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Élnueva ingl a y j or na ldemedicamento

Artículo de revisión

Progreso médico

Infección en Órgano Sólido

Destinatarios de trasplantes
Dr. Jay A. Fishman

yo
Los agentes inmunosupresores cada vez más potentes han redujo la incidencia de rechazo Del Programa de Trasplantes de Enfermedades
Infecciosas y Huéspedes Comprometidos,
de órganos trasplantados mientras aumentaba la susceptibilidad de los pacientes a
Hospital General de Massachusetts y Escuela de
infecciones oportunistas y cáncer.1,2Al mismo tiempo, los patrones de infecciones Medicina de Harvard, Boston. Dirija las solicitudes
oportunistas después del trasplante han sido alterados por la profilaxis antimicrobiana de de reimpresión al Dr. Fishman en Transplant
Infectious Disease and Compromised Host
rutina paraPneumocystis carinii(también llamadoP. jirovecii) y citomegalovirus. Estos patrones
Program, Massachusetts General Hospital, 55
también se han visto alterados por la aparición de nuevos síndromes clínicos (p. ej., nefropatía Fruit St., GRJ 504, Boston, MA 02114, o en
por poliomavirus tipo BK) y por infecciones debidas a organismos con resistencia jfishman@partners.org.

antimicrobiana. Los nuevos ensayos microbiológicos cuantitativos moleculares y basados en

N Engl J Med 2007;357:2601-14.
antígenos detectan patógenos asociados a trasplantes no reconocidos anteriormente, como el Copyright © 2007 Sociedad Médica de Massachusetts.
virus de la coriomeningitis linfocítica. Estos ensayos se utilizan en el tratamiento de infecciones
comunes, como las debidas al citomegalovirus y al virus de Epstein-Barr (EBV). En este artículo,
reviso conceptos generales en el manejo de infecciones asociadas a trasplantes y discuto
avances y desafíos recientes.

CONCEPTOS GENERALES

Es más difícil reconocer la infección en los receptores de trasplantes que en las personas con una
función inmunitaria normal, ya que los signos y síntomas de la infección suelen disminuir. Además, los
receptores de trasplantes pueden desarrollar causas no infecciosas de fiebre, como el rechazo del
aloinjerto. La terapia antimicrobiana frecuentemente tiene efectos tóxicos que pueden implicar
interacciones con agentes inmunosupresores. El espectro de patógenos potenciales es amplio y la
infección a menudo progresa rápidamente. El diagnóstico microbiológico temprano y específico es
esencial para guiar el tratamiento y minimizar la terapia con medicamentos no esenciales. A menudo
se requieren procedimientos de diagnóstico invasivos para un diagnóstico preciso y oportuno.

P RIESGO DE INFECCIÓN

El riesgo de infección después del trasplante cambia con el tiempo, particularmente con
modificaciones en la inmunosupresión. Desafortunadamente, ningún ensayo mide con
precisión el riesgo de infección de un paciente. Actualmente, por lo tanto, el médico evalúa el
riesgo de infección de un receptor mientras considera el riesgo de rechazo del aloinjerto, la
intensidad de la inmunosupresión y otros factores que pueden contribuir a su susceptibilidad a
la infección. Las estrategias profilácticas se basan en la exposición conocida o probable del
paciente a la infección según los resultados de las pruebas serológicas y la historia
epidemiológica. El riesgo de infección en el receptor del trasplante es una función continua de
la interacción entre estos factores.

Exposiciones epidemiológicas
Las exposiciones epidemiológicas se pueden dividir en cuatro categorías superpuestas: infecciones derivadas
del donante, infecciones derivadas del receptor, infecciones nosocomiales e infecciones comunitarias.

n ingl j med357;25www.nejm.org diciembre20, 2007 2601

 Élnueva ingl a y j or na ldemedicamento

Infecciones derivadas de donantes y detección

Los órganos trasplantados facilitan la transmisión de A
infecciones de los donantes de órganos. La notificación
obligatoria de infecciones asociadas a trasplantes ha
aumentado la concienciación sobre este problema. Muy a
menudo, estas infecciones (p. ej., infección por
citomegalovirus, tuberculosis ytripanosoma cruziinfección)
están latentes en los tejidos trasplantados. La transmisión
también puede deberse a una infección del donante activo,
como viremia o bacteriemia, que no se descubrió en el
momento de la obtención del órgano (fig. 1A).3
Los donantes de órganos también pueden infectarse con
organismos nosocomiales que son resistentes a la profilaxis
antimicrobiana quirúrgica de rutina y pueden transmitir
estos organismos (p. ej., enterococos resistentes a la
B
vancomicina y especies de Candida resistentes a los azoles)
a los receptores.4-6
Se han descrito grupos de infecciones derivadas de
donantes fallecidos, incluida la infección por el virus del Nilo
Occidental asociada al trasplante, la infección por el virus de
la coriomeningitis linfocítica, la rabia, la infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la enfermedad de
Chagas.3,7-10En brotes recientes de infección por el virus del
Nilo Occidental, infección por el virus de la coriomeningitis
linfocítica y rabia, los signos de encefalitis infecciosa en
órganos de donantes fallecidos quedaron enmascarados
por eventos neurológicos agudos no relacionados y, por lo
tanto, no se reconocieron. Figura 1.Efecto de la infección derivada del donante o lesión del
Los signos inespecíficos, como la alteración del estado injerto sobre el riesgo de infección después del trasplante.

mental o los resultados anormales de las pruebas de El panel A es una radiografía de tórax que muestra neumonía como

función hepática, pueden ser la única base para investigar
posibles infecciones relacionadas con el donante. En el
huésped normal, las infecciones debidas al virus del Nilo
Occidental o al virus de la coriomeningitis linfocítica suelen
ser autolimitadas. Sin embargo, en los receptores de
trasplantes de órganos con estas infecciones, la progresión
rápida, el daño neurológico permanente y la muerte son
más comunes debido a los amplios déficits inmunológicos
que están presentes después del trasplante.
La detección de infecciones en los donantes de
trasplantes está limitada por la tecnología disponible y por
el breve período durante el cual se pueden utilizar órganos
de donantes fallecidos. En la actualidad, la evaluación de
rutina de donantes para enfermedades infecciosas
generalmente se basa en la detección de anticuerpos con el
uso de pruebas serológicas para infecciones comunes (Fig.
2). Dado que la seroconversión puede no ocurrir durante
infecciones agudas y la sensibilidad de estas pruebas no es
del 100%, algunas infecciones activas no se detectan.
Inevitablemente, se implantarán algunos órganos que
contienen patógenos no identificados. La mejora de la
detección de donantes requerirá el uso de ensayos más
sensibles (por ejemplo, moleculares) y rápidos por
resultado de una infección por el virus del herpes simple derivada de un
donante. Fiebre y neumonía desarrolladas en un receptor de trasplante
de riñón 3 días después de un trasplante técnicamente exitosoyo n, y el
paciente tuvo resultados anormales en las pruebas de función hepática.
La sangre y el esputo contenían herpes simple.
virus. Este virus también se detectó en el suero de un donante
mediante un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa. Los
receptores de hígado, corazón y otros riñones del mismo donante
eran sintomáticos y fueron tratados con éxito con terapia
antiviral. El panel B es una tomografía computarizada
mostrando un absceso hepático en el sitio de una lesión de injerto
isquémico. El paciente tenía pruebas de función hepática
persistentemente y levemente anormales (niveles elevados de
fosfatasa alcalina y bilirrubina total) después de someterse a un
trasplante hepático ortotópico técnicamente exitoso con isquemia
temprana del injerto. Tres años después presentó fiebre y
escalofríos, y se detectó un absceso heterogéneo de 6 cm (flecha)
con dilatación de la vía biliar intrahepática. La terapia incluyó
drenaje percutáneo y administración de agentes antimicrobianos
para organismos, incluidos los resistentes a la vancomicina.
enterococo faecalisycandida glabrata.
organizaciones curativas. Se recomienda la detección
ampliada a nivel regional para infecciones endémicas o
epidémicas, como la infección por el virus del Nilo
Occidental, la enfermedad de Chagas y la estrongiloidiasis.11

2602 n ingl j med357;25www.nejm.org diciembre20, 2007

 Progreso médico

Algunas infecciones documentadas, como la sepsis y la

infección por VIH, impiden la donación de órganos. Los Selección de donantes

órganos de donantes con infecciones específicas conocidas Historia epidemiológica

Pruebas serológicas para VDRL, VIH,
pueden considerarse para receptores específicos, siempre
CMV, EBV, HSV, VZV, HBV
que exista el consentimiento informado apropiado. (HBsAg, anti-HBsAg) y HCV
Análisis microbiológicos de sangre
— basado en la urgencia de la necesidad de trasplante y Evaluación de riesgos
y orina
la disponibilidad de terapias antimicrobianas efectivas. Radiografía de tórax Mayor riesgo de infección
Infecciones conocidas (apropiadas Terapia de inducción con linfo-
Por ejemplo, algunos hígados de donantes seropositivos
¿terapia?) agotamiento de citos

para la enfermedad de Chagas se han utilizado con éxito Posibles infecciones (p. ej., encefalo- Corticosteroides en dosis pulsadas
litis, sepsis) Plasmaféresis
con profilaxis con benznidazol en regiones donde la Alto riesgo de rechazo Rechazo
Pruebas serológicas especiales, nucleicos
enfermedad es endémica.12Del mismo modo, aunque en ensayos de ácido o detección de temprano del injerto

antígenos basados en factores disfunción del injerto

el pasado se rechazaron los órganos de donantes Infección activa o latente en el
epidemiológicos y exposiciones
infectados con el virus de la hepatitis B (VHB) y cuyos recientes (p. ej., toxoplasma, virus del donante o receptor
Nilo Occidental, VIH, VHC) Complicaciones técnicas
resultados de las pruebas fueron positivos para Fuga anastomótica
anticuerpos contra el antígeno central de la hepatitis B y Sangrado
Infección de herida o mala
negativos para anticuerpos contra el antígeno de cicatrización
Selección de destinatarios
superficie de la hepatitis B, actualmente se utilizan para Historia epidemiológica
intubación prolongada
Uso prolongado de medios quirúrgicos,
algunos receptores que hayan sido vacunados o que Historial de vacunación
vascular o urinario
Pruebas serológicas para VDRL, VIH,
hayan estado previamente infectados, siempre que Prueba cutánea de tuberculina para
catéteres
Menor riesgo de infección
exista tratamiento con antisueros específicos y agentes CMV, EBV, HSV, VZV, HBV (HbsAg, anti-
Tolerancia inmunológica
HbsAg) y VHC
antivirales anti-VHB.13-18El uso de órganos infectados Análisis microbiológicos de sangre.
Buena compatibilidad HLA

Cirugía técnicamente exitosa

con el virus de la hepatitis C (VHC) sigue siendo y orina
Buena función del injerto
Radiografía de tórax
controvertido y generalmente se reserva para los Infecciones conocidas
Profilaxis quirúrgica adecuada
Profilaxis antiviral eficaz
receptores infectados por el VHC. Colonización pasada: ¿profilaxis?
Profilaxis contra la neumo-
Infección activa: apropiada
El trasplante de órganos de donantes fallecidos ¿terapia?
neumonía por cistis
Vacunación adecuada
que tenían fiebre o síndromes virales es Posibles infecciones (p. ej., encefalo-
litis, sepsis)
controvertido, y la incertidumbre destaca la Pruebas serológicas especiales, nucleicos
necesidad de mejores herramientas de detección ensayos de ácido o detección de
antígenos basados en factores
microbiológica. En los casos en que la necesidad de epidemiológicos y exposiciones
trasplante es relativamente menos urgente, es recientes (p. ej., strongyloides,
histoplasma, coccidioides, carga viral de
razonable evitar el uso de órganos de donantes con HBV o HCV)
fiebre inexplicable, exantema, encefalitis o
síndromes infecciosos no tratados.
Figura 2.Valoración del Riesgo de Infección en el Momento
del Trasplante.
Infecciones derivadas del receptor y detección
El riesgo de infección transmitida por el donante de órganos o activada en el receptor
La infección activa en los receptores de trasplantes debe
puede evaluarse en el momento del trasplante. La detección de donantes y receptores se
erradicarse antes del trasplante, ya que la basa en la historia epidemiológica y las pruebas serológicas. El uso de sensiblesmolecular
inmunosupresión exacerbará el proceso infeccioso. Las y basado en proteínas ss ays puede mejorar la seguridad del trasplante de órganos
historias epidemiológicas individualizadas pueden mientrasmi expandiri ng el uso de injertos potencialmente infectados. El riesgo del

orientar las estrategias preventivas.11Los patógenos
comunes derivados del receptor incluyenTuberculosis
micobacteriana, ciertos parásitos (p. ej.,Strongyloides
stercoralisycruzi), virus (p. ej., citomegalovirus, EBV,
virus del herpes simple, virus de la varicela-zoster [que
receptor de trasplante está en función del resultado técnico, los factores epidemiológicos
y la intensidad de la inmunosupresión. VDRL denota prueba de laboratorio de
investigación de enfermedades venéreas, virus de inmunodeficiencia humana VIH,
citomegalovirus CMV, virus EBV Epstein-Barr, virus HSV herpes simplex, virus VZV varicela-
zoster, virus HBV hepatitis B, antígeno de superficie de hepatitis B HBsAg, anticuerpos
anti-HBsAg contra la hepatitis antígeno de superficie B y virus de la hepatitis C del VHC.

causa la culebrilla], HBV, HCV y HIV) y hongos endémicos

(p. ej.,Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, y
Paracoccidioides brasiliensis).19-29Actividades como
viajar, criar palomas (que se asocia con Cryptococcus
neoformansinfección) o el consumo de marihuana (que
está asociado con la infección por especies de
aspergillus) aumentan el riesgo de infección. Las
infecciones que se pueden tratar o controlar no
excluyen el trasplante.
Temporalmente distanteS. stercoralisla infección
puede resurgir, a menudo en el primer año después del
trasplante, como un síndrome de hiperinfestación que
consiste en enterocolitis hemorrágica, neumonía y
bacteriemia o meningitis por gramnegativos.24,25
Tratamiento empírico con ivermectina antes de la trans-

n ingl j med357;25www.nejm.org diciembre20, 2007 2603

 Élnueva ingl a y j or na ldemedicamento
la plantación previene dicha infección en receptores
seropositivos para strongyloides. La importancia de las
exposiciones derivadas del donante o del receptor a
hongos endémicos comoH. capsulatumo la tuberculosis
se manifiesta por el aumento de la tasa de activación de
estas infecciones entre los receptores de trasplantes;
esta tasa es 50 veces mayor entre los receptores de
trasplantes que entre la población general,
especialmente en las regiones endémicas.11
El curso de la infección por VHC después del
trasplante de hígado sigue siendo desalentador. Dado
que se carece de terapias antivirales efectivas, los
receptores se reinfectan de manera uniforme por el
VHC, con resultados determinados por la cepa viral, la
presencia o ausencia de inmunidad previa y la respuesta
a la terapia antiviral.30-34
Se han logrado trasplantes exitosos en pacientes
infectados por el VIH tratados con terapia antirretroviral de
gran actividad.26-28En tales receptores, los efectos tóxicos de
las drogas y las interacciones entre los inhibidores de la
calcineurina y los agentes antirretrovirales requieren un
control cuidadoso. Los receptores de trasplante de hígado
con coinfección por VIH y VHC pueden tener un curso
acelerado de infección recurrente por VHC.
Infecciones nosocomiales y resistencia antimicrobiana
Los pacientes que esperan un trasplante pueden
colonizarse con organismos nosocomiales resistentes a
los antimicrobianos, incluidos los resistentes a la
meticilina.estafilococo aureus,enterococos resistentes a
vancomicina, especies de Candida resistentes a
fluconazol,Clostridium difficile,y bacterias
gramnegativas resistentes a antimicrobianos o especies
de aspergillus.35-43Después del trasplante, estos
patógenos pueden causar neumonía o infectar
hematomas, líquido ascítico, heridas y catéteres.
Infecciones comunitarias
Las exposiciones que son relativamente benignas en un
huésped normal pueden provocar una infección importante
después del trasplante. Los microorganismos comunes
incluyen los mencionados anteriormente, patógenos en el
suelo como especies de aspergillus o nocardia,C.
neoformansen aves, y virus respiratorios con subsiguiente
sobreinfección bacteriana o fúngica.
Estado Neto de Inmunosupresión y
Monitoreo de la Función Inmune
El estado neto de inmunosupresión se refiere a todos los
factores que contribuyen al riesgo de infección del paciente
(fig. 3). Los principales determinantes del riesgo son la dosis,
la duración y la secuencia de los inmunosupresores.
2604 n ingl j med357;25www.nejm.org diciembre20, 2007
Figura 3 (página opuesta).Evaluación dinámica del riesgo de
infección después del trasplante.
El riesgo de infección está en función del estado neto de
inmunodeficiencia. La presencia de infecciones comunes
específicas se puede detectar mediante ensayos cuantitativos que
miden ácidos nucleicos o proteínas derivadas de patógenos
potenciales. Se pueden realizar múltiples ensayos cuantitativos
(múltiples) simultáneos para el diagnóstico en una sola muestra
con el uso de la reacción en cadena de la polimerasa. Cada línea
representa la muestra de un solo paciente (Panel A). La presencia
de infecciones específicas se puede evaluar con el uso de matrices
genómicas que miden la regulación positiva o negativa de los
genes del huésped durante la infección (Panel B, cortesía de Shaf
Keshavjee, MD, Universidad de Toronto). Los epítopos líticos y
latentes son antígenos virales que se presentan en la fase lítica o
latente de la infección por el virus de Epstein-Barr (EBV). La
respuesta inmunitaria celular del receptor del trasplante a
patógenos específicos como el EBV puede determinarse mediante
mediciones de la activación celular por antígenos específicos de
patógenos (Panel C, cortesía de Christian Brander, Hospital
General de Massachusetts). Los factores que contribuyen al grado
de deterioro inmunológico y los ensayos estándar que evalúan el
riesgo de infección del paciente se complementarán en el futuro
con nuevas medidas cuantitativas de la función inmunitaria
específica del aloinjerto y del patógeno y el riesgo de infección
(Panel D). RFU denota unidades relativas de fluorescencia,
citomegalovirus CMV, poliomavirus BK tipo BK, herpesvirus
humano HHV-6 6, herpesvirus humano HHV-7 7, células
mononucleares de sangre periférica de PBMC, lupus eritematoso
sistémico SLE, virus de la hepatitis C del VHC y virus de la hepatitis
B del VHB .
terapias presoras. Los niveles de fármaco se utilizan para
guiar la inmunoterapia. Este enfoque a menudo produce
efectos tóxicos de los fármacos (p. ej., lesión renal por
inhibidores de la calcineurina) e infección o rechazo del
injerto. Estas medidas relativamente crudas de
inmunosupresión pueden eventualmente ser reemplazadas
por ensayos que permitan la individualización
(minimización) de la inmunosupresión. Se dispone de
algunas medidas inespecíficas y específicas de patógenos de
la función inmunitaria mediada por células.44Se han
observado patrones únicos de expresión de genes y
proteínas con infecciones específicas y con rechazo de
injertos. En el futuro, nuevos ensayos basados en estos
patrones pueden guiar el uso de la inmunosupresión para
prevenir el rechazo y la infección o para brindar atención a
pacientes con infección activa (Fig. 3).
PREVENCIÓN DE INFECCIONES
La profilaxis antimicrobiana ha alterado drásticamente
la incidencia y la gravedad de las infecciones posteriores
al trasplante (Fig. 4). Se utilizan tres estrategias
preventivas generales: vacunación, profilaxis universal,
 Progreso médico

A
CMV BK

6 6
Registro10Área (URF) 5 5
4 4
3 3
2 2
15 20 25 30 35 40 45 15 20 25 30 35 40 45
Número de ciclo Número de ciclo

HHV-6 HHV-7

6 6
Registro10Área (URF)

5 5
4 4
3 3
2 2
15 20 25 30 35 40 45 15 20 25 30 35 40 45
Número de ciclo Número de ciclo

B C
Epítopos líticos Epítopos latentes

p=0,28 p=0,003

≥1000 ≥1000
Células específicas de EBV (por 106PBMC)

800 800
600 600
400 400
200 200

100 100

0 0
Casos Control S Casos Control S

D
Estado neto de inmunodeficiencia Ensayos estándar Ensayos avanzados
Terapia inmunosupresora Terapias Pruebas serológicas para seroconversión Ensayos microbiológicos multiplex Pruebas de
previas (p. ej., quimioterapia, Cultivos microbiológicos y suscepti- susceptibilidad a los antimicrobianos moleculares
agentes antimicrobianos) prueba de habilidad Inmunoensayos no específicos para el grado de im-
Integridad de la barrera mucocutánea Ensayo cuantitativo de carga viral y munosupresión
(para catéteres, drenajes) pruebas de antígeno ATP intracelular
Neutropenia, linfopenia Pruebas histopatológicas e inmuno- Biomarcadores de rechazo (citoquinas)
Inmunodeficiencias subyacentes tinción Proteómica
(p. ej., hipogammaglobulinemia, LES) Ensayos de inmunidad específica de patógenos
Afecciones metabólicas (p. ej., uremia, Linfocitos citotóxicos
desnutrición, diabetes, cirrosis) Cultivos mixtos de linfocitos
Infección viral (p. ej., CMV, HCV, HBV) Tetrámeros ligados a HLA
Tinción de citoquinas intracelulares Ensayo de
inmunospot ligado a enzimas Ensayos de
liberación de interferón
Genómica (patrones de expresión génica) en:
Inmunosupresión
Infección
Rechazo
Metabolismo de fármacos

mi ngl jmeducar357;25www.nejm.org diciembre mi

norte ámbar20, 2007 2605
 Élnueva ingl a y j or na ldemedicamento

Nosocomial, técnico Activación de infección latente

Derivado de donante Adquirido por la comunidad
(donante o receptor) (recidivante, residual, oportunista)
Infección

Evaluación dinámica del riesgo de infección

Trasplante

Infecciones comunes en receptores de trasplantes de órganos sólidos

Derivado del destinatario <1 mes 1–6 meses > 6 Meses

Infección Infección con antimicrobiano- Con PCP y antivirales (CMV, HBV) La comunidad adquirió neumonía,
especies resistentes: profilaxis: infección del tracto urinario
SARM Infección por poliomavirus BK, nefropatía Infección por aspergillus, atípica
VRE C. difficilecolitis mohos, especies de moco
Especies de Candida (no albicans) infección por VHC Infección por nocardia, rodo-
Aspiración Infección por adenovirus, gripe especies de cocos
infección del catéter Cryptococcus neoformansinfección Infecciones virales tardías:
Infección en la herida Tuberculosis micobacterianainfección Infección por CMV (colitis y
Fugas anastomóticas e isquemia Complicaciones anastomóticas retinitis)
Clostridium difficilecolitis Hepatitis (VHB, VHC)
Sin profilaxis: Encefalitis por VHS
Infección derivada del donante neumocistis Adquirido en la comunidad (SARS,
(poco común): Infección por herpesvirus (HSV, Infección por el virus del Nilo
HSV, LCMV, rabdovirus VZV, CMV, EBV) Occidental) Infección por poliomavirus
(rabia), virus del Nilo Occidental, infección por VHB JC (PML) Cáncer de piel, linfoma (PTLD)
VIH,tripanosoma cruzi Infección por listeria, nocardia, toxo-
plasma, strongyloides, leishmania,
Infección derivada del receptor cruzi
(colonización):
Aspergillus, pseudomonas

Figura 4.Cambio de la línea de tiempo de la infección después del trasplante de órganos.

Las infecciones ocurren en un generalmente predeciblee patrón después del trasplante de órganos sólidos. el desarrollo El desarrollo de la infección se
retrasa con la profilaxis y se acelera con la inmunosupresión intensificada, los efectos tóxicos de los fármacos que pueden causar leucopenia o las
infecciones virales inmunomoduladoras, como la infección por citomegalovirus (CMV), el virus de la hepatitis C (HCV) o el virus de Epstein-Barr (EBV). En
el momento del trasplante, el riesgo de infección a corto y largo plazo de un paciente se puede estratificar de acuerdo con la evaluación del donante y
del receptor, el resultado técnico de la cirugía y la intensidad de la inmunosupresión requerida.Ir ed a pre rechazo del injerto de ventilación.
Posteriormente, se utiliza una evaluación continua del riesgo de infección para ajustar tanto la profilaxis como la imm.tu nosuppr terapia esiva. MRSA
denota resistente a la meticilinaestafilococo aureus, VRE resistente a vancomicinaEnterococcus faecalis,HSV virus del herpes simple, LCMV ly virus de la
coriomeningitis nfocítica, virus de la inmunodeficiencia humana VIH, PCPPneumocystis cariniineumonía, virus de la hepatitis B HBV, virus de la varicela-
zóster VZV, síndrome respiratorio agudo severo SARS, leucoencefalopatía multifocal progresiva PML y trastorno linfoproliferativo postrasplante de
PTLD. Modificado de Fishman y Rubin1y Rubin et al.45

y terapia preventiva.46Antes del trasplante debe
evaluarse la necesidad de inmunización contra
sarampión, paperas, rubéola, difteria, tos ferina,
tétanos, infección por VHB, poliomielitis, varicela,
influenza y neumonía neumocócica.47La vacunación es
generalmente menos efectiva durante la
inmunosupresión.11La vacuna antineumocócica se
recomienda cada 3 a 5 años, y la vacuna contra la
influenza se recomienda anualmente. Otras vacunas son
apropiadas para pacientes que viajan a regiones donde
ciertas enfermedades son endémicas. Las vacunas vivas
generalmente están contraindicadas después del
trasplante, ya que pueden causar infección diseminada
en huéspedes inmunocomprometidos. La protección
inmunológica proporcionada por las vacunas puede ser
limitada en extensión o duración.48,49
Promover cambios en el estilo de vida después del
trasplante puede ayudar a limitar la exposición a
algunos patógenos potenciales. Se debe prestar
atención al lavado de manos después de la preparación
de alimentos, la jardinería y el contacto con heces o
secreciones. Los receptores de trasplantes deben evitar
el contacto cercano con personas que tengan
enfermedades respiratorias y deben evitar entornos
como las obras de construcción, que tienen patógenos
conocidos. El consejo dietético puede incluir evitar el
agua de pozo y de lago (que puede contener especies de
cryptosporidium o giardia), carnes poco cocidas, frutas y
verduras sin lavar y productos lácteos no pasteurizados
(que pueden contenerEscherichia colioListeria
monocytogenes).
La profilaxis quirúrgica de rutina varía, dependiendo

2606 n ingl j med357;25www.nejm.org diciembre20, 2007

 Progreso médico
sobre el órgano trasplantado y factores epidemiológicos
locales. Para el trasplante de hígado, los agentes
antimicrobianos que protegen la flora de la piel, las
especies de enterococos biliares, los anaerobios y las
enterobacterias se prescriben de forma rutinaria. Para el antes de que surjan los síntomas. Según el patógeno
trasplante de pulmón, la profilaxis está dirigida a
bacterias gramnegativas, mohos y hongos geográficos
(p. ej., histoplasma). La profilaxis puede ajustarse de
acuerdo con los patrones de colonización conocidos con
pseudomonas resistentes a la meticilina.S. aureus,
enterococos resistentes a la vancomicina u hongos.
La profilaxis antimicótica se basa tanto en factores de
riesgo como epidemiológicos. La mayoría de las infecciones
fúngicas invasivas en los receptores de trasplantes se deben
a especies de aspergillus y candida no albicans. Los mayores
riesgos asociados con las infecciones fúngicas tempranas
incluyen aspergillus en la anastomosis traqueal después del
trasplante de pulmón y especies de candida después del
trasplante de páncreas o hígado. Las infecciones fúngicas
invasivas son más comunes en receptores hepáticos que
requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos,
reexploración quirúrgica o retrasplante, o transfusión de
grandes cantidades de hemoderivados y en receptores
hepáticos con disfunción metabólica (involucrando al injerto
hepático, riñón o diabetes) , insuficiencia respiratoria,
infección por citomegalovirus o infección por VHC. El riesgo
aumenta después de la terapia antimicrobiana de amplio
espectro.50-56
Se debe considerar la profilaxis en estos huéspedes de
alto riesgo.
La mayoría de los centros de trasplante utilizan la
profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol durante tan
solo 3 meses o durante toda la vida para prevenir la
neumonía por Pneumocystis y las infecciones por
Toxoplasma gondii,Isospora belli,Cyclospora
cayetanensis, muchas especies de nocardia y listeria, y
patógenos urinarios, respiratorios y gastrointestinales
comunes. La trimetoprima-sulfametoxazol en dosis
bajas se tolera bien y debe usarse a menos que haya
evidencia de que el paciente tiene alergia o nefritis
intersticial. Los agentes alternativos para la profilaxis
contra la pneumocystis incluyen dapsona, atovacuona y
pentamidina, pero son menos efectivos que la
trimetoprima-sulfametoxazol y carecen de la amplitud
de la protección.57
La prevención del citomegalovirus posterior al trasplante
y otras infecciones por herpesvirus y la disponibilidad de
agentes antivirales orales han revolucionado la atención
posterior al trasplante.58Han surgido dos estrategias
preventivas. Con la profilaxis universal, se proporciona
terapia antimicrobiana a todos los pacientes en riesgo
durante un período definido. en con-
n ingl j med357;25www.nejm.org diciembre20, 2007
En cambio, con la terapia preventiva, se utilizan ensayos
cuantitativos sensibles (p. ej., ensayos moleculares y
detección de antígenos) para controlar a los pacientes a
intervalos predefinidos con el fin de detectar la infección
potencial y los protocolos institucionales, un ensayo
positivo desencadena el inicio de la terapia
antimicrobiana, una reducción en la intensidad de la
inmunosupresión, un control intensificado o todos estos
pasos. La terapia preventiva incurre en costos
adicionales para el control y la coordinación de la
atención ambulatoria, pero evita los costos y los efectos
tóxicos de la terapia antiviral profiláctica.
El riesgo bruto de infecciones específicas se ha definido
tradicionalmente mediante pruebas serológicas; el riesgo es
menor en un huésped seropositivo o mayor en un receptor
seronegativo de un órgano de un donante seropositivo. Una
variedad de técnicas más nuevas (p. ej., unión de tetrámero
ligado a HLA y tinción de citoquinas intracelulares) miden la
inmunidad específica de patógenos y brindan información
sobre el riesgo de infecciones específicas y la capacidad del
huésped para eliminar la enfermedad invasiva (Fig. 3).59
CAMBIANDO EL PATRÓN
DE INFECCIÓN
Al comienzo de la evolución del trasplante de órganos
sólidos, había un número limitado de agentes
inmunosupresores disponibles y los protocolos antirrechazo
(es decir, el uso de corticosteroides, inhibidores de la
calcineurina y azatioprina) estaban relativamente
estandarizados. Como resultado, la línea de tiempo para el
desarrollo de infecciones comunes posteriores al trasplante
fue relativamente predecible.1,45Los cambios en los
regímenes inmunosupresores, la profilaxis de rutina y la
mejora de la supervivencia del injerto han alterado el patrón
original (fig. 4). Los regímenes de ahorro de corticosteroides
y la profilaxis antipneumocystis han hecho que la neumonía
por pneumocystis sea menos común. Las infecciones por
herpesvirus son poco comunes mientras los pacientes
reciben profilaxis antiviral. Los enfoques inmunosupresores
más nuevos, que incluyen el uso de sirolimus, micofenolato
de mofetilo, depleción de células T y células B y bloqueo
coestimulador, han reemplazado en gran medida a las dosis
altas de corticosteroides y azatioprina.
Con cambios en la inmunosupresión típica, han
surgido nuevos patrones de infección. Los regímenes
basados en sirolimus se han asociado con neumonitis
no infecciosa idiosincrásica, que se confunde fácilmente
con neumonía por pneumocystis o
2607
 Élnueva ingl a y j or na ldemedicamento
neumonía viral.60Los anticuerpos que agotan los
linfocitos T comúnmente utilizados para la terapia inicial
o de inducción se asocian con una mayor activación
viral, en particular, la activación de citomegalovirus, EBV
y VIH.28,61,62El agotamiento celular después de la terapia
de inducción a menudo persiste más allá del período de
profilaxis antimicrobiana, lo que resulta en infecciones
tardías con virus como el citomegalovirus y el
poliomavirus JC, así como infecciones fúngicas y
enfermedades malignas después del trasplante. Las
infecciones que ocurren después del período habitual o
que son inusualmente graves sugieren exposición o
inmunosupresión excesiva. La línea de tiempo para un
paciente determinado se restablece con cada episodio
de rechazo o intensificación de la inmunosupresión (p.
ej., con corticosteroides en bolo), con un mayor riesgo
de infecciones oportunistas.
período postrasplante temprano
Las infecciones oportunistas generalmente están ausentes
durante el primer mes después del trasplante, ya que aún no se
presenta el efecto total de la inmunosupresión. Las infecciones
como la viremia y la candidemia en este período son
generalmente derivadas del donante o del receptor, o se asocian
a complicaciones técnicas de la cirugía (fig. 1B). La terapia debe
guiarse por los datos de susceptibilidad a los antimicrobianos, lo
que hace que el análisis microbiológico de los aspirados o las
muestras de biopsia sea esencial.C. difficilela colitis es común en
este contexto. Las lesiones tempranas del injerto (p. ej., isquemia
de los conductos biliares o lesión por reperfusión pulmonar)
pueden convertirse posteriormente en focos de abscesos
hepáticos o pulmonares (fig. 1B). Los primeros signos
inexplicables de infección, como hepatitis, neumonitis,
encefalitis, erupción cutánea y leucopenia, pueden derivarse del
donante.
periodo intermedio postrasplante
Los patógenos virales y el rechazo del aloinjerto son
responsables de la mayoría de los episodios febriles que
ocurren durante el período de 1 a 6 meses después del
trasplante. La profilaxis con trimetoprima-
sulfametoxazol generalmente previene la mayoría de las
infecciones del tracto urinario y las infecciones
oportunistas como la neumonía por pneumocystis,L.
monocytogenesinfección,T. gondiiinfección e infección
por especies de nocardia sensibles a las sulfas. Infección
por hongos endémicos, aspergillus, cryptococcus,T
cruzi,o strongyloides pueden ocurrir. Las infecciones por
herpesvirus son poco comunes con la profilaxis antiviral.
Sin embargo, han surgido otros patógenos virales,
incluidos el poliomavirus BK, el adenovirus y el VHC
recurrente. Dada la variedad de patógenos potenciales,
2608 n ingl j med357;25www.nejm.org diciembre20, 2007
en el futuro, se utilizarán ensayos cuantitativos
multiplex para monitorear infecciones agudas (Fig. 3).
período postrasplante tardío
El riesgo de infección disminuye 6 meses después del trasplante, ya que la
terapia inmunosupresora generalmente se reduce gradualmente en los
receptores que tienen una función satisfactoria del aloinjerto. Sin embargo,
los receptores de trasplantes tienen un riesgo persistentemente mayor de
infección debido a patógenos adquiridos en la comunidad (Fig. 4). En
algunos pacientes, las infecciones virales crónicas pueden causar lesiones en
el aloinjerto (p. ej., cirrosis por infección por VHC en receptores de trasplante
hepático, bronquiolitis obliterante en receptores de trasplante pulmonar,
vasculopatía acelerada en receptores de trasplante cardíaco con infección
por citomegalovirus) o una afección maligna como postoperatorio -trastorno
linfoproliferativo de trasplante (PTLD) o cánceres de piel o anogenitales (fig.
1). La infección recurrente puede desarrollarse en algunos pacientes a pesar
de la minimización de su inmunosupresión. Estos pacientes tienen un mayor
riesgo de infección oportunista con especies de listeria o nocardia,
patógenos fúngicos invasivos como zigomicetos y mohos dematiáceos, y
organismos inusuales (p. ej., especies de rodococos). Los signos mínimos de
infección ameritan una evaluación cuidadosa en estos pacientes de alto
riesgo; pueden beneficiarse de trimetoprim-sulfametoxazol de por vida o
profilaxis antimicótica. Tal profilaxis a largo plazo conlleva cierto riesgo de
desarrollo de resistencia microbiana a los agentes profilácticos y posibles
interacciones farmacológicas futuras. pueden beneficiarse de trimetoprim-
sulfametoxazol de por vida o profilaxis antimicótica. Tal profilaxis a largo
plazo conlleva cierto riesgo de desarrollo de resistencia microbiana a los
agentes profilácticos y posibles interacciones farmacológicas futuras.
pueden beneficiarse de trimetoprim-sulfametoxazol de por vida o profilaxis
antimicótica. Tal profilaxis a largo plazo conlleva cierto riesgo de desarrollo
de resistencia microbiana a los agentes profilácticos y posibles interacciones
farmacológicas futuras.
Infecciones comunes
en Tr anspl antat ión
El diagnóstico microbiológico temprano y específico es
esencial en el huésped inmunocomprometido, lo que a
menudo requiere técnicas de diagnóstico invasivas. La
reducción de la intensidad de la inmunosupresión puede ser
útil hasta que se controle el proceso agudo, aunque este
enfoque corre el riesgo de rechazo del aloinjerto. La
reversión de los déficits inmunitarios, como la neutropenia o
la hipogammaglobulinemia, puede lograrse mediante la
administración de factores estimulantes de colonias o
inmunoglobulina intravenosa. La coinfección viral debe ser
reconocida y tratada.
Infección por citomegalovirus
La infección por citomegalovirus puede causar una enfermedad
invasiva, o "efectos directos", y una variedad de fenómenos
inmunitarios secundarios (Fig. 5) en la transmisión.
 Progreso médico

Globulina antilinfocítica, fiebre,

Infección latente por CMV TNF-α, infección, dosis alta
inmunosupresión

Infección activa por CMV

(viremia e infección tisular)

Efectos celulares:
enfermedad por CMV
MHC, expresión de citoquinas
“Efectos directos”
“Efectos indirectos”

síndrome CMV Enfermedad de órganos diana aloinjerto aloinjerto asociado a EBV oportunista
(Fiebre, debilidad, (Nefritis, hepatitis, lesión rechazo PTLD infección
mialgia, artralgia, carditis, colitis,
mielosupresión) neumonitis,
retinitis, encefa-
litis)
Arterioclerosis, bronquiolitis obliterante,
síndrome del conducto biliar evanescente

Figura 5.Infección por citomegalovirus.

El citomegalovirus (CMV) causa tanto enfermedades invasivas ("efectos directos") como fenómenos inmunológicos ("efectos indirectos"), incluido el rechazo del
injerto y una predisposición a la opp.o Infecciones tunísticas. El CMV puede activarse por una enfermedad febril (a través de la liberación del factor de necrosis
tumoral α [TNF-α]), por el agotamiento de los anticuerpos antilinfocitos o durante el tratamiento.F o rechazo del injerto. MHC denota complejo mayor de
histocompatibilidad, virus EBV Epstein-Barr y linfoprorol postrasplante PTLDsi trastorno erativo.

receptores de plantas.1,63,64La enfermedad invasiva general ly oc- terminando a un paciente 's riesgo de infec ción, pero son
cursa durante el primer año después de la ción de pro- generalmente de poca utilidad en el diag nosis de aguda
compfilaxis y se manifiesta con mayor frecuencia n como fiebre y fecciones. La seropositividad es también comoasociada con el

como neutropenia; algunos pacientes tienen lym fadenopa- presencia de inmunidad celular.sesenta y cincoPAG infección primaria,
thy, hepatitis, trombocitopenia, p invasiónneumonitis, la forma más grave de la enfermedad, ocurre cuando se-
gastrointestinal (con colitis difusa, gastritis, úlceras y los receptores ronegativos que no han recibido previamente
sangrado), pancreatitis, coriorretinitis (que a terapia inmunológica reciben aloinjertos de donantes
menudo es tardía) o meningoencefalitis (que es poco seropositivos con infección latente (es decir, combinaciones
común). La infección por citomegalovirus también se D+/R). Sin profilaxis antiviral, la mayoría de los pacientes
asocia con un aumento general en el riesgo de recién infectados tienen viremia asintomática, aunque la
infecciones adicionales, incluidas infecciones con enfermedad invasiva se desarrolla en un subgrupo de
otros virus y PTLD asociado con EBV. Además, la pacientes. La seroconversión en receptores de trasplante
infección por citomegalovirus puede contribuir a la seronegativos que han recibido aloinjertos de donantes
vasculopatía en los receptores de aloinjertos de seropositivos generalmente ocurre durante el primer año
corazón y al síndrome de bronquiolitis obliterante en después del trasplante; sin embargo, el 25% de los
los receptores de aloinjertos de pulmón. receptores no experimentan seroconversión y pueden
beneficiarse de una profilaxis prolongada.66
Epidemiología
La infección primaria, la reactivación o la sobreinfección viral con Prevención
citomegalovirus pueden desarrollarse en los receptores de Tanto la profilaxis antiviral universal como la terapia antiviral
trasplantes. Los ensayos serológicos son útiles para determinar preventiva reducen el riesgo de infecciones invasivas.

n ingl j med357;25www.nejm.org diciembre20, 2007 2609

 Élnueva ingl a y j or na ldemedicamento
infección por citomegalovirus.67-69La profilaxis antiviral
universal también ayuda a prevenir otras infecciones virales
como el virus del herpes simple, el virus de la varicela-
zoster, el VEB y las infecciones por el virus del herpes
humano 6 (HHV-6) y el virus del herpes humano 7 (HHV-7).
La profilaxis antiviral universal también reduce el riesgo de
infecciones fúngicas como pneumocystis, candida y
aspergillus, complicaciones de infecciones virales como
HHV-6, HHV-7, HCV acelerado y PTLD e infecciones
bacterianas (Fig. 4).54,70-73Además, la prevención de la
infección por citomegalovirus puede reducir los episodios de
rechazo agudo temprano y tardío en los receptores de
trasplantes renales, la vasculopatía cardíaca en los
receptores de trasplantes cardíacos y el síndrome de
bronquiolitis obliterante en los receptores de trasplantes de
pulmón (fig. 5).74-79La relación entre el rechazo agudo y la
enfermedad por citomegalovirus no se ha demostrado en
todos los estudios.80
Aunque los regímenes óptimos aún no están definidos,
la mayoría de los centros proporcionan profilaxis
anticitomegalovirus durante los primeros 3 a 6 meses
después del trasplante, usando valaciclovir, aciclovir en
dosis altas, ganciclovir, valganciclovir o, con menor
frecuencia, hiperinmunoglobulinas de citomegalovirus.1,81
Varias situaciones requieren una consideración especial. En
primer lugar, el uso de la terapia de inducción con
anticuerpos antilinfocíticos agotadores para donantes
seropositivos o receptores seropositivos aumenta el riesgo
de reactivación del citomegalovirus y, en general, amerita
una profilaxis prolongada seguida de un control de la
infección activa. En segundo lugar, aunque los receptores de
trasplantes de corazón y pulmón que son seropositivos o
que reciben trasplantes de donantes seropositivos
generalmente reciben profilaxis durante al menos 6 a 12
meses, algunos pueden beneficiarse de ciclos más
prolongados de profilaxis antiviral si carecen de evidencia
de inmunidad protectora (es decir, si no han sufrido
seroconversión), si tienen secreción viral persistente (p. ej.,
en esputo), o si requieren una mayor intensidad de
inmunosupresión sostenida. Sin embargo, los pacientes que
reciben cursos más prolongados de ganciclovir o
valganciclovir pueden incurrir en supresión de la médula por
estos agentes. Algunos pacientes tratados por infección
activa por citomegalovirus pueden tener una recaída sin un
período adicional de profilaxis después del tratamiento.
La resistencia al ganciclovir en pacientes con infección
por citomegalovirus es poco común, pero cuando está
presente, con mayor frecuencia se debe a mutaciones en el
citomegalovirus.UL97gen (una proteína quinasa viral que
fosforila el fármaco) o elUL54gen (ADN polimerasa de
citomegalovirus). Tal resistencia
2610 n ingl j med357;25www.nejm.org diciembre20, 2007
La tancia puede presentarse como una infección de
respuesta lenta o recidivante, más comúnmente en
pacientes que eran seronegativos para citomegalovirus
en el momento del trasplante y recibieron aloinjertos de
donantes seropositivos, en pacientes que reciben dosis
inadecuadas o prolongadas de ganciclovir o
valganciclovir por vía oral, especialmente durante la
infección activa, o en pacientes que se someten a
inmunosupresión intensificada. Los receptores de
trasplantes de pulmón también tienen un riesgo
relativamente alto de resistencia al ganciclovir. Se ha
observado resistencia al ganciclovir con enfoques tanto
universales como preventivos.82-84
Diagnóstico y Terapia
Los ensayos de diagnóstico cuantitativo para
citomegalovirus son esenciales para el manejo de la
infección. Estos incluyen ensayos moleculares (reacción en
cadena de la polimerasa [PCR] y otros ensayos de
amplificación) y ensayos de detección de antígenos
(antigenemia pp65). En pacientes con manifestaciones
neurológicas de infección por citomegalovirus (incluida la
coriorretinitis) y enfermedad gastrointestinal (colitis y
gastritis, a menudo con ulceración), los análisis de
citomegalovirus en sangre pueden ser negativos. Por lo
tanto, pueden ser necesarios procedimientos invasivos
como la colonoscopia con biopsia o la punción lumbar. La
enfermedad invasiva y el síndrome de citomegalovirus (que
se manifiesta como fiebre y leucopenia) justifican el
tratamiento, por lo general con ganciclovir intravenoso. Los
resultados de los estudios de la terapia con valganciclovir
oral para la enfermedad por citomegalovirus son
alentadores.85,86Actualmente se prefiere el ganciclovir
intravenoso para el inicio de la terapia para enfermedades
gastrointestinales. La documentación de curación en
pacientes con infección gastrointestinal por citomegalovirus
incluye resultados negativos de ensayos microbiológicos y
curación de úlceras y colitis en la evaluación endoscópica. La
recaída, que es común con una terapia inadecuada, conlleva
el riesgo de aparición de resistencia a los agentes
antivirales.
Virus de Epstein-Barr y trastorno
linfoproliferativo postrasplante
PTLD, un grupo heterogéneo de trastornos
linfoproliferativos, ocurre en 3 a 10% de los adultos que
son receptores de trasplantes de órganos sólidos; se
asocia con una mortalidad informada de 40 a 60%.87-89
PTLD representa más de la mitad de las condiciones
malignas posteriores al trasplante en receptores pediátricos
de trasplante de órganos sólidos. Varía desde un policlonal
benigno, células B, mononúcleo infeccioso
 Progreso médico
síndrome tipo osis a linfoma monoclonal maligno.90-92Los
factores de riesgo para PTLD incluyen infección primaria por
EBV después del trasplante en receptores seronegativos de
aloinjertos de donantes seropositivos, rechazo de
aloinjertos, exposición a antisuero antilinfocitario y
coinfección por citomegalovirus. El PTLD que ocurre en el
primer año después del trasplante suele ser de origen
CD20+ y de células B. Por el contrario, la enfermedad
posterior puede ser EBV negativa y tener un origen de
células T, células asesinas naturales o células nulas,
generalmente con un peor pronóstico.
El papel del EBV en el PTLD que no es de células B es
menos claro. La presentación clínica de PTLD asociado a EBV
varía (Tabla 1). El PTLD generalmente es extraganglionar, a
menudo con lesiones masivas en la proximidad del órgano
trasplantado. Tanto el PTLD de células B como el de células T el virus BK y el citomegalovirus; e inmunoglobulina
pueden infiltrarse en aloinjertos y pueden confundirse con
el rechazo de aloinjertos u otros procesos virales.
Ocasionalmente, los pacientes con PTLD tienen evidencia de poliomavirus ni se ha sometido a rigurosos ensayos
infección por EBV remitente-recurrente, lo que refleja una
interacción entre la inmunidad antiviral y la
inmunosupresión.
Las pruebas cuantitativas de carga viral de EBV, la
citometría de flujo, el análisis de reordenamientos de genes permitir la aparición de inmunidad antiviral.98,99
de inmunoglobulina y el análisis histológico con tinción para
ARN derivado de EBV son útiles para guiar el diagnóstico y el
tratamiento de PTLD.93,94En la forma policlonal,
particularmente en niños, una reducción de la
inmunosupresión puede llevar a la regresión del PTLD pero
presenta el riesgo de rechazo del aloinjerto. La progresión
de la enfermedad requiere enfoques alternativos que
pueden incluir la administración de quimioterapia,
irradiación (para enfermedades del sistema nervioso
central) y tratamiento con anticuerpos anti-CD20. La
inmunoterapia adoptiva (transferencia de células T) está
bajo investigación como estrategia de tratamiento para
PTLD. Se necesitan más datos para definir un posible papel
protector de sirolimus contra PTLD.93
Poliomavirus BK y JC
Se han identificado poliomavirus en receptores de
trasplantes en asociación con nefropatía (p. ej.,
nefropatía relacionada con poliomavirus BK) y
obstrucción ureteral, y el virus JC se ha relacionado con
leucoencefalopatía multifocal progresiva.95-99No existe
una terapia antiviral eficaz para los poliomavirus. La
detección de ácidos nucleicos del virus BK en sangre y
orina ha sido útil para evaluar las respuestas a la terapia
en pacientes con nefropatía asociada con poliomavirus.
La terapia requiere una reducción de la
inmunosupresión. Las terapias experimentales incluyen
cidofovir, un inhibidor de
n ingl j med357;25www.nejm.org diciembre20, 2007
Tabla 1.Presentaciones clínicas del trastorno linfoproliferativo posterior al
trasplante asociado con el virus de Epstein-Barr.
Fiebre inexplicable (fiebre de origen desconocido)
Síndrome similar a la mononucleosis (fiebre, malestar general, faringitis,
amigdalitis) Sangrado, obstrucción o perforación gastrointestinal
Lesiones de masa abdominal
Enfermedad infiltrativa del aloinjerto Disfunción
hepatocelular o pancreática Enfermedad del
sistema nervioso central
síntesis de ADN viral que tiene una nefrotoxicidad
considerable; lef lunomida, un agente
inmunosupresor con propiedades antivirales contra
intravenosa. Ninguno de estos agentes ha
demostrado tener eficacia en el tratamiento de los
controlados. En pacientes con insuficiencia renal
debida a nefropatía asociada con poliomavirus, se
logró un retrasplante exitoso después de revertir la
inmunosupresión durante un tiempo suficiente para
Infección del Sistema Nervioso Central
La infección del sistema nervioso central en receptores
de trasplantes es una emergencia médica. El amplio
espectro de organismos causales incluye listeria, virus
del herpes simple, virus JC yC. neoformans. El
tratamiento empírico debe iniciarse en espera de los
resultados de estudios de imagen (preferiblemente
resonancia magnética), punción lumbar (incluyendo
estudios como PCR para detección de virus herpes
simplex y antígeno criptocócico), hemocultivos y otros
cultivos. En el diagnóstico diferencial se incluyen causas
no infecciosas, como los efectos tóxicos de los
inhibidores de la calcineurina y el linfoma.
Neumonitis e infección por Pneumocystis
La neumonía por Pneumocystis sigue siendo común en
ausencia de una profilaxis específica.56,100Se debe
considerar la neumonía por Pneumocystis en pacientes
en quienes se desarrolla hipoxemia marcada, disnea y
tos a pesar de la escasez de hallazgos físicos o
radiológicos. Ningún patrón radiográfico es
patognomónico en el huésped inmunocomprometido.
La tomografía computarizada es útil para definir la
extensión de la enfermedad y dirigir técnicas invasivas
para el muestreo microbiológico. Los procesos no
infecciosos pueden contribuir a la patogenia de la
neumonitis; estos procesos incluyen el tóxico
2611
 Élnueva ingl a y j or na ldemedicamento

efectos del sirolimus, que pueden oscurecerse por la respuesta a los organismos latentes en ese órgano.
coinfección.60 Las técnicas actualmente en desarrollo, como los
ensayos microbiológicos más sensibles, los inmunoensayos

Conclusiones y los marcadores genómicos y proteómicos, pueden

El estudio de las enfermedades infecciosas asociadas al
trasplante se centra en la prevención de la infección en los
receptores de trasplantes. La interacción de la infección y la
inmunosupresión es la preocupación central. La inducción
de tolerancia inmunológica para evitar la inmunosupresión
exógena en los receptores de trasplantes podría, si tiene
éxito, reducir el riesgo de infección después del trasplante.
Sin embargo, quedarían dos advertencias. En primer lugar,
las exposiciones a infecciones posteriores al desarrollo de la
tolerancia podrían anular la tolerancia e inducir el rechazo
del aloinjerto.101,102En segundo lugar, la inducción de
tolerancia a un aloinjerto podría inducir resistencia
inmunológica.
proporcionar el potencial para la inmunosupresión
individualizada y las estrategias profilácticas (Fig. 3).103,104En
última instancia, estos ensayos pueden permitir una
evaluación más dinámica del estado inmunitario de los
receptores de trasplantes a lo largo del tiempo, lo que
permite la titulación de la inmunosupresión y reduce las
muertes por infecciones y enfermedades malignas.105
El Dr. Fishman informa haber trabajado como consultor de
Gilead Pharmaceuticals, Merck, Astellas Pharma, Biogen Idec,
Hoffmann–La Roche, ViroPharma, Pfizer y Schering-Ploughbeing;
ser miembro del consejo asesor científico y recibir honorarios
por consultoría de Primera; recibir apoyo financiero de Astellas
Pharma; y posee dos patentes internacionales (US 5442050,
otorgada en 1995, y US6190861, otorgada en 1997) propiedad de
Massachusetts General Hospital. No se informó ningún otro
conflicto de interés potencial relevante para este artículo.

Referencias
1.Fishman JA, Rubin RH. Infección en
receptores de trasplantes de órganos. N Engl J
Med 1998;338:1741-51.
2.Halloran PF. Fármacos
inmunosupresores para el trasplante
renal. N Engl J Med 2004;351:2715-29.
3.Wilck M, Fishman J. Los desafíos de la
infección en el trasplante: infecciones
derivadas del donante. Curr Opin Trasplante
de Órganos 2005;10:301-6.
4.Angelis M, Cooper JT, Freeman RB. Impacto de
las infecciones de los donantes en el resultado del
trasplante hepático ortotópico. Trasplante
hepático 2003;9:451-62.
5.Delmónico FL. Cribado de donante cadáver
para agentes infecciosos en trasplante de
órgano sólido. Clin Infect Dis 2000;31: 781-6.
6.Freeman RB, Giatras I, Falagas ME, et al.
Resultado del trasplante de órganos
obtenidos de donantes bacteriémicos.
Trasplante 1999;68:1107-11.
7.Fischer SA, Graham MB, Kuehnert
MJ, et al. Transmisión de la plantación linfocítica. Transplantation 2005;80: virus de la ciencia: ya no es experimental sino
virus de la coriomeningitis por trans- Suplemento 1:S120-S124.
plantación. N Engl J Med
2006;354:2235-49.
8.Iwamoto M, Jernigan DB, Guasch A, et al.
Transmisión del virus del Nilo Occidental de un
donante de órganos a cuatro receptores de
trasplantes. N Engl J Med 2003;348:2196-203.
9.Srinivasan A, Burton EC, Kuehnert MJ, et al.
Transmisión del virus de la rabia de un donante
de órganos a cuatro receptores de trasplantes. N
Engl J Med 2005;352:1103-11.
10Enfermedad de Chagas después del trasplante
de órganos — Estados Unidos, 200MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2002;51:210-2.
11Preiksaitis JK, Green M, Avery RK.
Directrices para la prevención y el manejo
de las complicaciones infecciosas del
trasplante de órganos sólidos. Am J
Transplant 2004;4:Suppl 10:51-8.
12D'Albuquerque LA, Gonzalez AM, Filho HL,
et al. Trasplante hepático de donante cadáver
serológicamente positivo para enfermedad de
Chagas. Am J Transplant 2007;7: 680-4.
13Everhart JE, Wei Y, Eng H, et al. Infección
recurrente y nueva por el virus de la hepatitis
C después del trasplante hepático.
Hepatología 1999;29:1220-6. [Fe de erratas,
Hepatología 1999;30:1110.]
14Wright TL, Donegan E, Hsu HH, et al.
Infección viral por hepatitis C recurrente y
adquirida en receptores de trasplante
hepático. Gastroenterología 1992;103:317-22.
15.Chazouilleres O, Wright TL. Hepatitis
C y trasplante hepático. J Gastroenterol
Hepatol 1995;10:471-80.
dieciséis.Fishman JA, Rubin RH, Koziel MJ,
Periera BJ. Virus de la hepatitis C y
trasplante de órganos. Trasplante
1996;62: 147-54.
17Seehofer D, Berg T. Prevención de la
recurrencia de la hepatitis B después de la trans-
todavía no es rutina. J Infect Dis 2003;188:1405-11.
18Trautwein C. Mecanismos de reinfección del
injerto por el virus de la hepatitis B y daño del
injerto después del trasplante de hígado. J
Hepatol 2004;41:362-9.
19Basset D, Faraut F, Marty P, et al. Leishmaniasis
visceral en receptores de trasplante de órganos:
11 nuevos casos y revisión de la literatura. Los
microbios infectan 2005;7:1370-5.
20Boletis JN, Pefanis A, Stathakis C, Helioti
H, Kostakis A, Giamarellou H.
Leishmaniasis visceral en receptores de
trasplante renal: tratamiento exitoso con
anfotericina B liposomal (AmBisome). Clin
Infect Dis 1999;28:1308-9.
21Frapier JM, Abraham B, Dereure J, Albat B.
Leishmaniasis visceral fatal en un receptor de
trasplante de corazón. J Heart Lung
Transplant 2001;20:912-3.
22Gómez Campderá F, Berenguer J, Anaya F,
Rodriguez M, Valderrábano F. Leishmaniasis
visceral en un receptor de trasplante renal:
breve revisión y alternativa terapéutica. Am J
Nephrol 1998;18:171.
23Portolés J, Prats D, Torralbo A, Herrero
JA, Torrente J, Barrientos A. Leishmaniasis
visceral: causa de infección oportunista en
pacientes trasplantados renales en zonas
endémicas. Trasplante 1994;57: 1677-9.
24Scoggin CH, Llame NB. Insuficiencia
respiratoria aguda por estrongiloidiasis
diseminada en un receptor de trasplante
renal. Ann Intern Med 1977;87:456-8.
25Palau LA, Pankey GA. Hiperinfección por
Strongyloides en un receptor de trasplante
renal que recibe ciclosporina: posible
transmisión de Strongyloides stercoralis por
trasplante renal. Am J Trop Med Hyg 1997;57:
413-5.
26Hombre pez JA. Trasplante para pacientes
infectados con inmunodeficiencia humana.
27Roland ME, Stock PG. Revisión del trasplante de
órganos sólidos en pacientes infectados por el
VIH. Trasplante 2003;75:425-9.
28Fung J, Eghtesad B, Patel-Tom K, De-Vera M,
Chapman H, Ragni M. Trasplante de hígado en
pacientes con infección por VIH. Trasplante
hepático 2004;10:Suplemento 2:S39-S53.
29Moreno S, Fortún J, Quereda C, et al. Trasplante
hepático en receptores infectados por el VIH.
Trasplante de hígado 2005;11:76-81.
30Lago JR. Inmunosupresión y resultados
de pacientes trasplantados por hepatitis C.
J Hepatol 2006;44:627-9.
31Pastore M, Willems M, Cornu C, et al. Papel del
virus de la hepatitis C en la enfermedad hepática
crónica que ocurre después del trasplante
hepático ortotópico. Arch Dis Child 1995;72:403-7.

2612 n ingl j med357;25www.nejm.org diciembre20, 2007


32.Diputado Curry. Virus de la hepatitis B y
hepatitis C en el trasplante hepático.
Trasplante 2004;78:955-63.
33.Muñoz SJ. Uso de donantes positivos para
anticuerpos contra el núcleo de la hepatitis B para el
trasplante de hígado. Trasplante hepático 2002;8:Suppl
1:S82- S87.
34.Lago JR. El papel de la inmunosupresión
en la recurrencia de la hepatitis C. Liver
Transpl 2003;9:S63-S66.
35.Herrero IA, Issa NC, Patel R. Propagación
nosocomial de resistentes a linezolid,
resistentes a vancomicinaEnterococcus
faecium. N Engl J Med 2002;346:867-9.
36.Patel R, Rouse MS, Piper KE, Steckelberg JM.
Tratamiento con linezolida de la endocarditis
experimental por Enterococcus faecium resistente
a la vancomicina. Agentes antimicrobianos
Chemother 2001;45:621-3.
37.Hombre pez JA. Enterococos resistentes a
vancomicina en trasplante hepático: ¿qué
hemos dejado atrás? Transpl Infect Dis
2003;5:109-11.
38.Keven K, Basu A, Re L, et al. Colitis
por Clostridium difficile en pacientes
tras trasplante renal y páncreas-riñón.
Transpl Infect Dis 2004;6:10-4.
39.West M, Pirenne J, Chavers B, et al. Colitis
por Clostridium difficile después de un
trasplante de riñón y riñón-páncreas. Clin
Transplant 1999;13:318-23.
40Muder RR, Stout JE, Yu VL. Infección nosocomial
por Legionella micdadei en pacientes
trasplantados: la fortuna favorece a la mente
preparada. Am J Med 2000;108:346-8.
41.Lo Presti F, Riffard S, Vandenesch F, et
al. El primer aislado clínico de Legionella
parisiensis, de un paciente trasplantado
de hígado con neumonía. J Clin Microbiol
1997;35:1706-9.
42.Harbarth S, Pittet D, Romand J. Enfermedad
del legionario nosocomial concomitante fatal
y neumonitis por citomegalovirus después del
trasplante cardíaco. Cuidados Intensivos Med
1996;22:1133-4.
43.Bert F, Bellier C, Lassel L, et al. Factores de
riesgo de infección por Staphylococcus aureus en
receptores de trasplante hepático. Trasplante
hepático 2005;11:1093-9.
44.Zeevi A, Britz JA, Bentlejewski CA, et al.
Monitoreo de la función inmune durante la
reducción gradual de tacrolimus en receptores de
trasplante de intestino delgado. Transpl Immunol
2005; 15:17-24.
45.Rubin RH, Wolfson JS, Cosimi AB,
Tolkoff-Rubin NE. Infección en el
receptor de trasplante renal. Am J Med
1981; 70:405-11.
46.Rubín RH. Terapia preventiva en
huéspedes inmunocomprometidos. N Engl J
Med 1991;324:1057-9.
47.Avery RK. Estrategias profilácticas antes del
trasplante de órganos sólidos. Curr Opin
Infect Dis 2004;17:353-6.
48.Kotton CN, Fishman JA. Infección viral en el
receptor de trasplante renal. J Am Soc
Nephrol 2005;16:1758-74.
49.Kumar D, Welsh B, Siegal D, Hong
Chen M, Humar A. Inmunogenicidad de
n ingl j med357;25www.nejm.org diciembre20, 2007
Progreso médico
vacuna neumocócica en receptores de
trasplante renal: seguimiento de tres años de
un ensayo aleatorizado. Am J Transplant
2007;7: 633-8.
50Pappas PG, Andes D, Schuster M, et al.
Infecciones fúngicas invasivas en receptores de
trasplante hepático de bajo riesgo: un estudio
observacional prospectivo multicéntrico. Am J
Transplant 2006;6:386-91.
51.Dummer JS, Lazariashvilli N, Barnes
J, Ninan M, Milstone AP. Una encuesta sobre
el manejo antifúngico en el trasplante de
pulmón. J Heart Lung Transplant 2004;23:
1376-81.
52.Husain S, Alexander BD, Muñoz P, et al.
Infecciones fúngicas miceliares oportunistas en
receptores de trasplantes de órganos:
importancia emergente de los hongos miceliares
no Aspergillus. Clin Infect Dis 2003;37:221-9.
53.Singh N. Infecciones fúngicas en los
receptores de trasplantes de órganos sólidos.
Infect Dis Clin North Am 2003;17:113-34.
54.George MJ, Snydman DR, Werner BG, et al. El
papel independiente del citomegalovirus como
factor de riesgo para la enfermedad fúngica
invasiva en receptores de trasplante hepático
ortotópico. Am J Med 1997;103:106-13.
55.Patel R, Portela D, Badley AD, et al.
Factores de riesgo de infecciones fúngicas
invasivas por Candida y no Candida después
del trasplante de hígado. Trasplante
1996;62:926-34.
56.Karchmer AW, Samore MH, Hadley S,
Collins LA, Jenkins RL, Lewis WD.
Infecciones fúngicas que complican el
trasplante hepático ortotópico. Trans Am
Clin Climatol Assoc 1994;106:38-48.
57.Rodríguez M, Fishman JA. Prevención de la
infección por Pneumocystis spp. en pacientes
inmunocomprometidos negativos al virus de
la inmunodeficiencia humana. Clin Microbiol
Rev 2004;17:770-82.
58.Rubin RH, Kemmerly SA, Conti D, et al.
Prevención de la enfermedad primaria por
citomegalovirus en receptores de trasplantes de
órganos con profilaxis oral con ganciclovir o
aciclovir oral. Transpl Infect Dis 2000;2:112-7.
59.Migueles SA, Tilton JC, Connors M. Avances
en la comprensión del control inmunológico
de la infección por VIH. Curr HIV/AIDS Rep
2004;1(1):12-7.
60Morelon E, Stern M, Kreis H. Neumonitis
intersticial asociada con la terapia con
sirolimus en receptores de trasplante
renal. N Engl J Med 2000;343:225-6.
61.Cheeseman SH, Henle W, Rubin RH, et al.
Infección por el virus de Epstein-Barr en
receptores de trasplante renal: efectos de la
globulina antitimocito y el interferón. Ann
Intern Med 1980;93:39-42.
62.Schooley RT, Hirsch MS, Colvin RB, et al.
Asociación de infecciones por herpesvirus con
alteraciones del subconjunto de linfocitos T,
glomerulopatía e infecciones oportunistas
después del trasplante renal. N Engl J Med
1983;308:307-13.
63.Rubin RH, Cosimi AB, Tolkoff-Rubin NE, Russell
PS, Hirsch MS. Síndromes de enfermedades
infecciosas atribuibles a citomega-
lovirus y su importancia entre los
receptores de trasplante renal. Trasplante
1977;24:458-64.
64.Rubín RH. Los efectos indirectos de la
infección por citomegalovirus en el resultado
del trasplante de órganos. JAMA 1989;261:
3607-9.
sesenta y cinco.Sester M, Gärtner BC, Sester U, Girndt
M, Mueller-Lantzsch N, Köhler H. ¿El
estado serológico del citomegalovirus es
siempre preciso? Un análisis comparativo
de la inmunidad humoral y celular.
Trasplante 2003;76:1229-30.
66.Humar A, Mazzulli T, Moussa G, et al.
Utilidad clínica de las pruebas serológicas de
citomegalovirus (CMV) en receptores de
trasplante de CMV D+/R de alto riesgo. Am J
Transplant 2005;5:1065-70.
67.Kalil AC, Levitsky J, Lyden E, Stoner J, Freifeld
AG. Metanálisis: la eficacia de las estrategias para
prevenir la enfermedad orgánica por
citomegalovirus en receptores de trasplantes de
órganos sólidos. Ann Intern Med 2005;143:870-80.
68.Strippoli GF, Hodson EM, Jones CJ, Craig JC.
Tratamiento preventivo para la viremia por
citomegalovirus para prevenir la enfermedad por
citomegalovirus en receptores de trasplantes de
órganos sólidos. Base de datos Cochrane Syst Rev
2006;1:CD005133.
69.Hodson EM, Jones CA, Webster AC, et al.
Medicamentos antivirales para prevenir la enfermedad
por citomegalovirus y la muerte prematura en
receptores de trasplantes de órganos sólidos: una
revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios.
Lancet 2005;365:2105-15.
70.Falagas ME, Snydman DR, Griffith J, Werner
BG. La exposición al citomegalovirus del
órgano donado es un factor de riesgo de
bacteriemia en los receptores de trasplante
hepático ortotópico. Clin Infect Dis
1996;23:468-74.
71.Wagner JA, Ross H, Hunt S, et al. El
tratamiento profiláctico con ganciclovir
reduce las infecciones por hongos y
citomegalovirus después del trasplante de
corazón. Trasplante 1995;60:1473-7.
72.Muñoz-Price LS, Slifkin M, Ruthazer
R, et al. El impacto clínico de la profilaxis con
ganciclovir en la aparición de bacteriemia en
receptores de trasplante hepático ortotópico.
Clin Infect Dis 2004;39:1293-9.
73.Razonable RR, Paya CV. Infecciones por
herpesvirus en receptores de trasplantes:
desafíos actuales en el manejo clínico de
las infecciones por citomegalovirus y virus
de Epstein-Barr. Herpes 2003;10: 60-5.
74.Zamora Sr. Citomegalovirus y
trasplante de pulmón. Am J Transplant
2004;4: 1219-26.
75.Westall GP, Michaelides A, Williams TJ, Snell
GI, Kotsimbos TC. Síndrome de bronquiolitis
obliterante y dinámica temprana de la
DNAemia del citomegalovirus humano
después del trasplante de pulmón. Trasplante
2003;75:2064-8.
76.Kirklin JK, Naftel DC, Levine TB, et al.
Citomegalovirus después de un trasplante cardíaco
2613

plantación: factores de riesgo de infección y
muerte: un estudio multiinstitucional. J Heart
Lung Transplant 1994;13:394-404.
77.Valantine HA, Gao SZ, Menon SG, et al.
Impacto del ganciclovir profiláctico inmediato
posterior al trasplante en el desarrollo de la
aterosclerosis del trasplante: un análisis post
hoc de un estudio aleatorizado, controlado
con placebo. Circulación 1999;100:61-6.
78.Kalil RS, Hudson SL, Gastón RS. Determinantes
de la mortalidad cardiovascular tras el trasplante
renal: ¿un papel del citomegalovirus? Am J
Transplant 2003;3:79-81.
79.Humar A, Payne WD, Sutherland DE, Matas
AJ. Determinantes clínicos de múltiples
episodios de rechazo agudo en receptores de
trasplante renal. Trasplante 2000;69: 2357-60.
80.Gane E, Saliba F, Valdecasas GJ, et al. Ensayo
aleatorizado de eficacia y seguridad de ganciclovir
oral en la prevención de la enfermedad por
citomegalovirus en receptores de trasplante de
hígado. Lancet 1997;350:1729-33. [Errata, Lancet
1998;351:454.]
81.Preiksaitis JK, Brennan DC, Fishman
J, Allen U. Taller de consenso de la Sociedad
Canadiense de Trasplantes sobre el manejo
del citomegalovirus en el informe final del
trasplante de órganos sólidos. Am J
Transplant 2005;5:218-27. [Errata, Am J
Transplant 2005;5:635.]
82.Kruger RM, Shannon WD, Arens MQ, Lynch
JP, Storch GA, Trulock EP. El impacto de la
infección por citomegalovirus resistente al
ganciclovir después del trasplante de pulmón.
Trasplante 1999;68:1272-9.
83.Mylonakis E, Kallas WM, Fishman JA.
Tratamiento antiviral combinado para la infección
por citomegalovirus resistente al ganciclovir en
receptores de trasplantes de órganos sólidos. Clin
Infect Dis 2002;34:1337-41. [Errata, Clin Infect Dis
2006;42:1350.]
84.Boivin G, Goyette N, Gilbert C, Humar A,
Covington E. Impacto clínico de las infecciones por
citomegalovirus resistentes al ganciclovir en
pacientes con trasplante de órganos sólidos.
Transpl Infect Dis 2005;7:166-70. [Errata, Transpl
Infect Dis 2006;8:58.]
85.Luan FL, Chopra P, Park J, Norman S,
Cibrik D, Ojo A. Efficacy of valganciclovir in
the treatment of cytomegalovirus dis-
2614 n ingl j med357;25www.nejm.org diciembre20, 2007
Progreso médico
facilidad en receptores de trasplante de riñón y
páncreas. Transplant Proc 2006;38:3673-5.
86.Humar A, Siegal D, Moussa G, Kumar
D. Una evaluación prospectiva de valganciclovir
para el tratamiento de la infección y enfermedad
por citomegalovirus en receptores de trasplantes.
J Infect Dis 2005;192:1154-7.
87.Preiksaitis JK, Keay S. Diagnóstico y manejo
del trastorno linfoproliferativo posterior al
trasplante en receptores de trasplantes de
órganos sólidos. Clin Infect Dis 2001;33:
Suplemento 1:S38-S46.
88.Dharnidharka VR, Sullivan EK, Stablein
DM, Tejani AH, Harmon WE. Factores de
riesgo para el trastorno linfoproliferativo
posterior al trasplante (PTLD) en el
trasplante renal pediátrico: un informe del
Estudio cooperativo de trasplante renal
pediátrico de América del Norte
(NAPRTCS). Trasplante 2001;71:1065-8.
89.Paya CV, Fung JJ, Nalesnik MA, et al.
Trastornos linfoproliferativos posteriores al
trasplante inducidos por el virus de Epstein-
Barr: ASTS/ASTP EBV-PTLD Task Force y The
Mayo Clinic Organized International
Consensus Development Meeting. Trasplante
1999;68: 1517-25.
90.Harris NL, Ferry JA, Swerdlow SH.
Trastornos linfoproliferativos posteriores al
trasplante: resumen del Taller de la Sociedad
de Hematopatología. Semin Diagnóstico
Pathol 1997;14:8-14.
91.Newell KA, Alonso EM, Whitington PF, et
al. Enfermedad linfoproliferativa
postrasplante en trasplante hepático
pediátrico: interacción entre la infección
primaria por el virus de Epstein-Barr y la
inmunosupresión. Trasplante 1996;62:
370-5.
92.Nalesnik MA, Jaffe R, Starzl TE, et al. La
patología de los trastornos linfoproliferativos
posteriores al trasplante que ocurren en el
contexto de la inmunosupresión con
ciclosporina A-prednisona. Am J Pathol
1988;133: 173-92.
93.Rowe DT, Qu L, Reyes J, et al. Uso de PCR
competitiva cuantitativa para medir la carga del
genoma del virus de Epstein-Barr en la sangre
periférica de pacientes pediátricos trasplantados
con trastornos linfoproliferativos. J Clin Microbiol
1997;35:1612-5.
94.Verde M, Webber SA. Monitoreo de la
carga viral de EBV: preguntas sin respuesta.
Am J Transplant 2002;2:894-5.
95.Hombre pez JA. Nefropatía por virus BK:
poliomavirus que agrega insulto a la lesión. N
Engl J Med 2002;347:527-30.
96.Drachenberg CB, Papadimitriou JC, Wali R, Cubitt CL,
Ramos E. BK nefropatía por aloinjerto del virus del
polioma: características ultraestructurales desde la
entrada de células virales hasta la lisis. Am J Transplant
2003;3:1383-92.
97.Vats A, Randhawa PS, Shapiro R.
Diagnóstico y tratamiento de la nefropatía
por trasplante asociada al virus BK. Adv Exp
Med Biol 2006;577:213-27.
98.Hirsch HH, Suthanthiran M. La historia
natural, los factores de riesgo y los resultados
de la nefropatía asociada al poliomavirus BK
después del trasplante renal. Nat Clin Pract
Nephrol 2006;2:240-1.
99Hirsch HH, Drachenberg CB, Steiger
J, Ramos E. Nefropatía asociada a
poliomavirus en trasplante renal:
cuestiones críticas de detección y manejo.
Adv Exp Med Biol 2006;577:160-73.
100.Hombre pez JA. Prevención de la infección por
Pneumocystis carinii. Agentes antimicrobianos
Chemother 1998;42:995-1004.
101.Adams AB, Williams MA, Jones TR, et
al. La inmunidad heteróloga proporciona
una potente barrera a la tolerancia al
trasplante. J Clin Invest 2003;111:1887-95.
102.Williams MA, Onami TM, Adams AB, et al.
Innovador: la infección viral persistente
impide la inducción de tolerancia y escapa al
control inmunitario después de un régimen
basado en el bloqueo de CD28/CD40. J
Immunol 2002;169:5387-91.
103.Jenner RG, Young RA. Información sobre las
respuestas del huésped contra los patógenos a
partir del perfil transcripcional. Nat Rev Microbiol
2005;3:281-94.
104.Wang D, Coscoy L, Zylberberg M, et al.
Detección basada en micromatrices y
genotipado de patógenos virales. Proc Natl
Acad Sci USA 2002;99:15687-92.
105.Sarval MM. Chipping en el genoma
humano: nuevos conocimientos para el
trasplante. Immunol Rev 2006;210:138-55.
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