Obstrucción y Estasis
Urinaria
VALVERDE SORIANO
HAROLD
Introducción
Hidronefrosis
IR
Completa
destrucción
Infección
Clasificación
• Congénita • Aguda
• Adquirida • Crónica
Causa Duración
Nivel Grado
• Superior • Parcial
• Inferior • Completo
Etiología
Congénitas
Adquiridas
Etiología Congénita
• Válvulas uretrales
posteriores
• Uréteres
Estenosis
ectópicos
meatal
• Ureteroceles
• Estenosis de uniones
ureterovesical y
ureteropélvica
Daño de • Espina bífida
raíces S2 a • Mielomeningocele
4
Reflujo
vesicourete • Estasis vesical y renal
ral
Etiología Adquirida
Estenosis uretral
secundaria
infección o
lesiones
Fibrosis
retroperitoneal HPB o Ca de
o tumor Próstata
maligno
Embarazo,
Tumor vesical
Cálculo ureteral
Compresión de
ureteres por Extensión local
nódulos de Ca de
metastásicos Próstata o Cérvix
Etiología Adquirida
Estreñimiento
• Vejiga grave • Obstrucción
• Vías sup dañadas ureteropélvica e
por obstrucción • Hidroureteronefrosis hidronefrosis
ureterovesical o bilateral
reflujo
• Infección
complicada
Elongación y
Disfunción
acodadura del
neurogénica
uréter
Patogénesis y Patología
Estenosis grave
Efectos en el TI del meato urinario
externo
Obstrucción y
disfunción vesical
neurogénica
Efectos en TM y TS
HPB
Patogénesis y Patología
Tracto Inferior
PH proximal a la obstrucción causa dilatación de la
uretra
Pared uretral delgada y formarse un divertículo
Cuando la orina se infecta hay extravasación
provocando absceso periuretral
Los conductos prostáticos se dilatan
Patogénesis y Patología
Fases de temprana de
compensación
Pared vesical se vuelve
hipertrófica y
engrosada
Con descompensación
se vuelve menos
contráctil y se debilita
Patogénesis y Patología
Musculatura de la vejiga se
El mm hipertrofiado se ve
hipertrofia para el vaciado
microscópicamente
vesical completo
Etapa de
Compensación
Al
Hay infección secundaria con evidencia las siguientes
exa
edema de la submucosa con pruebas
me de compensación:
infiltración de células nTrabeculación de pared
plasmáticas, linfocitos y PMN vesical,
cito celdas, Divertículos,
mucosa.
scó
pico
Patogénesis y Patología
El mm trígono y el
Con la hipertrofia la reborde
mm se vuelve interuretérico
rígido y la mucosa responden con
TRABECULACION DE
LA PARED VESICAL
tosca hipertrofia mm
lisa
Provocando
Esto causa obstrucción funcional
resistencia al flujo en las uniones
urinario ureterovesicales e
hidroureteronefrosis.
Esta obstrucción se
El catéter uretral y
incrementa con
la prostatectomía
cantidad significativa
alivian la obstrucción
de orina residual
Patogénesis y Patología
Presión intravesical
Vejiga hipertrófica
CELDAS
normal 30 cm de
se presiones 2 a
H2O al comienzo
4 veces mayores
de la micción
Esto tiende a
empujar la mucosa Formando bolsa o
entre los celdas
fascículos mm
superficiales
Patogénesis y Patología
Si las celdas se introducen en la
musculatura de la pared se
convierten en divertículos
DIVERTÍCULO
Pueden quedar envueltos de grasa
perivesical o cubiertos por peritoneo
Los divertículos carecen de pared mm
por lo que no pueden expulsar su
contenido
Infección secundaria es difícil
erradicarla
S
Cuando un divertículo empuja la
superficie ant del uréterla unión
ureterovesical se vuelve
incompetente
Patogénesis y Patología
En infección
aguda la mucosa
se vuelve roja y
edematosa
Originando reflujo
MUCOSA
vesicoureteral
ocasional
La membrana
crónicamente
inflamada se ve
delgada y pálida
En ausencia de
infección la
mucosa es normal
Patogénesis y Patología
pacts con crecimiento
prostático puede presentar
La capacidad compensatoria de ligero síntoma de prostatismo
la mm vesical es variable: con una glándula obstructiva
de gran tamaño
Etapa de
Descompensación
La obstrucción de la salida
Otro caso cuando hay retención progresiva agravada por
aguda con una glándula de infección prostática causa
tamaño normal y al cistoscopio descompensación del detrusor
parece una obstrucción ligera con orina residual de 500ml o
más
Patogénesis y Patología
TRACTO
SUPERIOR
Uréter
Riñón
URETER Patogénesis y Patología
La hipertrofia del Luego en fase de Con la
trígono y al descompensación descompensación
aumento de la con orina residual ureterotrigonal
resistencia al flujo hay efecto de ocurre reflujo
urinario en el uréter estiramiento en el vesicoureteral,
terminal, dando trígono hipertrofiado agravando el grado
dilatación ureteral e induciendo a mayor de
hidronefrosis hidroureteronefrosis
hidroureteronefrosis
Patogénesis y Patología
URETER
Se desarrollan
En la obstrucción por
bandas de tejido Por la presión
un calculo ureteral
fibroso que al creciente la pared
la mm ureteral se
contraerse acodan ureteral pierde
engruesa (etapa de
mas al uréter capacidad contráctil
compensación)
causando (etapa de
causando elongación
obstrucción ureteral descompensación).
en el uréter
secundaria
Patogénesis y Patología
Presión de pelvis renal es cercana a 0. cuando aumenta
la pelvis y los cálices se dilatan
RINÓN
El grado de hidronefrosis depende de: duración, grado y
sitio de la obstrucción
Si la pelvis es intrarrenal y la obstrucción esta en la unión
ureteropélvica la presión estará sobre el parénquima.
Si la pelvis es extrarrenal se ejerce parte de la presión
sobre el parénquima por una estenosis ureteropélvica
En etapas tempranas la musculatura pélvica se
hipertrofia compensatoriamente luego el mm se vuelve
estirado y atónico
Patogénesis y Patología
PROGRESION DE
LA ATROFIA Primeros cambios se dan en los cálices
HIDRONEFROTICA
Con la persistencia de presión
aumentada, la papila se vuelve
aplanada y luego convexa
Los cambios en el parénquima renal
se deben a: atrofia de compresión
y atrofia isquémica por cambios
hemodinámicos
Los vasos arqueados son los más
vulnerables a la compresión
Patogénesis y Patología
PROGRESION DE
LA ATROFIA
HIDRONEFROTICA
Si la presión
posterior
aumenta la
La isquemia se hidronefrosis
da en zonas progresa
más lejanas a
las arteria
Las arteriolas interlobulares
son arterias
terminales
Atrofia
desigual por
riego
sanguineo.
Patogénesis y Patología
PROGRESION DE
LA ATROFIA
HIDRONEFROTICA
Se puede realizar
renograma de
En casos raros las
La presión Estos se dilatan y isótopos o la
cavidades
aumentada se sus células se prueba de
renales son
transmite hacia los atrofian por Whitaker para
holgadas y
túbulos isquemia determinar
simulan
obstrucción
hidronefrosis
orgánica
Patogénesis y Patología
PROGRESION DE
LA ATROFIA
HIDRONEFROTICA
Las etapas
Tiene aspecto
avanzadas de
de saco de
atrofia El riñón se paredes
hidronefrótica destruye por delgadas lleno
se da en completo de líquido claro
hidronefrosis
o pus
unilateral
Patogénesis y Patología
• En obstrucción unilateral la presión intrarrenal
aumentada causa supresión de la función
PROGRESION DE renal
LA ATROFIA
HIDRONEFROTICA
• Entre mas cercana este la presión intrapélvica a
la PFG hay menor orina secretada
• La VFG y el flujo del plasma disminuyen
• Capacidad de concentración se pierde gradualmente
• Es menor la relación urea-concentración
de creatinina
Patogénesis y Patología
PROGRESION DE La presión intrapélvica
El riñón
LA ATROFIA completamente
del riñón
hidronefrótico iguala a
HIDRONEFROTICA obstruido continúa
la PFG provoca cese
secretando orina
de la filtración
Rotura del
Se activa mecanismo
revestimiento
de seguridad que
superficial de la
produce:
estructura colectora
El líquido extravasado
Esto provoca fuga y es absorbido por
extravasación de linfáticos
orina: flujo retrógrado disminuyendo la
pielointersticial presión permitiendo
filtración de orina
La orina del riñón
hidronefrótico contiene
agua y sales
Patogénesis y Patología
El impedimento El riñón normal sufre
funcional en la hipertrofia
hidronefrosis unilateral compensatoria de las
es similar al bilateral nefronas
Una reparación El grado de
anatómica no mejora recuperación después
capacidad para de obstrucción parcial
eliminar desechos es difícil de determinar
El drenaje temporal
con nefrostomía mas
exámenes para valorar
FR es la mejor
medida
Explicación Fisiológica de los síntomas de
Obstrucción del Cuello Vesical
Vejiga es órgano
muscular hueco que
recibe y expulsa
líquido
La contracción del mm
detrusor y el trígono
tira del cuello vesical
para que se abra
La Presión
Intravesical es de20 a
40 cm de H2O
Explicación Fisiológica de los síntomas de
Obstrucción del Cuello Vesical
Con obstrucción
del cuello vesical
hay hipertrofia de
la mm vesical
Se inicia la fase
La Presión
refractaria y el
intravesical de
mm detrusor es
vaciado esta
incapaz de
entre: 50 y 100
responder a
cm de H2O
estímulos
La próstata
La fase de invasiva
contracción no interfiere con los
dura lo mecanismos
suficiente que abren el
orificio interno
Explicación Fisiológica de los síntomas
de Obstrucción del Cuello Vesical
Etapa de
irritabilidad
FASE DE
COMPENSACIÓN
Etapa de
compensación
Explicación Fisiológica de lossíntomas de
Obstrucción del Cuello Vesical
Síntomas de vejiga
irritable: urgencia y
frecuencia
La contracción del
detrusor hipertrofiado
llega al espasmo
Hipertrofia de la mm La vejiga esta
vesical hipersensible
Fuerza y volumen del
chorro normales
Explicación Fisiológica de lossíntomas de
Obstrucción del Cuello Vesical
Mayor hipertrofia
muscular
Urgencia, polaquiuri
a y titubeo para
inicial la micción
La obstrucción causa
disminución de
fuerza y calibre
Explicación Fisiológica de lossíntomas de
Obstrucción del Cuello Vesical
Descompensación
Aguda
FASE DE
DESCOMPENSACIÓN
Descompensación
Crónica
Explicación Fisiológica de lossíntomas de
Obstrucción del Cuello Vesical
DESCOMPENSACION
AGUDA
Sobreestiramiento del
Causa mayor detrusor
dificultad de
la Necesidad de
micción esfuerzo para
iniciar micción
Chorro urinario débil y
pequeño
Orina residual
Retención urinaria
completa
Explicación Fisiológica de lossíntomas de
Obstrucción del Cuello Vesical
DESCOMPENSACIÓN
Desequilibrio entre
la mm vesical y Dificultad para Cantidad de orina
la resistencia expulsar residual
uretral orina aumenta
CRÓNICA
Vejiga puede Aumento de
Pierde capacidad frecuencia de
contener de 1000
de contracción micción
a 3000 ml
Incontinencia
paradójica
Datos Clínicos
Tracto inferior y medio Tracto Superior (uréter
(uretra y vejiga) y riñón)
SÍNTOMAS
Síntomas de estenosis
Síntomas de estenosis ureteral o litiasis ureteral o
uretral, HPB, Vejiga renal
neurógena, tumor de
vejiga
Dolor en flanco con
irradiación a lo largo del
uréter, hematuria
macroscópica, síntomas GI,
Titubeo, fuerza y escalofrío, fiebre, disuria,
calibre disminuidos, turbiedad de orina
goteo terminal,
hematuria disuria, Secundario a la uremia:
turbiedad de orina y nausea, vómito, pérdida de
retención urinaria peso, debilidad, palidez
aguda
Datos Clínicos
SIGNOS Tracto inferior
Palpación indurada de la
uretra: estenosis.
Atonía del esfínter anal.
Crecimiento maligno o
benigno de próstata.
y medio
Distensión vesical
La tasa de flujo máxima
se mide con flujómetro
urinario
Datos Clínicos
SIGNOS Tracto inferior
Pcte comienza la micción
La tasa normal del flujo
y se coloca recipiente y
urinario es de 20 a 25
se pone en marcha el
ml/seg en hombres y 25
cronómetro, a los 5seg
a 30 ml/seg en mujeres
se retira el recipiente
y medio
Técnica para
medir el flujo
urinario
En vejiga neurogénica
Tasa de flujo <15 ml/seg
flácida, estenosis uretral,
debe despertar sospecha.
obstrucción protática las
Tasa <10 ml /seg es por
tasas de flujo son de 3 a
obstrucción 5ml/seg
Datos Clínicos
Riñón agrandado se puede palpar.
Puede haber hipersensibilidad, dolor
Tracto superior
renal en infección
SIGNOS
El Ca de Cérvix invade base de vejiga
y ocluir los orificios ureterales o las
metástasis comprimir los uréteres.
Los tumores y embarazo pueden
comprimir y desplazar los ureteres
Los niños con obstrucción avanzada
desarrollan ascitis
Datos de Laboratorio
Ligera
elevación de
Leucocitosis Gl. Blancos
en etapa en la etapa
Anemia aguda de crónica
secundaria infección
infección
crónica o
uremia
Hidronefrosi
Hematuria
s bilateral En QS hay
microscópica
la urea es relación
indica
reabsorbida urea/creatin
cálculo o
y la creatina ina de 10:1
tumor
no
Datos Radiográficos
Rx simple de Abdomen: Urografía excretora: más
agrandamiento de útil cuando la obstrucción
sombras renales, esta presente. Se ve el Cistografía: reflujo
calcificaciones, grado de dilatación de vesicoureteral, irregularid
metástasis a columna pelvis, cálices y uréter. ades del contorno vesical
si son osteoblásticas es y divertículos
Sitio de estenosis
por Ca de Próstata ureteral.
Datos Radiográficos
Cistografía
Urografía
retrógrada: TAC y ECO: de gran
retrógrada:
cambios de la pared utilidad para
precaución de no
vesical causadas grado de
distender
por obstrucción dilatación y
excesivamente los
distal o lesión atrofia del
conductos
obstructiva parénquima
Exploración Instrumental
La exploración del uréter con catéter es de gran valor
El conducto puede estar bloqueado por estenosis o por
tumor
El paso del catéter después de la micción estima la
cantidad de orina residual común en
Obstrucción del cuello vesical, cistocele y vejiga
neurógena
Cistometría mide el tono vesical y permite diferenciar
entre
obstrucción del cuello vesical y atonía vesical
Urorradiología de Intervención
Cuando existe duda de
obstrucción
verdadera se realiza
la prueba de
Whitaker o una
Renografía con
isotópos
Diagnóstico Diferencial
Está indicado un
El DD rara vez es
estudio completo de
difícil
TGU
Si una infección no
cede con el tto
médico o si es
recurrente, una
obstrucción, cuerpo
extraño o reflujo
vesicoureteral
Complicaciones
5. La pionefrosis es la
etapa final de un riñón
obstruido e infectado
4. Si ambos riñones se
afectan hay IR
1. El estancamiento de 3. Las sales de Ca se
orina conduce a precipitan y forman
infección cálculos
2. Los microorganismo
desdoblan la urea y la
orina se vuelve alcalina
Tratamiento
Pctes con daño mínimo la corrección de
la obstrucción es suficiente
Inferior (distal a la vejiga)
Obstrucción del Tracto
Cuando hay reflujo significativo y no
cede después del alivio de la obstrucción
es necesario reparación Qx
Esta indicado para preservar y mejorar la
función renal el drenaje de vejiga con
catéter o ureterostomía en asa
Si existe persistencia de reflujo luego del
drenaje, la unión ureterovesical
incompetente debe ser reparada por Qx
Tratamiento
Nefrostomía o ureterostmía
en ureteres tortuosos ,
acodados, dilatado o atónicos.
Tracto Superior
Obstrucción del
Si el material opaco instilado
al tubo de nefrostomía pasa a
la vejiga se remueve el tubo.
Si persiste la obstrucción es
necesaria la reparación QX
En daño renal irreversible
puede ser necesario la
nefrectomía
Erradicación de la Infección
Eliminada la
obstrucción hay
que erradicar
la infección
En infección
grave y
prolongada los
antibióticos no
están indicados
para esterilizar el
TU
Pronóstico
Función renal
buena,
Depende de la causa, corrección de
sitio, grado y duración obstrucción
de la obstrucción y estasis y
erradicación
de infección
Esta influido
por Pronóstico
infección
complicada excelente
