento y el sitio esponjas y agujas
□ Sí ¿Profilaxis antibiótica administrada en los □ Etiquetado de muestras
□ No aplicable últimos 60 min? □ Problemas de equipo que requieren
¿Se completó la verificación de la máquina de anestesia □ Sí corrección
y de medicamentos? □ No aplicable Al cirujano, personal de anestesia y de
□ Sí Acontecimientos agudos anticipados: enfermería:
¿El oxímetro de pulso es funcional en la paciente? Al cirujano: □ ¿Preocupaciones clave para la
□ Sí □ ¿Pasos intensivos o no sistemáticos? recuperación de la paciente?
¿Alergia conocida de la paciente? □ ¿Duración del caso?
□ No □ ¿Hemorragia anticipada?
□ Sí Al anestesista:
¿Vía respiratoria difícil o riesgo de aspiración? □ ¿Preocupaciones específicas del paciente?
□ No Al equipo de enfermería:
□ Sí; ¿equipo y asistencia disponibles? □ ¿Se confirmó la esterilidad del sitio
¿Riesgo de pérdida de sangre >500 mL? quirúrgico?
□ No □ ¿Riesgo de incendio?
□ Sí; ¿dos accesos IV centrales y reanimación con □ ¿Problemas con el equipo u otras
volumen planeado? preocupaciones?
¿Se muestran imágenes esenciales?
□ Sí
□ No aplicable
IV, intravenoso.
Modificado con autorización de World Health Organization, 2009.
Los incendios quirúrgicos son un criterio de seguridad específico, y los tres elementos del “triángulo de fuego” son oxígeno, origen de la ignición y
fuente de combustible. Como prevención, los cirujanos idealmente valoran el riesgo de incendio al inicio del procedimiento, permiten un secado
adecuado de los antisépticos para la piel a base de alcohol y mantienen las fuentes de ignición alejadas del paciente o las cortinas cuando no están en
uso (Food and Drug Administration, 2018).
ASISTENTE QUIRÚRGICO
Un asistente ideal debe anticiparse a las necesidades del cirujano y ayudar al progreso sin complicaciones de la intervención quirúrgica, de modo que
un asistente debe estar familiarizado con los pasos del procedimiento planificado, la anatomía relevante y los detalles importantes del paciente.
Mantener la exposición mediante la retracción adecuada y conservar el campo quirúrgico libre de obstrucciones son las funciones principales. La
esponja de laparotomía o el uso de succión están programados para evitar la interferencia con el cirujano, y se usa una esponja para secar en lugar de
limpiar. En las superficies que sangran se aplica presión inmediata hasta que la situación se pueda evaluar de forma sistemática. Las abrazaderas se
liberan lentamente para evitar el deslizamiento del tejido. Se debe fijar la atención en el procedimiento, por consiguiente, si la música o la
conversación son motivo de distracción, deben suprimirse.
SELECCIÓN DE LA ANESTESIA
Hay muchas opciones anestésicas para las pacientes que se someten a procedimientos ginecológicos, como anestesia general, analgesia regional o
Mantener la exposición mediante la retracción adecuada y conservar el campo quirúrgico libre de obstrucciones son las funciones principales. La
esponja de laparotomía o el uso de succión están programados para evitar la interferencia con el cirujano, y se usa una esponja para secar en lugar de
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limpiar. En las superficies que sangran se aplica presión inmediata hasta que la situación se pueda evaluar de forma sistemática. Las abrazaderas se
liberan lentamente para evitar el deslizamiento del tejido. Se debe fijar la atención en el procedimiento, por consiguiente, si la música o la
conversación son motivo de distracción, deben suprimirse.
SELECCIÓN DE LA ANESTESIA
Hay muchas opciones anestésicas para las pacientes que se someten a procedimientos ginecológicos, como anestesia general, analgesia regional o
bloqueo paracervical local con o sin sedación consciente. La selección de la anestesia para cirugía ginecológica es compleja y se debe tener en cuenta
el procedimiento que se piensa realizar, la extensión de la enfermedad, las enfermedades asociadas, así como las preferencias personales de la
paciente, del anestesiólogo y del cirujano. Por último, la unidad médica puede definir las opciones con base en sus normas de práctica y la
disponibilidad de personal o equipo. Así, por ejemplo, es probable que una clínica ginecológica ambulatoria tenga personal de apoyo y equipo
suficiente para un bloqueo paracervical o sedación intravenosa consciente, pero tal vez carezca del equipo apropiado o la experiencia necesaria para
la anestesia regional o general.
Durante todos los casos, el médico anestesiólogo y el cirujano deben mantener comunicación con respecto al progreso de la paciente y de la cirugía, y
prepararse para posibles problemas. Cuando la intubación de una paciente se dificulta, se puede complicar la anestesia general, y los procedimientos
anestésicos regionales tal vez propicien bloqueos más altos de lo previsto, con disfunción de los músculos respiratorios. Los casos en los que se usa
bloqueo paracervical pueden complicarse si los niveles de anestesia son insuficientes o, por el contrario, si alcanzan niveles tóxicos. También es
posible que la sedación consciente no alcance la analgesia adecuada o produzca depresión respiratoria, por tanto, ningún procedimiento está exento
de riesgos y es preciso contar con planes para cada contingencia.
Bloqueo paracervical
El bloqueo paracervical se usa casi siempre durante la evacuación de un embarazo en el primer trimestre, pero también puede elegirse para algunos
procedimientos de ablación o extirpación del cuello uterino, recuperación de ovocitos guiada por ecografía, histeroscopia en el consultorio y ablación
endometrial en pacientes ambulatorias (Reinders, 2017). Algunos estudios también han informado de la analgesia preventiva con bloqueo
paracervical para la histerectomía vaginal (Long, 2009; O’Neal, 2003). El bloqueo paracervical a menudo se combina con antiinflamatorios no
esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs), sedación consciente intravenosa, o ambos. La sedación consciente puede lograrse con
varios fármacos, pero a menudo se usa midazolam intravenoso combinado con fentanilo (Lichtenberg, 2001).
Técnica
El cuello uterino, la vagina y el útero tienen abundante inervación del plexo uterovaginal (figura 38–13), también conocido como plexo de
Frankenhäuser, que se encuentra en el interior del tejido conjuntivo lateral a los ligamentos uterosacros. Por esta razón, las inyecciones
paracervicales son más eficaces si se aplican a un lado de la inserción de los ligamentos uterosacros en el útero (Rogers, 1998). Por eso, se aplican
dosis divididas en las posiciones 4 y 8 de la carátula del reloj en la base del cuello uterino (figura 40–1).
Figura 40–1.
Bloqueo paracervical. A . Vista abdominal de un bloqueo paracervical. Los anestésicos locales se infiltran cerca de los nervios sensitivos del cuello
uterino, que se encuentran laterales al ligamento uterosacro. B . Acceso vaginal para la inyección de anestésicos locales en la base del cuello uterino en
las posiciones de las 4:00 y las 8:00 según la carátula del reloj. (Reproducida con autorización de Penfield, 1986).
Figura 40–1.
Bloqueo paracervical. A . Vista abdominal de un bloqueo paracervical. Los anestésicos locales se infiltran cerca de los nervios sensitivos del cuello
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uterino, que se encuentran laterales al ligamento uterosacro. B . Acceso vaginal para la inyección de anestésicos locales en la base del cuello uterino en
las posiciones de las 4:00 y las 8:00 según la carátula del reloj. (Reproducida con autorización de Penfield, 1986).
En la mayor parte de los casos puede aplicarse una dosis total de 10 mL de bupivacaína al 0.25%, mepivacaína al 1% o lidocaína al 1% o 2% (Cicinelli,
1998; Hong, 2006; Lau, 1999); sin embargo, se recomienda el cálculo específico de la dosis máxima segura para cada paciente antes de la inyección
(Dorian, 2015). La dosis tóxica de lidocaína se aproxima al 4.5 mg/kg (cuadro 40–2). Para una mujer de 50 kg, esto podría ser equivalente a 225 mg, por
tanto, si se usa una solución de lidocaína al 1% para una paciente de 50 kg, la cantidad permitida calculada sería: 225 mg ÷ 10 mg/mL = 22.5 mL. Cabe
señalar que para cualquier solución farmacológica, la concentración al 1% equivale a 10 mg/mL. La adición de epinefrina a estas soluciones ocasiona
vasoconstricción local, que aumenta la calidad de la analgesia, prolonga la duración de acción y disminuye la toxicidad.
Cuadro 40–2.
Características de los anestésicos locales.
Concentraciones disponibles Dosis máxima Dosis máxima con epinefrina combinada Duración

Fármaco
(%) (mg/kg) (mg/kg) (h)
Duración
moderada
Lidocaína 0.5, 1, 2 4.5 7 0.5–1
Mepivacaína 1, 1.5, 2 4 7 0.75–1.5
Prilocaína 0.5, 1 7 8.5 0.5–1.5
Duración
prolongada
Bupivacaína 0.25, 0.5, 0.75 2.5 3 2–4
Etidocaína 0.5, 1 4 5.5 2–3
Dosis mayores de anestésicos locales pueden ocasionar bloqueo importante de la conducción dentro del sistema nervioso central (CNS, central
nervous system) y el corazón. Los signos van de somnolencia, tinnitus, parestesias peribucales y trastornos visuales, hasta confusión, convulsiones,
estado de coma y arritmia ventricular. Es importante vigilar a las pacientes en busca de síntomas sutiles de toxicidad del sistema nervioso central
porque la proporción entre dosis terapéuticas y dosis tóxicas a menudo es muy reducida con estos fármacos.
Cuando ocurre toxicidad, los efectos cardiacos pueden verse potenciados por la presencia de acidosis, hipercapnia e hipoxia, por tanto, el tratamiento
suele incluir acceso intravenoso, oxigenación adecuada y control de convulsiones. Una benzodiazepina como el diazepam administrado por vía
intravenosa constituye un tratamiento anticonvulsivo eficaz (Naguib, 1998); para tratarlas se administra diazepam, 2 mg/min hasta que se interrumpen
las convulsiones o hasta que se alcanza una dosis total de 20 mg.
Dosis mayores de anestésicos locales pueden ocasionar bloqueo importante de la conducción dentro del sistema nervioso central (CNS, central
nervous system) y el corazón. Los signos van de somnolencia, tinnitus, parestesias peribucales y trastornos visuales, hasta confusión, convulsiones,
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estado de coma y arritmia ventricular. Es importante vigilar a las pacientes en busca de síntomas sutiles de toxicidad del sistema nervioso central
porque la proporción entre dosis terapéuticas y dosis tóxicas a menudo es muy reducida con estos fármacos.
Cuando ocurre toxicidad, los efectos cardiacos pueden verse potenciados por la presencia de acidosis, hipercapnia e hipoxia, por tanto, el tratamiento
suele incluir acceso intravenoso, oxigenación adecuada y control de convulsiones. Una benzodiazepina como el diazepam administrado por vía
intravenosa constituye un tratamiento anticonvulsivo eficaz (Naguib, 1998); para tratarlas se administra diazepam, 2 mg/min hasta que se interrumpen
las convulsiones o hasta que se alcanza una dosis total de 20 mg.
Instilación intrauterina
Se ha notificado que la inyección de soluciones anestésicas locales mediante un catéter dentro de la cavidad uterina puede reducir con seguridad las
calificaciones del dolor en las mujeres sometidas a histeroscopia o biopsia endometrial en el consultorio (Api, 2010; Cicinelli, 1997; Trolice, 2000). Se
conjetura que el mecanismo es el bloqueo anestésico de las terminales nerviosas en la mucosa endometrial. En algunos estudios clínicos se han
administrado dosis de 5 mL de lidocaína al 2% o de mepivacaína al 2%. Para procedimientos de aborto durante el primer trimestre, Edelman y
colaboradores (2004, 2006) valoraron la instilación de 5 mL de lidocaína al 4% en combinación con bloqueo paracervical; sin embargo, con esta
indicación un número significativo de mujeres informó síntomas atribuibles a toxicidad por lidocaína.
Dolor posoperatorio
Los protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS, enhanced recover after surgery) se analizan más a detalle en el capítulo 42
(Consideraciones posoperatorias, Recuperación mejorada después de la cirugía). Por una parte, los anestesiólogos y los cirujanos ginecólogos
emplean estrategias multimodales periquirúrgicas para reducir el dolor que surge después de la cirugía. Los fármacos con diferentes actividades se
estadifican con frecuencia, y la gabapentina y el ketorolaco ahora son de uso frecuente (Alayed, 2014; De Oliveira, 2012). Como complemento, el
bloqueo previo o posterior inmediato a la intervención quirúrgica del plano transverso del abdomen (TAP, transversus abdominis plane) muestra
resultados prometedores con la histerectomía abdominal y laparoscópica (Carney, 2008; De Oliveira, 2014). Otro método es la administración de
analgesia posoperatoria a través de un catéter de riego de heridas suprafascial implantado después del cierre de la fascia (Iyer, 2010; Kushner, 2005).
Luego, el catéter delgado se extrae de la parte lateral de la herida. De manera alternativa, el cirujano puede inyectar analgesia local mediante
infiltración, con un medicamento de acción prolongada como la bupivacaína liposómica (Gasanova, 2015).
PREVENCIÓN DE LESIONES NERVIOSAS
Las pacientes anestesiadas que se someten a procedimientos ginecológicos prolongados tienen riesgo de neuropatía periférica en las extremidades
superiores o inferiores. Estas neuropatías son poco frecuentes, las incidencias citadas se aproximan a 2% de los casos ginecológicos (Bohrer, 2009).
Las deficiencias neurológicas casi siempre son leves, transitorias y desaparecen de forma espontánea, sin embargo, en casos excepcionales se ha
observado discapacidad prolongada o permanente.
Durante la cirugía ginecológica, las lesiones de las extremidades inferiores llegan a afectar nervios del plexo lumbosacro. Los mecanismos de lesión
son lesión quirúrgica de un nervio, rotura después de estiramiento marcado o isquemia nerviosa. La isquemia en ocasiones es provocada por la
compresión de los vasos perineurales durante el estiramiento o la compresión nerviosa pronunciada o prolongada. Cualquier paciente puede generar
neuropatía posoperatoria, pero se observan tasas más altas en quienes fuman, tienen anomalías anatómicas, o que son delgadas, diabéticas o
alcohólicas. El uso de separadores con mecanismo de autorretención y el tiempo quirúrgico prolongado son factores adicionales (Warner, 2000).
Los síntomas reflejan la pérdida funcional del nervio afectado (figura 40–2 y cuadro 40–3), por tanto, una exploración neurológica detallada permite la
identificación clínica de la mayor parte de las neuropatías periféricas. La prueba electrodiagnóstica está indicada si la función motora disminuye
(Knockaert, 1996). En general, la electromiografía es más útil después de un plazo de 2 a 3 semanas para permitir el surgimiento completo de los
cambios por desnervación en los músculos afectados (Winfree, 2005).
Figura 40–2.
Nervios periféricos y sus correspondientes áreas de inervación sensitiva.
cambios por desnervación en los músculos afectados (Winfree, 2005).
Figura 40–2.
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Nervios periféricos y sus correspondientes áreas de inervación sensitiva.
Cuadro 40–3.
Conjunto nervioso (L1S4) del plexo lumbosacro.
Nervio Origen Función motora Función sensitiva
Iliohipogástrico L1 Ninguna Pared abdominal inferior, región glútea lateral superior
Ilioinguinal L1 Ninguna Pared abdominal inferior, monte de Venus, labios

mayores
Genitofemoral L1–2 Ninguna Labios mayores, región anterosuperior del muslo
Femorocutáneo L2–3 Ninguna Región anterolateral del muslo

lateral
Femoral L2–4 Flexión de cadera; extensión de rodilla Regiones anterior e inferomedial del muslo y medial de

pantorrilla y pie
CAPÍTULO 40: Consideraciones transoperatorias,
Obturador L2–4 Aducción del muslo, rotación lateral Región superomedial del muslo Page 6 / 67
Ciático L4S3
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Cuadro 40–3.
Conjunto nervioso (L1S4) del plexo lumbosacro.
Nervio Origen Función motora Función sensitiva
Iliohipogástrico L1 Ninguna Pared abdominal inferior, región glútea lateral superior
Ilioinguinal L1 Ninguna Pared abdominal inferior, monte de Venus, labios

mayores
Genitofemoral L1–2 Ninguna Labios mayores, región anterosuperior del muslo
Femorocutáneo L2–3 Ninguna Región anterolateral del muslo

lateral
Femoral L2–4 Flexión de cadera; extensión de rodilla Regiones anterior e inferomedial del muslo y medial de

pantorrilla y pie
Obturador L2–4 Aducción del muslo, rotación lateral Región superomedial del muslo
Ciático L4S3
Peroneo común L4S2 Flexión de la rodilla; dorsiflexión y eversión del pie; extensión Pantorrilla lateral, dorso del pie

del dedo del pie
Tibial L4S3 Extensión del muslo; flexión de la rodilla; flexión plantar del Superficie plantar del pie, dedos de los pies

pie; inversión
Pudendo S2–4 Músculos del perineo; anal externo y esfínteres uretrales Perineo
Si se afecta la función motora, de forma típica está indicada la consulta neurológica. La fisioterapia debe iniciarse de inmediato para reducir al mínimo
la contractura y la atrofia musculares. Una alternativa razonable para aquellas pacientes que sólo tienen pérdidas sensitivas leves es la observación en
espera del restablecimiento de la función. Para aquellas mujeres con dolor, el tratamiento puede consistir en analgésicos orales, gabapentina,
biorretroalimentación e inyección seriada en puntos desencadenantes con anestésicos locales.
Laparotomía
Nervio femoral
Este nervio perfora el músculo psoas temprano en su trayecto, y pasa en sentido medial por debajo del ligamento inguinal antes de salir de la pelvis;
luego penetra en el triángulo femoral para ubicarse por fuera de la arteria y la vena femorales. Este nervio puede comprimirse en cualquier parte de su
trayecto, pero es muy susceptible dentro del cuerpo del músculo psoas y en el ligamento inguinal. La colocación inadecuada de un separador con
mecanismo de autorretención es la causa más frecuente de lesión quirúrgica del nervio femoral; las tasas de dicha lesión después de histerectomía
abdominal pueden llegar a 10% (figura 40–3) (Goldman, 1985; KvistPoulsen, 1982). En las mujeres afectadas, el reflejo rotuliano suele estar ausente
además de verse afectada la función motora y sensitiva.
Figura 40–3.
Si el separador se coloca mal, la hoja lateral del separador con mecanismo de autorretención puede presionar contra el nervio femoral que se
encuentra encima del músculo psoas.
Figura 40–3. Universidad de Antioquia
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Si el separador se coloca mal, la hoja lateral del separador con mecanismo de autorretención puede presionar contra el nervio femoral que se
encuentra encima del músculo psoas.
Como prevención, las hojas del separador lateral deben colocarse de manera tal que sólo se separen los músculos rectos del abdomen y no el psoas
(Chen, 1995). Las hojas del separador deben revisarse al momento de la colocación para confirmar que no descansen sobre el músculo psoas. En
pacientes de complexión delgada es factible colocar compresas de laparotomía dobladas entre el borde del separador y la piel, a fin de elevar las hojas
y separarlas del músculo psoas. Es importante señalar que un pequeño porcentaje de casos ocurre cuando no se ha utilizado separador.
Nervio genitofemoral y nervio cutáneo femoral lateral
El nervio genitofemoral perfora el borde interno del músculo psoas y atraviesa por debajo del peritoneo en su superficie muscular. Igual que el nervio
femoral, el genitofemoral puede lesionarse durante la compresión del músculo psoas (Murovic, 2005). Además, este nervio puede lesionarse durante
la extirpación de un tumor pélvico grande adherido a la pared lateral, y durante la disección de un ganglio linfático iliaco externo (Irvin, 2004).
El nervio cutáneo femoral lateral aparece en el borde lateral del músculo psoas mayor, justo por arriba de la cresta iliaca. Transcurre en dirección
oblicua sobre la superficie anterior del músculo iliaco y se profundiza por debajo del ligamento inguinal en dirección externa mientras sale de la
pelvis. Este nervio puede sufrir compresión a lo largo de la porción que atraviesa la pared pélvica (Aszmann, 1997). La neuropatía dolorosa que afecta
en particular al nervio femorocutáneo lateral recibe el nombre específico de meralgia parestésica.
Incisiones transversales
Es frecuente la lesión nerviosa durante el ingreso al abdomen. Casi siempre afecta a los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico o, con menor frecuencia,
ramas del nervio genitofemoral. Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico emergen por el músculo oblicuo interno, a unos 2–3 cm en sentido
inferomedial a la espina iliaca anterosuperior (Rahn, 2010). El nervio iliohipogástrico extiende una rama lateral para inervar la piel de la región glútea
externa. Una rama anterior llega en sentido horizontal hacia la línea media y transcurre en un plano profundo al músculo oblicuo externo. Cerca de la
línea media, este nervio perfora el músculo oblicuo externo y se vuelve cutáneo para inervar los tejidos superficiales y la piel de la región superior a la
sínfisis del pubis. El nervio ilioinguinal se extiende en dirección interna para entrar en el conducto inguinal e inerva la parte inferior del abdomen, los
labios mayores y la parte superior del muslo.
Se trata de nervios sensitivos y, por fortuna, la anestesia o parestesia que surge cuando se lesionan se resuelve casi en su totalidad con el tiempo, por
consiguiente, es frecuente que ni las pacientes ni los médicos informen todas las lesiones. Menos a menudo, el dolor puede iniciar de inmediato o
aparecer después de muchos años, y suele ser agudo y episódico e irradia a la porción ipsilateral superior del muslo, labios mayores o región alta de
las nalgas. Después, la sensación se torna crónica y urente, como se describe en el capítulo 12 (Dolor pélvico, Etiología neurológica). Para evitar la
afectación de estos nervios, lo ideal es que el cirujano no extienda la incisión aponeurótica más allá del borde externo de los músculos rectos (Rahn,
2010). Page 8 / 67
Disección de la pared pélvica lateral
labios mayores y la parte superior del muslo.
Se trata de nervios sensitivos y, por fortuna, la anestesia o parestesia que surge cuando se lesionan se resuelve casi en su totalidad con el tiempo, por
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consiguiente, es frecuente que ni las pacientes ni los médicos informen todas las lesiones. Menos a menudo, el dolor puede iniciar de inmediato o
aparecer después de muchos años, y suele ser agudo y episódico e irradia a la porción ipsilateral superior del muslo, labios mayores o región alta de
las nalgas. Después, la sensación se torna crónica y urente, como se describe en el capítulo 12 (Dolor pélvico, Etiología neurológica). Para evitar la
afectación de estos nervios, lo ideal es que el cirujano no extienda la incisión aponeurótica más allá del borde externo de los músculos rectos (Rahn,
2010).
Disección de la pared pélvica lateral
El nervio obturador perfora el borde interno del músculo psoas y se extiende en sentido anterior a lo largo de la porción inferior de la pared de la
pelvis. El nervio obturador sale a través del agujero obturador. La disección de ganglios linfáticos, la resección de un tumor o la ablación de
endometriomas que se realiza en la pared lateral de la pelvis pueden lesionar los nervios obturador y genitofemoral. Además, el nervio obturador
también puede dañarse durante la disección dentro del espacio retropúbico en algunos procedimientos ginecológicos.
Posición de litotomía
Esta posición quirúrgica se usa para operaciones vaginales, laparoscópicas e histeroscópicas; es factible modificarla y se describe como posición de
litotomía alta, estándar o baja (figura 40–4). La litotomía dorsal se relaciona con lesión de varios nervios provenientes del plexo lumbosacro, como el
femoral, el ciático y el fibular (o peroneo) común. Por ejemplo, la compresión y la lesión isquémica del nervio femoral debajo del ligamento inguinal
rígido pueden seguir a la flexión excesiva, la abducción y la rotación externa de la cadera en posición de litotomía dorsal prolongada (figura 40–5)
(Deveneau, 2017; Ducic, 2005). La posición ideal, como se muestra, permite reducir al mínimo estas lesiones.
Figura 40–4.
Posiciones de litotomía usadas en cirugía ginecológica.
Figura 40–5.
Posición de litotomía. A . La hiperflexión de la cadera puede causar compresión del nervio crural contra el ligamento inguinal. B . Posición de litotomía

dorsal ideal con flexión, aducción y rotación externa de la cadera limitadas.
Figura 40–5.
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Posición de litotomía. A . La hiperflexión de la cadera puede causar compresión del nervio crural contra el ligamento inguinal. B . Posición de litotomía
dorsal ideal con flexión, aducción y rotación externa de la cadera limitadas.
El nervio ciático proviene del plexo lumbosacro inferior y sale de la pelvis por el agujero ciático mayor. Desciende por la parte posterior del muslo y se
ramifica en el nervio tibial y el fibular común por arriba de la fosa poplítea. Los nervios ciático y fibular común están fijos en la hendidura ciática y en la
cabeza del peroné, respectivamente; por ello, las lesiones del nervio ciático pueden reflejar alteración de la función de la totalidad del nervio ciático o
sólo la división fibular común. Puede haber lesiones por estiramiento del nervio ciático si la cadera de la paciente se coloca en flexión intensa, en
rotación externa pronunciada, o ambas. Además, incluso en posición adecuada, la persona puede lesionarse si durante un procedimiento vaginal el
asistente quirúrgico se inclina contra el muslo y produce flexión extrema de la cadera.
El nervio fibular común se origina por arriba de la fosa poplítea y cruza la cabeza lateral del peroné antes de descender por la parte externa de la
El nervio ciático proviene del plexo lumbosacro inferior y sale de la pelvis por el agujero ciático mayor. Desciende por la parte posterior del muslo y se
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ramifica en el nervio tibial y el fibular común por arriba de la fosa poplítea. Los nervios ciático y fibular común están fijos en la hendidura ciática y en la
cabeza del peroné, respectivamente; por ello, las lesiones del nervio ciático pueden reflejar alteración de la función de la totalidad del nervio ciático o
sólo la división fibular común. Puede haber lesiones por estiramiento del nervio ciático si la cadera de la paciente se coloca en flexión intensa, en
rotación externa pronunciada, o ambas. Además, incluso en posición adecuada, la persona puede lesionarse si durante un procedimiento vaginal el
asistente quirúrgico se inclina contra el muslo y produce flexión extrema de la cadera.
El nervio fibular común se origina por arriba de la fosa poplítea y cruza la cabeza lateral del peroné antes de descender por la parte externa de la
pantorrilla. En la cabeza externa del peroné, este nervio se encuentra en riesgo de compresión contra los estribos para las piernas, por consiguiente,
añadir acojinamiento o que la posición de la paciente evite la presión en este punto tienen valor preventivo (Philosophe, 2003).
Plexo braquial
Este plexo proviene de las ramas ventrales de C5T1, cruza el cuello y la axila e inerva el hombro y la extremidad superior. Las lesiones posturales
pueden surgir por la hiperextensión de la extremidad superior, por ejemplo, cuando la extremidad superior se coloca en un ángulo mayor de 90
grados con respecto al cuerpo. Además, incluso en situaciones en las cuales el brazo se ha colocado de manera apropiada, apoyarse de manera
inadvertida contra el brazo o colocar a la paciente en posición de Trendelenburg puede empujar la extremidad y colocarla en hiperextensión. Los
dispositivos ortopédicos para el hombro también pueden aplicar presión sobre la clavícula y estirar el plexo braquial. Se han utilizado aparatos
ortopédicos para evitar el deslizamiento de la paciente cuando está en posición inclinada de Trendelenburg. En cambio, las técnicas preferibles
incluyen el uso de colchones de gel o correas cruzadas (Shveiky, 2010); con la lesión es posible que se pierda la función sensitiva motora (Warner,
1998). Las neuropatías cubitales periféricas también pueden ocurrir por compresión externa si la extremidad superior se coloca al lado de la paciente.
El acojinamiento del codo ayuda a evitar esta complicación (Warner, 1998).
INCISIONES QUIRÚRGICAS
En mujeres en las que se elige una laparotomía, la incisión abdominal ideal es la que permite un acceso rápido, ofrece una exposición adecuada, hace
posible la deambulación temprana, favorece la cicatrización de la herida, no afecta la función pulmonar, y brinda los mejores resultados estéticos;
estos criterios deben constituir la base para elegir la mejor incisión en cada paciente. En ginecología, el abdomen casi siempre se abre mediante una
incisión vertical medial o una de las tres incisiones transversales: de Pfannenstiel, de Cherney o de Maylard.
Incisiones verticales mediales
Son incisiones que se usan a menudo cuando se necesita el acceso a la parte superior del abdomen o un campo quirúrgico amplio; pueden extenderse
arriba de la cicatriz umbilical, por lo que se prefieren cuando el diagnóstico preoperatorio es incierto. Además, la anatomía sencilla de la línea media
permite un acceso rápido al abdomen con tasas bajas de lesión neurovascular de la pared abdominal anterior (Greenall, 1980; Lacy, 1994). Debido a la
menor vascularidad de la línea media, Nygaard y Squatrito (1996) recomendaron esta incisión en pacientes con coagulopatía, que se niegan a la
transfusión o que reciben anticoagulantes sistémicos.
Su principal desventaja se deriva de la mayor tensión en la incisión cuando se contraen los músculos abdominales. Por esta razón, comparadas con
las incisiones transversales, las verticales en la línea media tienen tasas más altas de dehiscencia aponeurótica, aparición de hernia y peores
resultados estéticos (Grantcharov, 2001; Kisielinski, 2004). Además, las pacientes en quienes se han efectuado incisiones verticales repetidas por
indicaciones ginecológicas tienden a generar más trastornos de adherencias que con las incisiones transversales (Brill, 1995).
Incisiones transversales
Dichas incisiones se usan a menudo en la cirugía ginecológica para trastornos benignos, tienen varias ventajas y se ilustran en el atlas (capítulo 43,
Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Incisión de Pfannenstiel). Siguen las líneas de Langer de tensión cutánea, por lo que ofrecen
mejores resultados estéticos y también conllevan tasas reducidas de hernia incisional (Luijendijk, 1997). Además, su ubicación en la parte inferior del
abdomen se relaciona con menor dolor posoperatorio y mejor función pulmonar que con las incisiones verticales mediales. De las incisiones
transversales, la de Pfannenstiel es, en general, la más fácil de realizar, y por esta razón se elige con mayor frecuencia.
A pesar de estas ventajas, las incisiones transversales tienen limitaciones, por ejemplo, limitan el acceso a la parte superior del abdomen y ofrecen un
menor campo quirúrgico que las incisiones en la línea media. Esto es cierto sobre todo con la incisión de Pfannenstiel y se debe a lo reducido del
campo quirúrgico, porque los bordes del músculo recto del abdomen permanecen intactos y cruzan la incisión.
Por consiguiente, se crearon las incisiones de Cherney y de Maylard para resolver esta restricción y, en cierta medida, sí mejoran la exposición. La
incisión de Cherney libera el músculo recto del abdomen en su inserción tendinosa inferior, lo que brinda mayor área de operación y acceso al espacio
retropúbico. También es posible que se otorgue preferencia a la incisión de Cherney si ya se inició una incisión de Pfannensietl, pero se necesita
exposición adicional.
transversales, la de Pfannenstiel es, en general, la más fácil de realizar, y por esta razón se elige con mayor frecuencia.
A pesar de estas ventajas, las incisiones transversales tienen limitaciones, por ejemplo, limitan el acceso a la parte superior del abdomen y ofrecen un
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menor campo quirúrgico que las incisiones en la línea media. Esto es cierto sobre todo con la incisión de Pfannenstiel y se debe a lo reducido del
campo quirúrgico, porque los bordes del músculo recto del abdomen permanecen intactos y cruzan la incisión.
Por consiguiente, se crearon las incisiones de Cherney y de Maylard para resolver esta restricción y, en cierta medida, sí mejoran la exposición. La
incisión de Cherney libera el músculo recto del abdomen en su inserción tendinosa inferior, lo que brinda mayor área de operación y acceso al espacio
retropúbico. También es posible que se otorgue preferencia a la incisión de Cherney si ya se inició una incisión de Pfannensietl, pero se necesita
exposición adicional.
La incisión de Maylard corta el músculo recto del abdomen y brinda espacio quirúrgico importante, sin embargo, tiene mayor dificultad técnica porque
es necesario aislar y ligar las arterias epigástricas inferiores. La incisión se usa pocas veces por los problemas de dolor quirúrgico intenso,
disminución de la fuerza de la pared abdominal, tiempo quirúrgico más prolongado y aumento de la frecuencia de fiebre posoperatoria; sin embargo,
los estudios con asignación al azar no respaldan estas preocupaciones (Ayers, 1987; Giacalone, 2002). Esta incisión se evita en pacientes cuyos vasos
epigástricos superiores han sido interrumpidos y en aquellas con enfermedad vascular periférica importante, quienes pueden depender de las
arterias epigástricas inferiores para el riego sanguíneo colateral a las extremidades inferiores.
Creación de la incisión
El acceso al abdomen comienza con la incisión de la piel con el bisturí; las cicatrices se extirpan para mejorar la cicatrización de la herida y los
resultados estéticos. Aunque puede usarse una hoja electroquirúrgica para cortar la piel, en general se obtiene una cicatrización más rápida y de
mejor aspecto cuando la incisión se lleva a cabo con bisturí (Hambley, 1988; Singer, 2002b).
Para las capas restantes puede elegirse bisturí u hoja electroquirúrgica, sin mostrar diferencias en la cicatrización a corto y largo plazos con cualquiera
de ellos (Franchi, 2001). No obstante, en la valoración de la hemorragia quirúrgica y el dolor posoperatorio, Jenkins (2003) observó en su revisión una
ventaja con el uso de la hoja electroquirúrgica. Cualquiera que sea el tipo de incisión o instrumento usado, debe subrayarse la importancia de seguir la
técnica apropiada, la que debe incluir obtener una homeostasis meticulosa, reducir el tejido desvitalizado y evitar la formación de un espacio muerto.
CIERRE DE LA HERIDA
Después de la laparotomía, el cierre de la incisión debe abarcar peritoneo, aponeurosis, tejido celular subcutáneo y piel. En general, el cierre de la
herida puede clasificarse como primario o secundario. En el cierre primario, se usan materiales para aproximar las capas de tejido. En el cierre por
segunda intención, las capas de la herida permanecen abiertas y cicatrizan por una combinación de contracción, granulación y epitelización. Pocas
veces se utiliza el cierre secundario en la cirugía ginecológica, pero casi siempre está indicado cuando los tejidos que deben cerrarse están muy
infectados. También se cuenta con la opción del cierre primario tardío para estas situaciones, una vez que se depura la infección.
El cierre óptimo de la laparotomía es tema de gran debate. La mayor parte de los datos proviene de estudios de cirugía general y oncología
ginecológica, así como de investigaciones sobre las técnicas de parto por cesárea. Lo ideal es que el cierre evite la infección de la herida, la formación
de adherencias, la dehiscencia y la formación de trayectos fistulosos o de hernias que reduzca al mínimo la incomodidad de la paciente y conserve, en
la medida posible, el aspecto estético.
Peritoneo y aponeurosis
El peritoneo no proporciona ninguna fuerza a la pared abdominal; se ha sugerido que el cierre de esta capa evita la formación de adherencias entre la
pared abdominal anterior y los órganos adyacentes. No obstante, la evidencia es contradictoria y varios estudios han demostrado que no cerrar el
peritoneo en comparación con el cierre del mismo, acorta el tiempo quirúrgico sin aumentar la formación de adherencias, las complicaciones de la
herida o las tasas de infecciones (Franchi, 1997; Gupta, 1998; Tulandi, 1988). Sin embargo, algunos estudios clínicos bien realizados y con asignación al
azar, han valorado en el largo plazo la formación de adherencias. El cierre del peritoneo parietal o visceral depende del cirujano; sin el cierre, lo
habitual es que esta capa se regenere en unos días después de la intervención quirúrgica (Lipscomb, 1996).
De modo que en muchos casos el primer tejido que se cierra es la aponeurosis. Muchos estudios apoyan el cierre de las aponeurosis con surgete
continuo para las incisiones abdominales, en lugar del cierre con puntos separados de la aponeurosis (Colombo, 1997; Orr, 1990; Shepherd, 1983).
Por lo general, el cierre continuo es más rápido y se asocia con tasas semejantes de dehiscencia, infección de la herida y aparición de hernia. La
selección del material de sutura tiende a favorecer la de absorción tardía sobre la no absorbible. Al parecer, las suturas de absorción tardía brindan
soporte adecuado a la herida, aunque causan menos dolor y tasas más bajas de formación de fístulas (Carlson, 1995; Leaper, 1977; Wissing, 1987). Sin
embargo, debe considerarse el uso de sutura no absorbible en situaciones en las que se identifica una hernia o cuando la incisión se llevó a cabo a
través de una malla colocada antes. Una sutura calibre 0 o 1 es adecuada para cerrar la mayoría de las incisiones aponeuróticas. Las suturas se colocan
a una distancia aproximada de 1 cm entre sí y a 1.2 o 1.5 cm del borde de la aponeurosis. Es poco lo que se gana en seguridad adicional con más de 1.5
cm (Campbell, 1989). De manera ideal, las puntadas se adhieren a los márgenes aponeuróticos sin una tensión importante y permiten que los tejidos
se pongan tumefactos después de la intervención quirúrgica; esto limita que las suturas corten la aponeurosis o causen necrosis avascular.
Capa adiposa subcutánea y piel
continuo para las incisiones abdominales, en lugar del cierre con puntos separados de la aponeurosis (Colombo, 1997; Orr, 1990; Shepherd, 1983).
Por lo general, el cierre continuo es más rápido y se asocia con tasas semejantes de dehiscencia, infección de la herida y aparición de hernia. La
selección del material de sutura tiende a favorecer la de absorción tardía sobre la no absorbible. Al parecer, las suturas de absorción tardía brindan
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soporte adecuado a la herida, aunque causan menos dolor y tasas más bajas de formación de fístulas (Carlson, 1995; Leaper, 1977; Wissing, 1987). Sin
embargo, debe considerarse el uso de sutura no absorbible en situaciones en las que se identifica una hernia o cuando la incisión se llevó a cabo a
través de una malla colocada antes. Una sutura calibre 0 o 1 es adecuada para cerrar la mayoría de las incisiones aponeuróticas. Las suturas se colocan
a una distancia aproximada de 1 cm entre sí y a 1.2 o 1.5 cm del borde de la aponeurosis. Es poco lo que se gana en seguridad adicional con más de 1.5
cm (Campbell, 1989). De manera ideal, las puntadas se adhieren a los márgenes aponeuróticos sin una tensión importante y permiten que los tejidos
se pongan tumefactos después de la intervención quirúrgica; esto limita que las suturas corten la aponeurosis o causen necrosis avascular.
Capa adiposa subcutánea y piel
El crecimiento bacteriano se puede acelerar dentro de las acumulaciones de sangre y líquido, por esta razón, a fin de disminuir las tasas de hematoma
o seroma, se considera el cierre con sutura o los drenajes para la capa subcutánea. Con capas <2 cm de espesor, la mayoría de los estudios no
encuentra ninguna ventaja para practicarla, sin embargo, la infección de la herida y el espesor del tejido adiposo son los mayores riesgos de
dehiscencia de la capa subcutánea (Soper, 1971; Vermillion, 2000). Para las capas subcutáneas ≥2 cm, cerrar la capa subcutánea es una prevención
efectiva (Gallup, 1996; Guvenal, 2002; Naumann, 1995). Se desconoce cuáles sean la sutura y la técnica de cierre ideales para esta capa, pero deben
hacerse esfuerzos por cerrar el espacio muerto y disminuir la cantidad de sutura y la reacción inflamatoria. Una sutura de catgut simple calibre 2–0 es
una opción adecuada.
La piel puede cerrarse con grapas, puntos subdérmicos, cinta adhesiva para heridas o adhesivo de tejidos, así que en la mayor parte de los casos, las
preferencias del cirujano influyen en el método de cierre. Desde el punto de vista técnico, la línea de incisión debe encontrarse a lo largo de las líneas
de tensión cutánea en tanto que, en condiciones ideales, el cierre del tejido adiposo subcutáneo y de la capa dérmica colaboran a distribuir la carga de
tensión.
Como opciones, los puntos subdérmicos continuos se colocan con puntos horizontales a través de la dermis en lados alternos de la herida con
material de sutura absorbible (figura 40–6). El material adecuado es uno de absorción tardía, como la poliglactina o la poliglecaprona, en un calibre
fino, 3–0 o 4–0. Las ventajas son menor costo, aproximación efectiva de la herida y que no es necesario retirar el material de sutura; sin embargo, este
método casi siempre exige más tiempo y mayor experiencia técnica.
Figura 40–6.
Durante la sutura subepidérmica, las puntadas se aplican con una aguja horizontal a la dermis. La sutura avanza con la perforación por debajo de la
dermis alternada en un lado y otro. El punto por el que sale la primera puntada del estrato subepidérmico marca la altura de la herida a la que debe
entrar en el lado contrario.
Los dispositivos automáticos de grapado ofrecen una aplicación rápida y un cierre seguro de la herida, sin embargo, la aproximación de la piel es
menos precisa, de forma que las heridas que requieren una colocación precisa del tejido son menos adecuadas para el grapado (Singer, 1997). Las
grapas pueden ser incómodas, además de originar molestias durante la extracción y requerir que la paciente regrese para este último procedimiento.
En mujeres obesas, el cierre de incisiones verticales en la línea media con sutura subcuticular no reduce el riesgo de complicaciones de la herida en el
sitio quirúrgico, en comparación con las grapas (Kuroki, 2017).
Antes de grapar los bordes de la herida, éstos deben evertirse, maniobra que de preferencia debe realizar un ayudante. Si los bordes de una herida se
invierten, se produce una cicatriz deficiente, profunda y notoria. Además, si se aplica una presión excesiva de la grapadora, la grapa entrará a
demasiada profundidad y causará isquemia en el asa de la grapa. Cuando se coloca de forma adecuada, la barra horizontal de la grapa se eleva unos
milímetros sobre la superficie cutánea (Lammers, 2004). Las grapas se deben retirar en el momento oportuno para evitar una cicatrización con
“marcas del trayecto”.
menos precisa, de forma que las heridas que requieren una colocación precisa del tejido son menos adecuadas para el grapado (Singer, 1997). Las
grapas pueden ser incómodas, además de originar molestias durante la extracción y requerir que la paciente regrese para este último procedimiento.
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En mujeres obesas, el cierre de incisiones verticales en la línea media con sutura subcuticular no reduce el riesgo de complicaciones de la herida en el
sitio quirúrgico, en comparación con las grapas (Kuroki, 2017).
Antes de grapar los bordes de la herida, éstos deben evertirse, maniobra que de preferencia debe realizar un ayudante. Si los bordes de una herida se
invierten, se produce una cicatriz deficiente, profunda y notoria. Además, si se aplica una presión excesiva de la grapadora, la grapa entrará a
demasiada profundidad y causará isquemia en el asa de la grapa. Cuando se coloca de forma adecuada, la barra horizontal de la grapa se eleva unos
milímetros sobre la superficie cutánea (Lammers, 2004). Las grapas se deben retirar en el momento oportuno para evitar una cicatrización con
“marcas del trayecto”.
Entre los adhesivos tópicos de tejidos, el octilo2cianoacrilato se aplica como líquido y se polimeriza en una película firme y flexible que se fija al
epitelio y une los bordes de la herida (figura 40–7). Es capaz de cerrar incisiones cutáneas sometidas a tensión mínima, como las incisiones para
trócares de laparotomías transversales, o funcionar como una capa protectora adicional en incisiones grandes. Con los adhesivos de tejidos se
obtienen resultados similares a los de la sutura tradicional (Blondeel, 2004; Singer, 2002a).
Figura 40–7.
Aplicación de adhesivo cutáneo tópico a la incisión. El adhesivo debe colocarse sobre los bordes cutáneos aproximados. La aplicación debe
extenderse unos 0.5 cm a los lados de la incisión. (Reproducida con autorización de Dr. Christine Wan).
Después de aproximar las capas más profundas de la incisión, se aplica el adhesivo en tres capas delgadas sobre los bordes cutáneos aproximados. El
adhesivo se extiende al menos 0.5 cm a ambos lados de los bordes de la herida. Debe tenerse cuidado de colocar el líquido entre los bordes de la
herida, ya que el adhesivo retrasaría la cicatrización (Quinn, 1997). Aunque se necesitan 30 segundos entre las capas para que sequen, la aplicación es
rápida. Además, los adhesivos crean su propio vendaje y parecen brindar cierta protección antibacteriana (Bhende, 2002); el adhesivo se desprende
en 7–10 días. Se permite el baño en ducha y el lavado suave del sitio, pero no nadar. La aplicación en la herida de productos con vaselina disminuye la
fuerza de tensión del adhesivo y debe evitarse.
La principal indicación para el cierre con cinta es una herida recta superficial sometida a poca tensión. Por consiguiente, es apropiada para cerrar
sitios de incisión para trócar de laparoscopia o incisiones de laparotomía en las que el cierre de los tejidos profundos aproximó bastante los márgenes
cutáneos. Además, los bordes cutáneos deben permanecer secos para una adhesión adecuada. Por tanto, la cinta adhesiva podría no ser apropiada
para heridas húmedas o con secreción, para superficies cóncavas, como la cicatriz umbilical, para áreas con tensión significativa o para áreas con
laxitud hística importante.
El cierre con cinta adhesiva es rápido, no es costoso y conlleva calificaciones altas de satisfacción por parte de la paciente; lo habitual es que ésta retire
las cintas varios días después de la cirugía. También puede usarse después de retirar las grapas para brindar fortaleza adicional, ya que las heridas
sólo han recuperado aproximadamente 3% de su fuerza final en la primera semana. Las tiras de cinta adhesiva se colocan en sentido paralelo, no
superpuestas, después de cubrir toda el área de aplicación con un adyuvante del adhesivo, como tintura de benjuí (Katz, 1999). Un dato importante es
que pueden aparecer vesículas cutáneas si la cinta se tensa demasiado sobre la herida (Lammers, 2004; Rodeheaver, 1983).
INSTRUMENTOS
Bisturí y hojas de bisturí
El cierre con cinta adhesiva es rápido, no es costoso y conlleva calificaciones altas de satisfacción por parte de la paciente; lo habitual es que ésta retire
las cintas varios días después de la cirugía. También puede usarse después de retirar las grapas para brindar fortaleza adicional, ya que las heridas
sólo han recuperado aproximadamente 3% de su fuerza final en la primera semana. Las tiras de cinta adhesiva se colocan en sentido paralelo, no
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superpuestas, después de cubrir toda el área de aplicación con un adyuvante del adhesivo, como tintura de benjuí (Katz, 1999). Un dato importante es
que pueden aparecer vesículas cutáneas si la cinta se tensa demasiado sobre la herida (Lammers, 2004; Rodeheaver, 1983).
INSTRUMENTOS
Bisturí y hojas de bisturí
Los instrumentos quirúrgicos extienden la capacidad de las manos del cirujano, por lo que están hechos para separar, cortar, sujetar y limpiar el
campo quirúrgico. Los tipos de tejido que se encuentran en la cirugía ginecológica varían y, por consiguiente, también varían el tamaño, la fineza y la
fuerza de las herramientas utilizadas.
Las hojas quirúrgicas típicas empleadas en cirugía ginecológica se muestran en la figura 40–8 e incluyen hojas de los números 10, 11, 15 y 20. La
función obedece a la forma, y las hojas más grandes se utilizan para tejidos más duros o incisiones más grandes, en tanto que la hoja número 15 se
elige para incisiones más finas. El ángulo agudo y la punta afilada de la hoja número 11 permiten cortar con facilidad abscesos de paredes gruesas
para drenarlos, como los de la glándula de Bartholin. Con la sujeción correcta del bisturí, un cirujano puede dirigir el movimiento de la hoja. Los dedos
pueden colocarse a ambos lados del bisturí, lo cual se conoce como “sujeción de poder”, “sujeción de violín” o sujeción de arco” y aumenta al máximo
el aprovechamiento del filo de la hoja. Otra opción es sujetar el bisturí a manera de lápiz, lo cual se llama “sujeción de lápiz” o “sujeción de precisión”
(figura 40–9). Con las hojas números 10 y 20, el bisturí se sujeta en un ángulo de 20–30 grados respecto de la piel y se desplaza con firmeza sobre ésta
usando el brazo, con un movimiento mínimo de la muñeca y los dedos. Ese desplazamiento ayuda a cortar con toda la longitud del filo del bisturí y
evita que se clave la punta. La incisión inicial debe penetrar la dermis, mientras el bisturí se mantiene perpendicular a la superficie para evitar el
biselado del borde cutáneo. La tracción firme y simétrica sobre la parte lateral de la incisión mantiene a ésta recta y ayuda a evitar la creación de
bordes cutáneos irregulares y múltiples trayectos dentro de las capas subcutáneas.
Figura 40–8.
Fotografía de hojas quirúrgicas usadas a menudo en ginecología. A . Número 10. B . Número 20. C . Número 15. D . Número 11.
Figura 40–9.
A . El bisturí se sujeta como un lápiz y el movimiento se dirige con los dedos pulgar e índice. B . El bisturí se sujeta entre el pulgar y el tercer dedo. El
extremo de la hoja se empuja contra los músculos de la región tenar de la mano.
Figura 40–9.
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A . El bisturí se sujeta como un lápiz y el movimiento se dirige con los dedos pulgar e índice. B . El bisturí se sujeta entre el pulgar y el tercer dedo. El
extremo de la hoja se empuja contra los músculos de la región tenar de la mano.
En cambio, las hojas números 15 y 11 casi siempre se sujetan a manera de lápiz para llevar a cabo incisiones finas y precisas. Con la hoja número 15, el
bisturí se mantiene a unos 45 grados con respecto a la superficie cutánea. La disección fina con bisturí se controla mejor con los dedos mientras la
base de la mano puede estabilizarse sobre el tejido adyacente. La hoja de bisturí número 11 es ideal para incisiones por punción y se mantiene
vertical, casi a 90 grados respecto de la superficie. Es importante crear tensión en la piel a fin de reducir la cantidad de fuerza necesaria para penetrar.
La omisión de esta maniobra puede hacer que se puncionen sin control estructuras subyacentes. Para prolongar la incisión se utiliza un movimiento
suave y poco profundo de entrada y salida.
Tijeras
Las tijeras se utilizan a menudo para separar tejidos; la modificación de la forma y el tamaño de las hojas permite usarlas en tejidos de distintas
texturas (figura 40–10). A fin de lograr la posición correcta, el pulgar y el cuarto dedo se colocan en los anillos del instrumento; el índice se sitúa contra
la cruceta de las tijeras para tener más control. Esta sujeción en “trípode” permite la aplicación de la máxima fuerza de cizalla, torque y cierre, y brinda
más estabilidad y control. En general, los cirujanos cortan desde sí mismos hacia el frente y del lado de la mano dominante al de la no dominante.
Figura 40–10.
Tijeras A . Jorgenson. B . Metzenbaum. C . Mayo curva. D . Mayo recta. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).
más estabilidad y control. En general, los cirujanos cortan desde sí mismos hacia el frente y del lado de la mano dominante al de la no dominante.
Figura 40–10.
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Tijeras A . Jorgenson. B . Metzenbaum. C . Mayo curva. D . Mayo recta. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).
Las hojas finas de las tijeras de Metzembaum y las tijeras para iris suelen usarse para disecar o definir los planos hísticos. Ejemplos de esto es la
división de adherencias finas o el corte del peritoneo o el epitelio vaginal. Durante la disección, la tracción en los polos opuestos del tejido casi
siempre simplifica el proceso, y a menudo es necesaria una pequeña muesca para entrar en el plano hístico correcto. Las hojas se cierran e insertan
entre los planos (figura 40–11); enseguida se abren por completo y luego se retiran. Después de girar la muñeca y las hojas 90 grados, el cirujano
introduce de nuevo la hoja inferior y se cortan los tejidos. Cuando se diseca alrededor de una curvatura, las tijeras deben seguir el contorno natural de
la estructura. La disección avanza en el mismo plano para evitar la penetración en la estructura y la desviación no intencional hacia tejidos adyacentes.
Figura 40–11.
Plano de disección. A . Durante la disección de los planos hísticos, las puntas de la tijera cerrada de Metzenbaum se colocan en el borde entre dos
tejidos y se aplica presión para hacer avanzar las puntas. B . Las tijeras se abren para ampliar el plano del tejido. C . La tijera se retira y se gira 90 grados.
La hoja inferior se introduce en el plano hístico recién creado y los tejidos se dividen.
Para tejidos más gruesos es factible emplear tijeras más fuertes, como las tijeras de Mayo curvas; las tijeras de Jorgenson también tienen hojas y
puntas gruesas curvadas en un ángulo de 90 grados y se emplean a menudo para separar la vagina y el útero durante los pasos finales de la
histerectomía. Utilizar las tijeras para tejidos de forma repetida para cortar suturas puede provocarles un desgaste innecesario.
Portaagujas
Hay rectos o curvos; a menudo se elige uno con hojas rectas y romas durante la aproximación habitual del tejido y la ligadura de pedículos. Lo ideal es
que las agujas perforen los tejidos en sentido perpendicular, por lo que en la mayor parte de los casos el portaagujas sujeta la aguja en ángulo recto y
en un punto ubicado a dos terceras partes de la punta de la aguja.
También, algunos portaagujas, como el de Heaney, están curvados y ayudan a colocar la aguja en áreas confinadas o anguladas. Si se usa un
portaagujas curvo, la aguja se sujeta de modo similar y la curvatura interna del portaagujas hacia el ojo de la aguja (figura 40–12).
Figura 40–12.
Sujeción correcta de una aguja con un portaagujas curvo. La curvatura de las puntas se dirige al extremo ensamblado de la aguja. (Reproducida con
autorización de U.S. Surgitech, Inc.).
que las agujas perforen los tejidos en sentido perpendicular, por lo que en la mayor parte de los casos el portaagujas sujeta la aguja en ángulo recto y
en un punto ubicado a dos terceras partes de la punta de la aguja. Universidad de Antioquia
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También, algunos portaagujas, como el de Heaney, están curvados y ayudan a colocar la aguja en áreas confinadas o anguladas. Si se usa un
portaagujas curvo, la aguja se sujeta de modo similar y la curvatura interna del portaagujas hacia el ojo de la aguja (figura 40–12).
Figura 40–12.
Sujeción correcta de una aguja con un portaagujas curvo. La curvatura de las puntas se dirige al extremo ensamblado de la aguja. (Reproducida con
El portaagujas por lo general se sujeta con el pulgar y el cuarto dedo en los anillos, lo que ofrece una mayor precisión; es factible liberarse la tensión
de resorte del seguro en los mangos de manera controlada, con lo cual se libera y se sujeta de nuevo la aguja con más precisión. En cambio, con la
“sujeción palmar” el portaagujas se mantiene entre la región tenar y el resto de los dedos, y ningún dedo entra en los anillos del instrumento. Esta
forma de sujeción permite un movimiento giratorio sencillo para manejar las agujas curvas en un movimiento de arco; su principal ventaja es el tiempo
que se ahorra para las suturas continuas, ya que la aguja puede liberarse, sujetarse de nuevo y cambiarse de dirección sin colocar de nuevo los dedos
en los anillos del instrumento. La desventaja es que con esta modalidad de sujeción suele perderse precisión durante la liberación de la aguja. Cuando
se desbloquea el portaagujas, la liberación del seguro debe ser suave y gradual a fin de evitar el desbloqueo súbito, que puede separar los mangos,
con posibilidad de generar torpeza, pérdida del control de la aguja y lesión del tejido.
Pinzas para tejido
Las pinzas sirven para sujetar el tejido durante el corte, separar el tejido durante la exposición, estabilizar el tejido cuando se sutura, extraer agujas,
sujetar vasos para la coagulación electroquirúrgica, pasar ligaduras alrededor de los hemostatos e introducir esponjas. Las pinzas se sujetan de tal
forma que una hoja funcione como extensión del pulgar y la otra como extensión de los dedos opositores. Las sujeciones alternadas limitan la
amplitud de movimiento de la muñeca, lo cual propicia el uso subóptimo del instrumento.
Las pinzas dentadas fuertes, como las pinzas de un solo diente de PottsSmith, las pinzas de Bonney y las de FerrissSmith se usan cuando es más
importante la sujeción firme que el manejo delicado del tejido (figura 40–13A). Estos instrumentos se utilizan más a menudo para sujetar la
aponeurosis durante el cierre de la herida abdominal.
Figura 40–13.
Tipos de pinzas. A . Punta de una pinza con dientes, que permite la sujeción firme del tejido. B . Pinzas sin dientes para tejidos. A, Rusa; B, Dressing; C,

DeBakey; D, Pinza lisa corta. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitec, Inc.).
Figura 40–13.
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Tipos de pinzas. A . Punta de una pinza con dientes, que permite la sujeción firme del tejido. B . Pinzas sin dientes para tejidos. A, Rusa; B, Dressing; C,
DeBakey; D, Pinza lisa corta. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitec, Inc.).
Las pinzas dentadas delgadas, como la pinza de Adson con un solo diente, concentran la fuerza en una superficie diminuta y brindan más poder de
sujeción con menos destrucción del tejido. Se emplean para trabajo más delicado en tejido de densidad media, como la piel. Las pinzas no dentadas,
también llamadas pinzas lisas, sujetan mediante la textura aserrada fina en la zona de oposición en las puntas (figura 40–13B), su uso típico es
manejar tejido delicado y brindan cierto poder de sujeción con lesión mínima. Las pinzas de DeBakey son otro tipo de pinzas lisas diseñadas en un
principio como pinzas vasculares, aunque en ocasiones se utilizan para otros tejidos delicados. En contraste, a veces se prefieren las puntas más
anchas y de hendiduras poco profundas de las pinzas rusas y las pinzas de Singley cuando se manipula una zona más gruesa de tejido.
Separadores
Separadores para cirugía abdominal
La visualización clara es esencial durante la cirugía y los separadores se adaptan a los ángulos del cuerpo y los órganos para poder jalar los tejidos
fuera del campo quirúrgico. En ginecología, los separadores se agrupan en manuales y con mecanismo de autorretención, así como en vaginales o
abdominales.
Durante la cirugía abdominal, a menudo se utilizan dispositivos que separan por sí solos los músculos de la pared abdominal, llamados separadores
con mecanismos de autorretención. Los estilos como el de Kirschner y O’ConnorO’Sullivan contienen cuatro hojas anchas un poco curvadas y
separan en cuatro direcciones. Las hojas tiran de la vejiga en sentido caudal, y los músculos de la pared abdominal anterior hacia los lados y en
sentido cefálico. El separador de Balfour retrae en tres direcciones, pero puede disponerse para que separe en cuatro si se agrega una rama superior;
por otra parte, los separadores anulares, como los de Bookwalter y Denis Browne, ofrecen mayor variabilidad en la cantidad y posición de las hojas
separadoras, sin embargo, en los dos últimos casi siempre se necesita más tiempo para ensamblar y colocar estas modalidades. Con casi todos estos
tipos es factible ensamblar las hojas profundas o superficiales a un marco metálico externo, según la profundidad de la cavidad abdominal. Como ya
se explicó, las hojas deben ser poco profundas para evitar la compresión del nervio femoral.
Además de estos separadores de hojas metálicas, varios separadores desechables consisten en dos anillos de plástico del mismo tamaño conectados
por una vaina cilíndrica de plástico. Una vez en el interior del abdomen, el anillo recupera su forma circular. El segundo anillo permanece en el
exterior. Entre estos anillos, la vaina de plástico abarca el grosor de la pared abdominal y crea un separador de 360°. La figura 41–13 muestra cómo las
marcas Alexis o Mobius pueden ser ideales para minilaparotomía, pero también están disponibles tamaños para laparotomía.
Los separadores manuales pueden usarse además o en lugar de aquellos con mecanismo de autorretención; estos instrumentos permiten separar
sólo en una dirección, pero pueden colocarse y cambiarse de posición con rapidez. El separador de Richardson tiene una hoja fuerte, poco profunda,
en ángulo recto que puede enganchar el borde de la incisión para separar la pared abdominal (figura 40–14), por otra parte, los separadores de
Deaver presentan una forma arqueada suave que se adapta con facilidad a la curva de la pared abdominal anterior. En comparación con los
separadores de Richardson, ofrecen mayor profundidad de la hoja y se usan a menudo para apartar intestino, vejiga o músculos de la pared
abdominal anterior. Un separador de Harrington, también llamado separador en corazón, tiene una punta más ancha que aparta el intestino de
manera eficaz.
Figura 40–14.
Separadores abdominales de rama larga. A . Harrington. B . Deaver. C . Richardson. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).
manera eficaz.
Figura 40–14.
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Separadores abdominales de rama larga. A . Harrington. B . Deaver. C . Richardson. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).
En ciertos casos, como durante la sutura del manguito vaginal, se necesita un separador profundo de hoja delgada, un separador maleable, para
apartar o proteger órganos circundantes; dicho instrumento, conocido como separador de listón, es una tira metálica larga y relativamente flexible
que puede doblarse para adaptarse a varios ángulos del cuerpo con el propósito de lograr la separación efectiva. Hay otros en tamaños más anchos y
angostos. También pueden cubrir y proteger al intestino subyacente de la lesión con aguja durante el cierre de la pared abdominal.
Para incisiones más pequeñas, los separadores mencionados son demasiado grandes; por ello se eligen los de hojas más pequeñas, como el
separador ArmyNavy o el separador en S. Los separadores en S a menudo tienen hojas más delgadas y profundas, mientras que las hojas más
robustas del separador ArmyNavy permiten una separación más firme (figura 40–15). El separador automático metálico de Weitlaner también es útil
en incisiones de minilaparotomía.
Figura 40–15.
Separadores abdominales de rama corta. ArmyNavy (arriba). Separador en S (abajo). (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).
Separadores para cirugía vaginal
Las paredes vaginales pueden separarse si se utilizan varios modelos con mecanismo de autorretención. El separador de Gelpi tiene dos dientes
angostos que se colocan contra las paredes vaginales opuestas en la parte distal y es el más apropiado para los procedimientos perineales (figura 40–
16A). El separador de Rigby, con sus hojas más largas, es eficaz para separar las paredes vaginales laterales, mientras que el espéculo de Graves
mantiene apartadas las paredes anterior y posterior (figura 1–3). El espéculo de Auvard con peso contiene una sola hoja larga y un lastre en el
extremo, con lo que se aprovecha la gravedad para desplazar la pared vaginal posterior hacia abajo (figura 40–16B).
Figura 40–16.
Separadores vaginales con mecanismo de autorretención. A . Separador de Gelpi (izquierda). Separador de Rigby (derecha). B . Espejo vaginal de

Las paredes vaginales pueden separarse si se utilizan varios modelos con mecanismo de autorretención. El separador de Gelpi tiene dos dientes
angostos que se colocan contra las paredes vaginales opuestas en la parte distal y es el más apropiado para los procedimientos perineales (figura 40–
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16A). El separador de Rigby, con sus hojas más largas, es eficaz para separar las paredes vaginales laterales, mientras que el espéculo de Graves
mantiene apartadas las paredes anterior y posterior (figura 1–3). El espéculo de Auvard con peso contiene una sola hoja larga y un lastre en el
extremo, con lo que se aprovecha la gravedad para desplazar la pared vaginal posterior hacia abajo (figura 40–16B).
Figura 40–16.
Separadores vaginales con mecanismo de autorretención. A . Separador de Gelpi (izquierda). Separador de Rigby (derecha). B . Espejo vaginal de

Auvard con peso. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).
El grado de separación que ofrecen los separadores con mecanismo de autorretención a veces es limitado, por tanto, a menudo se necesitan
separadores manuales para aumentar o reemplazar estos instrumentos. Los separadores manuales usados en la cirugía vaginal son el separador de
Heaney en ángulo recto, el separador angosto de Deaver y el separador de BreitskyNavaratil (figura 40–17).
Figura 40–17.
Separadores vaginales manuales. A . Separador BreiskyNavratil. B . Separador en ángulo recto. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).
Además, durante los procedimientos vaginales muchas veces debe manipularse el cuello uterino. Una pinza toriodea de Lahey o el tenáculo de Jacobs
ofrecen una sujeción segura durante la histerectomía vaginal, pero sus múltiples dientes afilados pueden producir traumatismo importante. Por
consiguiente, éstos son los menos ideales para pacientes que conservarán el cuello uterino. En estos casos, cuando se lleva a cabo un legrado o
laparoscopia, una pinza con un solo diente permite una sujeción firme con menor daño al cuello uterino (figura 40–18).
Figura 40–18.
Pinzas, que se muestran abiertas (izquierda) y cerradas. A . Pinzas de anillo. B . Pinzas de Laheytiroideas. C . Pinza con un diente. (Reproducida con

consiguiente, éstos son los menos ideales para pacientes que conservarán el cuello uterino. En estos casos, cuando se lleva a cabo un legrado o
laparoscopia, una pinza con un solo diente permite una sujeción firme con menor daño al cuello uterino (figura 40–18).
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Figura 40–18.
Pinzas, que se muestran abiertas (izquierda) y cerradas. A . Pinzas de anillo. B . Pinzas de Laheytiroideas. C . Pinza con un diente. (Reproducida con

Pinzas para tejido
La separación es una necesidad fundamental durante la mayor parte de la intervención quirúrgica ginecológica; pr consiguiente, se han creado pinzas
de forma, tamaño y fuerza diversos que permiten manipular los distintos tejidos. Por ejemplo, las ramas lisas y cóncavas de una pinza de Babcock son
ideales para elevar con suavidad las trompas de Falopio, mientras que las ramas aserradas de las pinzas de Allis y AllisAdair brindan una sujeción fina
y firme de los epitelios o serosas durante la disección (figura 40–19).
Figura 40–19.
Pinzas para tejido. A . Allis. B . Babcock. C . AllisAdair. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).
Las pinzas también sirven para ocluir pedículos vasculares e hísticos durante la extirpación de órganos. Las pinzas hemostáticas y las de Mixter en
ángulo recto tienen ramas pequeñas y delgadas con finas crestas transversales internas para sujetar sin dañar el tejido delicado (figura 40–20).
Figura 40–20.
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Las pinzas también sirven para ocluir pedículos vasculares e hísticos durante la extirpación de órganos. Las pinzas hemostáticas y las de Mixter en
ángulo recto tienen ramas pequeñas y delgadas con finas crestas transversales internas para sujetar sin dañar el tejido delicado (figura 40–20).
Figura 40–20.
Pinzas vasculares. A . De amígdala. B . Hemóstato. C . Pinza de Mixter en ángulo recto. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).
Se necesitan pinzas más fuertes para sujetar y manipular tejidos más rígidos, como la aponeurosis, y éstas incluyen las de Pean (también llamadas de
Kelly) y las pinzas Kocher (también denominadas Oschner). Estas pinzas tienen hendiduras transversales muy próximas en la parte interna de las
ramas para que el tejido no se resbale. Hay rectas o curvas con objeto de adaptarse a los contornos del tejido y, en el caso de las pinzas de Kocher,
contienen dientes intercalados en la punta para brindar mayor seguridad de sujeción. Otra opción, la pinza de anillos, presenta ramas grandes
circulares con finas hendiduras transversales y permiten sujetar superficies planas y anchas. Además, es posible colocar una compresa de gasa
doblada entre sus ramas para absorber sangre del campo quirúrgico o separar tejidos con suavidad.
Los ligamentos que sostienen el útero y la vagina son fibrosos y vasculares, por tanto, durante la histerectomía se necesita una pinza fuerte que resista
el deslizamiento del tejido entre sus ramas. Varias pinzas, como las tipo Heaney, Ballantine, Rogers, Zepplin y Masterson, entre otras, son eficaces
(figura 40–21). Las ramas gruesas y durables de estas pinzas tienen hendiduras profundas muy próximas entre sí o poseen una superficie aserrada
transversal o longitudinal para asegurar la sujeción del tejido. Asimismo, algunas contienen varios dientes intercalados en la punta, en el talón o en
ambos sitios. Esta modificación mejora el agarre, pero también puede aumentar el traumatismo al tejido. Las abrazaderas con ángulos más agudos
por lo general se seleccionan cuando el espacio quirúrgico disponible es estrecho. Para la histerectomía vaginal, las pinzas de Glenner tienen curvas
laterales y hacia arriba que facilitan el pinzamiento pedicular (Glenner, 1956).
Figura 40–21.
Pinzas fuertes para tejido. A . Heaney. B . HeaneyBallantine. C . Zeppelin. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).
laterales y hacia arriba que facilitan el pinzamiento pedicular (Glenner, 1956).
Figura 40–21.
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Pinzas fuertes para tejido. A . Heaney. B . HeaneyBallantine. C . Zeppelin. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).
La fijación de los pedículos hísticos se consigue por medio de diversas técnicas de sutura. Es factible colocar una sola ligadura alrededor del pedículo
(figura 40–22A). Además, puede colocarse un segundo punto distal por transfixión para reducir al mínimo el desplazamiento del material de sutura
por las presiones del pulso vascular o por la manipulación del pedículo.
Figura 40–22.
Diferentes técnicas para ligar un pedículo. Todos son puntos transfictivos con excepción de A. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).
por las presiones del pulso vascular o por la manipulación del pedículo.
Figura 40–22.
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Diferentes técnicas para ligar un pedículo. Todos son puntos transfictivos con excepción de A. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).
Puntas de aspiración
Durante la cirugía ginecológica, la hemorragia, los líquidos peritoneales, el pus, el contenido de quistes ováricos y las soluciones para irrigación
pueden obstaculizar la visión del campo quirúrgico. Por consiguiente, la elección de una punta para aspiración casi siempre depende del tipo y la
cantidad de líquido encontrado. Las puntas de aspiración de Adson y Frazier son de calibre pequeño, útiles en sitios poco profundos o confinados y
con hemorragia limitada (figura 40–23).
Figura 40–23.
Puntas de aspiración. A . Yankauer. B . Frazier. C . Poole. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).
pueden obstaculizar la visión del campo quirúrgico. Por consiguiente, la elección de una punta para aspiración casi siempre depende del tipo y la
cantidad de líquido encontrado. Las puntas de aspiración de Adson y Frazier son de calibre pequeño, útiles en sitios poco profundos o confinados y
con hemorragia limitada (figura 40–23). Access Provided by:
Figura 40–23.
Puntas de aspiración. A . Yankauer. B . Frazier. C . Poole. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).
De forma alternativa, la punta de aspiración de Yankauer ofrece un tamaño intermedio y se usa a menudo en ginecología general. Sin embargo, si se
espera un mayor volumen de sangre o líquido, tal vez sea conveniente una punta de aspiración de Poole. Sus múltiples poros permiten la aspiración
continua, aun si algunos se obstruyen con coágulos o tejidos. Además de extraer grandes volúmenes de líquido con rapidez, se le puede retirar la
cubierta perforada. De esta manera, puede utilizarse la cánula de aspiración interna de calibre menor para aspiración más fina. Las cánulas de
aspiración de Karman, de calibre más grande, se usan para evacuación de los productos de la concepción descritos en la sección 43 (Cirugía de
enfermedades ginecológicas benignas, Dilatación y legrado operatorios)15.
AGUJAS, SUTURAS Y NUDOS
Hay instrumentos básicos para la aproximación de tejidos, la ligadura de vasos y el cierre de heridas; se fabrican en varios calibres, formas y tamaños
para satisfacer las necesidades quirúrgicas. La cicatrización de las heridas y la recuperación de la paciente dependen en gran medida de la elección
correcta, por tanto, los cirujanos deben conocer sus características y su aplicación más adecuada.
Agujas
La aguja quirúrgica ideal perfora el tejido con facilidad, con un daño hístico mínimo y sin doblarse ni romperse. Los tejidos difieren en su densidad y
ubicación, por lo que las agujas están diseñadas con tamaños, formas y puntas diversas. El diseño de la aguja es simple y cada una posee punta,
cuerpo y sitio de fijación de la sutura (figura 40–24). En la mayoría de los casos ginecológicos, la sutura y la aguja se unen como una unidad continua,
que se describe como forjada, lo que difiere de las agujas que tienen ojo para ensartar la hebra. Las agujas forjadas pueden sujetarse con firmeza para
suturar y es necesario cortarlas cuando se termina de suturar. Hay otras agujas forjadas de liberación controlada o “desprendibles”, que se
desprenden de la sutura con un tirón enérgico. Las agujas de liberación controlada se usan a menudo para asegurar los pedículos vasculares o para
colocar puntos continuos. Para el surgete continuo, casi siempre se necesita una aguja forjada sin liberación controlada.
Figura 40–24.
Varias configuraciones de aguja y características de la aguja quirúrgica curva.
colocar puntos continuos. Para el surgete continuo, casi siempre se necesita una aguja forjada sin liberación controlada.
Figura 40–24.
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Varias configuraciones de aguja y características de la aguja quirúrgica curva.
En algunos procedimientos ginecológicos, como la sacrocolpopexia abdominal, con frecuencia se elige material de sutura doble armada, dicha sutura
contiene agujas forjadas idénticas en ambos extremos; ese diseño permite a los cirujanos suturar tejidos distantes con los dos extremos de la hebra
antes de aproximarlos.
Los elementos para describir el tamaño y la forma de las agujas se muestran en la figura 40–24 y de ellos, el radio de la aguja, la configuración circular y
el calibre son los que influyen más a menudo en la selección. Por ejemplo, una aguja debe ser lo bastante grande para atravesar por completo el tejido
y salir lo suficientemente lejos para permitir colocar de nuevo el portaagujas en el extremo de la aguja, a una distancia segura de la punta. La sujeción
repetida de la aguja lleva a una pérdida de filo y un posible rompimiento de la punta, lo cual dificulta luego la penetración del tejido y le causa a éste
mayor traumatismo.
Para tejidos más gruesos está indicado utilizar una aguja de mayor radio y calibre. En espacios quirúrgicos confinados casi siempre se necesita una
aguja con menor radio y mayor configuración circular; por tanto, en muchos procedimientos ginecológicos se emplea una configuración de tres
octavos a medio círculo. Para algunas operaciones uroginecológicas es preferible una configuración de cinco octavos de círculo.
La punta debe permitir el paso de la aguja a través del tejido con el menor grado de daño hístico. Las que tienen puntas adelgazadas se usan para
suturar tejidos delgados, como el peritoneo (figura 40–25); por otro lado, las agujas cortantes se prefieren para tejidos más densos, como las
aponeurosis y los ligamentos. Las puntas cortantes tienen bordes laterales afilados y un tercer borde que se extiende por la curvatura interna o por la
externa de la aguja. Una aguja cortante convencional tiene el tercer borde cortante en la curvatura interna y proporciona mordeduras de tejido menos
profundas. En contraste, las agujas cortantes invertidas tienen el tercer borde cortante en el lado contrario a la curvatura interna y se usan para tejidos
particularmente duros.
Figura 40–25.
Configuraciones de las puntas y los cuerpos de varias agujas.
particularmente duros.
Figura 40–25.
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Configuraciones de las puntas y los cuerpos de varias agujas.
Suturas
Las suturas deben aumentar al máximo la cicatrización de la herida y se clasifican según su origen biológico o sintético, su estructura filamentosa y su
capacidad para degradarse y reabsorberse (cuadro 40–4). Otras características se describen a continuación.
Cuadro 40–4.
Características específicas del material de sutura.
Tipo Configuración Fuerza tensil Manejo Seguridad del nudo Reactividad
No absorbible
Seda Trenzado Buena Bueno Buena Alta
Nailon Monofilamento Alta Regular Regular Baja
Polipropileno Monofilamento Buena Malo Mala Baja
Poliéster trenzado Trenzado, sintético Alta Bueno Buena Moderada
Tereftalato de poliéster Trenzado, cubierto Alta Regular Regular Moderada
Absorbibles
Catgut (simple) Torcido Baja Regular Mala Baja
Catgut crómico Torcido Baja Regular Mala Alta
Ácido poliglicólico Trenzado Buena Bueno Buena Baja
Poliglactina 910 Trenzado Buena Bueno Regular Baja
Polidioxanona Monofilamento Buena Regular Mala Baja

Poliglecaprona 25 Monofilamento Regular Bueno Buena Baja
Suturas Universidad de Antioquia
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Las suturas deben aumentar al máximo la cicatrización de la herida y se clasifican según su origen biológico o sintético, su estructura filamentosa y su
capacidad para degradarse y reabsorberse (cuadro 40–4). Otras características se describen a continuación.
Cuadro 40–4.
Características específicas del material de sutura.
Tipo Configuración Fuerza tensil Manejo Seguridad del nudo Reactividad
No absorbible
Seda Trenzado Buena Bueno Buena Alta
Nailon Monofilamento Alta Regular Regular Baja
Polipropileno Monofilamento Buena Malo Mala Baja
Poliéster trenzado Trenzado, sintético Alta Bueno Buena Moderada
Tereftalato de poliéster Trenzado, cubierto Alta Regular Regular Moderada
Absorbibles
Catgut (simple) Torcido Baja Regular Mala Baja
Catgut crómico Torcido Baja Regular Mala Alta
Ácido poliglicólico Trenzado Buena Bueno Buena Baja
Poliglactina 910 Trenzado Buena Bueno Regular Baja
Polidioxanona Monofilamento Buena Regular Mala Baja
Poliglecaprona 25 Monofilamento Regular Bueno Buena Baja
Las suturas, como catgut, seda, lino y algodón, provienen de fuentes biológicas. En conjunto, las suturas biológicas producen mayor reacción hística y
tienen menor fuerza de tensión; por consiguiente, casi todos los materiales de sutura utilizados en la cirugía ginecológica son sintéticos.
De los materiales sintéticos, el número de hebras que constituyen un material de sutura dado lo definen como monofilamentoso o multifilamentoso.
El material de sutura monofilamentoso se construye con una sola hebra, en tanto que el material de sutura multifilamentoso contiene múltiples
hebras trenzadas o retorcidas. El material de sutura monofilamentoso tiene menores coeficientes de fricción y, por tanto, se desplaza con mayor
facilidad a través de los tejidos y, por consiguiente, crea lesión hística. En conjunto, tienden a desencadenar menos reacción hística. Además, no
presentan las hendiduras del tejido, por lo que es menos probable que se les adhieran bacterias (Bucknall, 1983; Sharp, 1982), sin embargo, en
general, las suturas de monofilamento son menos flexibles para atar los nudos y si se tuercen con los instrumentos son más proclives a romperse.
El diámetro de una sutura refleja su tamaño y se mide en décimas de milímetro (cuadro 40–5). Un diámetro intermedio se designa como 0 y conforme
el diámetro aumenta con respecto a este punto de base, se le asignan números arábigos. Por ejemplo, el catgut número 1 es más grueso que el catgut
0. Conforme disminuye el diámetro de la sutura desde este punto intermedio, se agregan ceros.; por convención, también puede usarse un número
arábigo seguido de un 0 para reflejar la cantidad total de ceros. Por ejemplo, la sutura 3–0 también puede representarse como 000. Además, la sutura
3–0 tiene mayor diámetro que la sutura 4–0 (0000).
Cuadro 40–5.
Designación de suturas.
Designación U.S.P.
Downloaded 2022825 9:39 A Your IP is 45.76.166.81 Sintética absorbible Diámetro (mm)
5 0.7
4 0.6
el diámetro aumenta con respecto a este punto de base, se le asignan números arábigos. Por ejemplo, el catgut número 1 es más grueso que el catgut
0. Conforme disminuye el diámetro de la sutura desde este punto intermedio, se agregan ceros.; por convención, también puede usarse un número
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arábigo seguido de un 0 para reflejar la cantidad total de ceros. Por ejemplo, la sutura 3–0 también puede representarse como 000. Además, la sutura
3–0 tiene mayor diámetro que la sutura 4–0 (0000).
Cuadro 40–5.
Designación de suturas.
Designación U.S.P. Sintética absorbible Diámetro (mm)
5 0.7
4 0.6
3 0.6
2 0.5
1 0.4
0 0.35
2–0 0.3
3–0 0.2
4–0 0.15
5–0 0.1
Lo ideal es que el calibre de la sutura apropiado sea lo bastante pequeño para limitar el daño del tejido durante la colocación y disminuir la reacción
hística subsiguiente, al tiempo que proporciona la fuerza de tensión suficiente para sostener y aproximar los tejidos implicados. La fuerza tensil se
define como la cantidad de peso necesaria para romper una hebra de material de sutura dividida entre su área transversal y es una consideración
importante durante la selección de la sutura. Lo ideal es que la fuerza de tensión del material elegido se aproxime a la fuerza de los tejidos que se
suturan.
La fuerza tensil se pierde a diferentes velocidades entre los diferentes tipos de sutura. Los materiales que pierden la mayor parte de su fuerza tensil en
los 60 días siguientes a la cirugía se consideran absorbibles (Bennett, 1988). El material de sutura absorbible sufre destrucción enzimática o hidrólisis,
en tanto que el material de sutura no absorbible permanece en los tejidos y al final es encapsulado. Lo ideal es que el material de sutura absorbible
permanezca en los tejidos durante la cicatrización de la herida, pero no más. Lógicamente, las características de cicatrización de cada tejido dictan si
se necesita material absorbible de corta o de larga duración. Por consiguiente, el material de sutura no absorbible es muy importante en los
procedimientos de reconstrucción del piso pélvico, mientras que el material de sutura absorbible se utiliza de manera sistemática en la cirugía
ginecológica general.
Todo el material de sutura, cuando se coloca en los tejidos, desencadena inflamación. Esta respuesta es proporcional a la cantidad total de material de
sutura colocado y la composición química del material de sutura (Edlich, 1973). En términos generales, se desencadena menos reacción inflamatoria
con el material monofilamentoso que con el multifilamentoso, y con los materiales sintéticos que con las fibras naturales (Sharp, 1982).
La facilidad con la que un líquido asciende del extremo húmedo del material de sutura a su extremo seco define su capilaridad. La capacidad de
absorción de líquido del material de sutura describe la cantidad de líquido que el material de sutura absorbe cuando se sumerge en líquido. Ambas
propiedades incrementan la absorción de bacterias contaminantes (Blomstedt, 1977). En términos generales, el material de sutura multifilamentoso,
incluso el recubierto, muestra mayor capilaridad en comparación con el material de sutura monofilamentoso sintético (Geiger, 2005).
La capacidad de un material para regresar a su longitud original después de estirarlo define su elasticidad. Para los tejidos en los que se espera
inflamación o movimiento después del procedimiento quirúrgico, es preferible una sutura con mayor elasticidad porque se estira en lugar de cortar
los tejidos aproximados. La memoria define la capacidad del material para regresar a su forma original después de la deformación. Las suturas con
mayor memoria tienden a desatarse con más facilidad durante el anudado.
La sutura absorbible con púas unidireccionales es relativamente nueva, pero se usa ampliamente en cirugía con mínima invasión (figura 41–32). No
requiere nudos y, por tanto, acorta los tiempos quirúrgicos sin aumentar las tasas de complicaciones de sutura (Cong, 2016; López, 2019). Sin
propiedades incrementan la absorción de bacterias contaminantes (Blomstedt, 1977). En términos generales, el material de sutura multifilamentoso,
incluso el recubierto, muestra mayor capilaridad en comparación con el material de sutura monofilamentoso sintético (Geiger, 2005).
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La capacidad de un material para regresar a su longitud original después de estirarlo define su elasticidad. Para los tejidos en los que se espera
inflamación o movimiento después del procedimiento quirúrgico, es preferible una sutura con mayor elasticidad porque se estira en lugar de cortar
los tejidos aproximados. La memoria define la capacidad del material para regresar a su forma original después de la deformación. Las suturas con
mayor memoria tienden a desatarse con más facilidad durante el anudado.
La sutura absorbible con púas unidireccionales es relativamente nueva, pero se usa ampliamente en cirugía con mínima invasión (figura 41–32). No
requiere nudos y, por tanto, acorta los tiempos quirúrgicos sin aumentar las tasas de complicaciones de sutura (Cong, 2016; López, 2019). Sin
embargo, se han notificado casos infrecuentes de obstrucción del intestino delgado y vólvulo (Donnellan, 2011; Lee, 2015; Sakata, 2015; Thubert
2011).
Nudos
El nudo quirúrgico es el punto de unión más débil de un asa de sutura y la fuerza necesaria para romper un nudo de sutura es menor que la necesaria
para romper una tira individual de sutura. Un nudo fallido puede ocasionar complicaciones graves, como hemorragia, hernias y dehiscencia de la
herida (Batra, 1993; Trimbos, 1984).
Un nudo quirúrgico está formado por un asa, que mantiene la aposición de los tejidos, y por un nudo, compuesto de varias lazadas ajustadas una con
otra (figura 40–26). Se forma una lazada sencilla cuando un extremo del material de sutura se envuelve alrededor de sí mismo, y cuando se realiza una
doble lazada, se crea un nudo doble (Zimmer, 1991); ese trenzado doble es la base de un nudo de cirujano. Para describir los nudos, cada lazada
recibe una descripción numérica, así las lazadas sencillas se designan como número 1 y unas lazadas dobles como 2. Si las lazadas sucesivas son
idénticas, se coloca un signo de multiplicación entre los números. Cuando las lazadas son reflejo una de otra, se usa un signo de igual; por tanto, un
nudo cuadrado se describe como 1 = 1; un “nudo de abuela”, 1 × 1, y un nudo cuadrado de cirujano, 2 = 1 (figura 40–26). Hay otros esquemas de
nomenclatura, pero conocer los principios básicos de la formación de nudos tiene mayor importancia clínica que estas definiciones descriptivas
(Dinsmore, 1995).
Figura 40–26.
Nudos quirúrgicos.
(Dinsmore, 1995).
Figura 40–26.
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Nudos quirúrgicos.
Nudos planos y nudos deslizantes
Los nudos quirúrgicos pueden tener configuración plana o deslizante. Las configuraciones planas incluyen los nudos cuadrado, “de abuela” y de
cirujano. Para hacer un nudo cuadrado plano, se alternan las lazadas a la derecha y a la izquierda y se tira de las hebras de la sutura con la misma
tensión en sentidos opuestos sobre el mismo plano. Es posible que los hilos de sutura o las manos deban cruzarse con cada lazada para asegurar que
el nudo quede plano.
En cambio, los nudos deslizantes, también llamados corredizos, se describen como idénticos, no idénticos y paralelos. Se forman cuando se aplica
tensión desigual a los hilos, como durante la formación de un nudo con una sola mano. Los nudos corredizos son útiles en las situaciones en que es
difícil o incómodo elaborar un nudo cuadrado plano, como en el espacio limitado que ofrece la profundidad de la pelvis o la vagina (Ivy, 2004b). En
general, los nudos deslizantes tienen mayor tasa de falla que los nudos planos (Hurt, 2005; Schubert, 2002).
Para formar los nudos deslizantes idénticos se sujeta una hebra a tensión constante y se repiten maniobras de atado idénticas con la otra mano. Por
desgracia, estos nudos conllevan una tasa alta de falla y no se recomienda su uso general (Schubert, 2002; Trimbos, 1984, 1986).
Los nudos deslizantes no idénticos se forman cuando una hebra de la sutura se mantiene con tensión constante y una mano alterna el atado hacia la
derecha y a la izquierda alrededor de esta hebra (Trimbos, 1986). Este nudo es el más frecuente y práctico en la cirugía vaginal. Aunque estos nudos
pueden desatarse, las lazadas adicionales mejoran mucho su seguridad (Ivy, 2004a; Trimbos, 1984; van Rijssel, 1990). A fin de realizar una variación
entre asa y hebra en el nudo corredizo no idéntico, el asa final de una línea de sutura se mantiene bajo tracción y se elaboran lazadas alternadas
alrededor del asa con la hebra sobrante. Pocos datos apoyan la seguridad de este nudo en asa en la cirugía ginecológica. Cuando se realizan con
material de sutura monofilamentoso, se acompañan de tasas más altas de falla (Hurt, 2005).
Por último, en un nudo deslizante paralelo, la hebra de sutura a tensión se alterna en cada lazada, con lo que se generan lazadas alternadas que
descienden por la otra hebra en cada ocasión. Los estudios existentes demuestran que este nudo tiene fuerza y confiabilidad excepcionales (Balgobin,
2013; Ivy, 2004b; Trimbos, 1986).
Eficacia del nudo quirúrgico
El éxito del nudo quirúrgico depende sobre todo de la seguridad del asa inicial y la seguridad del anudado. La seguridad del asa describe la capacidad
entre asa y hebra en el nudo corredizo no idéntico, el asa final de una línea de sutura se mantiene bajo tracción y se elaboran lazadas alternadas
alrededor del asa con la hebra sobrante. Pocos datos apoyan la seguridad de este nudo en asa en la cirugía ginecológica. Cuando se realizan con
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material de sutura monofilamentoso, se acompañan de tasas más altas de falla (Hurt, 2005).
Por último, en un nudo deslizante paralelo, la hebra de sutura a tensión se alterna en cada lazada, con lo que se generan lazadas alternadas que
descienden por la otra hebra en cada ocasión. Los estudios existentes demuestran que este nudo tiene fuerza y confiabilidad excepcionales (Balgobin,
2013; Ivy, 2004b; Trimbos, 1986).
Eficacia del nudo quirúrgico
El éxito del nudo quirúrgico depende sobre todo de la seguridad del asa inicial y la seguridad del anudado. La seguridad del asa describe la capacidad
para mantener una puntada de sutura alrededor del tejido mientras se forman las lazadas para anudar (Lo, 2004). Las asas que al principio están flojas
no aseguran los tejidos, sin importar la fuerza con la que se ate el nudo, y esto produce nudos inútiles, que de forma coloquial se llaman “nudos al
aire” (Burkhart, 1998). Hay tres maneras de aumentar la seguridad del asa: con la conservación de la tensión en ambas puntas de la sutura durante el
atado, uso de una lazada de cirujano inicial y nudos corredizos (Anderson, 1980). Si los nudos corredizos se colocan al principio, pueden convertirse
en nudos cuadrados o reforzarse con un nudo cuadrado una vez que se asegure el pedículo o el vaso. Un dato importante es que debe limitarse la
tensión hacia arriba en ambas puntas de la sutura en la profundidad de una cavidad corporal. La fuerza excesiva puede arrancar el pedículo o causar
arrancamiento completo del asa de sutura.
Respecto de la seguridad del nudo, lo más importante es la tensión con la que se realice una lazada determinada. Es menos probable que un nudo
formado a gran tensión se deslice, que uno con más lazadas atadas flojas con la misma configuración (Gunderson, 1987).
El número y el tipo de nudos necesarios para asegurar los distintos tipos de material varían. Estas recomendaciones dependen de cualidades como la
elasticidad, la plasticidad y la memoria del material. En general, las suturas de varios filamentos son más fáciles de manejar y tienen menor memoria,
mientras que las suturas sintéticas de monofilamento o multifilamento recubierto tienen mayor memoria y preservan menos el nudo. Para casi todas
las suturas, 4–6 lazadas parecen adecuadas, pero el número exacto depende del tipo de sutura y de que se forme un nudo plano o uno deslizante.
Hasta cierto punto, las lazadas adicionales brindan más seguridad a los nudos, pero este beneficio debe equilibrarse con el correspondiente aumento
del riesgo de infección por el mayor volumen del nudo (van Rijssel, 1990).
PREVENCIÓN DE ADHERENCIAS
El dolor crónico, la infertilidad y la obstrucción intestinal son posibles consecuencias de la formación de adherencias. Es factible minimizarlas
mediante un manejo suave de los tejidos, una hemostasia meticulosa, evitando la isquemia y la desecación de los tejidos, y el uso de sutura fina no
inflamatoria (American Society for Reproductive Medicine, 2013).
Para la prevención de las adherencias también se han valorado productos sólidos, líquidos, en gel y farmacológicos. Muchos tienen cierta eficacia para
evitar adherencias. Sin embargo, la evidencia no muestra beneficios para las variables principales de valoración clínica, como el dolor pélvico, la
fertilidad, la calidad de vida y la seguridad (Hindocha, 2015). De los productos, tanto la celulosa oxidada regenerada como el hialuronato de sodio más
carboximetilcelulosa proporcionan mejores puntuaciones en cuanto a adherencias, mientras que las láminas de fibrina no lo hacen (Ahmad, 2015).
Los datos se mezclan con respecto a la eficacia de los productos líquidos, como el 4% de la icodextrina y 32% del dextrano en comparación con la
solución salina. Las sustancias en gel, como la carboximetilcelulosa, el polietilenglicol y el óxido de polietileno, no mejoran las puntuaciones en cuanto
a las adherencias, pero sí parecen evitar que tales puntuaciones empeoren (Ahmad, 2014). La heparina intraperitoneal y la prometazina sistémica son
ineficaces.
ELECTROCIRUGÍA
La electrocirugía se usa ampliamente en ginecología, sobre todo en la cirugía con invasión mínima. En este ámbito, las tasas de lesiones relacionadas
con dispositivos de energía se aproximan a 1–2 por 1000 intervenciones quirúrgicas (Fuchshuber, 2018); por tanto, es vital comprender los principios
de estas formas de energía.
Desde el punto de vista semántico, electrocirugía difiere de electrocauterio, aunque los términos a menudo se utilizan equivocadamente de manera
indistinta. Con electrocauterio, la corriente eléctrica pasa por un objeto metálico, como un asa de alambre, con una resistencia interna. El paso de la
corriente por la resistencia calienta el asa, que puede usarse en la intervención quirúrgica. El flujo de corriente se limita al metal que se calienta y no
penetra al paciente. En cambio, con la electrocirugía, se dirige el flujo de corriente a los propios tejidos, donde produce calentamiento y destrucción
localizada. Como resultado, la corriente eléctrica debe pasar por los tejidos para generar el efecto deseado (Amaral, 2005). El circuito
electroquirúrgico contiene cuatro partes principales: el generador, el electrodo activo, el paciente y el electrodo de retorno. La electrocirugía puede
clasificarse, en términos generales, como monopolar o bipolar, lo que depende de la proximidad de estos dos electrodos.
Electrocirugía monopolar
La corriente eléctrica es el flujo de electrones a través de un circuito (figura 40–27). El voltaje es la fuerza que impulsa esas cargas alrededor del
indistinta. Con electrocauterio, la corriente eléctrica pasa por un objeto metálico, como un asa de alambre, con una resistencia interna. El paso de la
corriente por la resistencia calienta el asa, que puede usarse en la intervención quirúrgica. El flujo de corriente se limita al metal que se calienta y no
penetra al paciente. En cambio, con la electrocirugía, se dirige el flujo de corriente a los propios tejidos, donde produce calentamiento y destrucción
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localizada. Como resultado, la corriente eléctrica debe pasar por los tejidos para generar el efecto deseado (Amaral, 2005). El circuito
electroquirúrgico contiene cuatro partes principales: el generador, el electrodo activo, el paciente y el electrodo de retorno. La electrocirugía puede
clasificarse, en términos generales, como monopolar o bipolar, lo que depende de la proximidad de estos dos electrodos.
Electrocirugía monopolar
La corriente eléctrica es el flujo de electrones a través de un circuito (figura 40–27). El voltaje es la fuerza que impulsa esas cargas alrededor del
circuito. La impedancia es la combinación de la resistencia, la inductancia y la capacitancia de una corriente alterna en su trayecto (Morris, 2006). En la
electrocirugía monopolar, el electrodo de retorno, en la aplicación clínica, es la placa de tierra. La corriente, por tanto, fluye: 1) del generador, que es
la fuente de voltaje; 2) a través de la punta electroquirúrgica al paciente, quien es la fuente de impedancia, y luego, 3) a la placa de tierra, donde se
dispersa. La corriente sale de la placa para regresar al generador y el circuito se completa (Deatrick, 2015). En la electrocirugía, la impedancia del tejido
convierte la corriente eléctrica en energía térmica que aumenta la temperatura hística; este calentamiento produce los efectos electroquirúrgicos en el
tejido.
Figura 40–27.
Circuitos en electrocirugía. A . Circuito electroquirúrgico monopolar. B . Circuito electroquirúrgico bipolar.
tejido.
Figura 40–27.
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Circuitos en electrocirugía. A . Circuito electroquirúrgico monopolar. B . Circuito electroquirúrgico bipolar.
Efectos quirúrgicos
Se obtienen efectos diferentes cuando se altera la forma como se produce y aplica la corriente. Primero, la alteración del patrón de onda de la
corriente afecta las temperaturas del tejido, por ejemplo, la onda sinusoidal continua de alta frecuencia producida en el modo de corte origina
temperaturas más altas en el tejido que la corriente para coagulación (figura 40–28). Segundo, la extensión en la que se dispersa la corriente en un
área, llamada densidad de corriente, altera el ritmo de generación de calor (figura 40–29). Por tanto, si la corriente se concentra en un área pequeña,
como un electrodo con punta de aguja, se generan mayores temperaturas hísticas que si se aplica en un área más amplia, como una hoja
electroquirúrgica. El voltaje también puede modificar los efectos en el tejido; conforme el voltaje aumenta, el grado de daño hístico se incrementa en
forma similar. Por último, las cualidades e impedancia de los propios tejidos afectan la transferencia de energía y la disipación del calor, por ejemplo,
el agua tiene baja impedancia eléctrica y libera poco calor, mientras que la piel, con su mayor impedancia, genera temperaturas hísticas mucho más
altas (Amaral, 2005).
Figura 40–28.
corriente afecta las temperaturas del tejido, por ejemplo, la onda sinusoidal continua de alta frecuencia producida en el modo de corte origina
temperaturas más altas en el tejido que la corriente para coagulación (figura 40–28). Segundo, la extensión en la que se dispersa la corriente en un
área, llamada densidad de corriente, altera el ritmo de generación de calor (figura 40–29). Por tanto, si la corriente se concentra en un área pequeña,
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como un electrodo con punta de aguja, se generan mayores temperaturas hísticas que si se aplica en un área más amplia, como una hoja
electroquirúrgica. El voltaje también puede modificar los efectos en el tejido; conforme el voltaje aumenta, el grado de daño hístico se incrementa en
forma similar. Por último, las cualidades e impedancia de los propios tejidos afectan la transferencia de energía y la disipación del calor, por ejemplo,
el agua tiene baja impedancia eléctrica y libera poco calor, mientras que la piel, con su mayor impedancia, genera temperaturas hísticas mucho más
altas (Amaral, 2005).
Figura 40–28.
Los efectos en el tejido varían con las corrientes cortante, combinada y coagulante. Existe más daño térmico lateral con una corriente de coagulación
pura que con la corriente de corte pura o la combinada. La duración de la energía aplicada varía entre los tipos de corriente.
Figura 40–29.
Concentración de la corriente y sus efectos. La energía térmica y el riesgo de lesión al tejido disminuyen conforme disminuye la densidad de la
corriente y aumenta el área del electrodo.
Figura 40–29.
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Concentración de la corriente y sus efectos. La energía térmica y el riesgo de lesión al tejido disminuyen conforme disminuye la densidad de la
corriente y aumenta el área del electrodo.
Con el corte electroquirúrgico se produce una onda sinusoidal de corriente continua. El flujo de corriente de alta frecuencia casi siempre se concentra
a través de una aguja u hoja electroquirúrgica y cubre la impedancia del tejido. Se generan chispas entre el tejido y el electrodo, se crea un calor
intenso, el agua celular se evapora y las células próximas estallan; el corte en el tejido es limpio y hay mínima coagulación mínima. Como resultado,
pocos vasos se sellan y el corte electroquirúrgico provee hemostasia mínima.
En cambio, la corriente de coagulación no produce una forma de onda constante. Se genera menos calor que con la corriente de corte, sin embargo, la
temperatura del tejido aumenta lo suficiente para desnaturalizar las proteínas y alterar la estructura normal de las células. Las células no se vaporizan
al instante y permanecen detritos celulares en los bordes de la herida. Este coágulo sella los vasos sanguíneos más pequeños y controla la hemorragia
local (Singh, 2006).
Las variaciones en el porcentaje de tiempo que la corriente fluye pueden crear efectos electroquirúrgicos que contienen características de corte y de
coagulación; estas corrientes combinadas se usan con frecuencia en la cirugía ginecológica. En la mayor parte de los casos, la selección de porcentajes
específicos de corriente de corte y coagulación depende de la preferencia del cirujano y el tipo de tejidos que se encuentren. El tejido vascular más
delgado es más adecuado para una combinación con menor tiempo de corriente activa, mientras que los tejidos avasculares más densos necesitan
mayor porcentaje de corriente activa.
Conexión a tierra de la paciente
Después de que la corriente ingresa a la paciente, sigue el camino de menor resistencia y sale del cuerpo a través de una almohadilla de conexión a
tierra que tiene una gran superficie, alta conductividad y baja resistencia. La disipación a través de esta gran superficie permite que la corriente salga
del cuerpo sin generar temperaturas notables en el tejido en el sitio de salida.
No obstante, la paciente podría sufrir quemaduras si la corriente se concentra a través de un electrodo de retorno. En el plano clínico, esto puede
ocurrir si una almohadilla de conexión a tierra se desaloja de manera parcial. En esta configuración, el área de superficie se reduce y aumenta la
concentración actual y las temperaturas del tejido en el sitio de salida. Además, las joyas de los pacientes, los estribos metálicos u otras superficies con
alta conductividad y baja resistencia pueden servir como electrodo de retorno. En tales casos, la corriente concentrada que sale a través de estos
pequeños sitios de contacto puede lesionar, por tanto, las almohadillas de puesta a tierra se deben adherir de preferencia con firmeza a una
Conexión a tierra de la paciente
Después de que la corriente ingresa a la paciente, sigue el camino de menor resistencia y sale del cuerpo a través de una almohadilla de conexión a
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tierra que tiene una gran superficie, alta conductividad y baja resistencia. La disipación a través de esta gran superficie permite que la corriente salga
del cuerpo sin generar temperaturas notables en el tejido en el sitio de salida.
No obstante, la paciente podría sufrir quemaduras si la corriente se concentra a través de un electrodo de retorno. En el plano clínico, esto puede
ocurrir si una almohadilla de conexión a tierra se desaloja de manera parcial. En esta configuración, el área de superficie se reduce y aumenta la
concentración actual y las temperaturas del tejido en el sitio de salida. Además, las joyas de los pacientes, los estribos metálicos u otras superficies con
alta conductividad y baja resistencia pueden servir como electrodo de retorno. En tales casos, la corriente concentrada que sale a través de estos
pequeños sitios de contacto puede lesionar, por tanto, las almohadillas de puesta a tierra se deben adherir de preferencia con firmeza a una
superficie del cuerpo relativamente plana que esté cerca del campo quirúrgico. En la mayoría de los procedimientos ginecológicos, se usa la parte
superolateral del muslo.
En las pacientes con marcapasos, desfibriladores cardioversores implantables u otros implantes eléctricos es preciso implementar precauciones
especiales. El dispositivo implantado podría interpretar la corriente electroquirúrgica del equipo como una señal intracardiaca e inducir cambios en el
ritmo del corazón. Además, es factible ocasionar quemaduras eléctricas miocárdicas por la conducción de la corriente a través del electrodo regulador
del ritmo y no por la placa de conexión a tierra (Pinski, 2002). Por consiguiente, en las pacientes con estos dispositivos las recomendaciones
preventivas consisten en la valoración cardiológica preoperatoria y posoperatoria, el uso de mínima corriente electroquirúrgica monopolar o la
sustitución con electrocirugía bipolar o bisturí armónico, vigilancia cardiaca continua, planes de contingencia en caso de arritmias, y estrecha
proximidad de los electrodos activo y de retorno (Crossley, 2011).
Electrocirugía bipolar
Esta forma de electrocirugía difiere de la monopolar en que la punta del dispositivo bipolar contiene tanto el electrodo activo como el de retorno, por
esta razón no es necesaria una placa conectada a tierra. La corriente se concentra en los tejidos sujetados entre los electrodos y el tejido debe
permanecer entre ellos. Si el tejido se desliza del espacio entre las puntas, los electrodos activo y de retorno entran en contacto y crean un
cortocircuito. La transferencia actual no ocurre (Michelassi, 1997). La electrocirugía bipolar usa sólo corriente de coagulación y carece de capacidad de
corte, sin embargo, es útil para la coagulación de los vasos y para la desecación de las trompas de Falopio durante la esterilización tubaria
laparoscópica (capítulo 44, Cirugía de mínima invasión, Esterilización laparoscópica y remoción de Essure).
Coagulación con plasma de argón
Es una modalidad que utiliza una corriente de gas argón que ha sido ionizada por corriente eléctrica y luego se denomina plasma. El haz de plasma de
argón fluye desde una pieza de mano y crea una coagulación monopolar sin contacto; además, el chorro de gas limpia la sangre y los restos de tejido
durante la coagulación. La coagulación con plasma de argón (APC, argon plasma coagulation) puede coagular amplias áreas de superficie vascular,
como el hígado (Beckley, 2004). También tiene una penetración hística mínima, lo que es particularmente útil para tejidos vulnerables como el ovario y
el intestino. En la cirugía ginecológica, la coagulación con plasma de argón se usa con mayor frecuencia durante la ablación de endometriosis difícil
sobre estructuras vitales o en casos de estadificación ovárica que requieren una reducción de volumen extensa (Cordeiro Vidal, 2017).
ENERGÍA ULTRASÓNICA
Las ondas sonoras son ondas mecánicas que transportan energía a través de un medio. Las que están por encima del intervalo audible se describen
como ultrasonido o ultrasónicas. En medicina, las ondas de ultrasonido que se aplican a niveles bajos, como las utilizadas en la ecografía diagnóstica,
son inocuas; sin embargo, si se utilizan niveles más altos, la energía mecánica que se transfiere a los tejidos afectados es lo bastante fuerte para
producir corte, coagulación o cavitación hística.
De los instrumentos, el bisturí ultrasónico, también conocido como bisturí electrónico, tiene una punta que vibra a una frecuencia alta. Esto le permite
al dispositivo cortar o coagular (Gyr, 2001; Wang, 2000). El equilibrio entre estos dos efectos es controlado por el nivel de potencia, la tensión del tejido
y el filo de la hoja. Con la potencia más alta, la mayor tensión del tejido y el mejor filo de la hoja se obtiene un corte. Una potencia más baja, menor
tensión del tejido y una hoja roma producen un corte más lento y mayor hemostasia (Sinha, 2003). Usado más a menudo en la cirugía laparoscópica, el
bisturí ultrasónico sirve como alternativa a la ligadura de suturas, la coagulación electroquirúrgica, la grapadora y los aparatos para aplicar grapas; sin
embargo, sólo se han publicado unos cuantos estudios que comparen la eficacia clínica de este método con otras técnicas hemostáticas (Kauko,
1998).
La aspiración quirúrgica ultrasónica con cavitación (CUSA, cavitational ultrasonic surgical aspiration) es otro método con ultrasonido. El aspirador
manual quirúrgico ultrasónico tiene tres componentes principales: un vibrador de alta frecuencia que transfiere la energía ultrasónica a los tejidos;
manguera para irrigación que dirige la solución salina enfriadora a la punta, y un sistema de succión que atrae al tejido a la punta para que entre en
contacto con el vibrador y que elimine el líquido y los fragmentos de tejido. La punta para la aspiración quirúrgica ultrasónica con cavitación produce
ondas mecánicas que generan calor y bolsas de vapor alrededor de las células en los tejidos con alto contenido de agua, como el adiposo, el muscular
y el tejido de carcinoma. El colapso de estas bolsas interrumpe la estructura celular en el proceso denominado cavitación (Jallo, 2001). Los tejidos
afectados se eliminan luego por succión; sin embargo, los que contienen menos agua, con mayor proporción de colágena y fibras elásticas, como
embargo, sólo se han publicado unos cuantos estudios que comparen la eficacia clínica de este método con otras técnicas hemostáticas (Kauko,
1998).
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La aspiración quirúrgica ultrasónica con cavitación (CUSA, cavitational ultrasonic surgical aspiration) es otro método con ultrasonido. El aspirador
manual quirúrgico ultrasónico tiene tres componentes principales: un vibrador de alta frecuencia que transfiere la energía ultrasónica a los tejidos;
manguera para irrigación que dirige la solución salina enfriadora a la punta, y un sistema de succión que atrae al tejido a la punta para que entre en
contacto con el vibrador y que elimine el líquido y los fragmentos de tejido. La punta para la aspiración quirúrgica ultrasónica con cavitación produce
ondas mecánicas que generan calor y bolsas de vapor alrededor de las células en los tejidos con alto contenido de agua, como el adiposo, el muscular
y el tejido de carcinoma. El colapso de estas bolsas interrumpe la estructura celular en el proceso denominado cavitación (Jallo, 2001). Los tejidos
afectados se eliminan luego por succión; sin embargo, los que contienen menos agua, con mayor proporción de colágena y fibras elásticas, como
vasos sanguíneos, nervios, uréteres y serosa, son más resistentes a la cavitación y el daño (van Dam, 1996).
En ginecología, la aspiración quirúrgica ultrasónica con cavitación tiene utilidad limitada en cirugía. Puede utilizarse de forma eficiente en el
tratamiento de la neoplasia intraepitelial vulvar y los condilomas acuminados voluminosos (capítulo 43, Cirugía de enfermedades ginecológicas
benignas, Tratamiento de la neoplasia intraepitelial vulvar). También puede acelerar la cirugía de citorreducción para cáncer ovárico (Aletti, 2006;
Robinson, 2000).
CONTROL DE LA HEMORRAGIA
Donación autóloga y recuperación celular
El riesgo de hemorragia acompaña a la mayoría de los procedimientos ginecológicos, pero ciertos factores están vinculados con mayores tasas de
sangrado y se valoran antes de la cirugía. De manera específica, la obesidad, la gran masa pélvica, las adherencias densas, el cáncer o la radioterapia
previa y la disfunción de la coagulación aumentan el riesgo de hemorragia. Se considera además si la paciente aceptaría una transfusión alógena. Para
las pacientes identificadas como en riesgo, es posible considerar el rescate transquirúrgico de eritrocitos o la donación preoperatoria de sangre
autóloga.
Las máquinas para recuperación de eritrocitos recolectan, filtran y centrifugan la sangre perdida durante la intervención quirúrgica. Los eritrocitos
son más pesados y, por medio de centrifugación, se separan del plasma y de los componentes sanguíneos más pequeños; luego se administran de
nuevo a la paciente; se agregan anticoagulantes, como heparina o citrato, para prevenir la coagulación (Karger, 2005). La eficiencia de la recuperación
se acerca a 60% con una buena técnica, sin embargo, la presión de aspiración, el tamaño de la punta de succión y la minuciosidad de los esfuerzos de
recuperación pueden modificar esta cifra; por ejemplo, la turbulencia destruye los eritrocitos, por lo que las puntas de succión con mayor diámetro y
menor fuerza de succión reducen la hemólisis (Waters, 2005). Las compresas para laparotomía pueden enjuagarse en solución salina con el fin de
aumentar la extracción de eritrocitos. Después, la solución salina con los eritrocitos se succiona con el dispositivo de recuperación para iniciar el
procesamiento. Los sistemas de filtración de estos dispositivos tienen limitaciones, por consiguiente, la recuperación de eritrocitos no es apropiada
para pacientes con contaminación ni para quienes quizá tengan neoplasia maligna, agentes hemostáticos o líquido amniótico (Waters, 2004).
Otro método para casos en los que se anticipa hemorragia es la donación autóloga preoperatoria, en cuyo caso, para evitar la reacción potencial a la
transfusión o la infección transmitida por sangre, una paciente quizá opte por la donación de su propia sangre para uso personal una vez a la semana
durante 3–5 semanas antes de la intervención quirúrgica. Las concentraciones de hemoglobina deben ser mayores de 11.0 g/100 mL antes de cada
donación. Además, las unidades no deben obtenerse en las 72 horas previas a la cirugía, esto permite la recuperación del volumen intravascular y el
procesamiento de las unidades en el banco de sangre (Goodnough, 2005). La desventaja es que este proceso se relaciona a veces con anemia
preoperatoria causada por la donación, transfusión más liberal, reacción a la transfusión por algún error administrativo, sobrecarga de volumen y
contaminación bacteriana de los hemoderivados durante el procesamiento (Henry, 2002; Kanter, 1996, 1999).
La seguridad mejorada de los bancos de sangre ha acompañado a una disminución de la donación autóloga (Brecher, 2002). Además, para la mayoría
de los casos ginecológicos, el riesgo de transfusión es bajo, por tanto, la donación autóloga casi siempre se utiliza para cirugías con alto riesgo de
transfusión o en pacientes con fenotipos sanguíneos raros en los que la adquisición de sangre compatible quizá sea difícil.
Método quirúrgico apropiado
En muchos casos, la técnica quirúrgica apropiada reduce la lesión vascular y la hemorragia, por tanto, antes de la ligadura es preciso retirar el exceso
de tejido areolar laxo de los vasos con tijeras finas en un proceso llamado disección completa. Además, las pinzas elegidas para sujetar un pedículo
vascular deben ser lo bastante grandes para contener el pedículo completo en la parte distal de la pinza. Los pedículos grandes que empujan el exceso
de tejido hacia el talón de la pinza conllevan mayor riesgo de deslizamiento del tejido del talón y hemorragia consecuente. Una vez colocado, el
material de sutura aplicado a los pedículos vasculares no debe usarse para tracción porque pueden ser avulsados.
En algunas situaciones debe considerarse el anudado de un vaso intacto en dos sitios separados antes de cortar el tejido; esta técnica es adecuada
cuando el vaso está a tensión o el espacio para colocar una pinza es limitado, como cuando el uréter o el intestino están muy próximos. Se crea una
ventana debajo del vaso y la sutura se pasa debajo de aquél antes de hacer la doble ligadura y el corte (figura 40–30).
Figura 40–30.
En muchos casos, la técnica quirúrgica apropiada reduce la lesión vascular y la hemorragia, por tanto, antes de la ligadura es preciso retirar el exceso
de tejido areolar laxo de los vasos con tijeras finas en un proceso llamado disección completa. Además, las pinzas elegidas para sujetar un pedículo
vascular deben ser lo bastante grandes para contener el pedículo completo en la parte distal de la pinza. Los pedículos grandes que empujan el exceso
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de tejido hacia el talón de la pinza conllevan mayor riesgo de deslizamiento del tejido del talón y hemorragia consecuente. Una vez colocado, el
material de sutura aplicado a los pedículos vasculares no debe usarse para tracción porque pueden ser avulsados.
En algunas situaciones debe considerarse el anudado de un vaso intacto en dos sitios separados antes de cortar el tejido; esta técnica es adecuada
cuando el vaso está a tensión o el espacio para colocar una pinza es limitado, como cuando el uréter o el intestino están muy próximos. Se crea una
ventana debajo del vaso y la sutura se pasa debajo de aquél antes de hacer la doble ligadura y el corte (figura 40–30).
Figura 40–30.
Pasos en el aislamiento, la ligadura y el corte de un vaso. A . Durante el aislamiento del vaso, puede abrirse y cerrarse una pinza paralela a la longitud
del vaso para disecar el tejido circundante laxo. B . La punta de la pinza se insinúa debajo del vaso y se abren las ramas y se elevan. De esta manera es
posible sujetar una ligadura de sutura para pasarse debajo del vaso. C . Se colocan dos suturas alrededor del vaso y se corta entre los puntos de
ligadura.
Pasos para el control de la hemorragia
Es crucial el control metódico de la hemorragia transoperatoria. Si se identifica con claridad un vaso aislado, la sujeción con un hemóstato, una pinza
vascular o alguna pinza fina permite la ligadura, la coagulación electroquirúrgica o la colocación de una grapa vascular.
En contraste, la hemorragia venosa en la pelvis casi siempre proviene de un plexo venoso y rara vez de un solo vaso. Los vasos en estos plexos venosos
tienen paredes delgadas, por consiguiente, la aplicación indiscriminada de pinzas, suturas, grapas quirúrgicas y coagulación electroquirúrgica puede
causar mayor laceración y hemorragia. Sin embargo, si otras estructuras vulnerables se separaron y protegieron, pueden aplicarse unas cuantas
puntadas poco profundas que incorporen el área hemorrágica con material de sutura absorbible.
Si estos esfuerzos iniciales no tienen éxito y continúa la hemorragia considerable, se comprime el sitio hemorrágico con esponja hemostática o
esponjas para laparotomía. Debe informarse al personal de anestesia sobre los sucesos para permitir la vigilancia adicional. El personal de enfermería
también debe estar informado, ya que quizá se requieran instrumentos adicionales o hemoderivados. La reanimación con líquidos se individualiza
según el grado de hemorragia y los factores de la paciente.
Por lo general, la exposición adecuada ayuda a controlar la hemorragia. El campo quirúrgico se evalúa y se amplía según sea necesario, ya sea
extendiendo una incisión vertical cefálica, convirtiendo una incisión de Pfannenstiel en una incisión de Cherney, agregando separadores o
convirtiendo un acceso vaginal o laparoscópico en una laparotomía. Es posible que se requiera un segundo sistema de succión y suturas o grapas
apropiadas antes de eliminar la presión. Si ya se ha producido una hemorragia importante y ahora se controla con presión, se le dará tiempo al equipo
de anestesia para que lleve a cabo esfuerzos de reanimación antes de reanudar la cirugía. La disección adicional de los planos vasculares alrededor
del sitio hemorrágico permite mejorar el aislamiento y la ligadura del vaso lacerado. Además, deben identificarse y protegerse las estructuras cercanas
vulnerables, como la vejiga, el uréter u otros vasos. Después de estos pasos, el cirujano puede retirar el taponamiento a presión para valorar la
ubicación, intensidad y características de la hemorragia, y preparar el plan más apropiado para controlarla.
Ligadura de un vaso sanguíneo
Como se mencionó, los vasos sangrantes deben ligarse con material de sutura, colocarles grapas o ser coagulados. Las ventajas de la ligadura con
sutura son el costo bajo y la eficacia en vasos de diámetros muy diversos, sin embargo, casi siempre toma tiempo atar un nudo, es difícil hacerlo en
espacios estrechos y, con menos frecuencia, la sutura se resbala o se rompe. Los vasos pequeños pueden ligarse con material de sutura libre colocado
alrededor de la punta de una pinza vascular para luego asegurarla con nudos (figura 40–22A). También, los cirujanos a menudo prefieren asegurar los
grandes pedículos vasculares con dos hebras separadas de material de sutura. La primera es un nudo libre que se coloca alrededor de la punta de una
pinza vascular y se ata. La segunda ligadura es distal a la primera y casi siempre incorpora una porción del pedículo del tejido (figura 40–22B, C).
Dichas ligaduras por transfixión de los pedículos disminuyen el riesgo de deslizamiento del extremo del pedículo. Es importante señalar que esta
segunda ligadura se coloca distal a la primera para evitar la formación de un hematoma si se perfora el vaso durante la transfixión.
Como alternativa, las grapas de titanio sellan los vasos por compresión directa. Se usan más a menudo durante casos de oncología ginecológica y la
Como se mencionó, los vasos sangrantes deben ligarse con material de sutura, colocarles grapas o ser coagulados. Las ventajas de la ligadura con
sutura son el costo bajo y la eficacia en vasos de diámetros muy diversos, sin embargo, casi siempre toma tiempo atar un nudo, es difícil hacerlo en
espacios estrechos y, con menos frecuencia, la sutura se resbala o se rompe. Los vasos pequeños pueden ligarse con material de sutura libre colocado
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alrededor de la punta de una pinza vascular para luego asegurarla con nudos (figura 40–22A). También, los cirujanos a menudo prefieren asegurar los
grandes pedículos vasculares con dos hebras separadas de material de sutura. La primera es un nudo libre que se coloca alrededor de la punta de una
pinza vascular y se ata. La segunda ligadura es distal a la primera y casi siempre incorpora una porción del pedículo del tejido (figura 40–22B, C).
Dichas ligaduras por transfixión de los pedículos disminuyen el riesgo de deslizamiento del extremo del pedículo. Es importante señalar que esta
segunda ligadura se coloca distal a la primera para evitar la formación de un hematoma si se perfora el vaso durante la transfixión.
Como alternativa, las grapas de titanio sellan los vasos por compresión directa. Se usan más a menudo durante casos de oncología ginecológica y la
ventaja que ofrecen es su rapidez; sin embargo, son costosas, necesitan disección quirúrgica del vaso antes de colocarlas y pueden desprenderse del
vaso. Su empleo sistemático en cirugía ginecológica se ve limitado por estos factores y la preferencia del cirujano.
Las energías eléctrica y ultrasónica también pueden sellar vasos. Los dispositivos con coagulación ultrasónica y las pinzas bipolares para sellado
vascular electroquirúrgico transfieren energía que desnaturaliza la colágena y elastina vasculares; estos dispositivos sellan vasos sanguíneos de hasta
7 mm de diámetro (Heniford, 2001). La difusión térmica para estos dispositivos es similar y promedia 2.5 mm (Harold, 2003); estos instrumentos son de
particular utilidad para la cirugía laparoscópica, en la que el atado de nudos consume tiempo.
Productos hemostáticos tópicos locales
Tales productos tópicos pueden colocarse en sitios hemorrágicos donde la ligadura o coagulación de vasos sanguíneos es imposible o ineficaz. Son
más útiles para controlar hemorragia de baja presión, como la venosa, capilar y de pequeñas arterias. Los materiales disponibles en el mercado se
clasifican como hemostáticos mecánicos, hemostáticos activos, hemostáticos fluidos y selladores de fibrina (cuadro 40–6). Algunos hemostáticos
líquidos actúan por aplicación tópica de trombina o de ésta más fibrinógeno, por lo cual inducen la formación de un coágulo. Otros proporcionan
efectos combinados que, en suma, producen presión directa contra las superficies de la herida, atrapan plaquetas, fomentan la agregación
plaquetaria y sirven como andamiaje en el cual puede organizarse un coágulo.
Cuadro 40–6.
Hemostáticos tópicos.
Tipo de fármaco Material
Hemostáticos mecánicos
Metilcelulosa oxidada regenerada Tela tejida laxa plana
Capas y penachos desprendibles planos
Tela tejida laxa plana
Tela no tejida plana
Gelatina porcina Polvo o esponja plana
Colágena bovina Polvo, hoja o esponja plana
Polvo
Hemostáticos activos
Trombina bovina Aerosol líquido
Trombina bovina + gelatina Esponja plana
Trombina recombinante Líquido
Hemostáticos líquidos
Gelatina bovina + trombina humana Líquido Page 41 / 67
Gelatina porcina + trombina humana Líquido
clasifican como hemostáticos mecánicos, hemostáticos activos, hemostáticos fluidos y selladores de fibrina (cuadro 40–6). Algunos hemostáticos
líquidos actúan por aplicación tópica de trombina o de ésta más fibrinógeno, por lo cual inducen la formación de un coágulo. Otros proporcionan
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efectos combinados que, en suma, producen presión directa contra las superficies de la herida, atrapan plaquetas, fomentan la agregación
plaquetaria y sirven como andamiaje en el cual puede organizarse un coágulo.
Cuadro 40–6.
Hemostáticos tópicos.
Tipo de fármaco Material
Hemostáticos mecánicos
Metilcelulosa oxidada regenerada Tela tejida laxa plana
Capas y penachos desprendibles planos
Tela tejida laxa plana
Tela no tejida plana
Gelatina porcina Polvo o esponja plana
Colágena bovina Polvo, hoja o esponja plana
Polvo
Hemostáticos activos
Trombina bovina Aerosol líquido
Trombina bovina + gelatina Esponja plana
Trombina recombinante Líquido
Hemostáticos líquidos
Gelatina bovina + trombina humana Líquido
Gelatina porcina + trombina humana Líquido
Selladores de fibrina
Trombina humana, fibrinógeno, plasminógeno Aerosol o aplicación por goteo
Trombina humana, fibrinógeno Aerosol o aplicación por goteo
A pesar de su eficacia, estas sustancias tienen desventajas. No deben introducirse a los vasos ni usarse con máquinas de recuperación celular. Debe
evitarse su colocación a presión en agujeros óseos porque es posible que estas sustancias se hinchen, lo cual causaría disfunción neurológica o
necrosis por presión. Además, no deben aplicarse en los bordes de la herida porque retrasan la cicatrización; pueden servir como nido de infección,
por lo que tal vez no sean adecuados para tejido infectado (Anderson, 2014). Hay pocos datos que apoyen un agente sobre otro. La selección casi
siempre depende de la preferencia del cirujano y de la disponibilidad en el quirófano.
Ácido tranexámico
La administración intravenosa de ácido tranexámico, un antifibrinolítico eficaz, se ha estudiado de manera exhaustiva en cirugía traumatológica
(Hunt, 2015). Es un derivado sintético de la lisina que antagoniza la conversión de plasminógeno a plasmina; esto permite que los coágulos formados
persistan (figura 8–12). La hemorragia masiva puede complicarse con coagulopatía y con hemorragia microvascular incontrolable. El ácido
tranexámico, 1 g administrado por vía intravenosa, puede ser beneficioso cuando se combina con presión pélvica y administración de hemoderivados.
Embolización de la arteria pélvica o empaquetamiento pélvico
siempre depende de la preferencia del cirujano y de la disponibilidad en el quirófano.
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Ácido tranexámico
La administración intravenosa de ácido tranexámico, un antifibrinolítico eficaz, se ha estudiado de manera exhaustiva en cirugía traumatológica
(Hunt, 2015). Es un derivado sintético de la lisina que antagoniza la conversión de plasminógeno a plasmina; esto permite que los coágulos formados
persistan (figura 8–12). La hemorragia masiva puede complicarse con coagulopatía y con hemorragia microvascular incontrolable. El ácido
tranexámico, 1 g administrado por vía intravenosa, puede ser beneficioso cuando se combina con presión pélvica y administración de hemoderivados.
Embolización de la arteria pélvica o empaquetamiento pélvico
Como se describe en el capítulo 9 (Patología uterina benigna, Embolización de la arteria uterina), la embolización similar a la que se utiliza para el
tratamiento de leiomiomas sintomáticos puede utilizarse para obstruir la arteria iliaca interna o la arteria uterina.
En pacientes con hemorragia intensa que persiste aun a pesar de los intentos por controlarla, puede estar indicado el empaquetamiento pélvico con
gasa y la terminación de la intervención quirúrgica. Se aplican compresas de gasa contra el sitio hemorrágico para proporcionar presión local
constante; por lo general, después de 24–48 horas, si la paciente se encuentra estable y clínicamente parece que se detuvo la hemorragia, se retiran las
compresas. Algunos cirujanos recomiendan dejar un extremo de la compresa fuera de la herida. Después de la administración de anestesia general se
aplica tracción suave sobre la compresa para extraerla por una pequeña abertura dejada en la herida quirúrgica. Otro método consiste en colocar
compresas completas en el abdomen y retirarlas durante una segunda laparotomía (Newton, 1988).
Ligadura de la arteria iliaca interna
La arteria iliaca interna, también conocida como arteria hipogástrica, contiene las divisiones anterior y posterior. Su división anterior da irrigación a
las vísceras de la región central de la pelvis (figura 38–12). La oclusión de la arteria iliaca interna disminuye el flujo sanguíneo en 48% en puntos
distales al sitio de la ligadura, lo que en muchos casos reduce la hemorragia lo suficiente para permitir la identificación de los sitios hemorrágicos
específicos (Burchell, 1968); por fortuna, la pelvis femenina tiene una circulación colateral extensa y la arteria iliaca interna comparte anastomosis
arteriales con ramas de la aorta, de la arteria iliaca externa y de la arteria femoral (cuadro 38–2). Por esta razón, la ligadura de la división anterior de la
iliaca interna puede realizarse sin afectar la viabilidad de los órganos pélvicos. Varios estudios han descrito fecundidad normal después de la ligadura
en estas mujeres (Demirci, 2005; Nizard, 2003).
A fin de llevar a cabo la ligadura, se divide el ligamento redondo y se hace una incisión en sentido cefálico sobre el peritoneo de la pared lateral de la
pelvis hacia el ligamento infundibulopélvico. Es esencial la identificación de la arteria iliaca interna, porque la ligadura de las arterias iliacas común o
externa tiene consecuencias vasculares para la extremidad inferior. Una vez que se ha localizado la arteria iliaca interna, se coloca una pinza de Mixter
de ángulo recto bajo el vaso sanguíneo en un punto 2 o 3 cm distal a la bifurcación de la arteria iliaca común (figura 40–31). Se pasan dos hebras de
material de sutura absorbible de calibre 1 o 0 por debajo de la arteria y se anudan. Se liga la arteria, pero no se corta. Si se liga la arteria iliaca interna
en este sitio, en teoría se respeta su rama posterior (Bleich, 2007). Debe tenerse cuidado cuando se pasan instrumentos por debajo de la arteria
porque la vena iliaca es una estructura de pared delgada que se lesiona con facilidad (Gilstrap, 2017).
Figura 40–31.
Ligadura de la arteria iliaca interna. Después de abrir el espacio retroperitoneal se identifica el uréter y se retrae en sentido medial. Se coloca una
pinza Mixter de ángulo recto debajo de la arteria para recibir un lazo libre para la ligadura. La arteria se liga dos veces, pero no se divide. (Reproducida
con autorización de Gilstrap, 2017).
Figura 40–31.
Ligadura de la arteria iliaca interna. Después de abrir el espacio retroperitoneal se identifica el uréter y se retrae en sentido medial. Se coloca una
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pinza Mixter de ángulo recto debajo de la arteria para recibir un lazo libre para la ligadura. La arteria se liga dos veces, pero no se divide. (Reproducida
con autorización de Gilstrap, 2017).
Sitios específicos de hemorragia
Ligamento infundibulopélvico
Durante o después de la ligadura de este pedículo vascular, un vaso ovárico lacerado en el ligamento infundibulopélvico puede retraerse hacia el
retroperitoneo y formar un hematoma. En la mayor parte de los casos es necesario aislar el vaso sangrante para detener la expansión del hematoma.
Se abre el peritoneo de la pared lateral de la pelvis, lateral al hematoma y al uréter, la incisión se extiende en sentido cefálico con una tijera fina hasta
el polo superior del hematoma. La incisión en el peritoneo puede ampliarse hasta la línea blanca de Toldt; esta línea, que se encuentra en los lados
derecho e izquierdo, es la reflexión del peritoneo sobre el sitio de inserción mesentérica del colon ascendente o descendente a la pared abdominal
posterior. El polo superior del hematoma se identifica por la normalización de los vasos por arriba del hematoma. Los vasos ováricos se identifican y
se coloca una pinza de Mixter en ángulo recto cerrada debajo de ellos. Después se ensarta una hebra de sutura por debajo y se usa para ligar estos
vasos. Si el hematoma es grande, se evacua para reducir cuanto sea posible el riesgo de infección (Tomacruz, 2001). En casos raros en los que no está
clara la anatomía vascular o ureteral, es necesario ligar la arteria ovárica en un punto tan proximal como su origen aórtico, debajo de las arterias
renales (Masterson, 1995).
Espacio retropúbico y plexo venoso presacro
Durante los procedimientos uroginecológicos, a menudo se ingresa en el espacio retropúbico, también llamado espacio de Retzius, el cual contiene
importantes estructuras vasculares. Éstas incluyen los vasos obturadores, así como el vaso obturador aberrante y el plexo venoso vesical, también
llamado plexo venoso de Santorini (figura 38–24). Alrededor de 2% de los procedimientos de cinta vaginal sin tensión se complica por hemorragia en
este espacio (Kolle, 2005; Kuuva, 2002). En la mayoría de los casos, el sangrado se controla con presión o sutura.
En cambio, el plexo venoso presacro puede lacerarse mediante disección o sutura durante la sacrocolpopexia (figura 38–23). Los vasos seccionados
pueden retraerse hacia el hueso vertebral, y quizá se presente hemorragia problemática. El tratamiento completo se describe en el capítulo 45
(Cirugías para trastornos del piso pélvico, Reparación de fístula rectovaginal).
Vasos pélvicos mayores
Los vasos pélvicos de alto volumen incluyen los iliacos internos, externos y comunes, la vena cava inferior y la aorta; éstos pueden lacerarse durante la
extirpación del tumor, la toma de muestras de ganglios linfáticos, la extirpación de endometriosis o la colocación de un trócar laparoscópico.
En principio, después de una lesión en un vaso grande se aplica presión durante varios minutos. Si la presión local no tiene éxito, entonces se ejerce
este espacio (Kolle, 2005; Kuuva, 2002). En la mayoría de los casos, el sangrado se controla con presión o sutura.
En cambio, el plexo venoso presacro puede lacerarse mediante disección o sutura durante la sacrocolpopexia (figura 38–23). Los vasos seccionados
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pueden retraerse hacia el hueso vertebral, y quizá se presente hemorragia problemática. El tratamiento completo se describe en el capítulo 45
(Cirugías para trastornos del piso pélvico, Reparación de fístula rectovaginal).
Vasos pélvicos mayores
Los vasos pélvicos de alto volumen incluyen los iliacos internos, externos y comunes, la vena cava inferior y la aorta; éstos pueden lacerarse durante la
extirpación del tumor, la toma de muestras de ganglios linfáticos, la extirpación de endometriosis o la colocación de un trócar laparoscópico.
En principio, después de una lesión en un vaso grande se aplica presión durante varios minutos. Si la presión local no tiene éxito, entonces se ejerce
presión en la aorta abdominal; la presión se aplica debajo de las arterias renales si la hemorragia está en la pelvis. De manera alternativa, si se cree que
la hemorragia se origina en la aorta abdominal, como en una lesión primaria causada por el trócar, se ejerce presión a nivel del hiato esofágico. Los
cirujanos ginecólogos pueden intentar reparar estas lesiones, pero el retraso excesivo en la obtención de asistencia para cirugía vascular a menudo
conduce a mayor pérdida de sangre (Oderich, 2004). Además, las laceraciones vasculares en ocasiones empeoran si el cirujano carece de las
habilidades adecuadas, por tanto, en muchos casos, se aplica presión, se consulta a un cirujano vascular para su reparación, se ponen a disposición
hemoderivados y se maximiza la exposición. Si un trócar o una aguja perforan un vaso grande durante el acceso laparoscópico, si es posible, el
instrumento puede permanecer en su lugar para actuar como un tapón mientras se efectúan los preparativos para la reparación.
La cirugía ginecológica a menudo se realiza en entornos en los que la asistencia de urgencia para cirugía vascular no está disponible. En esta situación,
la cirugía de control de daños puede ser prolongada. El empaque pélvico está muy apretado y el abdomen se encuentra temporalmente cerrado. En tal
caso, es posible aplicar una pinza de campo o una puntada con sutura número 0 con alta resistencia a la tracción (Sandadi, 2010). De forma
simultánea, se pone en práctica la reanimación de control de daños y se organiza el transporte de urgencia a un sitio adecuado para la cirugía
definitiva.
En cambio, si se emprende la reparación, es indispensable conocer la anatomía vascular de la zona. Del lado izquierdo, las arterias iliacas primitiva y
externa mantienen una posición lateral a las venas respectivas, sin embargo, la arteria iliaca primitiva derecha transcurre medial a la vena.
A fin de reparar estas arterias, se colocan pinzas vasculares 2–3 cm proximal y distal al desgarro, luego se cierra el defecto con una línea de sutura
continua con material sintético monofilamento del número 5–0 (Gostout, 2002; Tomacruz, 2001). La pinza proximal debe retirarse primero para
permitir que el aire y los detritos salgan por la línea de sutura, luego se retira la pinza distal.
Vasos parametriales y paravaginales
Durante las cirugías obstétrica y ginecológica, los vasos del útero y la vagina, sobre todo de los plexos venosos, pueden ser lacerados. Tal vez se
origine una hemorragia que no es fácil de identificar y controlar con la presión directa, la colocación de material de sutura o grapas quirúrgicas. En
estas situaciones extremas, la ligadura de la arteria iliaca interna, que es la fuente principal de riego a la pelvis, puede disminuir la acumulación de
sangre y brindar una mejor oportunidad para encontrar la fuente de la hemorragia. Como alternativa, si se cuenta con los recursos, el embolismo
arterial pélvico ha sido eficaz para controlar la hemorragia pélvica. A pesar de estas técnicas, en situaciones raras persistentes pueden estar indicados
el empaque pélvico y la terminación del procedimiento, como ya se describió.
REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS Y HEMOTRANSFUSIÓN
En caso de hemorragia aguda, las prioridades incluyen control de pérdidas adicionales y sustitución del volumen intravascular suficiente para
perfusión y oxigenación de los tejidos. En áreas con hipoperfusión, la falla progresiva del metabolismo oxidativo con producción de lactato conduce a
la agravación de la acidosis metabólica sistémica y al daño orgánico final. A fin de evitar estos efectos, la reanimación debe iniciar con una valoración
del estado clínico de la paciente, cálculo del volumen sanguíneo total y estimación de la pérdida sanguínea.
Valoración clínica
El volumen sanguíneo total de un adulto es de cerca de 70 mL/kg, por lo que el volumen de sangre calculado de una mujer de 50 kg es 3500 mL. De este
volumen, la mayoría de las personas puede perder 15% sin presentar cambios en la presión arterial ni en la frecuencia cardiaca. Una pérdida
sanguínea de 15% puede calcularse en general con la multiplicación por 10 del peso en kilogramos de una paciente; así, para una mujer de 50 kg, una
pérdida de 15% se aproxima a 500 mL.
Con pérdidas de 15%–30% (500 a 1000 mL para una mujer de 50 kg) se observan taquicardia y reducción de la presión del pulso (cuadro 40–7). La
vasoconstricción periférica causa palidez y frialdad de las extremidades, con retraso en el llenado capilar. En las pacientes no anestesiadas quizá se
observe confusión leve o letargo. En la mayoría de las mujeres con concentraciones preoperatorias normales de hemoglobina, una hemorragia de
esta magnitud exige sustitución de volumen, pero casi nunca es necesaria la transfusión de eritrocitos; sin embargo, las pérdidas mayores originan
hipoperfusión más grave, hipotensión y taquicardia. En general, en estos casos están indicadas la transfusión sanguínea combinada con infusión de
líquidos (Murphy, 2001).
sanguínea de 15% puede calcularse en general con la multiplicación por 10 del peso en kilogramos de una paciente; así, para una mujer de 50 kg, una
pérdida de 15% se aproxima a 500 mL.
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Con pérdidas de 15%–30% (500 a 1000 mL para una mujer de 50 kg) se observan taquicardia y reducción de la presión del pulso (cuadro 40–7). La
vasoconstricción periférica causa palidez y frialdad de las extremidades, con retraso en el llenado capilar. En las pacientes no anestesiadas quizá se
observe confusión leve o letargo. En la mayoría de las mujeres con concentraciones preoperatorias normales de hemoglobina, una hemorragia de
esta magnitud exige sustitución de volumen, pero casi nunca es necesaria la transfusión de eritrocitos; sin embargo, las pérdidas mayores originan
hipoperfusión más grave, hipotensión y taquicardia. En general, en estos casos están indicadas la transfusión sanguínea combinada con infusión de
líquidos (Murphy, 2001).
Cuadro 40–7.
Manifestaciones clínicas relacionadas con gravedad creciente de la hemorragia.
Clase de hemorragia Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdida sanguínea
Porcentaje <15 15–30 30–40 >40
Volumen (mL) 750 800–1 500 1 500–2 000 >2 000
Presión arterial
Sistólica Sin cambios Normal Baja Muy baja
Diastólica Sin cambios Elevada Baja Muy baja, imposible de registrar
Pulso (lpm) Taquicardia leve 100–120 120 (filiforme) >120 (filiforme)
Llenado capilar Normal Lento (>2 s) Lento (>2 s) Indetectable
Frecuencia respiratoria Normal Normal Taquipnea >20/min) Taquipnea (>20/min)
Gasto urinario (mL/h) >30 20–30 10–20 0–10
Extremidades Color normal Pálidas Pálidas Pálidas y frías
Complexión Normal Pálida Pálida Ceniza
Estado mental Alerta Ansioso o agresivo Ansioso, agresivo o somnoliento Somnoliento, confundido o inconsciente
Reproducido con autorización de Baskett, 1990.
Durante la operación, la sangre se acumula en los recipientes de aspiración y las compresas de laparotomía. Aunque los cálculos de estas fuentes
brindan una aproximación, las estimaciones de la pérdida sanguínea casi siempre son bajas y la imprecisión aumenta con la duración y la magnitud
del procedimiento (Bose, 2006; Santoso, 2001). Es factible medir el hematocrito para valorar la hemorragia, sin embargo, los valores típicamente van a
la zaga de las pérdidas reales y reflejan sólo el grado de hemorragia; por ejemplo, después de una hemorragia de 1000 mL, el hematocrito casi siempre
desciende sólo 3% en la primera hora, pero refleja un decremento de 8% a las 72 horas (Schwartz, 2006). Como se señaló, la hemorragia conduce a la
producción de lactato, y las concentraciones séricas elevadas suelen ser un marcador útil. La gasometría en sangre también proporciona una
estimación rápida del déficit del suero basal. La gravedad de la hemorragia se clasifica de acuerdo con los valores básicos de déficit: 2 a –5
(hemorragia leve), –6 a –14 (hemorragia moderada) y –15 o más (hemorragia grave). Si las pacientes continúan teniendo déficits básicos decrecientes
a pesar de la reanimación intensiva, la hemorragia continua es motivo de preocupación (Davis, 1988).
Reanimación con líquidos
Si se identifica hipovolemia, la reanimación con líquidos debe iniciarse con soluciones cristaloides. En presencia de hipotensión y taquicardia está
indicada la reposición rápida; pueden administrarse 1 o 2 litros en varios minutos, según esté indicado. La solución salina normal y la solución de
Ringer con lactato son dos cristaloides que se utilizan a menudo, y su composición se describe en el capítulo 42 (Consideraciones posoperatorias,
Anormalidades hidroelectrolíticas); para una hemorragia moderada, ambas funcionan bien para la sustitución de líquido (Healey, 1998).
Aunque las soluciones cristaloides tienen un efecto inmediato para expandir el volumen intravascular, una parte sale de los vasos a los tejidos
(hemorragia leve), –6 a –14 (hemorragia moderada) y –15 o más (hemorragia grave). Si las pacientes continúan teniendo déficits básicos decrecientes
a pesar de la reanimación intensiva, la hemorragia continua es motivo de preocupación (Davis, 1988). Universidad de Antioquia
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Reanimación con líquidos
Si se identifica hipovolemia, la reanimación con líquidos debe iniciarse con soluciones cristaloides. En presencia de hipotensión y taquicardia está
indicada la reposición rápida; pueden administrarse 1 o 2 litros en varios minutos, según esté indicado. La solución salina normal y la solución de
Ringer con lactato son dos cristaloides que se utilizan a menudo, y su composición se describe en el capítulo 42 (Consideraciones posoperatorias,
Anormalidades hidroelectrolíticas); para una hemorragia moderada, ambas funcionan bien para la sustitución de líquido (Healey, 1998).
Aunque las soluciones cristaloides tienen un efecto inmediato para expandir el volumen intravascular, una parte sale de los vasos a los tejidos
extracelulares. Por consiguiente, en caso de hemorragia moderada, el volumen de solución cristaloide debe administrarse en proporción 3:1 con
respecto a la hemorragia (Moore, 2004). En la práctica clínica, un gasto urinario de 0.5 mL/kg/h o 30 mL o más por hora, frecuencia cardiaca <100
latidos por minuto y presión arterial sistólica >90 mm Hg pueden usarse como indicadores generales de mejoría del volumen. Si la administración
rápida de soluciones cristaloides no corrige la hipotensión o la taquicardia, casi siempre es prudente la transfusión de eritrocitos.
Además de las soluciones cristaloides, es factible emplear las coloides para expandir el volumen; estos líquidos tienen mayor peso molecular que los
cristaloides. Como resultado, un mayor porcentaje permanece dentro de los vasos sanguíneos y no se pierde por extravasación extracelular. A pesar
de esta ventaja percibida, los estudios que comparan las tasas de supervivencia con administración de cristaloides o coloides no detectaron mejores
resultados con las soluciones coloides, sólo un mayor costo (Perel, 2013).
La reanimación de control de daños se emplea para hemorragias mayores, cuando el sangrado quirúrgico aún no se ha controlado. El tratamiento
tiene como objetivo evitar la coagulopatía y mejorar la hemostasia, para este último, la hipotensión permisiva (mantener la presión arterial sistólica a
90 mm Hg) evita que la presión arterial se incremente a un nivel que retrase la formación de trombos nuevos (Sandadi, 2010). A fin de prevenir la
coagulopatía en pacientes que requieren transfusión masiva, la reanimación basada en componentes se inicia lo antes posible y la reanimación
cristaloide de gran volumen es limitada. El tratamiento con componentes proporciona plasma y plaquetas en proporciones iguales con los
concentrados de eritrocitos (Sperry, 2018).
Las estrategias para el tratamiento con líquidos transoperatorios se dividen en categorías liberales, restrictivas o dirigidas a objetivos. De éstas, la
evidencia de la cirugía colorrectal y traumática ahora respalda más el tratamiento restrictivo. Menos edema intestinal, un retorno más rápido de la
función intestinal y menos complicaciones pulmonares son los supuestos beneficios (Chappell, 2008; Joshi, 2005). En las estrategias restrictivas, por
lo general se usan coloides para reemplazar la pérdida de sangre en una proporción de 1:1, a menos que se indique la transfusión de eritrocitos; los
cristaloides se administran luego 1:1 para reemplazar las pérdidas por la orina y aquellas insensibles. En contraste, las estrategias liberales se basan
en grandes volúmenes de cristaloides, por último, el tratamiento dirigido a objetivos utiliza un dispositivo de monitorización (como una línea arterial)
y administra líquidos para alcanzar un umbral fisiológico (como el volumen sistólico). Los pacientes quirúrgicos de riesgos moderado y alto a menudo
se benefician de esta estrategia (Hamilton, 2011).
Sustitución de eritrocitos
Valoración clínica
La decisión de administrar eritrocitos es compleja y deben equilibrarse los riesgos de la transfusión con la necesidad de una oxigenación hística
adecuada. La valoración comprende concentraciones de hemoglobina, signos vitales, edad de la paciente, riesgo de hemorragia adicional y
enfermedades subyacentes, en especial cardiopatía; estas necesidades varían con la situación clínica, por consiguiente, no hay un umbral de
hemoglobina específico que dicte cuándo deben administrarse los concentrados de eritrocitos. Los lineamientos de consenso sugieren que en
pacientes con cardiopatías importantes, rara vez está indicada la transfusión con concentraciones de hemoglobina mayores de 10 g/100 mL (Carless,
2010). Si las cifras de hemoglobina llegan a 6 g/100 mL, casi siempre es necesaria la transfusión (Madjdpour, 2006). Las concentraciones de
hemoglobina entre 6 y 10 g/100 mL son más problemáticas; los factores de la paciente y el riesgo de hemorragia continua deben dirigir el tratamiento
(American Society of Anestesiologists, 2015).
Transfusión
Cuando existe la posible necesidad de transfusión, una solicitud de tipo y detección informa al personal del banco de sangre que tal vez se requieran
hemoderivados y se inician dos pruebas para caracterizar los eritrocitos de la paciente. La primera valoración, el tipo, mezcla controles
estandarizados disponibles en el mercado con una muestra sanguínea de la paciente para identificar su tipo ABO y fenotipo Rh. La segunda prueba, la
detección, combina una muestra plasmática de la paciente con eritrocitos de control con expresión considerable de antígenos eritrocíticos de
importancia clínica. Si una paciente produjo un anticuerpo contra cualquiera de estos antígenos superficiales específicos de los eritrocitos, se observa
aglutinación o hemólisis en la muestra; sin embargo, si la sangre se necesita de inmediato y es imposible hacer una detección completa, puede usarse
sangre del tipo ABO específico o sangre O negativo. La identificación del tipo y la detección tardan cerca de 45 minutos y son válidas durante tres días
en pacientes que reciben una transfusión. En las que no reciben la transfusión, la validez es mucho más prolongada y cada banco de sangre la
establece. Otra posibilidad es una solicitud de tipo y pruebas cruzadas para hemoderivados, que alerta al personal del banco de sangre a fin de
designar unidades específicas de sangre sólo para el uso de un individuo; esas unidades específicas son probadas contra reacciones con antígenos
Cuando existe la posible necesidad de transfusión, una solicitud de tipo y detección informa al personal del banco de sangre que tal vez se requieran
hemoderivados y se inician dos pruebas para caracterizar los eritrocitos de la paciente. La primera valoración, el tipo, mezcla controles
estandarizados disponibles en el mercado con una muestra sanguínea de la paciente para identificar su tipo ABO y fenotipo Rh. La segunda prueba, la
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detección, combina una muestra plasmática de la paciente con eritrocitos de control con expresión considerable de antígenos eritrocíticos de
importancia clínica. Si una paciente produjo un anticuerpo contra cualquiera de estos antígenos superficiales específicos de los eritrocitos, se observa
aglutinación o hemólisis en la muestra; sin embargo, si la sangre se necesita de inmediato y es imposible hacer una detección completa, puede usarse
sangre del tipo ABO específico o sangre O negativo. La identificación del tipo y la detección tardan cerca de 45 minutos y son válidas durante tres días
en pacientes que reciben una transfusión. En las que no reciben la transfusión, la validez es mucho más prolongada y cada banco de sangre la
establece. Otra posibilidad es una solicitud de tipo y pruebas cruzadas para hemoderivados, que alerta al personal del banco de sangre a fin de
designar unidades específicas de sangre sólo para el uso de un individuo; esas unidades específicas son probadas contra reacciones con antígenos
específicos de la paciente.
En el pasado, a menudo se usaba la transfusión de sangre entera para aportar eritrocitos, factores de coagulación y proteínas plasmáticas. Los
concentrados de eritrocitos son el principal hemoderivado usado en la mayoría de las situaciones clínicas; las suspensiones concentradas de
eritrocitos pueden prepararse si se retira la mayor parte del plasma sobrenadante después de la centrifugación. Una unidad de concentrado de
eritrocitos contiene la misma masa eritrocítica que una unidad de sangre entera en la mitad de volumen y con un hematocrito dos veces mayor (70%–
80%). Una unidad de concentrado de eritrocitos eleva el hematocrito en cerca de 3% en un adulto y la concentración de hemoglobina de una persona
de 70 kg en 1 g/100 mL (cuadro 40–8) (Gorgas, 2004). Cuando se anticipa una hemorragia abundante que exija más ≥10 concentrados de eritrocitos,
son eficaces los protocolos de transfusión masiva que combinan unidades de concentrados de eritrocitos, plaquetas y plasma en proporción 1:1:1
(McDaniel, 2014).
Cuadro 40–8.
Características de los hemoderivados.
Volumen
Componente Contenido Respuesta clínica
(mL)
Concentrado de 180–200 Eritrocitos Aumenta la hemoglobina 10 g/L y hematocrito

eritrocitos de 3%
Plaquetas Aumento del recuento plaquetario
Unidad de donante 50–70 5.5 × 1010 5–10 × 109/L

elegido al azar
Recolección de donante 200–400 3.0 × 1011 >10 × 109/L en 1 h y >7.5 × 109/L 24 h después

único de transfusión
Plasma fresco congelado 200–250 Factores de coagulación, incluido fibrinógeno, proteínas C Aumento ~2% de los factores de coagulación

y S, antitrombina
Crioprecipitado 10–15 Fibrinógeno, factor VIII, factor de Von Willebrand Aumenta las concentraciones de fibrinógeno

en 0.1 g/L
Complicaciones
Pese a las numerosas pruebas de compatibilidad, pueden aparecer reacciones adversas (cuadro 40–9). En primer lugar, la reacción hemolítica aguda a
la transfusión consiste en hemólisis aguda mediada por mecanismos inmunitarios casi siempre por destrucción de los eritrocitos transfundidos por
los anticuerpos de la paciente; esto por lo general se debe a incompatibilidad ABO. Los síntomas comienzan minutos u horas después de la
transfusión y pueden incluir escalofrío, fiebre, urticaria, taquicardia, disnea, náuseas y vómito, hipotensión, dolor torácico y dolor de espalda.
Además, estas reacciones pueden causar necrosis tubular aguda o coagulación intravascular diseminada; el tratamiento se centra en estas
complicaciones graves.
Cuadro 40–9.
Tasa de efecto adverso relacionado con la transfusión de eritrocitos.
Reacción febril 1:950
los anticuerpos de la paciente; esto por lo general se debe a incompatibilidad ABO. Los síntomas comienzan minutos u horas después de la
transfusión y pueden incluir escalofrío, fiebre, urticaria, taquicardia, disnea, náuseas y vómito, hipotensión, dolor torácico y dolor de espalda.
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Además, estas reacciones pueden causar necrosis tubular aguda o coagulación intravascular diseminada; el tratamiento se centra en estas
complicaciones graves.
Cuadro 40–9.
Tasa de efecto adverso relacionado con la transfusión de eritrocitos.
Reacción febril 1:950
Reacción alérgica 1:1900
Reacción hemolítica tardía 1:15 000
Reacción hemolítica aguda 1:63 000
Lesión pulmonar aguda relacionada con transfusiones 1:67 000
Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) 1:2 millones
Infección por hepatitis B 1:2 millones
Infección por hepatitis C 1:2 millones
Calculado con datos de Busch, 2019; Harvey, 2015.
Si se sospecha hemólisis aguda, la transfusión debe detenerse de inmediato; es preciso enviar una muestra sanguínea de la paciente con el resto de la
unidad donante para su valoración en el banco de sangre. En pacientes con hemólisis considerable, los análisis de laboratorio se alteran. De manera
específica, las concentraciones de haptoglobina sérica se reducirán; se incrementarán las concentraciones séricas de lactato deshidrogenasa y
bilirrubina, y los valores de hemoglobina libre en orina y suero serán elevados. Las cifras séricas de creatinina y electrolitos, y también se solicitan
estudios de coagulación. Para prevenir la toxicidad renal se provoca la diuresis mediante la administración de cristaloides intravenosos y furosemida
o manitol. La alcalinización de la orina puede prevenir la precipitación de hemoglobina dentro de los túbulos renales y, por tanto, también es posible
administrar bicarbonato intravenoso.
La reacción transfusional hemolítica tardía puede aparecer días o semanas después de la transfusión. Las pacientes a menudo carecen de síntomas
agudos, pero es posible observar concentraciones bajas de hemoglobina, fiebre, ictericia y hemoglobinemia. Casi nunca se necesita intervención
clínica alguna en estos casos.
La reacción febril sin hemólisis a la transfusión se caracteriza por escalofrío y un aumento mayor de 1°C de la temperatura; es la reacción más
frecuente a la transfusión (Harvey, 2015); por lo general, la transfusión sanguínea se detiene para descartar una reacción hemolítica y el tratamiento es
de sostén. En pacientes con antecedente de una reacción febril previa, es razonable proporcionar la medicación preliminar con un antipirético, como
paracetamol, antes de la transfusión.
Por último, quizá ocurra una reacción alérgica después de una respuesta mediada por anticuerpos a proteínas plasmáticas del donante; según datos
de U. S. Hemovigilance Module, se trata de un evento adverso frecuente. Es posible que se genere urticaria como único síntoma durante la transfusión
y casi nunca se relaciona con secuelas graves. No es necesario detener la transfusión, casi siempre es suficiente el tratamiento con un antihistamínico,
como difenhidramina 50 mg por vía oral o intramuscular. En casos raros, una reacción anafiláctica complica la transfusión; el tratamiento es el
habitual para la anafilaxia (cuadro 27–2).
Las complicaciones infecciosas asociadas con la transfusión de eritrocitos son poco frecuentes; esto se debe principalmente a las pruebas
sistemáticas de la unidad de donadores para el virus de inmunodeficiencia humana (HIV, human immunodeficiency virus), virus de las hepatitis B y C,
virus del Nilo occidental, zika y linfotrópicos humanos, y Trypanosoma cruzi. La contaminación bacteriana ahora representa un mayor riesgo de
infección (Busch, 2019).
La lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión (TRALI, transfusionrelated acute lung injury) es una complicación infrecuente, pero grave, del
tratamiento con hemoderivados y tiene un cuadro clínico similar al del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS, acute respiratory distress
syndrome). Los síntomas aparecen en las 6 horas siguientes a la transfusión e incluyen dificultad respiratoria extrema, esputo espumoso,
hipotensión, fiebre y taquicardia. Es característico el edema pulmonar no cardiógeno con infiltrados pulmonares bilaterales difusos en la radiografía
torácica (Toy, 2005). El tratamiento de la lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión es de apoyo y se enfoca en la oxigenación y la
conservación de la presión arterial (Silliman, 2005; Swanson, 2006).
sistemáticas de la unidad de donadores para el virus de inmunodeficiencia humana (HIV, human immunodeficiency virus), virus de las hepatitis B y C,
virus del Nilo occidental, zika y linfotrópicos humanos, y Trypanosoma cruzi. La contaminación bacteriana ahora representa un mayor riesgo de
infección (Busch, 2019). Access Provided by:
La lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión (TRALI, transfusionrelated acute lung injury) es una complicación infrecuente, pero grave, del
tratamiento con hemoderivados y tiene un cuadro clínico similar al del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS, acute respiratory distress
syndrome). Los síntomas aparecen en las 6 horas siguientes a la transfusión e incluyen dificultad respiratoria extrema, esputo espumoso,
hipotensión, fiebre y taquicardia. Es característico el edema pulmonar no cardiógeno con infiltrados pulmonares bilaterales difusos en la radiografía
torácica (Toy, 2005). El tratamiento de la lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión es de apoyo y se enfoca en la oxigenación y la
conservación de la presión arterial (Silliman, 2005; Swanson, 2006).
Sustitución de plaquetas
En pacientes con hemorragia moderada, casi siempre es suficiente la transfusión de eritrocitos, pero para mujeres con hemorragia grave, a menudo
está indicada también la transfusión de plaquetas. Las plaquetas pueden adquirirse de un solo sujeto mediante la aféresis de plaquetas, lo cual se
conoce como plaquetas de donante único. Otra alternativa es que aquellas provengan de diversas unidades de sangre entera y se conocen como
plaquetas de donante elegido al azar.
Se obtienen menos plaquetas de cada unidad de sangre entera que las conseguidas durante la aféresis de plaquetas de un solo donante. En
particular, la dosis plaquetaria de donante único contiene al menos 3 × 1011 plaquetas en 250 a 300 mL de plasma, y esto se aproxima a la dosis de seis
concentrados plaquetarios de donantes elegidos al azar. Cada concentrado plaquetario de donante elegido al azar contiene 5.5 × 1010 plaquetas
suspendidas en cerca de 50 mL de plasma. Cada concentrado transfundido debe elevar el recuento de plaquetas en 5 a 10 × 109/L, y la dosis
terapéutica habitual es un concentrado plaquetario por cada 10 kg de peso corporal. Una dosis típica de adulto incluye 5 o 6 concentrados. El plasma
donado debe ser compatible con los eritrocitos del paciente pues es inevitable que algunos eritrocitos sean transfundidos junto con las plaquetas.
Sólo las plaquetas de donadores Dnegativo deben transfundirse a pacientes Dnegativos.
Las pacientes quirúrgicas con hemorragia por lo general necesitan transfusión plaquetaria si el recuento de plaquetas es <50 × 109/L y rara vez
necesitan tratamiento si es >100 × 109/L (American Society of Anesthesiologists, 2015). Con recuentos entre 50 y 100 × 109/L, la decisión de transfundir
plaquetas depende del riesgo de que la paciente tenga hemorragia significativa adicional. Como se señaló, los protocolos de transfusión masiva
suministran unidades iguales de plaquetas, eritrocitos y plasma.
Sustitución de factores
El plasma fresco congelado es una opción para la sustitución de factores y se prepara con sangre entera o por plasmaféresis; se almacena en
congelamiento y se necesitan aproximadamente 30 minutos para su descongelamiento. Una unidad contiene todos los factores de coagulación, lo que
incluye 2–5 mg/mL de fibrinógeno en un volumen de 250 mL. La dosis recomendada es de 15 mL/kg; a menudo se utiliza plasma fresco congelado
como tratamiento de primera línea en hemorragia masiva, porque sustituye múltiples factores de coagulación. Se considera su uso en mujeres con
hemorragia con concentraciones de fibrinógeno inferiores de 80–100 mg/100 mL, o con tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial
anormales.
Otra opción es el crioprecipitado, que se prepara con plasma fresco congelado, contiene fibrinógeno, factor VIII, factor de von Willebrand, factor XIII y
fibronectina. El crioprecipitado se creó y usó originalmente en el tratamiento de la hemofilia A y la enfermedad de von Willebrand; sin embargo, ahora
hay concentrados de factores específicos para estos trastornos, por lo que las indicaciones clínicas para el crioprecipitado son limitadas. El plasma
fresco congelado proporciona todos los factores de coagulación y se le favorece sobre el crioprecipitado en caso de hemorragia grave, sin embargo, el
crioprecipitado es una fuente excelente de fibrinógeno y está indicado cuando las concentraciones de fibrinógeno persisten por debajo de 100
mg/100 mL a pesar de la administración de plasma fresco congelado, como en la coagulación intravascular diseminada (American Society of
Anesthesiologists, 2015). La dosis de crioprecipitado suele ser de 2 mL/kg de peso corporal y cada unidad contiene cerca de 15 mL de volumen. Lo
habitual es que una unidad aumente las concentraciones de fibrinógeno en 10 mg/100 mL (Erber, 2006).
LESIÓN QUIRÚRGICA DE ÓRGANOS ADYACENTES
Vías urinarias bajas
Los sistemas digestivo y urinario inferiores se relacionan estrechamente con los órganos reproductores femeninos y pueden dañarse durante la
cirugía ginecológica. La mayoría de las lesiones carece de antecedentes de factores de riesgo, pero lo idóneo es buscar los elementos de alto riesgo
antes de la intervención quirúrgica, los cuales incluyen visibilidad afectada por grandes masas pélvicas, hemorragia, embarazo, obesidad, tamaño
inadecuado de la incisión, retracción subóptima y poca iluminación. Además, la cicatrización o la distorsión anatómica de los leiomiomas de los
ligamentos cervicales y anchos, el cáncer, la endometriosis, el prolapso de órganos pélvicos y la infección pélvica previa, cirugía o radiación son
factores de riesgo (Brandes, 2004; Francis, 2002).
Las tasas generales de lesión vesical y ureteral durante la cirugía ginecológica benigna son de 0.8% y 0.3%, respectivamente, y hasta 75% de las
lesiones ocurre durante la histerectomía (Teeluckdharry, 2015; Walters, 2007). Alrededor de 2% de las mujeres que se someten a una histerectomía
Vías urinarias bajas
Los sistemas digestivo y urinario inferiores se relacionan estrechamente con los órganos reproductores femeninos y pueden dañarse durante la
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cirugía ginecológica. La mayoría de las lesiones carece de antecedentes de factores de riesgo, pero lo idóneo es buscar los elementos de alto riesgo
antes de la intervención quirúrgica, los cuales incluyen visibilidad afectada por grandes masas pélvicas, hemorragia, embarazo, obesidad, tamaño
inadecuado de la incisión, retracción subóptima y poca iluminación. Además, la cicatrización o la distorsión anatómica de los leiomiomas de los
ligamentos cervicales y anchos, el cáncer, la endometriosis, el prolapso de órganos pélvicos y la infección pélvica previa, cirugía o radiación son
factores de riesgo (Brandes, 2004; Francis, 2002).
Las tasas generales de lesión vesical y ureteral durante la cirugía ginecológica benigna son de 0.8% y 0.3%, respectivamente, y hasta 75% de las
lesiones ocurre durante la histerectomía (Teeluckdharry, 2015; Walters, 2007). Alrededor de 2% de las mujeres que se someten a una histerectomía
tendrán una inserción concomitante de endoprótesis, reparación de uréter o vejiga, o derivación urinaria (Wallis, 2016).
Las pacientes que sufren lesiones quirúrgicas en la vejiga o el uréter presentan morbilidad notablemente mayor. En un estudio de casos y testigos, las
mujeres con lesiones en el sistema urinario inferior durante la histerectomía abdominal tuvieron gran incremento de los tiempos quirúrgicos, de la
pérdida de sangre estimada, de las tasas de transfusión de sangre, morbilidad febril y estadías posoperatorias, en comparación con sus respectivos
testigos (Carley, 2002).
Lesión de vejiga
La cistotomía es frecuente, y ocurren aproximadamente 0.3–11 casos por cada 1000 cirugías ginecológicas de anomalías benignas (Gilmour, 2006;
Mathevet, 2001; Teeluckdharry, 2015). Los procedimientos uroginecológicos y la histerectomía se alteran de manera desproporcionada. Durante la
intervención quirúrgica, la vejiga puede estar en mayor riesgo durante: 1) el acceso mediante la laparotomía inicial al incidir el peritoneo parietal
anterior; 2) la disección dentro del espacio retropúbico; 3) la disección del epitelio vaginal durante la colporrafia anterior, o 4) la histerectomía al
diseccionar en el espacio vesicouterino, cuando se ingresa a la región anterior de la vagina o al suturar el manguito vaginal. En el caso de la
histerectomía, de forma tradicional se ha asociado con mayor frecuencia la lesión de la vejiga con la histerectomía vaginal, pero algunos datos
sugieren que los procedimientos endoscópicos constituyen el mayor riesgo (Frankman, 2010; Sandberg, 2012; Teeluckdharry, 2015). Durante la
laparoscopia, la lesión de la vejiga tiene lugar con mayor frecuencia debido a la adhesiólisis o la disección del espacio vesicouterino. Otras causas son
la inserción de la aguja de Veress y del trócar (Wong, 2018; Yuzpe, 1990). Como método preventivo, los principios estándar consisten en la
identificación clara de la vejiga, la separación suave, la técnica quirúrgica meticulosa, la disección precisa, y que la vejiga se mantenga vacía durante el
procedimiento quirúrgico.
Se sospecha que ocurrió una cistotomía cuando se observa el globo de la sonda de Foley, con la presencia de hematuria o con la fuga de orina hacia el
campo quirúrgico. Durante la laparoscopia, la bolsa recolectora de orina también puede distenderse con gas del neumoperitoneo. Con fines
diagnósticos, la instilación retrógrada de leche estéril por el catéter confirma la lesión y determina la totalidad de la lesión; este método es mejor que
la administración de tinte azul, ya que la fórmula láctea no tiñe los tejidos circundantes y se dispone de ella con facilidad. Además, los pequeños
defectos pueden ser difíciles de identificar y reparar si se tiñen los tejidos que circundan al defecto. Antes de la reparación, la cistoscopia para valorar
la permeabilidad ureteral está indicada para cualquier lesión en la base de la vejiga, que es donde se encuentra el trígono. En términos más generales,
la cistoscopia permite definir el alcance completo del daño y excluir lesiones adicionales o suturas intravesicales.
Se prefiere la reparación durante la cirugía primaria y también disminuye los riesgos de formación posterior de fístula vesicovaginal. Se corta la sutura
identificada en la vejiga, ya que la persistencia puede provocar cistitis, formación de cálculos o ambas. Las laceraciones por pinchazo de aguja y
subcentímetros se pueden tratar de manera conservadora. Los defectos más grandes pueden cerrarse en 2 o 3 capas, como se describe en el capítulo
45 (Cirugías para trastornos del piso pélvico, Reparación de la lesión del tracto urinario inferior).
Después de la intervención quirúrgica, el drenaje continuo de la vejiga continúa durante 7–10 días (Utrie, 1998). La evidencia es contradictoria con
respecto al uso de antibióticos profilácticos en el curso de la duración esperada del sondeo y, por tanto, queda a juicio del médico. Varía la necesidad
de solicitar una urografía por tomografía computarizada antes de la interrupción del drenaje. Para las lesiones de la cúpula de la vejiga, las
laceraciones que miden <1 cm casi nunca requieren imágenes posteriores al parto, mientras que para las más largas es posible considerarlas. En caso
de laceraciones complicadas o aquéllas en el trígono, por lo general se necesita una urografía por tomografía computarizada para documentar la
integridad de la vejiga (Bochenska, 2016; Glaser, 2019).
Lesión uretral
La uretra femenina rara vez se lesiona durante la cirugía ginecológica, pero la cistoscopia, la reparación de divertículos de la uretra, las operaciones
para corregir la incontinencia y posiblemente la colporrafia anterior son procedimientos de alto riesgo. La reparación se completa con material de
sutura absorbible de calibre 3–0 o 4–0. Similar a la cistostomía, lo habitual es colocar un catéter de Foley en el posoperatorio durante 7–10 días. La
administración de antibióticos profilácticos se hace a criterio del cirujano (Francis, 2002).
Lesión del uréter
Es una lesión poco frecuente en cirugía ginecológica benigna, y la incidencia es de cerca de 0.2–7.3 casos de lesión por cada 1000 cirugías. Para la
Lesión uretral
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La uretra femenina rara vez se lesiona durante la cirugía ginecológica, pero la cistoscopia, la reparación de divertículos de la uretra, las operaciones
para corregir la incontinencia y posiblemente la colporrafia anterior son procedimientos de alto riesgo. La reparación se completa con material de
sutura absorbible de calibre 3–0 o 4–0. Similar a la cistostomía, lo habitual es colocar un catéter de Foley en el posoperatorio durante 7–10 días. La
administración de antibióticos profilácticos se hace a criterio del cirujano (Francis, 2002).
Lesión del uréter
Es una lesión poco frecuente en cirugía ginecológica benigna, y la incidencia es de cerca de 0.2–7.3 casos de lesión por cada 1000 cirugías. Para la
histerectomía, la tasa más alta de lesión del uréter se relaciona con la histerectomía laparoscópica, y la más baja, a la histerectomía vaginal (Gilmour,
2006; Sandberg 2012; Teeluckdharry, 2015). Otros procedimientos asociados son las operaciones para prolapso de órganos pélvicos, incontinencia
urinaria, cáncer o endometriosis (Patel, 2009; Utrie, 1998).
La lesión ureteral ginecológica por lo regular ocurre en el tercio distal del uréter e incluye transección, ligadura, torcedura, aplastamiento o lesión
térmica (Blackwell, 2018; Brandes, 2004; Utrie, 1998; Wong, 2018). El uréter se transecta o dobla más a menudo, y cada uno representa
aproximadamente 40% de las lesiones. El traumatismo en su vaina externa también puede interrumpir el suministro de sangre ureteral y generar
desvitalización.
Según estudios anatómicos, el uréter es vulnerable en varios sitios durante la cirugía pélvica (Jackson, 2019). En la histerectomía, el uréter es
propenso a sufrir lesiones a nivel de la arteria uterina, y este sitio abarca 80% de las lesiones (Ibeanu, 2009). El uréter también está en riesgo durante la
anexectomía, tanto cerca del borde pélvico como en los ligamentos uterosacros distales.
De manera preventiva, se completa una valoración de riesgo preoperatoria y, si está indicada, una pielografía intravenosa (IVP, intravenous
pyelography) o una tomografía computarizada para documentar la evolución del uréter. La endoprótesis ureteral profiláctica no previene la lesión,
pero puede mejorar el reconocimiento transquirúrgico y ayudar a la reparación inmediata (Chou, 2009). Durante la cirugía, la técnica quirúrgica sólida
y la visualización directa del uréter en cada paso del procedimiento son otras prevenciones (Findley, 2016). También es posible que se perciba que el
uréter se “rompe” si se palpa y se estira a lo largo de su curso en la hoja medial del ligamento ancho. Es importante destacar que los vasos, el tejido
adiposo y los pliegues peritoneales podrían imitar esta sensación.
Diagnóstico
De manera idónea, la lesión iatrógena se diagnostica muy pronto, ya que la reparación inmediata se asocia con mejores resultados y menos
morbilidad del paciente (Neuman, 1991; Sakellariou, 2002). El daño puede observarse de forma directa o identificarse durante la cistoscopia
transoperatoria. La administración intravenosa de azul de metileno, 10% de sodio, fluoresceína o índigo carmín tiñe la orina y ayuda a la identificación
cistoscópica de los chorros de orina de los orificios ureterales (Doyle, 2015; Glaser, 2019). Con estos colorantes, el efluente teñido por lo general se
observa en 5 a 10 minutos, pero esto puede tomar 30–40 minutos en un paciente hipovolémico. De manera alternativa, la fenazopiridina puede
administrarse por vía oral 1 hora antes de la cirugía y colorea la orina en un tono naranja rojizo (Propst, 2016). Las opciones no sistémicas incluyen la
distensión retrógrada de la vejiga con solución salina normal, manitol o dextrosa a 50%, que dependen de las diferencias de viscosidad entre la orina y
el medio de distensión para identificar los chorros ureterales (Grimes, 2017; Narasimhulu, 2016). Con cualquiera de tales opciones, si no es posible ver
los chorros de orina exige una valoración adicional ya sea con pielografía intravenosa o sondeo ureteral; por desgracia, hallar una apariencia normal
en la cistoscopia no garantiza la integridad ureteral, porque las lesiones no obstructivas, con obstrucción parcial o ureterales tardías quizá no se
reconozcan.
El diagnóstico de lesiones poco después de la cirugía es un desafío, ya que los síntomas de la paciente quizá se atribuyan a otras causas. Es posible
que el daño renal inicie 24 horas después de la obstrucción, y puede ser irreversible en 1–6 semanas (Walter, 2002). Los síntomas casi siempre
aparecen alrededor de 48 horas después de la intervención quirúrgica, y la fiebre, el dolor abdominal o en el costado y el flujo vaginal o el exudado
incisional podrían encontrarse entre ellos. Los hallazgos incluyen hematuria, leucocitosis, valores aumentados de nitrógeno ureico en sangre e íleo. El
drenaje vaginal o cutáneo prolongado sugieren una fuga urinaria, y los niveles altos de creatinina en estos líquidos, en comparación con las
concentraciones séricas de la paciente, son diagnósticos de fístula urinaria; en ocasiones la medición de creatinina en suero es útil. En un estudio
retrospectivo de 187 pacientes, un cambio posoperatorio de 24 horas <0.3 mg/100 mL de los valores prequirúrgicos tuvo una especificidad de 98% y
un valor predictivo negativo de 100% para confirmar la permeabilidad ureteral bilateral. Debido a que un incremento >0.2 mg/100 mL se asoció con
obstrucción, los autores recomiendan repetir las mediciones de creatinina y los estudios de imagen renal en busca de aumento persistente de esta
cifra (Walter, 2002). Con la elevación de las concentraciones séricas de creatinina, el cálculo de la fracción de excreción de sodio (FENa) o la valoración
de las concentraciones de sodio en orina pueden ayudar a determinar el origen de la lesión renal como prerrenal, intrarrenal o posrenal, como se
describe en el capítulo 42 (Consideraciones posoperatorias, Complicaciones urinarias).
La ecografía, la tomografía computarizada o la imagen por resonancia magnética ayudarán a identificar hidronefrosis, urinoma o absceso. La falta de
medio de contraste en la porción distal del uréter en las imágenes tardías en la tomografía computarizada confirman obstrucción total (Armenakas,
1999). En cambio, la pielografía intravenosa puede ayudar a localizar la lesión; sin embargo, es posible que el medio de contraste intravenoso sea
nefrotóxico y, por tanto, la tomografía computarizada con medio de contraste puede ser un método no idóneo para quienes ya presentan aumento de
un valor predictivo negativo de 100% para confirmar la permeabilidad ureteral bilateral. Debido a que un incremento >0.2 mg/100 mL se asoció con
obstrucción, los autores recomiendan repetir las mediciones de creatinina y los estudios de imagen renal en busca de aumento persistente de esta
cifra (Walter, 2002). Con la elevación de las concentraciones séricas de creatinina, el cálculo de la fracción de excreción de sodio (FENa) o la valoración
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de las concentraciones de sodio en orina pueden ayudar a determinar el origen de la lesión renal como prerrenal, intrarrenal o posrenal, como se
describe en el capítulo 42 (Consideraciones posoperatorias, Complicaciones urinarias).
La ecografía, la tomografía computarizada o la imagen por resonancia magnética ayudarán a identificar hidronefrosis, urinoma o absceso. La falta de
medio de contraste en la porción distal del uréter en las imágenes tardías en la tomografía computarizada confirman obstrucción total (Armenakas,
1999). En cambio, la pielografía intravenosa puede ayudar a localizar la lesión; sin embargo, es posible que el medio de contraste intravenoso sea
nefrotóxico y, por tanto, la tomografía computarizada con medio de contraste puede ser un método no idóneo para quienes ya presentan aumento de
las concentraciones de creatinina. La pielografía retrógrada con guía fluoroscópica y el intento de colocación de endoprótesis ureterales retrógradas
pueden considerarse en casos en los cuales permanece una sospecha alta de lesión y está contraindicada la pielografía intravenosa, o bien, sus
resultados son dudosos. Todas estas modalidades de imagen pueden utilizarse para diagnosticar la lesión en el periodo posoperatorio temprano y
tardío.
Tratamiento
El mejor método de reparación depende de la ubicación, extensión, tiempo desde la cirugía y mecanismo de lesión, quizá sea prudente buscar la
ayuda experta de un uroginecólogo, ginecólogo oncólogo o urólogo. El uréter puede repararse con endoprótesis, reimplante o anastomosis término
terminal. Para las lesiones leves de la vaina del uréter por pinzamiento o sutura quizá sea suficiente la eliminación de la causa de la lesión y la
colocación de endoprótesis. En caso de obstrucción incompleta o lesiones identificadas en el posoperatorio, la colocación de endoprótesis llega a
resolver lesiones hasta en 80% de los casos. Para lesiones más extensas, se realiza reimplantación o reanastomosis del uréter (Utrie, 1998).
La reimplantación, conocida como ureteroneocistotomía, se prefiere para lesiones localizadas hasta a 6 cm de la vejiga. Con esto, si el uréter es corto,
la tensión en la reparación puede aliviarse con la fijación por enganche al psoas; la vejiga se moviliza y se une al músculo psoas. Otro método para
evitar la reparación de la tensión es un colgajo de Boari. En este procedimiento, la vejiga ipsilateral a la lesión se moviliza y se crea un pedículo de la
pared anterior de la vejiga hacia el uréter.
En lesiones ubicadas >7 cm de la vejiga se prefiere la reanastomosis ureteral, también conocida como ureteroureterostomía. Muy pocas veces es
necesaria la transureteroureterostomía para lesiones más proximales o para casos en los cuales no puede movilizarse la vejiga. Con este
procedimiento, el uréter lesionado se pasa por un túnel y se conecta con el uréter sano.
Durante la intervención quirúrgica, los tejidos son los más saludables y la probabilidad de una reparación eficiente es excelente; sin embargo, la
mayoría de las lesiones iatrógenas se reconocen de forma tardía y tienden a ser complejas (Brandes, 2004). Hay escasa evidencia que guíe la decisión
de volver a realizar la cirugía en el posoperatorio temprano. En términos generales, parece que la reexploración en los primeros días se tolera bien,
produce mejores resultados y no es técnicamente difícil (Preston, 2000; Stanhope, 1991).
Para los diagnósticos tardíos, la colocación retrógrada de endoprótesis no suele tener éxito en 50%–95% de los casos, y se recomienda sólo para
ciertas lesiones leves (Brandes, 2004). En ocasiones se coloca una endoprótesis anterógrada por vía percutánea, lo que evita la necesidad de
laparotomía, en el supuesto caso de que no existan fístulas o estenosis ureterales. Las lesiones más extensas, como la sección transversal completa,
no pueden tratarse con facilidad mediante la colocación de endoprótesis, y es más apropiado repararlas con cirugía definitiva. Es difícil efectuar la
reexploración 2–3 semanas después de la cirugía inicial debido a la presencia de inflamación, fibrosis, adherencias, hematoma y distorsión de las
características anatómicas (Brandes, 2004). Así, cuando el diagnóstico se retrasa de manera significativa, se prefiere la derivación urinaria con
nefrostomía percutánea (PCN, percutaneous nephrostomy) y la reparación tardía. En algunas lesiones leves, como la ligadura con material de sutura
absorbible, la derivación urinaria proximal con nefrostomía percutánea permite la curación espontánea sin cirugía adicional. Además, la derivación
con nefrostomía percutánea puede utilizarse como medida transitoria para pacientes que por el momento no se encuentran en buenas condiciones
para una intervención quirúrgica (Preston, 2000).
Cistoscopia universal
La lesión de vías urinarias bajas no se detecta bien con la visualización directa y las tasas de lesión no detectada van de 7%–12% para traumatismo del
uréter y de casi 35% para lesiones vesicales (Vakili, 2005). A fin de mejorar el diagnóstico temprano se ha recomendado la cistoscopia transoperatoria
universal, con tasas de detección cercanas a 96% (Ibeanu, 2009; Vakili, 2005; Visco, 2001). Los autores que argumentan a favor de este procedimiento
afirman que es rentable, conlleva mínimo riesgo y previene la morbilidad posoperatoria y la responsabilidad legal. En apoyo a esta estrategia, una
revisión sistemática de cirugías ginecológicas de alteraciones benignas encontró que la cistoscopia universal se asoció con un aumento sustancial de
las tasas de detección de lesiones del sistema urinario en comparación con el uso selectivo. También se han informado resultados similares
específicos de la histerectomía (Chi, 2016; Teeluckdharry, 2015).
Los autores que están en contra, citan en general tasas bajas de lesiones, tasas de detección imperfectas, mayor costo, problemas de acreditación y la
necesidad de impartir capacitación (Patel, 2009; Sandberg, 2012). Un aspecto interesante es que, si bien las tasas de detección transoperatoria
mejoran con la cistoscopia sistemática, las tasas de detección posoperatoria no han disminuido (Teeluckdharry, 2015). Mediante un modelo de
análisis de decisión, un estudio estimó que la cistoscopia sistemática era rentable cuando las tasas de lesiones ureterales eran mayores de 1.5% para
universal, con tasas de detección cercanas a 96% (Ibeanu, 2009; Vakili, 2005; Visco, 2001). Los autores que argumentan a favor de este procedimiento
afirman que es rentable, conlleva mínimo riesgo y previene la morbilidad posoperatoria y la responsabilidad legal. En apoyo a esta estrategia, una
revisión sistemática de cirugías ginecológicas de alteraciones benignas encontró que la cistoscopia universal se asoció con un aumento sustancial de
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las tasas de detección de lesiones del sistema urinario en comparación con el uso selectivo. También se han informado resultados similares
específicos de la histerectomía (Chi, 2016; Teeluckdharry, 2015).
Los autores que están en contra, citan en general tasas bajas de lesiones, tasas de detección imperfectas, mayor costo, problemas de acreditación y la
necesidad de impartir capacitación (Patel, 2009; Sandberg, 2012). Un aspecto interesante es que, si bien las tasas de detección transoperatoria
mejoran con la cistoscopia sistemática, las tasas de detección posoperatoria no han disminuido (Teeluckdharry, 2015). Mediante un modelo de
análisis de decisión, un estudio estimó que la cistoscopia sistemática era rentable cuando las tasas de lesiones ureterales eran mayores de 1.5% para
la histerectomía abdominal, y de 2% para la histerectomía vaginal y asistida por laparoscopia (Visco, 2001).
Hoy día, la cistoscopia está indicada para procedimientos uroginecológicos, pero no se recomienda de forma estricta para otros procedimientos
ginecológicos sistemáticos, incluida la histerectomía (Patel, 2009). La decisión de emplearla queda a criterio del cirujano. Algunos prefieren la
cistoscopia selectiva, en que la exploración es propiciada por factores de riesgo del paciente o por sucesos transoperatorios.
Lesión intestinal
Las lesiones intestinales complican con poca frecuencia la cirugía ginecológica, y las tasas son <1% (Harris, 1997; Makinen, 2001). Una rotura
traumática durante el acceso a la cavidad peritoneal, la lisis de adherencias o la disección son las más frecuentes, en particular si la pared intestinal
está sujeta de forma anómala por adherencias (Mathevet, 2001; Maxwell, 2004; Krebs, 1986). En los procedimientos laparoscópicos, la mayoría de las
lesiones se produce durante el acceso abdominal con la aguja o los trócares de Veress (Llarena, 2015).
El segmento que con mayor frecuencia se lesiona es el intestino delgado, seguido del colon (Krebs, 1986; Llarena, 2015). De manera menos habitual, el
estómago se perfora durante el acceso laparoscópico, y la lesión rectal puede complicar la cirugía vaginal y laparoscópica (Hoffman, 1999; Llarena,
2015; Mathevet, 2001).
Para el cirujano ginecólogo, la prevención incluye una disección radical de la adhesiólisis, exposición adecuada, retracción suave y uso moderado de
la diatermia cerca de los órganos. Al ingresar a través de una incisión abdominal previa, lo ideal es que el cirujano diseccione de manera metódica las
capas de tejido. También puede considerarse la realización de una incisión separada o la ampliación de una incisión existente a una región que
previamente no había sido abierta. Después de una disección pélvica extensa, se lleva a cabo la inspección sistemática del intestino a lo largo de toda
su longitud para detectar defectos de la serosa y perforaciones no reconocidas. En los sitios sospechosos, el intestino se analiza en busca de eversión
de la mucosa y la presencia de fugas de contenido intestinal. La valoración suave y cuidadosa evita el daño adicional.
El tratamiento de la enterotomía depende del sitio y del tamaño de la lesión, de la habilidad del cirujano, compromiso de la irrigación sanguínea y el
tiempo de reconocimiento. En el intestino delgado, los defectos de la serosa quizá no necesariamente deban ser tratados o se decida reforzarlos con
material de sutura absorbible de pequeño calibre (Maxwell, 2004). Las enterotomías pequeñas de intestino delgado deben repararse en capas con
material de sutura absorbible fino. Durante la reparación una opción es colocar pinzas recubiertas con goma a través de la luz intestinal en ambos
lados de la lesión para evitar el derrame de contenido. A fin de evitar el estrechamiento de la luz intestinal, la línea de sutura debe tener un sentido
transversal con respecto al eje intestinal normal (Stanton, 1987); por lo general no es necesario prescribir antibióticos posoperatorios.
Las lesiones de colon aumentan el riesgo de peritonitis fecal, septicemia y mala cicatrización de las heridas. Los defectos de la serosa y las laceraciones
pequeñas pueden tratarse de manera similar a las del intestino delgado. Para lesiones más extensas o para contaminación fecal que podría necesitar
resección, cuando está indicado realizar procedimientos de derivación intestinal o en casos de reparación complicada, a menudo está indicada la
participación de un ginecólogo oncólogo o un cirujano colorrectal. En todos los casos se administra profilaxis con antibióticos de amplio espectro
durante las siguientes 24 horas, por lo menos. En términos generales, para lesiones tanto del intestino delgado como del colon es aceptable la
alimentación temprana y no se asocia a complicaciones en el sitio de reparación (Fanning, 2001).
El recto podría sufrir laceración durante la cirugía vaginal, en especial cuando se realiza una colpotomía posterior o una colporrafia posterior. Las
lesiones suelen ocurrir en la línea media, extraperitoneales y <2 cm de largo. El estado posmenopáusico, la colporrafia posterior previa o la anomalía
patológica que borra el fondo de saco o limita la movilidad de los órganos aumentan el riesgo de lesión (Hoffman, 1999; Mathevet, 2001). La
prevención se centra en el examen cuidadoso bajo anestesia para detectar la ocupación del fondo de saco o la inmovilidad uterina, en el uso de
disección cortante con la colocación rectal de un dedo para guiar la disección, y el uso de fármacos vasoconstrictores para disminuir la hemorragia
que dificulte la visibilidad en el campo quirúrgico.
Las lesiones rectales pueden ser extraperitoneales o intraperitoneales y la exploración rectal típicamente detecta la lesión y delimita sus bordes. Las
lesiones intraperitoneales menores con mínima o ninguna contaminación pueden repararse de manera primaria en capas, como se describió. Las
lesiones grandes con contaminación evidente podrían necesitar la participación del cirujano experto. En todos los casos se administra profilaxis con
antibióticos de amplio espectro durante las siguientes 24 horas.
Las lesiones extraperitoneales bajas durante cirugía vaginal en pacientes sanas pueden repararse de manera primaria y rara vez se necesita
colostomía de derivación o reparación abdominal. La reparación se lleva a cabo por vía transvaginal utilizando 2 o 3 capas de material de sutura
absorbible fino. El peritoneo se emplea como capa adicional para las lesiones cercanas a la reflexión peritoneal. Durante la reparación, la colocación
que dificulte la visibilidad en el campo quirúrgico.
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Las lesiones rectales pueden ser extraperitoneales o intraperitoneales y la exploración rectal típicamente detecta la lesión y delimita sus bordes. Las
lesiones intraperitoneales menores con mínima o ninguna contaminación pueden repararse de manera primaria en capas, como se describió. Las
lesiones grandes con contaminación evidente podrían necesitar la participación del cirujano experto. En todos los casos se administra profilaxis con
antibióticos de amplio espectro durante las siguientes 24 horas.
Las lesiones extraperitoneales bajas durante cirugía vaginal en pacientes sanas pueden repararse de manera primaria y rara vez se necesita
colostomía de derivación o reparación abdominal. La reparación se lleva a cabo por vía transvaginal utilizando 2 o 3 capas de material de sutura
absorbible fino. El peritoneo se emplea como capa adicional para las lesiones cercanas a la reflexión peritoneal. Durante la reparación, la colocación
de un dedo en el recto expone el defecto y se moviliza el tejido circundante a la lesión, el sitio debe ser irrigado de manera copiosa y es necesario
aplicar profilaxis antibiótica apropiada durante 24 horas (Hoffman, 1999). En términos generales, las lesiones rectales pequeñas (<2 cm) que se
reconocen y se reparan durante la cirugía vaginal tienden a cicatrizar bien sin complicaciones ni formación de fístula (Mathevet, 2001). La dieta puede
ampliarse según se tolere, pero se recomienda la administración de ablandadores de heces una vez que la paciente toma alimentos sólidos (Hoffman,
1999).
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CAPÍTULO 40 - Consideraciones Transoperatorias-2

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Universidad

¿La paciente confirma su identidad, sitio, procedimiento □ Todos los miembros del equipo indican el Confirmación verbal de la enfermera:

¿La paciente confirma su identidad, sitio, procedimiento □ Todos los miembros del equipo indican el Confirmación verbal de la enfermera:

Concentraciones disponibles Dosis máxima Dosis máxima con epinefrina combinada Duración

Lidocaína 0.5, 1, 2 4.5 7 0.5–1

Mepivacaína 1, 1.5, 2 4 7 0.75–1.5

Prilocaína 0.5, 1 7 8.5 0.5–1.5

Bupivacaína 0.25, 0.5, 0.75 2.5 3 2–4

Etidocaína 0.5, 1 4 5.5 2–3

Nervio Origen Función motora Función sensitiva

Iliohipogástrico L1 Ninguna Pared abdominal inferior, región glútea lateral superior

Ilioinguinal L1 Ninguna Pared abdominal inferior, monte de Venus, labios

Genitofemoral L1–2 Ninguna Labios mayores, región anterosuperior del muslo

Femorocutáneo L2–3 Ninguna Región anterolateral del muslo

Femoral L2–4 Flexión de cadera; extensión de rodilla Regiones anterior e inferomedial del muslo y medial de

Nervio Origen Función motora Función sensitiva

Iliohipogástrico L1 Ninguna Pared abdominal inferior, región glútea lateral superior

Ilioinguinal L1 Ninguna Pared abdominal inferior, monte de Venus, labios

Genitofemoral L1–2 Ninguna Labios mayores, región anterosuperior del muslo

Femorocutáneo L2–3 Ninguna Región anterolateral del muslo

Femoral L2–4 Flexión de cadera; extensión de rodilla Regiones anterior e inferomedial del muslo y medial de

Obturador L2–4 Aducción del muslo, rotación lateral Región superomedial del muslo

Peroneo común L4­S2 Flexión de la rodilla; dorsiflexión y eversión del pie; extensión Pantorrilla lateral, dorso del pie

Tibial L4­S3 Extensión del muslo; flexión de la rodilla; flexión plantar del Superficie plantar del pie, dedos de los pies

Pudendo S2–4 Músculos del perineo; anal externo y esfínteres uretrales Perineo

Posición de litotomía. A . La hiperflexión de la cadera puede causar compresión del nervio crural contra el ligamento inguinal. B . Posición de litotomía

Fotografía de hojas quirúrgicas usadas a menudo en ginecología. A . Número 10. B . Número 20. C . Número 15. D . Número 11.

Tijeras A . Jorgenson. B . Metzenbaum. C . Mayo curva. D . Mayo recta. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).

Tijeras A . Jorgenson. B . Metzenbaum. C . Mayo curva. D . Mayo recta. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).

Tipos de pinzas. A . Punta de una pinza con dientes, que permite la sujeción firme del tejido. B . Pinzas sin dientes para tejidos. A, Rusa; B, Dressing; C,

Separadores abdominales de rama larga. A . Harrington. B . Deaver. C . Richardson. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).

Separadores abdominales de rama larga. A . Harrington. B . Deaver. C . Richardson. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).

Separadores vaginales con mecanismo de autorretención. A . Separador de Gelpi (izquierda). Separador de Rigby (derecha). B . Espejo vaginal de

Separadores vaginales con mecanismo de autorretención. A . Separador de Gelpi (izquierda). Separador de Rigby (derecha). B . Espejo vaginal de

Separadores vaginales manuales. A . Separador Breisky­Navratil. B . Separador en ángulo recto. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).

Pinzas, que se muestran abiertas (izquierda) y cerradas. A . Pinzas de anillo. B . Pinzas de Lahey­tiroideas. C . Pinza con un diente. (Reproducida con

Pinzas, que se muestran abiertas (izquierda) y cerradas. A . Pinzas de anillo. B . Pinzas de Lahey­tiroideas. C . Pinza con un diente. (Reproducida con

Pinzas para tejido. A . Allis. B . Babcock. C . Allis­Adair. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).

Pinzas vasculares. A . De amígdala. B . Hemóstato. C . Pinza de Mixter en ángulo recto. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).

Pinzas fuertes para tejido. A . Heaney. B . Heaney­Ballantine. C . Zeppelin. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).

Pinzas fuertes para tejido. A . Heaney. B . Heaney­Ballantine. C . Zeppelin. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).

Puntas de aspiración. A . Yankauer. B . Frazier. C . Poole. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).

Tipo Configuración Fuerza tensil Manejo Seguridad del nudo Reactividad

Seda Trenzado Buena Bueno Buena Alta

Nailon Monofilamento Alta Regular Regular Baja

Polipropileno Monofilamento Buena Malo Mala Baja

Poliéster trenzado Trenzado, sintético Alta Bueno Buena Moderada

Tereftalato de poliéster Trenzado, cubierto Alta Regular Regular Moderada

Catgut (simple) Torcido Baja Regular Mala Baja

Catgut crómico Torcido Baja Regular Mala Alta

Ácido poliglicólico Trenzado Buena Bueno Buena Baja

Poliglactina 910 Trenzado Buena Bueno Regular Baja

Polidioxanona Monofilamento Buena Regular Mala Baja

Tipo Configuración Fuerza tensil Manejo Seguridad del nudo Reactividad

Seda Trenzado Buena Bueno Buena Alta

Nailon Monofilamento Alta Regular Regular Baja

Polipropileno Monofilamento Buena Malo Mala Baja

Poliéster trenzado Trenzado, sintético Alta Bueno Buena Moderada

Tereftalato de poliéster Trenzado, cubierto Alta Regular Regular Moderada

Catgut (simple) Torcido Baja Regular Mala Baja

Catgut crómico Torcido Baja Regular Mala Alta

Ácido poliglicólico Trenzado Buena Bueno Buena Baja

Poliglactina 910 Trenzado Buena Bueno Regular Baja

Peroneo común L4S2 Flexión de la rodilla; dorsiflexión y eversión del pie; extensión Pantorrilla lateral, dorso del pie

Tibial L4S3 Extensión del muslo; flexión de la rodilla; flexión plantar del Superficie plantar del pie, dedos de los pies

Separadores vaginales manuales. A . Separador BreiskyNavratil. B . Separador en ángulo recto. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).

Pinzas, que se muestran abiertas (izquierda) y cerradas. A . Pinzas de anillo. B . Pinzas de Laheytiroideas. C . Pinza con un diente. (Reproducida con

Pinzas, que se muestran abiertas (izquierda) y cerradas. A . Pinzas de anillo. B . Pinzas de Laheytiroideas. C . Pinza con un diente. (Reproducida con

Pinzas para tejido. A . Allis. B . Babcock. C . AllisAdair. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).

Pinzas fuertes para tejido. A . Heaney. B . HeaneyBallantine. C . Zeppelin. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).

Pinzas fuertes para tejido. A . Heaney. B . HeaneyBallantine. C . Zeppelin. (Reproducida con autorización de U.S. Surgitech, Inc.).