Un joven de 23 años acude al servicio de urgencias de un hospital general debido a un cuadro 5 días de

duración de fiebre, ictericia con eliminación de orina amarillenta oscura y de heces de coloración
pálida. También presenta malestar, fatiga, dolor abdominal, nauseas intermitentes y vómitos, además de
pérdida de peso, la vista de la comida le produce nauseas. El paciente no tiene antecedentes de
drogadicción por vía intravenosa y tampoco ha mantenido contactos sexuales durante los 2 meses
anteriores. Hace 5 semanas acudió a una reunión familiar.

EXAMEN FISICO PRUEBAS ANALITICAS

Sangre
Signos vitales: temperatura 38.4ºC.; pulso,
94/min; frecuencia respiratoria, 14/min; presión Hematocrito. 42%.
arterial, 124/80 mmHg. Recuento leucocitario: 8.200/µl.
Recuento diferencial: normal.
Exploración física: la exploración física revela un Bioquímica sérica: ALT, 1240 U/l; AST, 1090 U/I;
paciente ictérico con hepatomegalia y sin bilirrubina, 14µmol /l.
evidencia de esplenomegalia,
Estudios de Imagen
Tabla Diagnostico diferencial y criterios de
inclusión No se realizaron técnicas de imagen.

Hepatopatía alcohólica Estudio diagnostico

Absceso hepático amebiano
Absceso hepático bacteriano
Lesión hepática inducida por fármacos
Hepatitis por cálculos biliares
Otras causas víricas (citomegalovirus CMV, virus
de Epstein-Barr VEB, fiebre amarilla, virus
Lassa)
Hepatitis vírica
Virus de la hepatitis A (VHA)
Virus de la hepatitis B (VHB)
Virus de la hepatitis C (VHC)
La tabla recoge las causas más probables de la
enfermedad (diagnostico diferencial). Se
considera el diagnostico de hepatitis vírica. Desde
el punto de vista clínico, las hepatitis víricas
muestran grandes similitudes entre sí, y solo se
pueden diferenciar con ayuda de las pruebas
analíticas virológicas específicas. También es
importante la evaluación de los factores de riesgo.

Criterios: la hepatitis es un síndrome clínico

relativamente frecuente asociado a lesión
hepatocitaria, ictericia y elevación de las
enzimas hepáticas (ALT y AST > 50 IU/L). Las
causas infecciosas principales de la hepatitis son
los virus de la hepatitis (VHA, VHB y VHC), que
provocan una elevación de la ALT mayor que la
de la AST. La hepatopatía alcohólica no causa
generalmente elevación de las concentraciones
de ALT o AST > 500IU/L, y la concentración de
AST es mayor que la de la ALT. Los otros FIGURA Imagen de microscopia electrónica
agentes señalados pueden no causar estas correspondiente a viriones detectados en una
elevaciones tan intensas de la ALT y la AST, muestra de heces.
pero si pueden ocasionar una sintomatología
similar. En ocasiones, los factores de riesgo
 Serología. El diagnostico serológico está
pueden indicar la probabilidad mayor de una
fundamentado en el panel de hepatitis
causa respecto a las demás. El absceso
que debe incluir el estudio de los
hepático se puede detectar mediante técnicas de
antígenos y anticuerpos víricos de las
imagen abdominales y no se suele asociar a una
distintas formas de hepatitis (a, B y C).
ictericia significativa. La lesión hepática inducida
 RT-PCR. La técnica de reacción en
por fármacos no es infrecuente y se suele
cadena de la polimerasa (PCR) permite
asociar a concentraciones muy elevadas de
detectar el ARN de los virus de las
transaminasas. La hepatitis por cálculos biliares
hepatitis A (VHA) y C (VHC) en la sangre
puede cursar con una sintomatología similar
de la mayor parte de las personas
debido a que ocluye el colédoco, pero puede no
durante la fase aguda de la infección.
mostrar un incremento importante de las
enzimas hepáticas. La infección por CMV y VEB
se puede asociar a una elevación de las
enzimas hepáticas, pero sin ictericia significativa.
CURSO
El paciente recibe fluido terapia intravenosa
debido a una deshidratación leve. El estudio
serológico vírico es positivo para anticuerpos
IgM y permite establecer el diagnostico.
ETIOLOGIA
Virus de la hepatitis A (VHA)
PROPIEDADES MICROBIOLOGICAS
La hepatitis A esta causada por el VHA, un virus
ARN pequeño (27 a 32 nm;) (Genero
Hepatovirus; familiar Picornaviridae). Es un
genoma ARN mono catenario (poliadenilado) con
polaridad (+) (la ARN polimerasa existe en el
propio virus). El virus muestra una capside
icosahedrica sin cubierta lipidica; es resistente
al calor (60°C durante 20 min) y es estable en el
medio ambiente. En las cepas de VHA obtenidas
en diversas partes del mundo solo se ha
observado un serotipo. El VHA es el único virus
de la hepatitis que crece en cultivos celulares,
aunque con grandes dificultades.
EPIDEMIOLOGIA
La hepatitis A se observa en todo el mundo
(esporádico y epidémico). La infección es
frecuente en los países en vías de desarrollo,
donde los sistemas de tratamiento de aguas
residuales son insuficientes, y se produce a edad
temprana. La transmisión fecal-oral es el
método principal de transmisión (el virus es
eliminado por las heces de las personas
infectadas). En Estados Unidos se han
demostrado brotes con un mismo origen en el
consumo de agua y alimentos contaminados por
manipuladores de alimentos infectados. El
marisco ha sido implicado en brotes de VHA en
las Costas del Atlántico y del Golfo. El marisco
concentra el virus durante el proceso de filtrado
de su alimentación y constituye una fuente común
de infección por el VHA. Las personas que
viajan a países moderada o intensamente
endémicos, los niños atendidos en guarderías
y los homosexuales corren riesgo de sufrir la
infección. La transmisión parenteral (p. ej.; en los
usuarios de drogas por vía intravenosa) es
infrecuente debido a que la viremia es breve.
PATOGENIA
El periodo medio de incubación de la hepatitis A
es de 30 días, con un rango de 10 a 5 días. En las
personas infectadas, el VHA se replica en el
hígado, causando una infección selectiva de los
hepatocitos (las células parenquimatosas del
hígado). El virus se puede detectar en la bilis y se
elimina con las heces. La mayor parte de las
infecciones son asintomáticas. En los pacientes
sintomáticos, la patología hepática causada por
el VHA es indistinguible (microscópicamente)
de la asociada a otras hepatitis víricas. Causa
un patrón de lesión y destrucción de los
hepatocitos a consecuencia de la respuesta
inmunológica del huésped frente al virus, dado
que los linfocitos T cito tóxicos con
especificidad para VHA destruyen los
hepatocitos infectados por el virus.
La viremia se produce al poco tiempo de la
infección y persiste durante todo el periodo de
elevación de las concentraciones de las enzimas
hepáticas (alanina aminotransferasa ALT). La
infectividad máxima tiene lugar durante las 2
semanas anteriores al inicio de la ictericia o de la
elevación de las enzimas hepáticas, cuando la
concentración del virus en las heces es máxima.
La concentración del virus en las heces disminuye
tras la aparición de la ictericia. Los anticuerpos
IgM frente al VHA aparecen 5-10 días antes del
inicio de los síntomas, y en la mayor parte de
los pacientes ya no se pueden detectar 6 meses
después. Tras la respuesta inmunitaria, el virus es
eliminado rápidamente y el paciente ya no es
infeccioso. Los anticuerpos IgG frente al VHA,
que también aparecen en las fases iniciales de la
infección, son detectables durante toda la vida del
paciente y ofrecen protección frente a la
reinfección. Tras la infección por el VHA no se
produce una infección crónica y tampoco se
ha demostrado la existencia de estado de
portador crónico.
FIGURA: Evolución de infección por el VHA. Se
pueden observar las concentraciones de enzimas
hepáticas (ALT) y de los marcadores serológicos
del VHA (IgM e IgG) en la sangre del paciente.
TRATAMIENTO
No hay ningún tratamiento disponible. El abordaje
terapéutico se realiza principalmente aplicando
medidas de sostén.
EVOLUCION
El paciente no recibió ningún tratamiento
especifico y se recupero gradualmente a lo largo
de los 3 meses siguientes.
PREVENCION
Dado que la transmisión se realiza por vía fecal-
oral, la higiene adecuada es importante para la
prevención. No obstante, la inmunización pasiva
con inmunoglobulina realizada antes de
transcurridas 2 semanas desde la exposición
puede prevenir el 80-90% de los casos, y también
se realiza en los pacientes que viajan a áreas
endémicas cuando han transcurrido menos de 2
semanas desde la vacunación. Además, existe
una vacuna con virus muertos que induce una
inmunidad duradera (hasta 10-30 años) y se
puede administrar a niños de tan solo 2 años.
El calendario recomendado es la realización de 2
inyecciones (por vía intramuscular) separadas por
un periodo de 6-12 meses. Las personas que
viajan a áreas endémicas también deben
vacunarse.

BIBLIOGRAFIA
 DC: Hepatitis A vaccination programs in communities with high rates ofhepatitis A. MMWR 46:4,
1997.
 CuthbertJA: Hepatitis A: Old and new. Clin Microbiol Rev 14:38,2001.
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assessment. N Engl) Med 302:1222, 1980.
 Hutin YJF, Pool V, Cramer EH, et al: A multistate, foodbome out break ofhepatitis A. N Engl) Med
340:595,1999.
 Krugman S, Giles )P: Viral hepatitis: New light on an old disease. )AMA212:1019,1970.
 Stapleton )T: Host immune response to hepatitis A virus.) Infect Oís 171(Suppl):S9, 1995.
 Una mujer de 27 años es atendida en una consulta por un cuadro de varios días de duración de
fiebre, escalofríos, cefalea, malestar, anorexia y dolor abdominal. La paciente señala que acude
en ese momento porque ha observado un color amarillento en los ojos y sufre un prurito
generalizado que la preocupa mucho.
Admite haber consumido drogas por vía intravenosa (i.v.) durante los últimos años y señala
que ha compartido frecuentemente las agujas con sus amigos.
Ha tenido un solo compañero sexual durante el último año.

EXAMEN FISICO PRUEBAS ANALITICAS

Sangre
Signos vitales: temperatura, 38,8 °C; pulso,
104/min; frecuencia respiratoria, 16/rnin;
Hematocrito: 31 %.
presión arterial, 112/70 mm Hg.
Recuento leucocitario: 9.400/ul.
Exploración física: la paciente está ligeramente
Recuento diferencial: polimorfonucleares, 32%;
asustada debido al prurito. Se observa ictericia
linfocitos, 52%; linfocitos atípicos, 5%.
en las escleróticas. El hígado ha aumentado
Bioquímica sérica: ALT, 2.730 U/l; AST, 2.390
de tamaño y se muestra ligeramente doloroso a
U/l; bilirrubina, 6,8 umol/l.
la palpación.
Estudios de Imagen
Tabla Diagnostico diferencial y criterios de
inclusión En la ecografía se observa hepatomegalia
Hepatopatía alcohólica Estudio diagnostico
Absceso amebiano hepático
Absceso bacteriano hepático
Hepatopatía inducida por fármacos La tabla 54-1 recoge las causas más probables
Hepatitis asociada a cálculos biliares de la enfermedad (diagnóstico diferencial). En los
Otras causas víricas (citomegalovirus [CMV]), casos de sospecha de hepatitis vírica, la
virus de serología es el método más importante para
Epstein-Barr (VEB], fiebre amarilla, virus establecer el diagnóstico específico. El panel de
Lassa) serología de hepatitis debe incluir la evaluación
Hepatitis vírica
de los antígenos y los anticuerpos de las distintas
Virus de la hepatitis A (VHA)
Virus de la hepatitis B (VHB) formas de hepatitis (A, B Y C).
Virus de la hepatitis C (VHC) La posibilidad de confusión diagnóstica obliga
a una evaluación detallada de los hallazgos
Criterios: la hepatitis es un síndrome clínico clínicos y serológicos, así como de los factores de
relativamente frecuente asociado a la lesión de riesgo.
los hepatocitos, la ictericia y la elevación de las
concentraciones de las enzimas hepáticas (ALT
y AST > 500 IUIl). Las causas infecciosas
principales de la hepatitis son los virus de la
hepatitis (VHA, VHB o VHC), que ocasionan una
elevación mayor de la ALT con respecto a la
AST. La hepatopatía alcohólica no induce
aumentos de las concentraciones de ALT o AST
> 500 IUIl, y la AST es superior a la ALT. Los
otros agentes recogidos en la lista anterior
pueden no causar estas elevaciones de la ALT y
la AST, pero pueden inducir síntomas similares.
Algunos factores de riesgo pueden ofrecer
información respecto a la etiología. El absceso
hepático se detecta en las técnicas de imagen
abdominales y no se suele asociar a una ictericia
significativa. Se deben descartar las causas no FIGURA: Partículas víricas en la sangre. (Cortesía de
infecciosas. Los fármacos, especialmente el Centers for Disesase Control and Prevention, Atlanta, GA.)
paracetamol, también pueden inducir
elevaciones de este nivel en las concentraciones
de transaminasas. La hepatitis asociada a CURSO
cálculos biliares puede producir síntomas
similares debido al bloqueo de la bilis, pero no La paciente no presenta anticuerpos frente a VHA
suele asociarse a un incremento importante de ni a VHC, pero sí se detecta el antígeno de
las enzimas hepáticas. La infección por los virus superficie del virus de la hepatitis B (HB,Ag) en su
CMV y VEB se puede asociar a una elevación
de las enzimas hepáticas, pero sin una ictericia suero. La sospecha clínica de infección por el
significativa. VHB se confirma mediante la serología de
hepatitis en función de un nivel significativamente
elevado de la IgM anti-HBcAg.
ETIOLOGIA
Virus de la hepatitis B (VHB).
PROPIEDADES MICROBIOLOGICAS
El VHB es un virus ADN de 42 nm y cubierta
doble (género: 017hohepadnavirus; familia:
Hepadnaviridae). El genoma es un ADN
incompleto, bicatenario y circular de 3,2 kb. La
sangre del paciente con viremia puede presentar
tres partículas diferentes detectables mediante
microscopia electrónica (fig. 54-1). Los cuerpos
redondos de mayor tamaño (42 nm) son virus
infecciosos completos con una cubierta lipídica.
Las dos partículas más pequeñas corresponden
al (ore esférico de la nucleocápside (27 nm) y las
partículas tubulares o filamentosas (22 nm) de las
proteínas de superficie (Hb.Ag). La proteína de la
cubierta expresada en la superficie externa del
virión completo y en las partículas esféricas y
filamentosas más pequeñas se denomina
antígeno de superficie del virus de la hepatitis B
(HBsAg). Las estructuras esféricas y tubulares
más pequeñas portadoras del HB.Ag parecen ser
producidas en la sangre en forma de funciones de
señal para que el virus pueda eludir el sistema
inmunitario. El HB.Ag es el componente principal
de la vacuna frente a la hepatitis B; este antígeno
induce la aparición de anticuerpos protectores y
neutralizantes que proporcionan una protección a
largo plazo frente a la infección por el VHB. La
parte interna del virus contiene el antígeno del
(ore de la hepatitis B (HB,Ag), el antígeno de la
hepatitis Be (HB,Ag), una única molécula de ADN
parcialmente bicatenaria y una ADN polimerasa
dependiente del ADN (con función de
transcripción inversa).
Los tres antígenos (HB.Ag, HB,Ag y HB.,Ag) ,
junto con los anticuerpos específicos
seleccionados, constituyen los marcadores
diagnósticos de la hepatitis B. El VHB no crece en
cultivo celular, pero el ADN del VHB se puede
transferir a células con producción de proteínas
víricas.
EPIDEMIOLOGIA
La transmisión al ser humano tiene lugar por la
inoculación por vía percutánea o parenteral
(drogadicción por vía intravenosa, agujas), por la
exposición de las mucosas a líquidos (contacto
sexual) o por transmisión perinatal (materno-
neonatal; vertical). En Estados Unidos, la vía más
importante de transmisión del VHB es el contacto
sexual (heterosexual u homosexual) con una
persona infectada. La inoculación parenteral
directa del VHB por agujas compartidas en el
contexto de la drogadicción representa también
un modo de transferencia importante, al igual que
la transmisión del VHB por otras formas de
exposición percutánea como los tatuajes, las
perforaciones de los pabellones auriculares
(piercing) y la acupuntura, así como por
pinchazos con agujas u otras lesiones causadas
por instrumentos cortantes en el ámbito sanitario.
No obstante, estas formas de exposición sólo
constituyen una pequeña proporción de los casos
notificados en Estados Unidos. Además, también
existe la transmisión perinatal desde una mujer
con infección crónica a su hijo, generalmente tras
el contacto del niño con las mucosas y la sangre
maternas en el momento del parto.
PATOGENIA
El período de incubación de la hepatitis B oscila
entre 45 y 210 días hasta la aparición de la
ictericia. Tras su entrada, el virus se desplaza por
el torrente sanguíneo causando una viremia
sostenida. El virus presenta replicación en los
hepatocitos, con efectos citopáticos mínimos. La
replicación continúa durante períodos
relativamente prolongados sin causar lesión
hepática. Los linfocitos T citotóxicos con
especificidad para el virus son los responsables
de las manifestaciones clínicas y de la resolución
final de la infección. El inicio de la enfermedad
aguda suele ser lento. La mayor parte de las
infecciones agudas por VHB en el adulto finaliza
con recuperación completa. El primer marcador
serológico que aparece tras la infección aguda es
el HB.Ag, que se puede detectar ya a las 1-2
semanas y hasta las 11-12 semanas (fig. 54-2A)
tras la exposición al VHB. En las personas que se
recuperan, el HB.Ag ya no es detectable en el
suero tras un período medio de unos 3 meses. En
los pacientes que no evolucionan hacia infección
crónica, los anticuerpos anti-HBs son detectables
durante la convalecencia tras la desaparición del
HB.Ag. La presencia de anticuerpos anti-HBs tras
la infección aguda indica en general la
recuperación y la existencia de un estado de
inmunidad frente a la reinfección. El HB.Ag es de-
tectable transitoriamente en los pacientes con
infección aguda. Los anticuerpos IgM frente al
antígeno del core del virus de la hepatitis B (IgM
HBcAb) se pueden detectar generalmente en el
suero en el momento del inicio del cuadro clínico
y su concentración disminuye hasta niveles
indetectables al cabo de 6 meses. La IgG HBcAb
persiste indefinidamente como marcador de una
infección antigua. Se puede realizar el diagnóstico
de infección aguda por el VHB en función de la
detección de IgM HBcAb.

A. Evolución de la infección por el VHB: infección
aguda por el VHB con recuperación. Se aprecian
las concentraciones de los marcadores
serológicos (antígenos víricos y IgM e IgG) en la
sangre del paciente. B. Progresión a infección
crónica por el VHB. Se pueden observar las
concentraciones de los marcadores serológicos
del VHB (antígenos de superficie y IgM e IgG) en
la sangre del paciente.
NOTA I En el momento de la progresión de la
infección, las copias del genoma del VHB se
integran en la cromatina del hepatocito y
permanecen latentes. Esta estrategia de
«ocultación e infiltración» del virus facilita su
presencia a nivel sistémico durante un período
más prolongado, con cronicidad. En los pacientes
con infección crónica por el VHB se pueden
detectar tanto el HB.Ag como los anticuerpos IgG
HBcAb, generalmente durante toda su vida,
mientras que el HB.Ag está presente de manera
variable. La presencia del HB.Ag durante 6 meses
o más suele indicar una infección crónica (fig. 54-
28). Además, la negatividad para IgM HBcAb,
junto con la positividad para HB.Ag en una
muestra de suero, indica habitualmente que el
paciente presenta una infección crónica por el
VHB. La cronicidad se manifiesta en dos fases:
hepatitis persistente crónica (portador sano) y
hepatitis activa crónica (paciente sintomático y
enfermo). La hepatitis persistente crónica se
manifiesta con una evolución variable
(generalmente leve), hepatoesplenomegalia
(puede ser asintomático; v. tabla 54-2) y una
alteración en las pruebas de función hepática; la
presencia del HB.Ag y de los anticuerpos IgG
HBcAb (el HB.Ag no es detectable) se puede
mantener durante toda la vida del paciente. La
hepatitis activa crónica se manifiesta mediante
ictericia, una evolución variable, cirrosis,
insuficiencia hepática y fallecimiento; conlleva el
riesgo de carcinoma hepatocelular. Los pacientes
sintomáticos portadores del HB.Ag son altamente
infecciosos y muestran concentraciones
significativamente elevadas de HB.Ag en el suero
(v. fig. 54-2B). La presencia del HB. Ag en el
suero se correlaciona con concentraciones
elevadas de VHB y con una infectividad mayor.
Los factores de riesgo para el carcinoma
hepatocelular son la edad avanzada en el mo-
mento de inicio de la infección por el VHB, la
hepatopatfa alcohólica, el síndrome de Down, la
leucemia linfocitica crónica y la inmunodeficiencia.
El virus de la hepatitis D (agente delta) se observa
sólo en pacientes que ya están infectados por el
VHB. Puede causar una enfermedad fulminante y
es especialmente frecuente en África, América del
Sur y el Mediterráneo.
TRATAMIENTO
No hay ningún tratamiento antiviral específico
frente a la infección por el virus de la hepatitis B.
El abordaje terapéutico se lleva a cabo mediante
medidas de sostén. El tratamiento de la hepatitis
vírica B crónica incluye la administración de
interferona, lamivudina o adefovir. Se están
evaluando otros agentes antivíricos, pero muchos
de los tratamientos antivirales directos evaluados
hasta el momento no han sido eficaces o han
causado efectos adversos excesivos.
EVOLUCION
La paciente se recuperó gradualmente a lo largo
de los 2 meses siguientes y no requirió
tratamiento antiviral específico.
PREVENCION
La evitación de los factores de riesgo, como las
parejas sexuales múltiples y la drogadicción por
vía intravenosa compartiendo agujas, puede
reducir el riesgo de transmisión. Los pinchasos
con agujas en el hospital también constituyen una
fuente importante de infección y se pueden
reducir mediante la aplicación de las técnicas
adecuadas para el desecho de las agujas. Existe
una vacuna recombinante aprobada para su
comercialización en Estados Unidos que es muy
eficaz y segura, recomendada para las personas
con riesgo, e incluso para los recién nacidos. Esta
vacuna también es útil para prevenir la infección
en las personas con exposición reciente. La
antigua vacuna derivada del plasma ya no se
utiliza en Estados Unidos. Se recomienda la
administración de inmunoglobulina frente a la
hepatitis B (HBIG, hepatitis B inmune globulin)
como profilaxis post-exposición; es más eficaz frente a la hepatitis B y la vacuna frente al VHB.
cuando se administra al poco tiempo de la exposi- No existe ninguna vacuna frente a la hepatitis D.
ción, preferiblemente durante las primeras 48 h.
Las parejas sexuales de los pacientes infectados
deben recibir una dosis única de inmunoglobulina

Marcadores Serologicos de la hepatitis B

HBsAG IgG IgM HBcAb HBeAg IgG
HBcAb HBcAb Totales HBeAb
Infección aguda + - ++ + + -

Estado de portador + - - + - +
persistente crónico
(asintomático)
+ - - + ++ -
Hepatitis activa crónica
(paciente sintomático e
infeccioso)
- + - + -- -
Exposición previa al VHB

Vacunación con buenos - ++ -- ++ - -

resultados

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
 Blumberg BS: Australia antigen and the biology of hepatitis B.
 Science 197:17, 1977.
 CDC: Hepatitis B vaccination of adolescents-California, Louisiana, and Oregon, 1992-1994. MMWR
43:605,1994.
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United States. N Engl J Med 341:1256,1999.
 Lau JY, Wright TL: Molecular virology and pathogenesis of hepatitis B. Lancet 342:1335, 1993.
 Marcellin P, Chang TI, Lim SG: Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-positive
chronic hepatitis B.
 N EnglJ Med 348:808, 2003.

Un hombre de 48 años acude al internista para que le realice una exploración física debido a que
 no ha sido visitado por un médico desde hace muchos años. Es asintomático, pero en el panel
bioquímico sistemático se observa una elevación de las transaminasas.

El paciente niega el consumo de drogas por vía intravenosa (Lv.), pero cuando se le pregunta
con mayor detalle recuerda que recibió una transfusión de sangre hace 25 años, tras una
apendicectomia.

Tabla Diagnostico diferencial y criterios de

EXAMEN FISICO inclusión.

Signos vitales: temperatura, 37°C; pulso, 72/min;

Frecuencia respiratoria, 12/min; presión arterial,
124/76 mmHg.

Exploración física: la exploración física es

completamente normal.

PRUEBAS ANALITICAS

Sangre

Hematócrito: 45%.
Recuento leucocitario: 6.200/,.11.
Recuento diferencial: normal.
Bioquímica sérica: AST, 124 U/L; ALT, 145 U/L.
Bilirrubina en orina: normal.

Estudios de Imagen

El hígado está ligeramente aumentado de tamaño

pero, por lo demás, presenta un aspecto normal.

Estudio diagnostico

La tabla recoge las causas más probables de la

elevación de las enzimas hepáticas (diagnóstico
diferencial). En los casos de sospecha de
infección, la prueba más útil para establecer el
diagnóstico específico es la serologia. El panel de
hepatitis debe incluir la evaluación de los
antígenos y anticuerpos víricos.

CURSO

El paciente es remitido a un gastroenterólogo que

realiza una biopsia hepática y determina la
existencia de fibrosis con formación de puentes.
El estudio serológico de los marcadores hepáticos
demuestra una infección vírica crónica.

ETIOLOGIA

Virus de la hepatitis C (VHC).

 Hepatopatía alcohólica
Hepatopatía inducida por fármacos
Hepatitis asociada a cálculos biliares
Otras causas víricas (citomegalovirus [CMV]),
virus de
Epstein-Barr [VEB], fiebre amarilla, virus
Lassa)
Hepatitis vírica
Virus de la hepatitis A (VHA)
Virus de la hepatitis B (VHB)
Virus de la hepatitis C (VHC)

Criterios: las elevaciones en estas enzimas

hepáticas pueden deberse a múltiples causas.
La hepatitis es un síndrome clínico relativamente
frecuente asociado a lesión de los hepatocitos,
ictericia y elevación de las enzimas hepáticas
(ALT y AST > 500 U/l). Puede ser asintomático.
Las causas infecciosas principales de hepatitis
son los virus de la hepatitis (\!HA, VHB o VHC),
que inducen una elevación de la ALT más
intensa que la de la AST. La hepatopatía
alcohólica no incrementa las concentraciones de
ALT o AST > 500 IU/l, y la AST es superior a la
ALT. En ocasiones, los factores de riesgo
pueden ofrecer información respecto a la
etiología. Muchos fármacos también provocan
elevaciones asintomáticas de las transaminasas.
La hepatitis asociada a cálculos biliares puede
causar síntomas similares debido al bloqueo de
la bilis, pero puede no inducir un incremento
importante de las enzimas hepáticas. La
infección por los virus CMV y VEB se puede
asociar a elevación de las enzimas hepáticas,
pero sin una ictericia significativa.

PROPIEDADES MICROBIOLOGICAS

El VHC pertenece al género Hepacivirus ya la

familia Flaviviridae. Es un virus con cubierta (50
nm), con una cápside icosahédrica, que contiene
un genoma ARN monocatenario, poliadenilado y
de sentido positivo (9,4 kb). La replicación del
genoma requiere la ARN polimerasa. Se han
definido al menos seis genotipos distintos y más
de 90 subtipos de VHC (en función de las
diferencias en la secuencia de nucleótidos),
siendo el genotipo 1 el más frecuente en Estados
Unidos. Dado que la variabilidad entre las
diferentes cepas de VHC dentro de un mismo
genotipo o subtipo puede no ser suficiente (una
pequeña diferencia de porcentaje en el nivel de
nucleótidos) para definir un genotipo específico,
estas diferencias intragenotípicas se denominan
cuasiespecie. De modo distinto a lo que ocurre
con el VHB, la infección por un genotipo o un
subtipo del VHC no protege frente a la reinfección
o la sobreinfección por otras cepas del VHC.

EPIDEMIOLOGIA

El ser humano constituye el único reservorio del

VHC. Las exposiciones asociadas a infección por
el VHC en Estados Unidos son la parenteral
(percutánea; p. ej., la drogadicción por vía
intravenosa, la costumbre de compartir agujas, los
tatuajes, las transfusiones y el trasplante de
órganos procedentes de un donante infectado
antes de que se empezaran a realizar las pruebas
de evaluación de los hemoderivados), la
permucosa (sexo con parejas infectadas) y la
perinatal (transmisión de la mujer embarazada al
feto). La mayor parte de las infecciones se debe a
la drogadicción mediante inyección, que
representa el 60% de los casos en Estados
Unidos. Los casos relacionados con transfusiones
también son frecuentes en las personas que
recibieron sangre antes de que se iniciaran las
pruebas sistemáticas de comprobación. También
es posible la transmisión sexual, aunque no se ha
considerado una forma importante.
infección por el VHC también se puede realizar
mediante la detección cualitativa del ARN del
VHC utilizando técnicas de amplificación genética
(p. ej., RT-PCR).
FIGURA A. Evolución de la infección por el VHC:
infección aguda con recuperación. Se pueden
observar las concentraciones de las enzimas
hepáticas (AL1) y de los marcadores serológicos
(IgG) en la sangre del paciente. B. Evolución de la
infección por el VHC: infección aguda con
progresión a infección crónica. Se aprecian las
concentraciones de las enzimas hepáticas (AL1) y
de los marcadores serológicos (IgG) en la sangre
del paciente.

PATOGENIA

El período de incubación oscila entre 14 y 180

días (promedio: 6-7 semanas). La patogenia es
similar a la de la infección por el VHB. La
infección por el VHC es similar a la causada por el
VHB en cuanto a su evolución-y su gravedad. Las
personas que acaban de adquirir la infección por
el VHC (infección aguda) son característicamente
asintomáticas o tan sólo sufren un cuadro clínico
leve (el 80% de estos pacientes no presenta
signos ni síntomas), en cuyo caso es
indistinguible de otras formas de hepatitis vírica
aguda. Las elevaciones en las concentraciones
séricas de ALT constituyen la característica más
llamativa (fig. 55-lA) Y anteceden a la seroconver-
sión anti- VHC. Tras la infección aguda por el
VHC, el 15-25% de las personas con función
inmunitaria normal parece resolver la infección sin
secuelas, según la ausencia sostenida del ARN
del VHC. En algunas personas se normalizan las
concentraciones de ALT., lo que sugiere una
recuperación plena (v. fig. 55-lA), pero esta
situación suele continuar (en el 75 y el 85% de las
personas infectadas) con elevaciones de la ALT
que indican una progresión a la enfermedad
crónica). El 60-70% de las personas con infección
crónica por el VHC presentan elevaciones
persistentes o fluctuantes de la ALT., lo que indica
hepatopatía crónica. El estado de portador
crónico es frecuente en la infección por el VHC (>
50%).

Las pruebas utilizadas para el diagnóstico de la

infección por el VHC son las que determinan los TRATAMIENTO
anticuerpos VHCAc y consisten en técnicas de
Las medidas de sostén son importantes. El
inmuno-análisis enzimático (EIA, enzyme
interferón y la ribavirina son dos fármacos
immunoassay) y una técnica de
aprobados para el tratamiento de la infección
inmunotransferencia recombinante (RIBA,
crónica por el VHC. El interferón se puede tomar
recombinant immunoblot assay) complementaria.
de manera aislada o en combinación con
Estas pruebas permiten detectar anticuerpos anti-
ribavirina. El tratamiento de combinación con una
VHC en más del 97% de las personas infectadas,
forma pegilada de interferón y ribavirina es en la
pero no diferencian los cuadros de infección
actualidad el tratamiento de elección y parece
aguda, crónica o resuelta. El diagnóstico de
conseguir las mejores respuestas.
EVOLUCION

El gastroenterólogo decidió que era adecuado el

tratamiento con interferón y ribavirina, de manera
que el paciente comenzó este régimen
terapéutico.

PREVENCION

No hay ninguna vacuna para prevenir la hepatitis

C. La evitación de los riesgos específicos
constituye el mejor método preventivo.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
 Alter MJ, Margolis HS, Krawczynski K, et al: Natural history of community-acquired hepatitis
C in the United States. N Engl J Med 327:1899,1992.
 Conry-Cantilena C, VanRaden M, Gibble J, et al: Routes of infection, viremia, and liver
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 Rev 7:505, 1994.
 Henderson DK: Managing occupational risks for hepatitis C transmission in the health care
Setting. Clin Microbiol Rev 16: 546, 2003.
 Muir AJ, BornsteinJD, Killenberg PG, et al: Peg interferon Alfa-2b and ribavirin for the
treatment of chronic hepatitis C in blacks and non-Hispanic whites. N Engl J Med 350:2265,
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 Zein NN: Clinical significance of hepatitis C virus genotypes. Clin
 Microbiol Rev 13:223,2000.