DIRECCION DESCONCENTRADA DEL INDECI LA LIBERTAD

SEMINARIO VIRTUAL GESTION REACTIVA PARA AUTORIDADES

INSTITUCION
Trujillo, Marzo del 2021

FICHA DE INSCRIPCIÓN

I.- DATOS PERSONALES:

Apellidos Nombres: ZAVALETA COLLAVE ELVIS GEINER DNI: 48174726

Dirección Domicilio: Pje. Alejandro Destua N° 608 Departamento: La Libertad

Provincia: Trujillo Distrito: Trujillo UBIGEO distrito: Trujillo

Gobierno Regional / Local / Sector / Institución __________________________________________________

Unidad Orgánica: Cargo_____________________________

Telf. Trabajo __________________ Celular: 954184353 Telf. Domicilio ___________________

e-mail Personal: zavalecee@gmail.com e-mail Institucional____________________________

Situación laboral: Nombrado ( ) Contratado ( x )

Pertenece a : Plataforma Defensa Civil ( ) Grupo de Trabajo en GRD ( ) Primera Respuesta (

)

Documento de acreditación: N° de Resolución/otros _______________________________________________

Nº Resolución de Nombramiento o Contrato vigente al 2021: ________________________________________

II. ESTUDIOS O CAPACITACIÓN RECIBIDA EN LOS 3 ÚLTIMOS AÑOS

Fecha en que se
Descripción Institución que organizó la capacitación
capacitó

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 III. DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA LA INSCRIPCIÓN

 Documento Nacional de Identidad: presentar copia Simple del DNI .

 Ficha de inscripción del participante: Firmada por la Autoridad(Firma y Sello) y Participante
 Vínculo laboral actualizado, puede ser: copia del Contrato o Constancia de Trabajo; en el
caso de las FF.AA, Policía Nacional, Bomberos presentaran copia simple del CIP.
 En caso de pertenecer a la Plataforma DC y Grupo de Trabajo GRD o Institución de Primera
Respuesta presentaran documento que los acredite como tal (Resolución / otros
documentos).

(*) Nota: Los participantes deberán cumplir con los requisitos de acuerdo al perfil definido en el Plan
de Educación Comunitaria (PEC) 2019 – 2021.

Trujillo, Marzo del 2021

………………………………… ………………………………………….
Nombre de la Autoridad Institucional/Sectorial
Firma del participante Regional / Provincial / Distrital

Otorgamiento de consentimiento para el uso de datos personales:

De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su

Reglamento, quien suscribe el presente documento, queda informado(a) y da su consentimiento libre, previo,
expreso, inequívoco e informado, para el tratamiento y transferencia, de sus datos personales al banco de datos
del Instituto Nacional de Defensa Civil, ubicado en calle Ricardo Angulo N° 694, urbanización Córpac, San Isidro.
En adelante INDECI.

Autorizo al INDECI a utilizar mis datos personales registrados en esta ficha para las siguientes finalidades:
i) contactarme y enviarme información sobre la oferta formativa en general, ii) registrar mi participación en las
actividades y campañas promovidas por el INDECI a través de la DEFOCAPH o la OGCS, iii) mantener un registro
de mi participación en las cursos brindados, iv) evaluar la calidad del servicio y para la realización de estudios
estadísticos v) Usar, brindar y/o transferir esta información a autoridades y terceros autorizados por ley para dar
cumplimiento a las obligaciones y/o requerimientos que se generen a raíz de la ocurrencia de emergencias y/o
desastres, así como en vi) atender mis quejas o reclamos, y vii) entre otras finalidades conexas a las antes
mencionadas relativas a la Gestión del Riesgo de Desastres.

Adicionalmente, en caso mi imagen y voz sean captadas en las actividades en las que participe (a través
de cualquier soporte), autorizo al INDECI para que utilice estos datos a fin de que sean difundidos en los medios
que estime pertinentes para fines promocionales, didácticos, académicos y, en general, para finalidades
institucionales conexas relativas a la Gestión del Riesgo de Desastres.

Conforme a Ley, la autorización que otorgo, es por tiempo indefinido, sin embargo, al ser el titular de la
información, estoy facultado a ejercitar los derechos de información, acceso, rectificación, supresión o
cancelación y oposición que se detallan en la Ley N°29733, Ley de Protección de Datos Personales y su
Reglamento, mediante comunicación dirigida al Instituto Nacional de Defensa Civil.

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Acepto ( ) No Acepto ( )

Trujillo, Marzo del 2021

Firma participante: …………………
Nombre: ……………………………
DNI: ……………………………