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El neumotrax es una condicin que el mdico debe enfrentar ms de una vez en su prctica clnica, a menudo con el carcter de una

urgencia. Segn su mecanismo causal, los neumotrax pueden ser traumticos o espontneos. Estos ltimos pueden presentarse en un sujeto con pulmn sano (espontneo primario) o como complicacin de una enfermedad pulmonar preexistente (espontneo secundario). Nos referiremos bsicamente al neumotrax espontneo primario, que permite analizar las principales caractersticas del problema y que es relativamente frecuente.

Neumotrax espontneo primario


Etiologa
Se presenta preferentemente en hombres (6:1 respecto a mujeres). El 90% de estos accidentes se presenta en reposo. Se producen por la ruptura de pequeas vesculas subpleurales, situadas generalmente en los vrtices pulmonares, probablemente debido a que en posicin vertical la presin transpulmonar es ms negativa en las partes altas del pulmn . El hecho que se presente especialmente en sujetos longilneos, con un pulmn de mayor altura, apoya esta hiptesis. Existira, adems, una predisposicin constitucional.

Consecuencias funcionales
Dependen de la magnitud del neumotrax y de la reserva funcional del paciente, pudiendo ser indetectables en un sujeto previamente sano con un neumotrax pequeo (menos de 10% del volumen del hemitrax) o muy graves en un paciente con una limitacin crnica del flujo areo con un neumotrax leve o moderado. En un neumotrax a tensin, el trastorno funcional puede ser extremo e incluso fatal. La presencia de aire en el espacio pleural permite que el pulmn se retraiga, con instalacin de una atelectasia proporcional a la magnitud de neumotrax. Cuando el neumotrax es de un 25% o ms del volumen del hemitrax, el trastorno de la relacin ventilacin/perfusin del territorio afectado puede producir hipoxemia con un aumento de la diferencia alveolo arterial de oxgeno. La PaCO2 depende del balance entre la cantidad de sangre proveniente de las reas hipoventiladas o en cortocircuito y la proveniente del resto de los pulmones, cuyo CO2 alveolar es bajo por la hiperventilacin compensatoria. En general, la compensacin en este aspecto suele ser completa.

Manifestaciones clnicas
El 90% de los pacientes con neumotrax relatan un dolor pleural de instalacin sbita, seguido de disnea cuya intensidad depende de la extensin del neumotrax. Los hallazgos del examen fsico tambin dependen de este ltimo factor, siendo frecuentemente negativos en neumotrax pequeos. En consecuencia, la radiografa de trax es ineludible si se plantea la sospecha clnica, siendo adems necesaria para cuantificar el neumotrax y evaluar el pulmn subyacente. Si ste es pequeo, es necesario buscar dirigidamente la lnea pleural suspendida entre el aire contenido en la pleura y el aire del pulmn. A medida que el tamao del neumotrax es mayor, es posible ver ms claramente en la periferia la cmara pleural, sin tejido pulmonar, y el pulmn reducido de volumen hacia la lnea media. La especial configuracin de la cmara del neumotrax que rodea al pulmn en casi todo su contorno, determina que si el tamao del neumotrax en relacin al volumen del hemitrax se juzga por la relacin de estas reas en la placa frontal, se ajudique a ste un volumen menor que el que realmente tiene. Si bien existe un mtodo que permite calcular los volmenes a partir del rea radiogrfica, en clnica resulta ms prctico grabarse algunas imgenes tipo que permitan presumir con razonable aproximacin el porcentaje del hemitrax que ocupa el neumotrax (Figura 1).

Figura 1. Imagen esquemtica aproximada de cmaras de neumotrax que ocupan el porcentaje anotado del volumen del hemitrax comprometido.

Conducta teraputica
Depende de varios factores: a) Intensidad de los sntomas y de las alteraciones funcionales, especialmente hipoxemia. b) Volumen del neumotrax. Este determina la magnitud de las alteraciones arriba mencionadas y el tiempo que demorar la reabsorcin del aire. Normalmente, cada 24 horas se reabsorbe una cantidad de aire equivalente al 1,25% del volumen del hemitrax, de manera que un neumotrax de un 15%, por ejemplo, demora 10 - 12 das en desaparecer si

no se extrae el aire. c) Persistencia de la entrada de aire. La mayor parte de las veces la rotura pulmonar cierra espontneamente, por lo que cuando el paciente es visto, generalmente ya ha cesado la entrada de aire a la pleura. Sin embargo, este hecho debe ser demostrado, pues si hay evidencias de persistencia de entrada de aire, ste debe ser drenado con una sonda intrapleural, independientemente de los factores anteriores. Sobre la base de lo expuesto puede esquematizarse la conducta inmediata ante algunas situaciones tipo: 1. Sujeto previamente sano, asintomtico, con un neumotrax menor de 15%, que no aumenta en un control radiogrfico hecho a las 24 horas: queda en reposo relativo en su casa. Si hay inconvenientes para esperar la reabsorcin espontnea, puede extraerse el aire con un catter plstico fino, introducido a travs de una aguja. 2. Sujeto con neumotrax sobre 15% o que aumenta en los controles radiogrficos: colocar una sonda fina o mediana en el segundo espacio intercostal, en la lnea medioclavicular, conectada a una trampa de agua. No se recomienda agregar rutinariamente aspiracin continua, por el peligro de producir un edema pulmonar por reexpansin brusca. Sin embargo, si no se logra una reexpansin satisfactoria se puede agregar succin continua de 20 - 30 H2O (Figura 2), de manera que el pulmn expanda y llegue a ponerse en contacto con la pared, facilitando as el cierre de la fisura. Producido el adosamiento pleural y no habiendo salida de aire por la trampa de agua durante 24 horas, se retira la sonda.

Figura 2. Drenaje pleural aspirativo. A: frasco de recoleccin. B: frasco con sello de agua. C: frasco regulador de la presin, al cual se conecta la bomba de aspiracin, debiendo mantenerse burbujeo constante. La presin de aspiracin es igual a la longitud de la parte sumergida del tubo en C (22 cm), menos la parte sumergida del tubo en B (2 cm). La presin resultante es de 20 cm y se mantiene constante cualquiera que sea el nivel del lquido recolectado en A.

3. Neumotrax persistente. Si a pesar de las medidas anteriores contina la salida de aire por el drenaje por ms de 4 das, se debe considerar el tratamiento quirrgico con ligadura o extirpacin de la zona daada.

Prevencin de recidivas
Con el tratamiento antes mencionado, un 70% de los pacientes cura sin secuelas, mientras que el 30% experimenta un segundo episodio. El pronstico se agrava despus de este segundo episodio, ya que la probabilidad de recidiva aumenta a un 80%. Por esta razn, en estas circunstancias la actitud debe ser ms activa, indicndose ciruga. Esta conducta tambin puede considerarse despus del primer episodio en sujetos que realizan funciones en las cuales el neumotrax revista un especial riesgo, como piloto de avin, andinista, buzo, etctera. Tambin es convenente una actitud ms agresiva en pacientes que presentan un neumotrax a tensin. La ciruga consiste en la extirpacin o ligadura del tejido pulmonar daado y tiene una eficacia cercana al 95%. Adems, se efecta el sellamiento pleural por escarificacin de las pleuras visceral y parietal, con el fin de evitar el riesgo de un neumotrax a tensin en caso de recidiva. La ciruga videotoracoscpica es hoy la principal forma de abordar a estos pacientes, debido a que significa menos dolor, menor estada intrahospitalaria y una cicatriz menos notoria.

Neumotrax espontneo secundario


Es similar al primario, pero presenta sntomas y consecuencias funcionales de mayor intensidad, ya que la condicin patolgica preexistente del pulmn limita las posibilidades de compensacin y agrava el pronstico. Exige, por lo tanto, una conducta ms agresiva. Su causa ms frecuente es el enfisema pulmonar, presentndose tambin en asma, lesiones destructivas localizadas y en algunas enfermedades difusas. Su tratamiento es quirrgico si no existen contraindicaciones por las condiciones del paciente.

Neumotrax traumatico
Aparte de las lesiones por accidentes y agresiones, merece especial mencin el traumatismo iatrognico, de creciente frecuencia por la incorporacin de procedimientos invasivos como la biopsia transbronquial, puncin transtorcica, colocacin de catter subclavio y ventilacin mecnica. Esta ltima produce el neumotrax por las altas presiones que se generan en la va area que hiperinsuflan reas dbiles del pulmn, provocando su ruptura (barotrauma), con mayor probabilidad de neumotrax a tensin. Por este motivo todo paciente con neumotrax asociado a ventilacin con presin positiva (ventilacin mecnica o anestesia general), debe ser tratado con un drenaje pleural, independientemente de su cuanta. Neumotrax abierto. Se relaciona a un traumatismo violento, en el cual hay solucin de continuidad de la pared torcica, por lo que hay un amplia comunicacin de la cavidad

pleural con el exterior, con prdida de la presin negativa intrapleural u colapso pulmonar. Se reconoce por la traumatopnea o sonido que se produce al entrar y salir el aire a la cavidad pleural por la herida de la pared. El tratamiento es el cierre inmediato de la comunicacin junto a la instalacin de un drenaje pleural conectado a sello de agua.

Neumotrax a tensin
Es una complicacin extremadamente grave que se puede presentar si la fisura pulmonar adopta la disposicin de una vlvula unidireccional, que permita la entrada de aire a la pleura pero no su salida. Esto significa que la presin dentro de la pleura llega a ser igual o superior a la atmosfrica, con el consiguiente colapso de todo el pulmn de ese lado y la desviacin del mediastino hacia el lado opuesto con colapso vascular e interrupcin del retorno venoso. Se observa con mayor frecuencia en relacin a ventilacin mecnica o maniobras de resucitacin. El cuadro clnico es alarmante, con disnea intensa, taquipnea, taquicardia, diaforesis, cianosis e hipotensin que aumentan rpidamente. Los signos fsicos de neumotrax extenso son evidentes y se agregan indicadores de desviacin mediastnica, como cambios de posicin del corazn y desviacin de la trquea de la lnea media. El tratamiento debe ser inmediato, sin perder tiempo en radiografas o en bsqueda de especialistas. Todo mdico debe estar preparado para drenar un neumotrax a tensin mediante una aguja gruesa, con la que se comunica la cavidad pleural con la atmsfera. El neumotrax abierto as producido carece de los efectos hemodinmicos mencionados y da tiempo para instalar un drenaje pleural apropiado y tratar la causa del neumotrax.

Referencias escogidas
1. Light RW. Pleural Diseases. second Edition. Lea & Fabiger, Philadelphia 1990. 2. Pearson FG. Spontaneous pneumothorax and pneumoperitoneum. Churchill Livingstone Inc, 1995. 3. Rhee JT., DeLucas SA, Greene Re. Determining the size of pneumothorax in the upright patient. Radiology 1928;144:733. 4. Schramell FM, Postmus PE, Vanderschuerer RG. Currenr aspects of spontaneous pneumothprax. Eur Respir J 1997; 10: 1372 - 1379.