Objetivos de la intervención

Por todo ello se recomienda tratamiento psicológico con los

siguientes objetivos de intervención:

Área Psicológica:
Atención: 

 Estimulación de la atención selectiva.

 Ampliar los tiempos de atención sostenida.
 Entrenar habilidades de planificación
 Entrenar la memoria de trabajo.
Impulsividad, hiperactividad:

 Entrenar en estilo reflexivo de respuesta.

 Aumentar el autocontrol emocional y conductual.
 Entrenar habilidades para descifrar instrucciones escritas, e inhibir
las respuestas impulsivas.
Tolerancia a la frustración:

 Aumentar la tolerancia a la frustración y trabajar las reacciones

desproporcionadas y de enfado ante las regañinas.
Aspectos emocionales:

 Entrenamiento en estrategias de control de los factores

emocionales (nerviosismo, anticipación dificultad).
Área de Lecto-escritura:

 Entrenar habilidades de segmentación lingüística.

 Entrenar la mecánica lectora (para mejorar los errores de silabeo,
repetición, rectificación) y la velocidad lectora.
 Razonamiento, comprensión y expresión verbal.
 Practicar la grafía en la escritura, suavizar el trazo y adquirir los
grafemas b,l.
 Entrenar la ortografía natural (omisiones, sustituciones, uniones).
 Entrenar la ortografía arbitraria (esto último como objetivo 2ario,
para más adelante).

Área familiar
Paralelamente, se recomienda que los padres reciban asesoramiento
sobre cómo potenciar las habilidades de su hijo, mejorar los aspectos
atencionales y cómo controlar su estilo cognitivo impulsivo. Asimismo,
sobre cómo establecer criterios educativos firmes, estableciendo límites
claros, a la par que coherentes y accesibles. Se recomienda el trabajo
del terapeuta con padres y profesores para manejar las contingencias
adecuadas e ir sistemáticamente reduciendo las conductas
problemáticas y creando conductas alternativas más adaptativas. Es
importante administrar estas contingencias de manera sistemática.
Entrenarles también en cómo manejar las variables emocionales
detectadas.

Área escolar:

Resulta fundamental la colaboración con los profesores. Es necesario

mantener comunicación continua con el colegio, para poder coordinarnos
en las ayudas aplicadas.

Asimismo, nos ayudaremos de la tutora para realizar registros

conductuales en el aula cuando sea necesario y para aplicar técnicas
operantes en las conductas problema. Se recomienda trabajar el control
de la impulsividad y aumento del autocontrol del niño así como la
estimulación de los aspectos atencionales. De igual forma, asesorar a los
profesores en ciertos cambios metodológicos y de entorno de trabajo que
ayuden a Pedro a controlar estos aspectos y manejar su sintomatología
en el aula.

Orientaciones generales:

Es fundamental que se valore muy positivamente su interés y su esfuerzo

por compensar sus dificultades, se refuercen sus avances y se incentiven
todas las conductas que impliquen un mayor grado de autonomía y
responsabilidad.

Derivación al neurólogo:

Se recomienda acudir para una evaluación neurológica y que el

especialista estime si resulta necesario prescribir medicación.

Formulación de estos objetivos de intervención en términos

conductuales:
1.- Mejorar la atención selectiva.

2.- Aumentar la atención sostenida.

3.- Entrenar en estilo reflexivo y el control de las respuestas impulsivas.

4.- Entrenar en habilidades de lecto-escritura. Alcanzar el rendimiento de su grupo normativo.

5.- Eliminar las rabietas. Entrenar a los padres en manejo conductual de las reacciones explosivas. Entrenar al niño en autocontrol emocional y
conductual.

6.- Aumentar el cumplimiento de normas y eliminar las conductas disruptivas. Entrenar a los padres en pautas para lograr el cumplimiento de
normas. En sesión, casa y clase.

7.- Eliminar las estrategias de escape de la tarea. Aumentar la motivación por el trabajo autónomo.

6.- Intervención
Es necesario que el niño se perciba competente y que no considere las
fichas y ejercicios como un castigo. Para evitar esto, se utilizan fichas
con dibujos y temas preferentemente lúdicos. Comenzamos con fichas
breves y sencillas, para garantizar experiencias de éxito, que ayuden a
disminuir la anticipación de dificultad, aumentar la percepción de
capacidad y aumenten así la motivación por la tarea. Con el paso de las
sesiones, vamos utilizando fichas más complejas y que requieren más
tiempo atencional.

Todas las técnicas aplicadas en el tratamiento se encuadran el modelo

cognitivo conductual. Entre las habilidades del terapeuta, es esencial un
buen uso del reforzamiento positivo y extinción: técnicas operantes de
demostrada eficacia. Los reforzadores se aplican para incrementar las
conductas de baja frecuencia, como hacer los deberes, mantener la
atención en una tarea hasta finalizarla, etc. Para que sea eficaz, el
refuerzo ha de ser contingente a la realización de una conducta deseada
por parte del niño, así como sistemático. Al principio la tasa de
reforzadores externos debe ser muy alta. En este caso concreto se
utilizaron refuerzos sociales como la aprobación, el elogio, el
reconocimiento, etc.  Se utiliza además el modelado participativo.    

En cuanto a las conductas disruptivas y los déficits conductuales, se

realiza una intervención puramente conductual. Aplicamos extinción
sobre las conductas problema (golpear, levantarse, gritar, etc.) y refuerzo
positivo, tanto sobre las conductas adaptativas ya existentes, como sobre
las conductas que queremos implantar. Utilizamos a los padres y
profesores como coterapeutas. Les entrenamos en las técnicas
operantes de modificación de conducta: refuerzo positivo y extinción. Y
les damos pautas para aplicar ante las rabietas, el cumplimiento de
normas y el escape de la tarea. Con el objetivo de mejorar en el niño su
percepción de competencia y motivación, es necesario reforzarle
positivamente en las tareas para que se perciba competente y ajustar el
nivel de exigencia a sus capacidades reales.

Con esto trabajamos también los aspectos emocionales que dificultan su

desempeño, en su caso, anticipación de dificultad que lleva a escape o
demora de la tarea.

6.1.- Mejorar la atención selectiva:

Entrenar la atención selectiva busca que el niño discrimine eficazmente
estímulos dentro de conjuntos para, así, poder reconocerlos y
procesarlos con el mínimo error. Para ello se utilizan ejercicios que
requieran: 1) reconocer estímulos (letras, símbolos, cifras, dibujos, etc.)
dentro de conjuntos; 2) localizar y cuantificar las veces que se repite un
elemento en un conjunto; 3) elegir entre varios elementos desordenados
(sílabas, números, símbolos, etc.) los que figuran en un modelo dado; 4)
reconocer elementos que tengan una determinada característica; 5)
señalar elementos diferentes dentro del mismo conjunto; 6) hallar
diferencias o semejanzas entre dibujos; 7) continuar series a partir de los
elementos dados; 8) en una sucesión de elementos, identificar todos los
que pertenecen o no a la serie; 9) elegir elementos para completar
palabras, números o figuras; 10) unir puntos o rellenar espacios
siguiendo unas instrucciones; 11) localizar palabras sinónimas a las
dadas; 12) reconocer el significado de frases, dichos, refranes,
historietas, etc.; 13) identificar objetos, palabras, ideas principales,
detalles importantes, etc. a partir de instrucciones, etc.

6.2.- Aumentar la atención sostenida.

En cuanto a la atención sostenida, es necesario aumentar su capacidad

de concentración en una misma tarea. Para ello se pueden emplear
ejercicios como: 1) copiar dibujos iguales o simétricos; 2) construir o
completar modelos diversos partiendo de elementos (verbales,
numéricos o gráficos) que los constituyen; 3) reproducir un elemento
visto una vez; 4) emparejar elementos iguales a otros que se han visto y
se retienen en la memoria; 5) ordenar conjuntos de elementos de
acuerdo a distintos criterios (alfabéticamente, cronológicamente, por
tamaño, por orientación, etc.), etc. 

6.3.- Control del estilo impulsivo de respuesta, entrenar estilo

reflexivo.

Aplicamos el entrenamiento en las autoinstrucciones de Isabel Orjales,

basadas en las autoinstruccions de Meichenbaum. Hacemos unas
cartulinas en color, con los dibujos de un niño que se plantea estas
mismas preguntas o autoinstrucciones. Los pasos del entrenamiento en
autoinstrucciones son:

1.- primero miro y digo todo lo que veo

2.- identificar el problema (¿qué es lo que tengo que hacer?)

3.- ¿cómo lo voy a hacer?

4.- tengo que estar bien atento y ver todas las posibilidades de respuesta
5.- Ya puedo hacerlo. Este paso nos sirve para que el niño recuerde la
importancia  del proceso reflexivo previo, necesario antes de coger el
lápiz y comenzar la tarea.

6.- ¡Genial! / ¿En qué he fallado? Repaso y la próxima vez no cometeré

ese error.

El modelado es un proceso de aprendizaje observacional en el que el

terapeuta actúa como estímulo para generar conductas, pensamientos o
actitudes semejantes en los niños que observan su actuación. Sirve tanto
para adquirir conductas o habilidades como para inhibir conductas
inapropiadas. Es muy útil para que el niño aprenda a planificar, seguir
estrategias, etc.

Las autoinstrucciones se aplican en un principio modelados por la

terapeuta, quien tiene que actuar como modelo, planteándose todos los
pasos y alternativas en voz alta; en las siguientes sesiones, es el niño
quien va pasando las cartulinas y se dice a sí mismo las
autoinstrucciones en presencia de la terapeuta; Cuando esto está
adquirido, se las dice en voz baja; Por último, termina interiorizándolas,
sin necesidad de articularlas.

Además, entrenamos al niño en descifrar instrucciones escritas.

Utilizamos fichas específicas, con dibujos, números y letras. En el
enunciado se da una instrucción compuesta por varias partes
consecutivas y relacionadas. (Ej.: Colorea de rojo el avión más grande.
Cuenta el número de pájaros que hay en el dibujo, y escribe el número
en el ala trasera del avión más pequeño). Las pautas entrenadas son leer
todo el enunciado y dividirlo por partes, colocando un número al inicio de
cada parte. Aplicar aquí los pasos de las autoinstrucciones entrenadas y
hacer el ejercicio de manera ordenada.

6.4.- Alcanzar el rendimiento en lecto-escritura exigido para su

grupo normativo.

Respecto a los problemas de lectoescritura, el tratamiento sigue una

orientación psicopedagógica. Se realizan ejercicios para mejorar la
conciencia fonológica, como formar palabras con sílabas desordenadas,
discriminar sinfones, completar nombres de dibujos con el mismo grupo
consonántico; ejercicios de conciencia semántica, como unir pares de
palabras relacionados y hacer frases con ellos, buscar sinónimos o
antónimos; ejercicios para mejorar la expresión escrita (transformar
objetos en una historia o utilizar palabras dadas para formas una historia;
ejercicios de comprensión lectora y ejercicios para mejorar la mecánica
lectora. 

6.5.- Las rabietas explosivas

se refieren a las situaciones en las que el niño presenta baja tolerancia a
la frustración y como consecuencia reacciona de manera
desproporcionada y explosiva (pataletas, gritos, golpes, etc.).

Utilizamos el programa de TEA del libro “qué puedo hacer cuando

exploto”. Éste explica detalladamente las dificultades las reacciones
explosivas, adaptado a niños de 6 a 12 años. Para este paciente el
programa del libro es de un nivel un ligeramente alto, pero vamos
adaptándolo y simplificándolo en los apartados en los que sea necesario.
En este programa se contemplan gradualmente ejercicios infantiles para
(a) tomar conciencia del problema, identificación de emociones y
situaciones que me hacen explotar, motivación hacia el cambio y locus
de control interno, en los capítulos del programa: (1) En el asiento del
conductor; (2) Un secreto sobre la ira; (3) ¿Te ayuda la ira a hacer
amigos?; (4) ¡Fuego!. Cuando estos objetivos están superados, damos
paso a (b) Entrenamiento en métodos de extinción de la ira, como
entrenamiento en respiración, estiramientos, tensión relajación muscular
o actividad incompatible, en los capítulos: (5) Tómate un descanso; (6)
Busca pensamientos fríos; (7) Líbrate de la ira de forma segura; (8)
Resuelve el problema. En los últimos capítulos del programa se trabajan
el reconocimiento de estímulos desencadenantes, las consecuencias
negativas a largo plazo, trucos para no explotar y recuerdo de la
motivación para el cambio y el locus de control interno, en los capítulos:
(9) Cómo reconocer los desencadenantes; (10) Venganza y pelotas de
pinchos; (11) Cómo alargar la mecha; (12) ¡Puedes conseguirlo!

Este programa es especialmente interesante porque contamos con la

colaboración de los padres. Es beneficioso entrenarlo con ellos, y dar el
seguimiento, para que sean los propios padres quienes monitoricen el
manejo emocional del niño desde casa.  A partir de la 6 sesión (2º mes),
comenzamos los ejercicios en casa, a razón de un capítulo a la semana
o un capítulo cada dos semanas, según la dificultad. En cada sesión del
libro en casa, se va repasando lo aprendido anteriormente, así como se
da la pauta a los padres de que insistan en ejercicios aprendidos durante
situaciones del día a día, para que el niño aprenda a aplicar lo aprendido
y sepa darle utilidad.

En sesión,  nos encargamos de comenzar el programa con la

identificación de emociones y situaciones  “que me hacen explotar”. A
continuación, los padres repiten la identificación de emociones y
situaciones, y comienzan con los ejercicios de intervención.
Periódicamente en sesión repasamos la marcha del programa. Con el
niño, las herramientas adquiridas y la conciencia de éstas. Con los
padres las dificultades que aparecen en el manejo y monitorización del
aprendizaje de estas herramientas.
En clase no podemos intervenir en este aspecto, así que esperamos que
las habilidades aprendidas se generalicen a sus reacciones en clase.

Al utilizar a los padres como coterapeutas en la aplicación de este

programa, garantizamos la mejora a largo plazo y el mantenimiento de
los logros conseguidos en la intervención. Las técnicas que se entrenan
son técnicas cognitivo-conductuales de identificación y manejo de las
reacciones explosivas adaptadas al nivel del niño. Si los padres conocen
estas técnicas, pueden utilizarlas ellos también y monitorizar el manejo
emocional del niño.

6.6.- Aumentar el cumplimiento de normas y eliminar las

conductas disruptivas.

El cumplimiento de normas al inicio del tratamiento supone una dificultad

notable en el día a día del niño.

Para modificar estas conductas, utilizamos técnicas operantes: Aumento

de la tasa de reforzadores positivos, extinción de conductas
inadecuadas y refuerzo positivo de conductas alternativas.
Comenzamos aplicando las contingencias en sesión y, más adelante,
aplicamos pautas específicas en casa y colegio.

6.6.a.- En la consulta, comenzamos con estas técnicas operantes

básicas de modificación de conducta desde la primera sesión (1º mes). 
Las conductas desadaptativas  elegidas para la intervención son:
levantarse de la silla y subirse a la mesa, esconderse debajo o salir del
despacho, coger objetos de la sala, quitarse la camiseta, levantar la voz.
La frecuencia inicial de estas conductas es alta. Con la aplicación de las
contingencias adecuadas, disminuyen en pocas sesiones. Vamos
registrando su frecuencia mes a mes (ver tabla y gráfico). Debido a su
inquietud motora, permitimos expresamente 3 veces en cada sesión que
se levante de la silla o haga alguna actividad con movimiento, siempre
que sea de manera justificada, por ejemplo una actividad pautada que se
realice expresamente de pie; Pedirle un recado, breve juego como
reforzador al terminar la sesión, etc.

6.6.b.- Damos pautas a los padres para que comiencen a intervenir

en casa. Preguntamos por 4 cosas que el niño hace bien. Con éstas,
comenzamos el 1er mes con el aumento de la tasa de reforzadores
positivos. Con esto pretendemos darle la atención que está
demandando con estrategias disfuncionales, así como aumentar su tasa
de reforzadores y consiguiente autoconcepto y percepción de adecuación
al contexto y a la tarea.

En el 2º mes introducimos la extinción (6ªsesión) y las habilidades de

manejo parentales. Estas habilidades y pautas son: mostrar acuerdo
entre ambos progenitores (no contradecirse o permitirle que demande
más de uno que de otro en cuanto a cumplimiento de normas); Mostrarse
firmes y tranquilos (es decir, evitar las broncas desmesuradas, los gritos,
las charlas nerviosas. Pero también evitar las instrucciones dubitativas, o
las normas cambiantes);  Ser sistemáticos en la aplicación de
consecuencias (ej.: no amenazar con falsos castigos, o prometer falsos
premios); Aplicar las consecuencias consistentemente (es decir, aplicar
Reforzamiento positivo y Castigo negativo contingentemente a las
conductas).

En esa misma sesión (2ºmes, 6ªsesión), introducimos las normas en

casa. Pedimos que los progenitores se pongan de acuerdo en unas
normas  a cumplir en casa. Acordar estas normas con el niño, exponerlas
en una cartulina visible e ir observando el cumplimiento. A continuación,
una vez que el niño ya ha interiorizado las normas, en la 8ª sesión (3er
mes), se pactan las consecuencias: programa de fichas con refuerzo
positivo y coste de respuesta. En la sesión 11 (3er mes) introducimos
el tiempo fuera.

Las conductas adecuadas en casa que los padres refuerzan

son: escuchar el cuento que se le lee en la cama, tranquilo; Comer
todos los alimentos que se le ponen y terminarse la comida del
plato; Cariñoso, saluda sonriente y da un beso a los invitados
(abuela y otros familiares); Natación. Sobre estas conductas, las
primeras semanas pedimos a los padres que las refuercen
explícitamente y lo registren. Con esto, aseguramos que estas conductas
adecuadas aumenten y se mantengan. También conseguimos aumentar
la tasa de reforzadores que se aplica al niño, para que éste se sienta
suficientemente atendido, busque menos llamar la atención con
conductas inadecuadas. Respecto a los padres, también es beneficioso
comenzar con los reforzadores las primeras semanas, para asegurarnos
que los padres entienden la sistematicidad en la aplicación de
contingencias, comiencen con el seguimiento de nuestras pautas y vayan
obteniendo resultados positivos. Durante las 4 primeras semanas, les
pedimos que refuercen explícitamente al menos 4 veces al día cada uno.
Cuando introducimos el siguiente paso de la intervención, dejamos de
registrar reforzadores, y dejamos a su elección el reforzamiento explícito,
recordándoles su importancia y utilidad.

Las conductas inadecuadas que queremos extinguir son: gritar, decir

palabrotas, pegar a su hermano, y golpear cosas.

Entre las normas, introducimos las conductas que queremos

instaurar: recoger los juguetes cuando termina el juego, dejar la ropa
sucia en el cubo y lavar los dientes antes de dormir. Éstas, las
introducimos más adelante, y gradualmente, ya que el objetivo prioritario
es eliminar las conductas disruptivas.
Para las normas, introducimos un programa de economía de fichas.
Normas en casa y correspondencia fichas:
- Gritar Quitar 1 ficha
- Palabrotas Quitar 1 ficha
- Pegar hermano Quitar 3 fichas
- Golpear cosas Quitar 1 ficha
- Recoger juguetes al terminar juego Ganar 2 fichas
- Ropa sucia al cubo Ganar 2 fichas
- Lavar dientes antes de dormir Ganar 2 fichas
Reforzadores canjeables por fichas:
5 Postre rico
10 Cromos
20 Rotuladores o pinturas
30 Libro
50 Lego

6.6.c.- En el colegio, introducimos también las normas.

Comenzamos el contacto con el colegio enviando una carta a través de

los padres. En ésta explicamos brevemente que estamos trabajando con
el niño y que nos gustaría establecer contacto para colaborar y trabajar
en la misma dirección. Por normativa del colegio, no nos permiten hacer
observación conductual en el aula. Comenzamos la intervención con una
conversación telefónica, tras la sesión 11 (3er mes), indicando
el aumento de la tasa de reforzadores positivos. En las sesión 14
(mes 4), por teléfono, introducimos el programa de normas para el
colegio.

Se incluye entre las normas sus conductas problema: pegar o empujar a

los compañeros. Damos a la profesora a través de un mail las pautas
para establecer las consecuencias, el programa de fichas y el tiempo
fuera. En la semana 16 (mes 4) comprobamos por teléfono el grado de
acuerdo de la profesora con el programa y los cambios o sugerencias
planteadas.

Para las normas, introducimos un programa de economía de fichas,

similar al de casa. La profesora entrega las fichas según las conductas
adecuadas e inadecuadas en el colegio, pero son los padres quienes se
encargan del canje de fichas por premios tangibles en casa. Vinculamos
ambos programas de economía de fichas, conformando un mismo
programa. La cartulina de normas es diferente para casa y colegio, pero
la manera de obtener las contingencias (fichas y posteriores premios) es
similar. Con esto, conseguimos que el niño generalice lo aprendido en
casa al colegio y viceversa.

6.7.- Eliminar las estrategias de escape de la tarea. Aumentar la

motivación por el trabajo autónomo.
El escape de la tarea lo realiza a través de demora en el comienzo de la
tarea, cambio de actividad, o estrategias de escape, como por ejemplo
teatralizar que ronca. Estas estrategias de escape aparecen por factores
emocionales asociados a la tarea,  anticipación de la dificultad o fracaso,
aprendida por las experiencias escolares de fracaso.

Una vez evaluado el nivel del niño en las tareas escolares (test de
capacidad, test de lectoescritura), utilizamos actividades sencillas que
garanticen el éxito (comenzamos por un nivel por debajo, es decir, por
habilidades ya adquiridas y asentadas). Utilizamos asimismo tareas
cortas y multisensoriales en la medida de lo posible. Aplicamos mucho
refuerzo positivo que lleve a atribución interna de logro “qué trabajador”,
“qué bien se te da esto”.

Esto lo comenzamos en sesión desde la primera sesión y lo mantenemos

todo el tratamiento, aumentando el nivel según sus logros.

En casa introducimos tareas semanales, a partir de la sesión 6 (2º mes).

Las instrucciones para los padres son: poner la hoja de tarea sobre la
mesa. Explicarle que tiene que ponerse a trabajar él solo y que no pida
atención o ayuda hasta que no haya terminado la hoja.  Los padres
deben dar la instrucción una sola vez, revisar la tarea y atenderle sólo
cuando haya terminado. Ante las demandas de atención o consultas,
aplicar extinción, y al final de la tarea, aplicar mucho reforzamiento
positivo.

Mantenemos esta actividad para casa desde la 6ª sesión hasta siempre,

para facilitar no sólo mantenerse en la tarea y la motivación por el trabajo
autónomo y rápido, sino también para realizar los deberes que tendrá
que hacer para el colegio más adelante.

Más adelante, aplicamos también la medición del tiempo de tarea, para

que él se esfuerce por terminar rápido como variable de logro y por tanto
de motivación.

En el colegio no introducimos programa, sino que esperamos a que estas

habilidades se generalicen. Al eliminar la anticipación de dificultad ante
las tareas escolares, mejorar la percepción de capacidad y manejar los
factores emocionales, esperamos que estos cambios trabajados en
sesión y en casa, se generalicen a otros contextos y por tanto, dejen de
provocar escape de la tarea en el colegio.