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© 2010 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Ver original en página 304
Nefroesclerosis. La Cenicienta de la enfermedad renal
crónica
R. Marín1, M. Gorostidi 2, B. Diez-Ojea3
1 Unidad de Nefrología e Hipertensión, Centro Médico de Asturias, Oviedo, Asturias, España.
Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España.3Servicio de Nefrología, Hospital Valle del Nalón, Langreo, Asturias, España.
Nefrología 2010;30(3):275-9
doi:10.3265/Nefrologia.pre2010.abr.10329
T
el epidemiologicoEl panorama de la enfermedad renal crónica
(ERC) ha experimentado un cambio drástico en las últimas dos
décadas. Restringida inicialmente a enfermedades de baja
incidencia como las nefropatías clásicas (glomerulopatías, enfermedades
quísticas, nefropatías intersticiales) y a un campo especializado de la
atención médica (nefrología), la ERC predominante en la actualidad afecta
a un porcentaje importante de la población debido al envejecimiento y a
tres enfermedades altamente prevalentes. trastornos que incluyen
hipertensión esencial (HT), diabetes y enfermedad vascular. Muchos
pacientes que son atendidos por múltiples especialidades, particularmente
Atención Primaria, tienen ERC. Los pacientes con enfermedad renal
terminal (IRCT) que se encuentran en terapias de reemplazo renal
mediante diálisis y trasplante son considerados la punta del iceberg del
problema de salud pública que es la ERC en la población.
Los términos nefroesclerosis o nefropatía hipertensiva se
suelen aplicar a la ERC asociada a HTA. En la práctica, la
nefroesclerosis es una entidad con un cuadro clínico
inespecífico, que agrupa a los pacientes hipertensos con
ERC con aquellos en los que no se aprecian otras causas
reconocibles de la patología. 1-3
En la nefroesclerosis, la lesión microscópica más
característica es la hialinosis de las arteriolas aferentes. Los
cambios vasculares producen vasoconstricción, isquemia
glomerular (retracción del penacho glomerular con esclerosis
focal o global), y en algunas zonas fibrosis intersticial y atrofia
tubular. Otros autores señalan que la hialinización de las
arteriolas aferentes provoca inicialmente vasodilatación,
hipertrofia glomerular y, a largo plazo, lesiones de
glomeruloesclerosis que favorecerían la
Correspondencia:Rafael Marín Unidad
de Nefrología e Hipertensión.
Centro Médico de Asturias. Oviedo. Asturias. España.
rmarini@senefro.org
comentarios editoriales
2 Departamento de Nefrología, Hospital
desarrollo de proteinuria y progresión de la enfermedad.
Estas anomalías son más frecuentes en pacientes de raza
negra. 4-7
Su relación causal con la HTA aún está en debate. No está nada claro
que la HT tratada pueda conducir a la ESRD.8-10Por lo tanto, algunos
autores han postulado que las anomalías estructurales renales
pueden preceder a la hipertensión y que la nefroesclerosis es un
proceso intrínseco de la microvasculatura renal preglomerular con
pérdida de la capacidad de autorregulación. Esta anomalía daría lugar
a una vasoconstricción preglomerular excesiva3,7o vasodilatación
persistente de la arteriola aferente.5,6El flujo de plasma renal
crónicamente deteriorado a largo plazo conduciría a hipertensión e
insuficiencia renal.
nefropatía vascular en los Estados Unidos, así comoen
Europa y España, es la segunda causa más común de
ESRD.Sin embargo,esta observación se ha confirmado
histológicamente en muy pocos casos. El diagnóstico de
nefroesclerosis suele hacerse por exclusión en ausencia
de signos que sugieran otro tipo de nefropatía u otra
posible situación clínica (edad avanzada, hipertensión de
larga evolución, hipertrofia ventricular izquierda,
insuficiencia renal de origen leve y proteinuria inferior a
0,5-1g/ día). Al igual que con la nefropatía diabética, casi
nunca se recurre a la biopsia renal para confirmar el
diagnóstico. Esta actitud puede ser razonable en muchos
casos, pero esindudablementeuna fuentede diagnóstico
erróneo. 11,12
En comparación con las nefropatías glomerulares primarias o la
nefropatía diabética, la progresión de la insuficiencia renal es lenta en
la mayoría de los casos, especialmente en los caucásicos. La función
renal puede permanecer estable durante largos periodos de tiempo si
la HTA se controla adecuadamente.Sin embargo,en una proporción
de casos pobremente determinada, pero probablemente pequeña, la
enfermedad progresa hasta llegar a ESRD.12,13En pacientes con
insuficiencia renal, la nefropatía vascular es la más común.
275

comentarios editoriales
indicación para consultas hospitalarias a servicios de
nefrología en nuestro país. Hasta el 39% de los casos de ERC
tienen esta etiología, superando a la nefropatía diabética
(20%) y la nefropatía glomerular (14%).14A pesar del pequeño
porcentaje de pacientes con progresión de la enfermedad, su
alta prevalencia justifica su lugar como la segunda causa de
IRCT.
No existen factores bien reconocidos para la progresión de la enfermedad,
lo que dificulta la implementación de medidas preventivas. Algunos
factores de riesgo comúnmente citados son la raza africana, el grado de
insuficiencia renal en el momento del diagnóstico, la presión arterial
sistólica (PAS) y el grado de proteinuria. 15-17 En el
AASK, los pacientes con proteinuria por debajo de 0,3 g/día y que habían
recibido un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA),
ramipril, mostraron una progresión más lenta de la enfermedad. En este
estudio, la edad mayor de 70 años fue un factor que se correlacionó
inversamente con la progresión de la insuficiencia renal.
Entre los blancos, hay pocos casos, quizás en aquellos que están
genéticamente predispuestos, de pacientes con un curso clínico
desfavorable. La progresión de la enfermedad puede verse
favorecida por la presencia concomitante de lesiones
ateroscleróticas en la aorta y las principales arterias renales y
procesos como diabetes tipo 2, hiperuricemia y dislipidemia. La
edad de aparición de la ESRD es entre los 45 y los 64 años para
los afroamericanos, mientras que para los caucásicos es mayor
de 65 años. 2,3
En la última década se está diagnosticando la enfermedad en
pacientes mayores de 65-70 años con enfermedad vascular en otras
localizaciones. En estos casos, la nefroesclerosis podría ser la
manifestación de una aterosclerosis difusa en las arteriolas renales.20
También se ha señalado que la presencia de enfermedad
cardiovascular concomitante es un factor de riesgo para la progresión
de la insuficiencia renal. Elsayed et al., en un estudio de 13.826
sujetos incluidos en el Estudio de riesgo de aterosclerosis en
comunidades y el Estudio de salud cardiovascular, encontraron que la
enfermedad cardiovascular al inicio del estudio predecía el desarrollo
21
de ERC (HR = 1,75, p < 0,001).
La publicación de un estudio original sobre la nefroesclerosis en este
número de NEFROLOGIA es de agradecer, dado el escaso número de
publicaciones sobre el tema, que es la cenicienta de las enfermedades
renales a pesar de su alta prevalencia.22Roble et al.23realizaron un
análisis retrospectivo de 479 pacientes hipertensos con enfermedad
renal atendidos en una consulta externa de nefrología durante 17
años consecutivos (1991-2007). Esta clínica atendió un área con
aproximadamente 650.000 habitantes y, en ese período, 5.071
pacientes fueron atendidos por condiciones no especificadas, por lo
que no es posible determinar la prevalencia global de la enfermedad.
El diagnóstico se realizó en base a criterios clínicos, excepto en 60
pacientes (12,5%) que, al presentar proteinuria superior a 1g/día,
fueron sometidos a biopsia. La edad promedio de los pacientes fue de
66 años, y el 57% de ellos eran hombres. Según el artículo, el 34%
tenía diabetes mellitus.El objetivo básico del estudio fue examinar
276
R. Marín et al.Nefroesclerosis
las implicaciones evolutivas de la enfermedad durante tres períodos
consecutivos de 5 años. Los autores comprueban que la incidencia media
de nefroesclerosis fue de 44 casos por millón de habitantes (PMP) y que
hubo un aumento progresivo de la misma, pasando de 31,8 PMP en
1991-1995 a 32,1 PMP en 1996-2000 y 54,4 PMP en 2001-2006. La edad
promedio de los pacientes presentó una curva en “J” (69, 65 y 67 años,
respectivamente).Un total de 53 pacientes (11,1%) iniciaron terapia de
reemplazo renal. La tasa de mortalidad antes de la llegada de dicho
tratamiento fue del 4, 16 y 19%, respectivamente. Los autores concluyeron
que la incidencia de la enfermedad ha crecido en los últimos años a pesar
de que las medidas terapéuticas preventivas en el período más reciente
fueron teóricamente mejores.
En las últimas dos décadas, el continuo aumento de la esperanza de
vida y la creciente permisividad para el ingreso de pacientes con ERC
estadio 5 a los programas de diálisis ha permitido que los pacientes
mayores de 65 años se conviertan en el grupo más numeroso en
18,19
estos programas. La nefropatía vascular, la diabetes y la ERC de
etiología desconocida, que predomina en pacientes mayores de 65
años, son las principales causas de la ERT.24Es probable que un
porcentaje importante de casos de causa desconocida correspondan
a nefropatía hipertensiva.Por lo tanto,se desconoce la verdadera
prevalencia de este proceso. Al igual que en el estudio mencionado, la
inclusión de pacientes suele hacerse exclusivamente por criterios
clínicos que, además, no son homogéneos entre estudios. La
correlación clínico-patológica es menos evidente que la descrita en
pacientes con nefropatía diabética.
En la nefroesclerosis, los marcadores clínicos son menos
consistentes que los descritos en diabéticos con nefropatía
establecida (retinopatía diabética, proteinuria superior a 1 g/día e
insuficiencia renal) (tabla 1).25Sin embargo,es posible que una
gran proporción de pacientes con ERC estadios 3-4 y mayores de
70-75 años que son atendidos en consultas externas de
14
nefrología correspondan a casos de nefroesclerosis.
También se desconoce el porcentaje de pacientes que progresan a
ESRD. Dado que la enfermedad rara vez progresa, en muchos casos
aquellos pacientes que se encuentran en mejores condiciones clínicas
son dados de alta ypor lo tantoperdido en el seguimiento.Esto puede
explicar la diferencia en la progresión entre el estudio de Robles et al.
(11,6%) y un estudio prospectivo multicéntrico realizado en nuestro
país que excluyó los casos basales de nefroesclerosis «histórica» e
incluyó solo casos incidentes (n = 430) a lo largo de un año. Los
resultados preliminares tras dos años de seguimiento muestran que
solo se ha observado progresión en el 3,9% de los pacientes, siendo
marcadores destacables de progresión la presencia de una PAS basal
más elevada y una mayor tasa de eventos cardiovasculares asociados.
26
Dos estudios recientes han aportado un nuevo enfoque a la
patogenia de la enfermedad, al menos en la raza
afroamericana. El estudio de Kao et al., que incluyó a 1.372
pacientes, reveló una estrecha relación entre la presencia de
IRCT secundaria a nefroesclerosis hipertensiva en pacientes
sin diabetes, así como algunos polimorfismos de la
Nefrología 2010;30(3):275-9
R. Marín et al.Nefroesclerosis
Tabla 1.Diagnóstico de la nefroesclerosis. Datos clínicos sospechosos
1. Antecedentes familiares de HTA
2. Sexo masculino y edad mayor de 55 años
3. Historia de HTA esencial, no maligna, de larga duración
4. Presencia de hipertrofia ventricular izquierda
5. Daño vascular aterosclerótico en otras localizaciones: enfermedad arterial periférica, cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular
6. Ausencia de diabetes mellitus
7. Nivel de creatinina inicial entre 1,3 y 2,0 mg/dl. Tasa de filtración glomerular estimada inicial 30-59ml/min/1,73m2. Proteinuria inferior a 1,0 g/24 h.
Ausencia de microhematuria
8. La progresión de la insuficiencia renal suele ser rara o lenta
9. Dislipidemia e hiperuricemia asociadas
10. Riñón simétrico y ligeramente disminuido en ecografía
11. La enfermedad prevalece entre los negros.
HTA: hipertensión
MYH9gene,ubicado en el cromosoma 22, que codifica la cadena
pesada de la proteína no muscular miosina IIA.27El estudio de
Kopp et al. reportaron exactamente la misma asociación entre
estos polimorfismos de este gen y la presencia de
glomeruloesclerosis segmentaria focal (GEFS) idiopática o
secundaria a infección por VIH.28En otro estudio, Freedman et al..
confirmó la presencia deMYH9polimorfismos genéticos en 696
sujetos afroamericanos con nefropatía hipertensiva y ESRD en
comparación con 948 individuos de control sin ERC.29El
mencionado anteriormenteMYH9 los polimorfismos genéticos
son menos comunes en los caucásicos, pero se han estudiado y
no es posible determinar si también podrían ser marcadores de
la enfermedad. Parece que, en etapas tempranas, la miosina IIA
está presente principalmente en los podocitos y causa anomalías
estructurales. Recientemente, se ha descrito el papel de la
pérdida y disfunción de los podocitos en la patogenia de la
enfermedad. 29-31
Basado en estosestudios, algunos editoriales han afirmado que la
nefroesclerosis ya no debe ser considerada una enfermedad
secundaria a la HTA. Al menos entre los pacientes de ascendencia
africana, parece ser una enfermedad de origen genético. Los
polimorfismos de este gen pueden ser marcadores de diversas
enfermedades renales que pueden agruparse en un mismo
grupo histológico, el que incluye la GEFS. Esta entidad podría
incluir, además de la forma idiopática y la forma colapsante que
se observa en la infección por VIH, la nefropatía hipertensiva, que
sería una enfermedad renal primitiva. Se puede especular que el
tratamiento podría abordarse con nuevas perspectivas e incluir
más que el bloqueo del sistema renina-angiotensina y el control
estricto de la presión arterial.
32-35
Sin embargo,Todavía hay muchas incógnitas sobre estos
hallazgos. Los estudios referidos se realizaron en pacientes
con nefroesclerosis no confirmada con biopsias renales. El
diagnóstico clínico de nefroesclerosis puede ocultar casos de
hipertensión maligna, nefropatía isquémica, ateroembólica
Nefrología 2010;30(3):275-9
comentarios editoriales
nefropatía y algunos tipos de nefropatía glomerular primaria. Esto
marca la oportunidad de reevaluar los casos en el estudio AASK, que
es el único estudio con un alto número de pacientes que se
sometieron a biopsia renal,15,17y también la necesidad de diseñar
estudios prospectivos para evaluar más a fondo la relación de este
polimorfismo genético con la progresión de la enfermedad.
En los caucásicos, aún queda casi todo por hacer. No hay
estudios que respalden que estos u otrosMYH9 los
polimorfismos genéticos podrían estar involucrados en la
enfermedad. No sabemos si la nefroesclerosis que se
describe en la raza afroamericana con soporte histológico de
GEFS, niveles elevados de proteinuria y anomalía en la MYH9
gene,es el mismo tipo de proceso que se ve más
comúnmente en caucásicos: en pacientes de edad avanzada,
aquellos con comorbilidad vascular significativa, proteinuria
mínima y en quienes la progresión de la ERC es poco común.
Es posible que este proceso sea simplemente una
magnificación del envejecimiento renal.
Finalmente,cabe señalar que algunos estudios realizados
hace más de una década verificaron una relación directa
entre la nefroesclerosis y el genotipo DD del gen ACE en
caucásicos. El alelo D parece ser predominante en
pacientes hipertensos con nefroesclerosis y podría ser un
marcador de progresión. Aunque el número de pacientes
fue pequeño, los estudios incluyeron grupos de control y
de apoyo histológico de pacientes hipertensos sin
insuficiencia36,37
renal.
En resumen, parece necesario diseñar en el futuro estudios prospectivos
con intervalos de seguimiento prolongados que permitan conocer la
verdadera naturaleza de la enfermedad y limitar la proporción de casos
que progresan a estadio 5 de ERC. El análisis de los marcadores de
progresión debe incluir tanto los marcadores clínicos clásicos como los
marcadores genéticos descritos anteriormente, y puede ser razonable, al
menos en un subconjunto de la población.
277

comentarios editoriales
elegidos al azar, para obtener la confirmación histológica de
la enfermedad. Esta sería la base para reconocer si los
tratamientos renoprotectores y cardioprotectores prescritos
hasta ahora (en forma de bloqueantes del sistema renina-
angiotensina, hipolipemiantes, antiagregantes plaquetarios)
CONCEPTOS CLAVE
1.La nefroesclerosis se observa en pacientes con
enfermedad renal crónica e hipertensión esencial sin
otra causa de enfermedad renal.
2.La nefroesclerosis es la segunda causa más
frecuente de enfermedad renal crónica terminal
y la primera causa de consulta hospitalaria de
nefrología en nuestro país.
3.La relación causal con la hipertensión sigue siendo
un tema de debate.
4.En los caucásicos, la progresión de la insuficiencia renal es poco
frecuente en la mayoría de los casos.
5.Los factores que causan la progresión no están
bien reconocidos. Los factores que suelen
mencionarse son: raza negra, grado de
insuficiencia renal al diagnóstico, presión arterial
sistólica, grado de proteinuria y grado de
comorbilidad cardiovascular asociada.
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R. Marín et al.Nefroesclerosis
agentes, etc.) han tenido un verdadero papel preventivo.
Además, sería útil aclarar si el objetivo de reducir la
presión arterial por debajo de 130/80 mmHg es efectivo
en esta enfermedad e investigar otras posibles metas
terapéuticas.
6.No hay evidencia de que una presión arterial objetivo
de <130/80 mmHg sea más eficaz que una presión
arterial objetivo de <140/90 mmHg para prevenir la
progresión de la enfermedad. Los bloqueadores del
sistema renina-angiotensina se utilizan en el primer
escalón del tratamiento, aunque se ha demostrado
que solo son efectivos en casos de proteinuria
(cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g). El efecto
renoprotector de los hipolipemiantes y
antiagregantes requiere una mayor investigación.
7.Se ha encontrado una relación con la enfermedad
en afroamericanos debido a polimorfismos en el
gen MYH9. No se han realizado estudios en
caucásicos.
8.Son necesarios estudios prospectivos con apoyo
histológicos para reconocer los clínico y
marcadores genéticos que condicionan progresión
en pacientes no afroamericanos.
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