E – 4-0345

Hepatitis virales A y E
C. Hollande, L. Parlati, S. Pol

Resumen: Los virus de la hepatitis A (VHA) y E (VHE) se transmiten por vía orofecal y son las causas
más frecuentes de hepatitis aguda infecciosa en el mundo. Son virus de ácido ribonucleico (ARN), per-
tenecientes a los grupos de los picornavirus y Herpesviridae, respectivamente. La infección viral E es una
zoonosis con una transmisión a partir de un reservorio animal (doméstico y salvaje), pero se han des-
crito casos de transmisión por transfusiones de hemoderivados lábiles. La seroprevalencia del VHA está
estrechamente asociada a los indicadores socioeconómicos. En los países industrializados, una parte muy
importante de la población no está inmunizada y en ellos existe un verdadero riesgo epidémico, con una
morbilidad y una mortalidad que aumentan con la edad. Los síntomas de la hepatitis A son inconstantes,
como la hepatitis ictérica, que puede causar una insuficiencia hepática sobre todo en ciertas poblacio-
nes vulnerables (hepatopatía crónica o inmunodepresión). La infección por el VHE es principalmente
oligosintomática, pero puede ser grave por razones hepáticas o extrahepáticas, tanto en las personas
inmunocompetentes como en los pacientes inmunodeprimidos que también tienen un riesgo de infección
crónica, con su riesgo de hepatitis crónica rápidamente evolutiva hacia la cirrosis y sus complicaciones.
Por tanto, se debe plantear un tratamiento con ribavirina de forma individualizada, que permite la elimi-
nación del virus en el 80% de los casos. El diagnóstico de la hepatitis A o E aguda se basa en la presencia
de anticuerpos IgM séricos dirigidos contra el VHA o el VHE, que se sustituyen a continuación por IgG
neutralizantes, que ofrecen una protección de por vida contra una reinfección sintomática. La búsqueda
del ARN viral mediante reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (RT-PCR) confirma el
diagnóstico de infección y puede ser la única prueba eficaz en los pacientes inmunodeprimidos. La hepa-
titis A es una enfermedad evitable con la vacunación. Las vacunas inactivadas ofrecen una protección
de por vida con total inocuidad.
© 2021 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Virus de la hepatitis A; Virus de la hepatitis E; Hepatitis aguda; Hepatitis crónica

Plan son diferentes desde el punto de vista estructural, son virus de

ácido ribonucleico (ARN) que comparten un modo de transmi-
■ Introducción 1 sión principalmente fecal-oral, una evolución en la mayoría de
los casos hacia la resolución espontánea y un diagnóstico basado
■ Virus de la hepatitis A 1 en la presencia de inmunoglobulinas M (IgM) que confirman el
Epidemiología 1 carácter reciente de la infección. Otros elementos los distinguen:
Estructura 3 el VHA puede prevenirse mediante una vacunación disponible:
Diagnóstico 3 el VHE puede evolucionar hacia la cronicidad, en particular en
Síntomas 3 los inmunodeprimidos, y puede tratarse mediante antivirales en
Prevención 4 el estadio agudo o crónico, en función de la gravedad de la
■ Virus de la hepatitis E 4 infección.
Epidemiología 4
Estructura y genotipo viral 4
Transmisión 4  Virus de la hepatitis A (Fig. 1)
Diagnóstico 5
Manifestaciones clínicas 5 Epidemiología (Fig. 2)
Tratamiento 5
Prevención 6 El VHA es una de las causas más frecuentes de hepatitis aguda
infecciosa en el mundo [1] .. Se transmite por vía fecal-oral, por
contacto directo con una persona infectada o por ingestión de ali-
mentos contaminados por heces o por un preparador infectado.
 Introducción La seroprevalencia está estrechamente asociada a los indicado-
res socioeconómicos. En los países más pobres, el VHA afecta
Los virus de la hepatitis A (VHA) o E (VHE) son las causas más esencialmente a los niños pequeños sin producir síntomas y la
frecuentes de hepatitis aguda infecciosa en el mundo. Aunque seroprevalencia supera el 50% a los 5 años. Con la mejora de la

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 25 > n◦ 1 > marzo 2021
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(21)44688-X
E – 4-0345  Hepatitis virales A y E

Caliciviridae Lagovirus

Sapporo
Vesivirus (SLV-GGI)
Sapovirus Togaviridae
Norwalk
(NLV-GGI) London
(SLV-GGII) Alphavirus
Norovirus (virus sindbis)

Lordsdale
(NLV-GGII)

Rubivirus
Hepatovirus
(virus de la rubéola)
(VHA)

Rinovirus VHE (u)

VHE (m)
Enterovirus
Cardiovirus VHE (a)

Aphtovirus VHE

VHA
Picornaviridae

Figura 1. Filogenia de los virus de la hepatitis A (VHA) y de la hepatitis E (VHE).

Figura 2. Modos de transmisión del virus

Viaje a país endémico de la hepatitis A (VHA) y E (VHE). Modos
de transmisión anecdóticos del VHA (o VHE):
transfusional/«sexual». Casos esporádicos autóc-
tonos de VHE: papel del reservorio animal
Transmisión directa (cerdos); la hepatitis E es una zoonosis.

Manos
sucias Mariscos Agua para consumo
si la higiene o el
circuito de agua
JAVE
L potable son deficitarios

Actividad
culinaria

Verduras

Contaminación Transmisión directa

fecal del entorno
Epidemias masivas
en regiones endémicas
(lluvias abundantes,
inundaciones)

higiene, las zonas de transición epidemiológica se definen como
aquéllas con una seroprevalencia que alcanza el 50% a los 20 años:
la incidencia de las infecciones sintomáticas aumenta, las epide-
mias son frecuentes, en ocasiones masivas y afectan en la mayoría
de los casos a los niños. En los países industrializados, la pobla-
ción no está mayoritariamente inmunizada; en Francia, puede
estimarse que a los 20-30 años, alrededor del 30% de la población
ha tenido contacto con el VHA; más del 50% de los adultos son
siempre seronegativos a los 50 años; se observan datos similares
en el conjunto de los países industrializados [2] .

2 EMC - Tratado de medicina


IgM VHA/VHE Ag HBs y anti-HBc
anti HBc+
+ virus de la hepatitis C; VHD: virus de la hepatitis
Infección reciente IgM anti-HBc
por el VHA/VHE
– + – +
Infección Infección Infección
antigua reciente curada
Ag HBs – Ag HBs +
Curación Marcadores VHD
IgM/ARN VHD
Sobreinfección Coinfección
VHD/VHB
El riesgo epidémico en estos países es real y la morbilidad
aumenta porque la infección se produce en las personas de más
edad. El punto de origen epidémico puede ser alimentario: la glo-
balización permite la introducción de alimentos contaminados
producidos en zonas endémicas y su distribución a gran escala
en una población no inmune. La transmisión epidémica tam-
bién puede ser interhumana tras la introducción del VHA, en la
mayoría de los casos después de un viaje, o en el seno de grupos
de riesgo, como los toxicómanos o las personas con relaciones
sexuales de riesgo.
La hepatitis A sigue siendo una causa significativa de mor-
bimortalidad en el mundo, con 13,7 millones de infecciones
sintomáticas y una estimación de 28.000 fallecimientos en
2010 [3] .
Estructura
El VHA es un virus ARN, perteneciente al grupo de los picorna-
virus [4] . Su genoma de ARN de sentido positivo monocatenario
tiene alrededor de 7,5 kb de longitud, con un segmento largo de
ARN no traducido (UTR) unido de forma covalente a una pequeña
proteína codificada, VPg (o 3B) en su extremo 5 . El ARN con-
tiene un único marco de lectura abierto (ORF, open reading frame)
que codifica una poliproteína gigante, cuya traducción se inicia
bajo el control de un sitio interno de entrada al ribosoma (IRES)
altamente estructurado en el 5 UTR.
Existen dos formas de virus infecciosos:
• los viriones de VHA desnudos y sin envoltura que se encuen-
tran en las heces de personas infectadas. Son pequeñas cápsides
proteicas icosaédricas de 27 mm de diámetro en las que está
empaquetado el genoma de ARN;
• los viriones cuasi envueltos (eHAV), que se secretan de forma
no lítica a partir de células infectadas. Son cápsides que contie-
nen ARN, contenidas en vesículas membranosas presentes en
la sangre de las personas infectadas.
El ciclo de replicación del VHA comienza por la traducción de la
poliproteína, que se transforma por cotraducción en diez proteí-
nas virales maduras, cuatro proteínas estructurales (cápside, VP4,
VP2, VP3 y VP1pX) y seis no estructurales (como 3Dpol, ARN-
polimerasa dependiente de ARN).
EMC - Tratado de medicina
Hepatitis virales A y E  E – 4-0345
Figura 3. Diagnóstico serológico de una hepa-
anti-VHC titis aguda de supuesta causa viral: la presencia
de las IgM anti-VHA o anti-VHE confirma el carác-
ter reciente de la infección; se sustituyen por IgG
que tienen una actividad neutralizante que pro-
tege frente a un riesgo de reinfección. VHA: virus
+ –
de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC:
D; VHE: virus de la hepatitis E; ARN: ácido des-
ARN VHC Hepatitis «no-A, oxirribonucleico; IgM: inmunoglobulina M; IgG:
no-B, no-C» inmunoglobulina G; CMV: citomegalovirus; VEB:
virus de Epstein-Barr; VCA: viral capside antigen
(antígeno de la cápside viral); VHS: virus herpes
simple.
Infección reciente
o crónica por
el VHC
IgM CMV
IgM VEB
IgM VCA
IgM VHS
Sólo existe un serotipo del VHA humano, pero diversas varian-
tes genéticas distintas que se clasifican en tres genotipos I-III
(definidos por una variación nucleotídica mayor del 15%).
Diagnóstico (Fig. 3)
El diagnóstico específico de la hepatitis aguda A se basa en
la presencia de anticuerpos IgM séricos dirigidos contra el VHA
(o seroconversión) en una persona que tenga un cuadro clí-
nico compatible. Una respuesta neutralizante por IgG se vuelve
rápidamente dominante y ofrece una protección de por vida
contra la reinfección sintomática [5] . Los anticuerpos IgM anti-
VHA aparecen en los 5-10 días posteriores a la aparición de los
síntomas, simultáneamente al pico de enzimas hepáticas, y persis-
ten durante alrededor de cuatro meses (intervalo de 30-420 días).
Los anticuerpos IgG aparecen a la vez, pero dominan la respuesta
de anticuerpos persistente durante muchos años, incluso de por
vida, en la mayoría de las personas después de la infección. El ARN
del VHA puede detectarse en las heces y los líquidos corporales
(pero esto pocas veces se requiere o se realiza con fines diagnós-
ticos). Los anticuerpos anti-VHA transferidos de forma pasiva por
Ig humanas reagrupadas o por una inmunización postexposición
con la vacuna anti-VHA inactivada pueden prevenir los síntomas
hepáticos si se administran en las dos semanas posteriores a la
exposición al virus.
Síntomas
La infección aguda por el VHA provoca un proceso necrótico-
inflamatorio agudo hepático que se resuelve espontáneamente sin
secuelas crónicas. El período de incubación de la hepatitis A suele
ser de 14-28 días (hasta 50 días). Los síntomas de la hepatitis A
varían de ausentes a graves y pueden consistir en fiebre, malestar
general, fatiga, pérdida de apetito, diarrea, náuseas, dolor abdomi-
nal, anorexia, mialgias, artralgias, cefalea, urticaria e ictericia [4, 6] .
Se han descrito cinco perfiles clínicos:
• infección asintomática, frecuente en niños menores de 5 años;
• infección sintomática por el VHA con orinas oscuras, a menudo
acompañadas o seguidas de ictericia cutaneomucosa;
3
E – 4-0345  Hepatitis virales A y E
• hepatitis colestásica, caracterizada por prurito y elevación
prolongada de las fosfatasas alcalinas, la gamma glutamiltrans-
peptidasa (GGT) y la bilirrubina;
• recaída de la infección por hepatitis A, que se manifiesta por la
reaparición de los marcadores clínicos, bioquímicos y virológi-
cos de la hepatitis A aguda tras la resolución inicial (forma de
recaída o bifásica en alrededor del 15% de los casos);
• hepatitis fulminante, que puede resolverse de forma espontá-
nea, pero que en ocasiones requiere un trasplante hepático.
La hepatitis fulminante (insuficiencia hepática aguda) A tiene
una incidencia estimada del 0,015-0,5%. Por último, la coinfec-
ción o sobreinfección del VHA por otros virus, en particular el
VHB, el VHC, el VHE, el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) y el virus del dengue, así como la infección por el VHA en
los pacientes con una hepatopatía crónica, pueden causar una
insuficiencia hepática. La mortalidad estimada de la hepatitis A
varía con la edad, del 0,1% en los niños menores de 15 años al
0,3% en las personas de 15-39 años. A partir de los 50 años, la
mortalidad puede alcanzar el 1,8-5,4%.
Por último, la infección por el VHA puede desencadenar la apa-
rición de una hepatitis autoinmunitaria de tipo 1 en las personas
predispuestas a la autoinmunidad.
Las manifestaciones extrahepáticas atípicas de la hepatitis A
aguda no son frecuentes, pero sí diversas: erupción cutánea, pan-
creatitis, mononeuritis, síndrome de Guillain-Barré, insuficiencia
renal aguda (que puede estar relacionada con una glomerulonefri-
tis, nefritis intersticial o hemólisis), miocarditis, derrame pleural
o pericárdico, artritis, anemia. Algunos pacientes presentan fatiga
prolongada, intolerancia digestiva y pérdida de peso.
No todas las personas infectadas por el VHA presentan todos
los síntomas que se han descrito previamente. La presentación clí-
nica se asocia en gran medida con la edad: mientras que los niños
pequeños suelen tener una infección asintomática (sólo el 10%
desarrolla una ictericia), los niños mayores y los adultos suelen
tener una enfermedad sintomática (el 70% desarrolla ictericia). La
gravedad de la enfermedad y los fallecimientos son más elevados
en los grupos de más edad. Debido a la evolución a menudo asin-
tomática o subclínica de la hepatitis A, es muy probable que las
tasas de incidencia estimadas sean una subestimación. En última
instancia, la hepatitis A desaparece por completo en más del 99%
de los casos, a pesar de la posibilidad de una recaída o de una forma
prolongada, que siempre se resuelve en los 12 meses siguientes al
episodio inicial.
Al contrario que las hepatitis B, D, E y C, la infección por el
VHA no avanza nunca a una infección crónica.
Prevención
La hepatitis A es una enfermedad evitable por la vacunación.
La protección «ambiental» contra la infección por el VHA se
logra mediante unas instalaciones sanitarias (agua) y de aloja-
miento (retretes) adecuadas, así como por la higiene personal. El
VHA resiste a la congelación, al calentamiento moderado, a la
desecación y al pH bajo, y persiste en las heces, las aguas resi-
duales y el suelo durante períodos prolongados. Un saneamiento
apropiado para prevenir la transmisión oral por contacto fecal-
oral con la comida y el agua o por contacto interpersonal es un
medio importante de prevenir la transmisión de la hepatitis A.
Se puede realizar una profilaxis pasiva pre- y postexposición
mediante Ig. Se trata de Ig humanas, fabricadas por fracciona-
miento con etanol de muestras de plasma humanas agrupadas.
Son eficaces para una profilaxis a corto y medio plazo antes y
después de la exposición frente a la infección por el VHA. La pro-
filaxis preexposición por inyección intramuscular de Ig es eficaz
en las horas posteriores a la inyección, durante un período de
12-20 semanas en dosis de 0,02-0,06 ml/kg de peso. La profilaxis
postexposición (PPE) debe realizarse en las horas posteriores a la
inyección y tiene una eficacia del 80-90% cuando se administra
no más tarde del 14.◦ día tras la exposición. Aunque las Ig pueden
proteger frente a los síntomas de la hepatitis A, no pueden impe-
dir la infección, en particular cuando se administran después de
la exposición. El o los mecanismos implicados en la protección
de las Ig frente a las lesiones hepáticas inducidas por el VHA no
se conocen, pero pueden implicar una neutralización postendo-
4 EMC - Tratado de medicina
cítica del virus en los hepatocitos. Las Ig anti-VHA ya no están
disponibles en Francia para la profilaxis pasiva del VHA.
Se puede realizar una inmunización activa pre o postexposi-
ción gracias a la vacuna contra el VHA. Su inmunogenicidad es
del orden del 95%, obtenida tras las dos inyecciones intradeltoi-
deas (en ausencia de trastornos de la hemostasia) administradas
entre 1 y 6 meses de intervalo con una total inocuidad. La protec-
ción inducida por la vacuna contra la hepatitis A se define como
una concentración de anticuerpos anti-VHA (IgG) de 10-33 UI/ml,
dependiendo de la determinación inmunológica utilizada [7] . Sin
embargo, la protección puede estar siempre presente con concen-
traciones de anti-VHA (IgG) más bajas. La respuesta nula o escasa
a la vacuna anti-VHA inactivada es muy rara.
 Virus de la hepatitis E (Fig. 1)
Epidemiología (Fig. 2)
El VHE se descubrió a comienzos de la década de 1980, después
de la aparición de una hepatitis colestásica en las tropas soviéticas
en Afganistán y en la actualidad se considera la primera causa de
hepatitis aguda de origen viral en el mundo [8] . En el ser humano,
se estima que cada año se producen 20 millones de infecciones
por el VHE, con 3,3 millones de casos sintomáticos y 55.000 falle-
cimientos [9] . La incidencia de la infección por el VHE se estima en
100.000 casos anuales en Francia según los datos del Centre Natio-
nal de Référence (CNR); la seroprevalencia anti-VHE es del 22,4%
en los donantes de sangre, con una gran heterogeneidad entre los
distintos departamentos [10] : es sólo del 8% en Haute Loire, pero
puede llegar al 86,4% en Ariège. Las zonas con mayor prevalencia
(superior al 30%) están representadas por la región de Occitania,
la región Provenza-Alpes-Costa Azul, Córcega y una parte de la
región Grand Est (Meuse y Moselle) [10] .
Por tanto, debido a su prevalencia, el VHE debe buscarse como
primera elección en caso de hepatitis aguda en Francia metropo-
litana.
La seropositividad anti-VHE es más elevada en los varones
mayores de 45 años; el consumo frecuente de caza, salchicha de
hígado (figatellu), casquería u ostras es un factor de riesgo, mien-
tras que el consumo de agua embotellada parece ser un factor
protector.
Estructura y genotipo viral
El VHE es un virus no integrativo de la familia Herpesviridae
del género Orthohepevirus. Se trata de un virus pequeño sin envol-
tura con cápside icosaédrica de 27-34 nm de diámetro que posee
un genoma de ARN monocatenario (7,2 kb) de polaridad posi-
tiva constituido por tres marcos abiertos de lectura (ORF) ORF1,
ORF2 y ORF3. ORF1 codifica una poliproteína no estructural que
posee una actividad metil y guaniltransferasa, una actividad cis-
teína proteasa, una helicasa y una ARN polimerasa dependiente
de ARN. Garantiza la replicación del genoma viral en las células
infectadas. ORF2 codifica la proteína de la cápside y ORF3 codi-
fica una fosfoproteína que actúa en la interacción del virus con las
membranas lipídicas y la gemación de los viriones en la superficie
de las células infectadas [8] .
El VHE presenta una gran variabilidad genómica, que genera
una población relativamente heterogénea de variantes. Se habla
de cuasiespecies.
Transmisión
Se han descrito siete genotipos de VHE, de los que cinco pue-
den infectar al ser humano. Los genotipos 1 y 2 son estrictamente
humanos y son endémicos en los países en vías de desarrollo,
en particular del sudeste de Asia; afectan sobre todo a personas
jóvenes (15-35 años) [8] . El genotipo 3, endémico en Europa occi-
dental y el genotipo 4, presente principalmente en China, tienen
una transmisión zoonótica. El reservorio lo constituyen muchos
mamíferos (cerdo, conejo, cérvidos, jabalí) y el ser humano se con-
tagia por la ingestión de carne y de casquería insuficientemente
cocinadas o por el contacto directo con los animales infectados [11] .

En menos ocasiones, el virus se puede transmitir por productos
hemoderivados o, excepcionalmente, por órganos trasplantados.
En la actualidad, en Francia, sólo los hemoderivados destinados
a los pacientes inmunodeprimidos se analizan para el ARN del
VHE, que estaría presente en una de cada 2.218 donaciones de
sangre [10] .
El genotipo 7, también zoonótico, se ha implicado en casos
esporádicos de hepatitis E en la península arábiga a través del
consumo de leche y de carne de camélidos.
Diagnóstico
El diagnóstico de infección viral E se basa en la detección de
los anticuerpos anti-VHE mediante una técnica inmunoenzimá-
tica (ELISA). En los inmunocompetentes, la positividad de las IgM
anti-VHE indica una infección aguda con una especificidad y una
sensibilidad del 99,6% y 97,7%, respectivamente [12] . Las IgM sue-
len aparecer dos semanas después del contagio y persisten durante
un período de alrededor de cinco meses. Se dispone de una prueba
rápida. En los inmunodeprimidos, la sensibilidad es menos buena
(alrededor del 85%), lo que justifica la realización de una prueba
de detección directa del genoma viral si se sospecha el diagnóstico.
La presencia de IgG sola indica una infección antigua, aunque el
interés de su determinación en pacientes inmunodeprimidos es
limitado, debido a que se han descrito reactivaciones virales E en
pacientes trasplantados con IgG anti-VHE. Sin embargo, el reas-
censo de las concentraciones de IgG podría ser un marcador de
reinfección [12] .
La cuantificación del ARN del VHE se realiza mediante reacción
en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (RT-PCR) cuan-
titativa y se puede efectuar en la sangre, la orina y las heces. El
umbral de detección es actualmente de alrededor de 100 copias/ml
(técnica CNR) [12] .
La caracterización del genoma viral no se realiza de rutina y no
influye en el tratamiento de los pacientes, aunque en los pacientes
con infección crónica en quienes fracasa el tratamiento, se han
descrito mutaciones de la polimerasa viral. Se está evaluando el
interés de su estudio en este contexto.
Manifestaciones clínicas
Infecciones agudas
El período de incubación tras el contacto con el VHE varía
entre 2-6 semanas. Después de este período, el paciente infec-
tado desarrolla una hepatitis ictérica clásica en el 5-30% de los
casos, que suele resolverse en 2-6 semanas. El ARN del VHE se
sigue detectando en las heces y la sangre durante 4-6 semanas.
La aparición de las IgM anti-VHE es simultánea al pico de citó-
lisis hepática. Las IgM anti-VHE se siguen detectando durante
6-9 meses; la aparición de anticuerpos de clase IgG es diferida, pero
persisten durante varios años. La hepatitis E aguda suele ser asin-
tomática. La infección por el VHE puede evolucionar hacia una
insuficiencia hepatocelular en el 1-4% de los casos; esta evolución,
favorecida por la edad avanzada, la existencia de una hepatopatía
crónica subyacente, o la presencia de enfermedades concurren-
tes, se asocia a una tasa de mortalidad espontánea del 70% [8] . En
algunos casos, la infección viral E puede estar oculta, enmascarada
detrás de otra hepatopatía aguda o crónica, como una hepatitis
autoinmunitaria, una hepatitis alcohólica o una hepatitis medi-
camentosa.
En los países en vías de desarrollo, las infecciones causadas por
los genotipos 1 y 2 se asocian a una morbilidad particular en las
mujeres embarazadas, principalmente en el 2.◦ y el 3.er trimestres
de gestación, con una mortalidad del 15-25% debido a una hepati-
tis fulminante o a complicaciones obstétricas (partos prematuros,
abortos). También se ha descrito la transmisión maternofetal y
es responsable de una morbimortalidad importante en los recién
nacidos [8] .
Infecciones crónicas
Al contrario que la hepatitis A, la infección por el VHE puede
evolucionar hacia la cronicidad en raras ocasiones.
EMC - Tratado de medicina
Hepatitis virales A y E  E – 4-0345
La infección crónica por el VHE se define por la persistencia
del ARN del VHE en la sangre y/o las heces de los pacientes más
de tres meses después del diagnóstico. Las personas con riesgo de
infección crónica son principalmente los pacientes inmunodepri-
midos, en particular los trasplantados, los pacientes infectados
por el VIH con una cifra de linfocitos CD4 baja, los pacientes de
oncohematología o los que reciben quimioterapia o bioterapia.
Los genotipos 3 y 4 son los responsables más frecuentes de una
infección crónica (no se ha descrito infección crónica por el VHE-
1 y VHE-2). En inmunodeprimidos, el riesgo de cronificación de
una infección por el VHE es del 50-80% y los factores favorece-
dores son un tratamiento con tacrolimús, una linfopenia y una
respuesta celular T anti-VHE específica deficiente [8] .
La presentación de una infección crónica suele ser inespecí-
fica, con persistencia durante más de tres meses de las anomalías
de las pruebas hepáticas. La infección crónica por el VHE en los
pacientes inmunodeprimidos se caracteriza por la rapidez de la
progresión de la fibrosis hacia la cirrosis y la descompensación.
Manifestaciones extrahepáticas
La infección por el VHE puede asociarse a manifesta-
ciones extrahepáticas, en particular neurológicas (síndrome
de Parsonage-Turner y síndromes de Guillain-Barré princi-
palmente), hematológicas (trombocitopenia, crioglobulinemia,
anemia arregenerativa o hemolítica o aplasia medular), renales
(glomerulonefritis con o sin crioglobulinemia, insuficiencia renal
aguda) o pancreatitis (pancreatitis aguda o crónica) [13] . El meca-
nismo fisiopatológico de las manifestaciones extrahepáticas no
es unívoco. Se ha descrito un tropismo extrahepático del VHE
en modelos animales y en cultivos de células humanas in vitro.
Además, el VHE se ha aislado en el líquido cefalorraquídeo de
pacientes infectados. La cadena matriz del VHE es detectable en
la placenta de las gestantes y en los riñones de los pacientes
infectados. Un posible mecanismo fisiopatológico podría ser una
respuesta inmunitaria aberrante por reacción antigénica cruzada,
en particular en el síndrome de Guillain-Barré.
En los países de Europa occidental, alrededor del 5-11% de
los síndromes de Guillain-Barré y el 10% de los síndromes de
Parsonage-Turner se asocian a una infección reciente por el
VHE [13] . En estos pacientes, la sintomatología neurológica domina
el cuadro clínico y las anomalías del estudio hepático pueden estar
ausentes o ser mínimas.
Tratamiento
La hepatitis aguda E no justifica un tratamiento, salvo en las
formas graves o de hepatopatía subyacente. En los inmunodepri-
midos, cuando se puede reducir la inmunosupresión, se puede
lograr un aclaramiento viral en el 30-35% de los casos. En los
pacientes que no eliminan el virus a pesar de la disminución de los
inmunosupresores o en los que no es posible plantear una reduc-
ción del tratamiento inmunosupresor, un tratamiento mediante
ribavirina de tres meses permite una eliminación del virus en más
del 80% de los casos. En estas circunstancias, la curación se define
por la negatividad del ARN viral en la sangre y las heces seis meses
después de interrumpir el tratamiento [14] . Los pacientes que man-
tienen una excreción fetal del VHE pueden tener una recidiva
(reinfección endógena) y, en estos casos, el tratamiento debe pro-
longarse [15] . En los pacientes que sufren una recaída, se puede
plantear un segundo tratamiento de seis meses.
La principal toxicidad de la ribavirina es la aparición de una
anemia hemolítica regenerativa relacionada con la inhibición de
la inosina monofosfato deshidrogenasa (IMPDH) en los eritroblas-
tos, que se agrava por los fármacos asociados que también causan
aplasia, como la azatioprina o el micofenolato. La administración
de eritropoyetina o el uso de transfusiones pueden ser alternativas
a la disminución de la dosis de ribavirina que se puede asociar a
una menor respuesta virológica. La posología de la ribavirina es de
10 mg/kg/día durante 12 semanas, pero se debe adaptar la dosis
en caso de insuficiencia renal [14] .
Se han descrito fracasos del tratamiento con ribavirina, relacio-
nados en ocasiones con la presencia de mutaciones específicas en
el seno del genoma del virus. La única alternativa a la ribavirina,
5
E – 4-0345  Hepatitis virales A y E
“ Puntos esenciales
• Los virus de la hepatitis A (VHA) y E (VHE) se transmiten
por vía orofecal.
• La hepatitis A sigue siendo una enfermedad frecuente
y potencialmente invalidante que afecta a millones de
personas anualmente. El virus de la hepatitis E (VHE) es
endémico en muchas regiones del mundo, incluidos los
países industrializados; es la primera causa de hepatitis
aguda de origen viral en el mundo.
• La mejora de las condiciones sociosanitarias y socioe-
conómicas en el mundo ha provocado cambios en la
epidemiología de la hepatitis A. La reducción de la inci-
dencia del VHA ha causado un aumento de la mediana de
edad a la que se produce la infección y una enfermedad
más grave en las personas afectadas, porque la sinto-
matología presenta una fuerte relación con la edad: los
niños pequeños suelen tener una infección asintomática,
mientras que los adultos suelen presentar una enfermedad
sintomática.
• La hepatitis aguda E es principalmente asintomática,
pero puede ser grave en los ancianos, en caso de hepa-
topatía crónica subyacente y en los inmunodeprimidos;
las manifestaciones extrahepáticas no son infrecuentes en
el estadio agudo.
• El diagnóstico de las hepatitis A y E se basa en la detec-
ción de anticuerpos séricos específicos de clase IgM en
las personas inmunocompetentes (y en la búsqueda del
ARN del virus mediante PCR en la sangre y las heces de las
personas inmunodeprimidas).
• La hepatitis A es una enfermedad evitable mediante la
vacunación, mientras que la vacuna contra la hepatitis E
sólo está disponible en China.
• La ribavirina durante 12 semanas es el tratamiento (fuera
de las indicaciones aprobadas) de la hepatitis crónica E y
puede completarse con interferón sin fracasa.
cuya eficacia se ha demostrado in vitro e in vivo, es el interferón
alfa pegilado, pero su uso está contraindicado en los pacientes con
trasplante de órgano, debido al riesgo de inducción del rechazo
del injerto.
El tratamiento con ribavirina no es necesario en caso de infec-
ción viral aguda por VHE si no existen factores de mal pronóstico.
Las transaminasas se normalizan más rápido con ribavirina que
en ausencia de tratamiento y el tratamiento con ribavirina dismi-
nuye el paso a la cronicidad en las personas con riesgo de hepatitis
crónica. No existen datos claros sobre la eficacia de la ribavirina
respecto a las manifestaciones extrahepáticas.
En las mujeres embarazadas, la ribavirina está contraindicada
debido a su teratogenicidad potencial. Sin embargo, la sobremor-
talidad en este subgrupo de pacientes, en particular en los países
endémicos, obliga a evaluar su indicación caso por caso.
En los pacientes que tengan una hepatopatía subyacente que
cause una insuficiencia hepatocelular aguda sobre una insufi-
ciencia hepática crónica, la administración de ribavirina no es
sistemática, pero debe evaluarse caso por caso en función del
balance beneficio-riesgo.
6 EMC - Tratado de medicina
Prevención
En las regiones endémicas, la mejora de la calidad del agua
es crucial para reducir la incidencia de la infección por el VHE-
1 y el VHE-2. Las recomendaciones conductuales de protección
descritas para el VHA también se aplican al VHE. Respecto a
los genotipos 3 y 4, se inactivan por la cocción a 70 grados
durante al menos 20 minutos. Las personas con riesgo de infección
grave o crónica deben evitar consumir carne o despojos crudos o
insuficientemente cocinados. En Francia, la Agence Nationale de
Sécurité Sanitaire de l’Alimentation, de l’Environnement et du
Travail recomienda desde 2009 a las personas con riesgo de forma
grave y, en particular a las mujeres embarazadas, no consumir ali-
mentos con posibilidad de ser fuente de contagio, especialmente
los basados en hígado de cerdo, incluso cocinados.
Se dispone de plasma controlado para el VHE desde 2014 para
los pacientes trasplantados, pero el riesgo transfusional persiste
para los otros hemoderivados que no se analizan actualmente para
el VHE.
Se ha desarrollado una única vacuna, pero en la actualidad sólo
está disponible en China; se diseñó para el VHE-1 y el VHE-4, pero
confiere protección contra todos los genotipos [16] .
 Bibliografía
[1] Lemon SM, Ott JJ, Van Damme P, Shouval D. Type A viral hepatitis: a sum-
mary and update on the molecular virology, epidemiology, pathogenesis
and prevention. J Hepatol 2017, pii: S0168-8278(17)32278-X.
[2] Carrillo-Santisteve P, Tavoschi L, Severi E, Bonfigli S, Edelstein M, Bys-
trom E, et al. Seroprevalence and susceptibility to hepatitis A in the
European Union and European Economic Area: a systematic review. Lan-
cet Infect Dis 2017;17, e306-e19.
[3] Havelaar AH, Kirk MD, Torgerson PR, Gibb HJ, Hald T, Lake RJ, et al.
World Health Organization global estimates and regional comparisons of
the burden of foodborne disease in 2010. PLoS Med 2015;12:e1001923.
[4] Lemon SM. Type A viral hepatitis: a summary and update on the mole-
cular virology, epidemiology, pathogenesis and prevention. J Hepatol
2018;68:167–84.
[5] Lemon SM, Binn LN. Serum neutralizing antibody response to hepatitis
A virus. J Infect Dis 1983;148:1033–9.
[6] Jeong SH, Lee HS. Hepatitis A: clinical manifestations and management.
Intervirology 2010;53:15–9.
[7] Lemon SM. Immunologic approaches to assessing the response to inacti-
vated hepatitis A vaccine. J Hepatol 1993;18. S15-S19.
[8] Kamar N, Izopet J, Pavio N, Aggarwal R, Labrique A, Wedemeyer H, et al.
Hepatitis E virus infection. Nat Rev Dis Primer 2017;3:17086.
[9] Stanaway JD, Flaxman AD, Naghavi M, Fitzmaurice C, Vos T, Abubakar
I, et al. The global burden of viral hepatitis from 1990 to 2013: findings
from the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2016;388:1081–8.
[10] Mansuy JM, Gallian P, Dimeglio C, Saune K, Arnaud C, Pelletier B, et al.
A nationwide survey of hepatitis E viral infection in French blood donors.
Hepatology 2016;63:1145–54.
[11] Abravanel F, Sandres-Saune K, Lhomme S, Dubois M, Mansuy J-M, Izo-
pet J. Genotype 3 diversity and quantification of hepatitis E virus RNA. J
Clin Microbiol 2012;50:897–902.
[12] Abravanel F, Chapuy-Regaud S, Lhomme S, Miedougé M, Peron J-M,
Alric L, et al. Performance of anti-HEV assays for diagnosing acute
hepatitis E in immunocompromised patients. J Clin Virol 2013;58:624–8.
[13] Kamar N, Marion O, Abravanel F, Izopet J, Dalton HR. Extrahepatic
manifestations of hepatitis E virus. Liver Int 2016;36:467–72.
[14] Kamar N, Izopet J, Tripon S, Bismuth M, Hillaire S, Dumortier J, et al.
Ribavirin for chronic hepatitis E virus infection in transplant recipients. N
Engl J Med 2014;370:1111–20.
[15] Abravanel F, Lhomme S, Rostaing L, Kamar N, Izopet J. Protracted fecal
shedding of HEV during ribavirin therapy predicts treatment relapse. Clin
Infect Dis 2015;60:96–9.
[16] Teshale E, Ward JW. Making hepatitis E a vaccine-preventable disease. N
Engl J Med 2015;372:899–901.
 Hepatitis virales A y E  E – 4-0345

C. Hollande.
L. Parlati.
Inserm U-1223, Département d’hépatologie, Hôpital Cochin, AP–HP, Université Paris Centre, Institut Pasteur, Paris, France.
S. Pol, MD, PhD (stanislas.pol@aphp.fr).
Unité d’hépatologie, Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Hollande C, Parlati L, Pol S. Hepatitis virales A y E. EMC - Tratado de medicina
2021;25(1):1-7 [Artículo E – 4-0345].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

EMC - Tratado de medicina 7