Nefrología Básica 2

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Capítulo

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EL RIÑON EN LA INFECCION POR VIRUS DE HEPATITIS B

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EL RIÑON EN LA INFECCION POR VIRUS DE HEPATITIS B
Dr Gilberto Manjarres Iglesias,
Especialista en Medicina Interna Universidad de
Antioquia, Profesor Asistente Universidad De Caldas
Dra Monica Sierra Lebrun,
Especialista en Medicina
Interna Universidad de Antioquia
Dr Cesar A Restrepo Valencia,
Internista Nefrólogo, Profesor Asociado
Universidad de Caldas
L
a infección por el virus de la Hepatitis B es un
problema creciente de salud pública. El virus de la
Hepatitis B ha infectado a más de 2000 millones
de personas en el mundo. De estas 400 millo-
nes persisten con una infección crónica y por lo tanto
están en riesgo para desarrollar cirrosis, insuficiencia
hepática y hepatocarcinoma. En Latinoamérica la in-
fección crónica afecta hasta el 2% de la población. En
áreas endémicas la transmisión usualmente es vertical
de madre a hijo. La transmisión horizontal ocurre por
contacto directo con sangre (en transfusión) o membra-
nas mucosas (como en contacto sexual), o percutánea
con sangre o líquidos corporales (drogas intravenosas
y agujas reusadas).
El virus de la hepatitis B es un virus DNA de doble cade-
na de la familia Hepadnaviridae. Hay 3 antígenos prin-
cipales implicados en la patogénesis de la nefropatía
asociada a la hepatitis B (NVHB): AgsHB (presente en la
mayoría de las infecciones), antígeno core (AgcHB) y el
antígeno e (AgeHB).
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La Hepatitis B está asociada con un número de mani-
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festaciones renales (tabla 1). La ocurrencia de nefropa-
tía está asociada a enfermedad hepática crónica. Los
pacientes en hemodiálisis tienen tendencia mayor que
la poblacion general a hacersen portadores cronicos del
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virus, debido a su estado de inmunosupresion crónica,
y generalmente desarrollan una enfermedad histológica
más agresiva que no se correlaciona con los valores de
aminotransferasas. Por este motivo se justifica la biop-
sia hepática en caso de documentarse replicación viral.
TABLA 1 MANIFESTACIONES
RENALES DE HEPATITIS B
Nefropatía membranosa
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Poliarteritis nodosa
Crioglobulinemia mixta esencial
Nefropatía por IgA
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
La NVHB debe de sospecharse en todo paciente con an-
tigenemia positiva para el virus de Hepatitis B, asociada
a manifestaciones de enfermedad glomerular como sín-
drome nefrótico en la variedad membranosa, y hematu-
ria con leucocituria en la glomerulonefritis membrano
proliferativa. La biopsia renal de los pacientes afectados
muestra además de los hallazgos clásicos por micros-
copia de luz de la nefropatía membranosa y membrano
proliferativa depósitos de complejos inmunes epimem-
branosos, subendoteliales y mesangiales por inmu-
nofluorescencia y microscopia electrónica. La serocon-
versión con desaparición del AgeHB y del DNA VHB y la
aparición del anticuerpo AgeHB se asocia con un mejor
pronóstico para la enfermedad hepática y renal.
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Patogénesis:
Cuatro mecanismos se consideran que intervienen en la
patogénesis de la NVHB:
‡ Efectos citotóxicos directos del virus
‡ Depósitos de complejos inmunes renales que consis-
ten de antígeno viral y anticuerpos
‡ Acción de los linfocitos T y anticuerpos inducidos por
infección viral
‡ Efectos de las citoquinas u otros mediadores inmu-
nes inducidos por virus sobre las células renales
El comienzo y la progresión de la nefropatía son influen-
ciados por múltiples factores, tales como edad, género,
constitución genética, perfil inmunológico y estado so-
cioeconómico. En los niños hay una fuerte preponde-
rancia masculina y la presentación más frecuente es el
síndrome nefrótico junto con hematuria y tasa de filtra-
ción glomerular normal o levemente alterada. Los niños
generalmente no tienen enfermedad hepática y las ami-
notransferasas son normales. En adultos, la proteinuria
y el síndrome nefrótico es lo más común. Los adultos
generalmente presentan hipertensión, disfunción renal
y enfermedad hepática.
La nefropatía membranosa es la glomerulopatía más
frecuente asociada a Hepatitis B. El antígeno Australia
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se detecta por inmunofluorescencia indirecta. Los com-
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plejos inmunes glomerulares contienen AgeHB. El sín-
drome nefrótico se presenta en el 57% de los pacientes,
un tercio de los pacientes tienen proteinuria asintomáti-
ca y unos pocos tienen falla renal crónica. El pronóstico
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de la nefropatía membranosa en niños es favorable con
función renal estable y altas frecuencias de remisión, a
diferencia de los adultos que desarrollan enfermedad
progresiva.
Tratamiento:
Tiene varios objetivos:
‡ Mejoría del síndrome nefrótico y sus complicaciones,
tales como dislipidemia, edemas, infecciónes y trom-
bosis venosa.
‡ Preservar la función renal
‡ Normalizar función hepática y prevención de compli-
caciones hepáticas de la hepatitis B
‡ Erradicación permanente del virus de la hepatitis B
Hay pocos estudios que evalúan el tratamiento de la ne-
fropatía asociada a hepatitis B; a pesar de lo anterior
el tratamiento antiviral es requerido en pacientes con
proteinuria persistente, principalmente adultos para
retardar la progresión a insuficiencia renal crónica. Pa-
cientes que progresan a insuficiencia renal crónica son
aquellos con AgeHB positivo. Erradicación del virus de
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la hepatitis B sirve también para prevenir la progresión
de la enfermedad hepática y aparición de hepatocarci-
noma.
Los esteroides y los agentes citotóxicos causan efectos
deletéreos hepáticos, o aún descompensación fatal por
el aumento de la replicación viral. Los esteroides pro-
ducen un aumento en la carga viral de la hepatitis B y
persistencia del AgeHB. El rápido retiro de los esteroi-
des puede ser fatal, debido a que también aumenta la
carga viral. Por lo anterior el tratamiento con esteroides
no debe ser considerado un tratamiento de elección en
los pacientes con nefropatía asociada al virus de la he-
patitis B.
El interferon alfa es una citoquina producida por los
linfocitos B y macrófagos y tiene efectos antivirales e
inmunomoduladores. Su tratamiento ha producido re-
sultados encontrados en los diferentes estudios, gene-
rando exacerbacion de anemia y desnutricion proteica
en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), su
beneficio debe ser sopesado contra los análogos de nu-
cleósido. Es probable que el interferon pegilado por ser
mejor tolerado en pacientes con ERC se constituya en
una alternativa terapeutica.
La introducción del análogo de nucleósido lamivudina,
revolucionó el tratamiento de la hepatitis B, al inhibir la
síntesis del DNA viral. En algunos reportes anecdóticos
en niños y adultos con glomerulonefritis membranosa
asociada a la hepatitis B, el uso de la lamivudina se ha
asociado a remisión del síndrome nefrótico. La dosis de
lamivudina debe ser ajustada a la función renal. Un
agente que puede ser considerado en el caso de presen-
tarse resistencia a lamivudina es el adefovir, un análogo
de nucleótido acíclico que es efectivo contra mutantes
del virus HB resistentes a la lamivudina. Sin embargo,
este agente es potencialmente nefrotóxico y no hay datos
de su eficacia en glomerulopatía membranosa asociada
a hepatitis B. Hay reportes de alteraciones del injerto
renal con adefovir. El análogo de la deoxiguanosina, el
entecavir, es el tratamiento de elección en pacientes con
trasplante renal. El tenofovir, otro análogo de nucleósi-
do acíclico, debe ser usado con cuidado en presencia de
alteración de la función renal.
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AJUSTE DE DOSIS DE ANALOGOS DE
NUCLEOSIDOS DE ACUERDO A LA DEPURACION
DE CREATININA
Depuración creatinina Dosis
(ml/minuto)

LAMIVUDINA
> 50 100 mg/dia
100 mg primera dosis, luego
30-49
50 mg/dia
35 mg primera dosis, luego 25
15-29
mg/dia
35 mg primera dosis, luego 15
5-14
mg/dia
35 mg primera dosis, luego 10
<5
mg/dia
ADEFOVIR
>50 10 mg día
20-49 10 mg interdiarios
10-19 10 mg cada tercer día
10 mg semanal luego de he-
Hemodiálisis
modiálisis
PACIENTE RESISTENTE A
ENTECAVIR
LAMIVUDINA
>50 0.5 mg- 1 mg/ dia
0.25 mg/dia o 0.5 mg cada 48
30-39
horas
0.15 mg/dia o 0.5 mg cada 72
10-29
horas
<10, o en hemodiálisis o 0.05 mg/dia o 0,5 mgs cada 7
CAPD dias Capítulo
TELMIVUDINA
>50
30-49
600 mg al día
400 mg al día
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<30 200 mg al día

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< 15 o en Hemodiálisis o 200 mg al día después de he-
CAPD modiálisis

En pacientes en hemodiálisis que requieran tratamien-

to, éste debe iniciarse antes del trasplante renal. En
ausencia de un tratamiento ideal para la glomerulopatía
asociada a la hepatitis B la inmunización permanece la
medida más efectiva de inmunoprofilaxis.

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BIBLIOGRAFÍA
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