PSIQUIATRIA 2DO CORTE

PRIMER EPISODIO PSICÓTICO

Tiene como principal manifestación clínica la psicosis que se caracteriza por la presencia de síntomas que
afectan el contenido del pensamiento (delirios), la sensopercepción (alucinaciones), comportamiento y/o
lenguaje desorganizado.

Concepto En términos generales se entiende como la aparición por primera vez de síntomas psicóticos
(positivos o negativos): presencia de delirios, alucinaciones y comportamiento o lenguaje desorganizado y
cognitivos; en ausencia de un diagnóstico previo de enfermedad mental que disminuye la capacidad del
individuo para evaluar la realidad. Esto es un diagnostico sindromatico.

Es la aparición de primera vez de los síntomas psicóticos

Síntomas positivos: Síntomas negativos: - Comportamiento desorganizado

- Alucinaciones
- Delirios

Síntomas cognitivos:

- Alteraciones de la sensopercepción
- Alteraciones en el curso del pensamiento

 En 1845 se habló de psicosis para reemplazar el término locura (despectivo y no se usa), la psicosis
es subjetiva, porque usted no puede ver la alucinación de su paciente.
 Esto está influenciado por el esquema cognitivo de la persona, incluyendo su nivel académico y
sociocultural, todo esto se reúne con la parte neurobiológica y sus diferentes teorías.

Categorías: Hay varias teorías de psicosis

Psicosis paranoide o delirante: Se caracteriza por la presencia de delirios de tipo referencial y persecutorio,
con una actitud de desconfianza y hostilidad.

 En esta psicosis los delirios de cualquier tipo son los que predominan, con o sin desorganización del
comportamiento.

Psicosis expansiva: Con actitud de superioridad, delirios de grandeza y místicos.

 En esta psicosis hay alteración en el afecto con aumento del tono afectivo, puede tambien tener
psicosis de tipo paranoide o delirante.

Psicosis desorganizada: Presencia de respuestas irrelevantes, incoherentes, neologismos, desorientación,

desinhibición y discurso acelerado.

 En esta psicosis el comportamiento errático o bizarro y la alteración en el curso del pensamiento son lo
que más se presenta.

Psicosis depresiva: Presencia de apatía, ansiedad, culpa y enlentecimiento psicomotor.

 Va a tener síntomas afectivos con disminución del tono, como tristeza, ansiedad, angustia, pánico o
temor.
Podemos combinar cualquiera de ellas, incluso podemos encontrar todas en una misma persona.

 Via mesolímbica es encargada de génesis de síntomas positivos, tambien se puede considerar

síntomas positivos al comportamiento desorganizado y al discurso desorganizado.
 Via mesocortical encargada de los síntomas cognitivos, incluso afectivos, como aplanamiento afectivo,
puede tener síntomas depresivos, apatía entre otros.

Modelos etiológicos Modelo de Paul Meehl - psicólogo que en 1962 dijo de donde viene la psicosis y porque
esto se asocia a esquizofrenia.

Modelo revisado de la esquizotipia de Meehl (Modelo por etapas)

ESQUIZOFRENIA

Trastorno de
personalidad
esquizotipico

Esquizotipia

Esquizotaxia

Hipokrisia

Esquizogen

 En la base de la pirámide esta la susceptibilidad genética, se denomina esquizogen.

 La susceptibilidad a que haya un cambio fenotípico a nivel cerebral, un cambio a nivel de sinapsis, un
cambio a nivel neuronal de cualquier tipo, esto se llama Hipokrisia (cambio que se genera a partir de
un gen).

 El conjunto de esos cambios a nivel cerebral se denomina esquizotaxia.

 Finalmente esto define la presentación fenotípica de una psicosis, si se va a presentar como delirante
o paranoide, como expansiva o como depresiva o como desorganizada. Esquizotipia

 Componente ambiental de crecimiento, de la familia y psicodinámico esto se denomina como pre

mórbido (antes de la psicosis) trastorno esquizotipico de la personalidad.

 La personalidad esquizotípica y esquizoide es extravagante, son pacientes aislados que poco se

relacionan, sin relaciones afectivas o de amistad fuertes o estables, hablan y visten de forma diferente
a los demás se ven como “el bicho raro “eso es pródromo no siempre esta personalidad se convierte
en psicosis, porque tiene que jugar estos factores y la parte ambiental, pero los estudios dicen que la
gran mayoría si lo hace.
 Finalmente después de que se han conjugado todos estos tenemos la esquizofrenia.
Tenemos un modelo de la vulnerabilidad que nos dice que la parte ambiental tambien importa, es bastante
insidiosa en la formación de psicosis (hay tres etapas).

Clínica

1. Premórbida: Es el periodo donde NO hay síntomas

 El periodo donde no hay ningún síntoma, pero empiezan a jugar todos los factores, la vulnerabilidad
personal donde también está la vulnerabilidad genética – fenotípica puede haber factores protectores,
pero también factores de riesgo por ejemplo la familia, sociedad, ambiente, sustancias y finalmente los
cambios comportamentales que van a tener muy asociados a la conjunción de esos dos, pero sin la
presencia de síntomas, por ejemplo el niño aislado.

2. Pródromo
 Etapa del pródromo en donde no hay síntomas psicóticos claros, pero si hay algunas alteraciones,
como comportamiento no habitual, aquí se encuentra el trastorno de la personalidad esquizoide o
esquizotípica (grupo A de la personalidad) en donde pasa a desarrollar de los síntomas de la psicosis.
 Trastorno afectivo bipolar, delirio, ECV, hipertiroidismo, hiperglicemia puede cursar con psicosis y no
depende de que sea una enfermedad mental, pero estos modelos nos han agrupado la formación de
síntomas psicóticos desde la enfermedad mental.
 Psicosis: refieren familiares que lleva meses así empezó aislándose, es insidioso y gradual, la psicosis
de origen orgánico es súbita y aguda.

3. Presencia total de una enfermedad

 Clínica: presencia de la enfermedad, el primer episodio es un diagnostico porque pueden aparecer
semanas o meses hasta que se vuelva a presentar uno igual.
 En el 1er episodio psicótico no se puede decir que tiene esquizofrenia, a menos de que nos cumpla
esos criterios y tenga un tiempo de evolución de 6 meses para que sea esquizofrenia.
Síntomas de la psicosis:

 Síntomas positivos (alucinaciones delirios)

 Comportamiento desorganizado
 Alteraciones en el lenguaje
 Alteraciones en el curso de pensamiento
 Alteraciones de la sensopercepción

 Síntomas
negativos de la
psicosis
El aplanamiento
afectivo está muy
relacionado con la
vía mesocortical.

 Síntomas
cognitivos:

 Alogia:

empobrecimiento ideativo, la alogia es alteración de la vía mesocortical.

  Dificultad para la atención: afectación vía directa e indirecta.
 Memoria: por déficit de atención
 Se alteran las funciones ejecutivas: memoria, atención, planeamiento, razonamiento y toma de
decisiones.
 Compromiso en el juicio de la realidad
 Afectación social: aislada, sola.

 ¿Para qué me sirve saber que es un primer episodio psicótico? Para poder hacer un diagnostico
 La psicosis no es un síntoma únicamente de la enfermedad mental (cualquier enfermedad puede
debutar con psicosis)
 No existe ningún paraclínico que me diga como diagnostico esquizofrenia, se debe solicitar
paraclínicos para descartar que sea secundaria a una patología u otro tipo de diagnóstico.

ABORDAJE
TERAPEUTICO: Frente a toda psicosis se debe manejar con antipsicóticos (debo manejar la ansiedad,
agitación, primeras dosis bajas, monitorizar la titulación del antipsicótico y su posible respuesta) bien sea que
los implemente solos o combinados con benzodiacepinas, frente a 1 primer episodio se debe HOSPITALIZAR,

Farmacológico -> antipsicóticos (típicos, atípicos), antidepresivos, de acuerdo a la causa.

No farmacológico -> Terapia cognitiva, hospital dia, seguimiento ambulatorio, este lo implemento después de
que hice mi manejo inicial con antipsicóticos, cuando haya resúltelo los síntomas psicóticos, puede que de lo
síntomas negativos y cognitivos me queden síntomas residuales.

URGENCIAS EN PSIQUIATRIA

Es una alteración grabe en el comportamiento humano (de mi paciente) tanto en su esfera física y mental
(emocional o vivencial) que me puede llevar a que el paciente se haga daño o le haga daño a otros, o que
sufra un daño irreversible, puede presentarse en personas previamente sanas o con historia de patología
mental. Un primer episodio psicótico es una urgencia en psiquiatría.

Puede implicar:

 Es un desafío diagnóstico: se debe descartar patología no mental (implica protocolos y preparación de

todo el personal en atención y contención)
 Síntomas muy llamativos, problemáticos
 Angustia familiar
 Riesgo para el paciente y terceros (por síntomas)
 Limitación de recursos humanos y técnicos en los servicios de salud
Por todo esto una urgencia psiquiátrica se convierte en un problema.
Epidemiología:

 Corresponde al 1% de las urgencias (99% de tipo orgánico). Normalmente de todas las urgencias que
llegan esta corresponde al 1%.
 20% agitación / 10% problemas médico - sociales y tóxicos
 15% intentos de suicidio
 40 % depresión y ansiedad
Cuadros de urgencia: - Depresion y ansiedad. –Agitación. –Toxicos. – Intento de suicidio-ideación suicida.
– Psicosis. –Depresión. –Delirium.

 Psicosis: es una clara urgencia, así ya tenga el diagnostico de enfermedad mental.

 Delirium: es un diagnostico sindromatico que involucra una causa orgánica con manifestaciones
neuropsiquiátricas y pueden llevar a la muerte al paciente. (TEC-ECV)
1. AGITACIÓN: no es únicamente del paciente psiquiátrico, no es un diagnóstico es un síntoma.

 Aumento marcado de la actividad psicomotriz

 Violencia: agresividad o irritabilidad
 Exaltación
 Amenazas
 Paciente demandante
 Puede presentar confusión: alteraciones del sensorio
 Psicosis
 Manía
 Tóxicos
 Causas de estados de agitación: causas no mentales

CAUSAS PSIQUIATRICAS AGITACIÓN

 Intoxicación
 Trastornos de personalidad: px demandante, grandioso, vociferante.
 Manía
 Psicosis
 Embriaguez
 Abstinencia: eje opioide llega sudoroso, dolor abdominal, con calambres.
 Ataque de pánico
 RAM reacciones adversas a psicofármacos: puede generar agitación e incluso delirium
SIGNOS CLINICOS DE CONFUSION MENTAL: Es importante que se identifiquen los signos de confusión
mental para que los diferenciemos de una agitación en la que NO hay involucrada patología mental.
 Paciente llega con movimientos
tórpidos, desorientado no sabe
qué hace ahí, donde está, como
llego, no recuerda quien lo trajo
ni que le paso = Confusión metal

 Reconoce falsamente:
reconoce de forma
equivocada.
 Paciente con síntomas
psicóticos: ideas
delirantes
 Que la conducta este
alteradas de acuerdo
con la forma delirante
que tiene ( esconderse,
pedir ayuda)
 Paciente psicótico en un
episodio exacerbado
puede ser violento por
eso es una urgencia.
 Es importante evaluar
antecedentes así sea de
manera muy rápida.
Si se considera paciente
violento se activa el
código de paciente
agitado. Se realiza contención verbal=trato de calmarlo informándole donde está, con quien esta y si
no funciona me alejo.

Otras causas: un paciente puede estar agitado porque tiene dolor, hambre.

2. INTENTO DE SUICIDIO:
Según la organización mundial de la salud (OMS) más de 800.000 personas mueren cada año por suicidio,
siendo la segunda causa de fallecimientos entre personas de 15 a 29 años.

En el país las cifras del instituto nacional de salud (INS) registran 28.615 casos de intento de suicidio en 2018,
esto es 78,4 casos al día. El 63,4% de estos intentos se presentó en mujeres, 80,5% en las cabeceras
municipales y 73,5% en personas entre los 10 y los 29 años (INS, 2019)

Para el año 2019 el Instituto Nacional de Salud (INS) informo que se presentaron 30,539 casos de intento de
suicidio en el país

En el año 2020 el número de casos de intento de suicidio ha disminuido en comparación con el 2019
(vigilancia rutinaria histórica 2007-2019 y Boletines epidemiológicos semanales de 2020); al igual que los
casos de suicidio: (Sistema integrado de información de la protección social – SISPRO)

El instituto de medicina Legal y Ciencias forenses registro para el 2018 el mayor número de muertes por
suicidio en la última década, equivalente al 10,4% de las muertes por causa externa y siendo
predominantemente en hombres (82,34%) y personas entre los 20 y 39 años (43,36%) (Forensis, 2018)

Hay algunos términos que me determinan a mi intento de suicidio o ideación suicida:

Autolesión
deliberada:
cuando uno
mismo se genera
una lesión y lo
planean.
Ideación suicida:
la idea, el
pensamiento de
que me voy a
matar: comprar
un arma tomar
pastillas, a
diferencia de la
idea de muerte
donde esta me
dice que me
quiero morir, pero
no he pensado en
matarme ejemplo
ojalá me atropelle
un carro.
Intento de
suicidio: fracaso
de haber llevado
a cabo la
ideación suicida
es decir lo hice,
pero no me mate
Letalidad de la
conducta suicida: está dada por el peligro potencial o el resultado de lo que yo pude haber hecho,
tomar tabletas+ cortarse + comprar un arma, si el resultado de lo que hizo es de gran peligrosidad y
 definitivamente se pudo haber muerto se denomina de alta letalidad y es un gran predictor de que lo
puede volver a hacer.
Tentativa de suicidio: Cuando empieza a comportarse de tal manera que aún no lo ha intentado, pero está
guardando cosas, comprar soga, tener listo momento y lugar
Tentativa de suicidio fallida: Compro todas las cosas, pero finalmente lo descubrieron.
Todo esto se considera una urgencia psiquiátrica, todos se deben hospitalizar (incluso ideas de muerte
porque se pueden convertir en ideas suicidas en términos de horas). Esto como es una urgencia, no se
devuelve desde el triage.

Intento suicida

Elaborar historia clínica Evaluó el riesgo

completa completo de mi
paciente

Valoración del riego

Factores de riesgo (tener en cuenta factores

de alto riesgo, demográficos y otros).

Alto riesgo
Bajo riesgo
(Presencia de uno o más
Tratamiento farmacológico
indicadores de alto riesgo)
(ansiolítico, sedante)

- Psicoterapia Tratamiento ambulatorio

Hospitalizar - Hospital dia

- Ver criterios
- Terapia familiar
- Ver citerios
Pacientes con ideación suicida o intento de suicidio NO pueden firmar alta voluntaria, la única persona que
podria firmarle es el familiar directo. En tratamiento farmacológico se debe iniciar dependiendo de lo que
encuentre: eje, signos de depresión los medicamentos empiezan a actuar a partir día 10 por lo cual se debe
adelantar el proceso. Se debe iniciar medicamentos ansiolíticos, sedantes = benzodiacepinas.

Si el riesgo es bajo como ideas de muerte, pero no son estructuradas y no hay ninguno de los otros factores
que vimos se puede pensar en un manejo ambulatorio, pero es mejor hospitalizarlo.

3. PSICOSIS:

 Trastornos de pensamiento
 Trastornos de la sensopercepción
 Aislamiento
 Agitación
Psicosis
orgánica:
Empieza
aguda (ayer,
hoy, hasta 1
semana) los
signos
vitales
pueden estar
alterados,
alteraciones
visuales.

Psicosis
psiquiátrica: Inicio progresivo (meses). Normalmente la psicosis psiquiátrica no presenta ningún signo
autonómico patológico, todos los signos vitales estan normales
4. DELIRIUM: Es un sindrome no es un diagnostico como tal.

 Síndrome en el cual hay alteraciones neuropsiquiátricas en donde se altera la memoria, orientación,

pensamiento, lenguaje, todo. Pero causada por una patología orgánica no metal. No es una
enfermedad
 Alteración del sensorio
 Curso rápido, fluctuante
 Causado por patología organica, no mental. Secundario a patología no mental.
Se maneja farmacológicamente también

Tipos:

HIPERACTIVO: Paciente que aumenta su actividad motriz.

HIPOACTIVO: Paciente que disminuye su actividad motriz.

En el delirium se altera la memoria y la atención, en la psicosis normalmente NO, en el delirium se altera el

sueño vigilia, la psicosis es constante, hay alteraciones sensoperceptivas en ambos pero en el delirium son
más de tipo visual, en la psicosis son alucinaciones más auditivas, el electroencefalograma en el delirium
puede estar alterado con predominio de ondas beta intermitente en la psicosis normal.
 PSICODINAMIA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

¿Qué es la personalidad? Es el conjunto de conductas, comportamientos, fenómenos, creencias etc que determinan
como me comporto yo en la sociedad, todos tenemos una personalidad, lo normal es que tengamos rasgos de
personalidad de todos los tipos.

Características de la personalidad: Las causas internas que subyacen al comportamiento individual y a la experiencia
de la persona.

a) Depende de una organización total de las tendencias reactivas (como yo reacciono), patrones de hábitos y cualidades
físicas que determinan la efectividad social del individuo. TPC

 Nosotros somos seres eminentemente sociales, vivimos en grupo, la individualidad existe pero no prima sobre la
socialización.
 Mi personalidad determina como yo me adapto o como yo me comporto de acuerdo a lo que pasa afuera de mí,
si tengo una persona que me está insultando, pues yo tengo que reaccionar eso es reactivo, esto es un ajuste
habitual a eso que está ocurriendo.
  Por eso unas personas reaccionan con enojo, otras asustándose, otras con enojo etc. Esto se llama personalidad.

b) Como un modo habitual de ajustes que el organismo efectúa entre sus impulsos internos y las demandas del
ambiente. II y DA

c) Como un sistema integrado de actitudes y tendencias de conductas habituales en el individuo que se ajustan a las
características del ambiente.

 Debo integrar mi actitud para poder generar un comportamiento frente a cualquier cosa que pasa.
 La personalidad está determinada por dos componentes ambos intrinsecos uno más que el otro: el primero es el
temperamento y el otro es el carácter.

Temperamento: Fenómeno naturalmente emocional, es decir, que se puede presentar a causa de factores genéticos o
hereditarios, pues los individuos reaccionan de manera rápida e intensa ante la estimulación ambiental y por tanto su
estado puede fluctuar de acuerdo a las exigencias del medio.

 Es lo mío, lo hereditario, lo genetico, lo que determina como me comporto que viene de papa, mama, abuelos,
eso es genetico y eso es lo que yo voy a reaccionar al medio ambiente, eso no lo puedo modificar.

Carácter: Combinación de valores y sentimientos que un individuo va adquiriendo a lo largo de su desarrollo a través de
la interacción, condiciones y circunstancias externas, además difiere en cada individuo de acuerdo con su forma o punto
de vista de interpretar la realidad humana. ICC

 Es la combinación de lo genetico con lo ambiental, esto quiere decir que es todo lo que yo aprendo a lo largo de
mi vida, lo que me enseño mama, lo que me enseño papa, lo que me enseño la escuela sumado con mi
temperamento.
 Esto está determinado por mi experiencia, por mi crecimiento y por mi medio externo en el que yo estoy
viviendo. Ej: vemos personas que tienen tendencias antisociales, pero dependiendo del medio en el que vivieron
y crecieron reaccionan enojándose, manipulando, pero otras pueden reaccionar un poco más adaptativamente.
 Es la personalidad lo que me determina mi adaptación a todo lo demás en la vida.
 Si yo lloro cuando me enojo = personalidad, si yo me rio cuando estoy asustado = personalidad.
 El temperamento y el carácter vienen unidos.

La conducta de una persona es el resultado de fuerzas psicológicas que operan dentro del individuo y que por lo general
se dan fuera de la conciencia - Sigmund Freud (papá del psicoanálisis)

 Para Freud todo es interno, todo está en el inconciente.

 Cuando se habla se las fuerzas psicológicas está hablando de aparato psíquico conformado por el yo, el super yo
y el ello, el consiente nos muestra parte del yo y parte de super yo y todo lo demás está bajo el inconciente.
 La personalidad es lo externo es lo que yo muestro, pero opera dentro de mí. La personalidad es 80% lo que yo
muestro, el resto está en el inconciente.
 La personalidad opera desde el inconciente y se muestra en el consiente.
 Todas las fuerzas del aparato síquico conjugan entre sí para demostrar un comportamiento.

5 fases del desarrollo psicosexual de Freud:

 Freud decía que una persona pasa todas estas etapas sin estancarse sin quedarse en ninguna pues va a tener
una personalidad “normal”, si yo me estanco en alguna de estas pues me voy a ir más hacia un cluster de
personalidad que a otro y si definitivamente no pude pasar hacia las demás etapas se forma en un trastorno de
la personalidad.
  Todo se queda guardado en el inconciente por eso posiblemente usted no se acuerda por ejemplo de cuando lo
destetaron, de cuando le quitaron el pañal etc y esto opera en el aparato psíquico.

Freud plantea que la

personalidad se
desarrolla en la medida
en que una persona logra
satisfacer los deseos
sexuales durante el curso
de su vida, es decir, que
la personalidad está
determinada por la
manera en que se aborda
cada una de las etapas
psicosexuales.

 Tenemos tres cluster de la personalidad A, B y C.

 El cluster A involucra a esas personas que son desconfiadas, el cluster B a las personas manipuladoras y el
cluster C la ansiedad, levitación y escrupulosidad.

Paranoide, esquizoide y esquizotípica son CLUSTER A son todos los desconfiados

Personalidad paranoide: Enteramente desconfiado, y está divido o escindido en el creer y no creer, confiar y no confiar,
esta persona es buena o es mala.

• Escisión (es cuando los mecanismos de defensa no funcionan, es decir mi consiente ya no me está defendiendo de mi
inconciente, entonces yo identifico al otro y proyecto mi inseguridad, mi miedo y mis propios impulsos destructivos,
eterodestructivos o auto destructivos, por eso yo digo el otro me va hacer daño a mí, probablemente quien quiere hacer
daño a otro sea yo o quien quiere hacerse daño a si mismo sea yo, entonces me estoy identificando con el otro o
proyectando mi propia inseguridad o mi propio temor )

• Experiencia discontinua de los otros (esto quiere decir que yo te conozco, pero no te permito demostrar tu
personalidad, te conozco y te parto aquí y digo no, no es bueno, no me agrada me va hacer daño) EDO

• Proyección Son mecanismos de defensa

• Identificación proyectiva

• Baja autoestima (esto es una de las principales características del paranoide)

Personalidad esquizoide y esquizotípica: Tambien son desconfiados, tambien proyectan, tambien escinden pero la
diferencia de ellos es que actúan y se ven raros.

• Viven en los márgenes de la sociedad

• “Bichos ratos” (el que se viste diferente, el que habla totalmente extravagante, el que habla de extraterrestres)

• Escisión, fragmentación del yo

• Aislamiento como mecanismo de defensa ante las necesidades del yo de socialización y el temor a no pertenece (se
aíslan a sí mismos o aíslan sus emociones o sus malestares para no demostrarnos en el otro porque recordemos que hay
baja autoestima entonces se consideran que no son capaces de enfrentar al otro, van a tener temor a no poder socializar
o a o pertenecer, baja autoestima y el temor al odio)

• Temor a perder su propia identidad en el otro (estos son más extravagantes, se consideraran únicos, completamente
diferentes, miedo hacer parte de un grupo en donde me digan ese grupito, porque yo soy aparte)

 En el CLUSTER B encontramos limítrofes, narcisistas, histriónicos y antisociales.

Personalidad limítrofe:

 Las
personas
limítrofes
suelen
tener

incursiones casi psicóticas, yo siento que me llaman, yo siento que me vigilan, yo miro cosas, pero no es
resonante con su afecto por ejemplo cuando no hay terror cuando escucho voces, se los puede llamar pseudo
alucinaciones o pseudo delirios por eso se llama casi psicótico.
 En la automutilación los limítrofes suelen lesionarse a sí mismos con mucha facilidad, como forma de
manipulación o como forma de liberar angustia o ansiedad, ellos tienen muy pobre tolerancia a la ansiedad y
puede que se sicoticen por la ansiedad de ahí el pensamiento casi psicótico.
 Muchos esfuerzos suicidas se autolesionan, constantemente estan pensando en la muerte o han intentado
suicidarse (esta es una caracteristica de los limítrofes).
 Esta preocupados porque los abandonen porque quedar enclaustrados en el otro porque aquí hay un
narcicismo yo soy el más importante (aquí no hay baja autoestima), entonces no pueden abandonarme pero me
da miedo que me abandonen, tampoco puede quedar enclaustrados en el otro porque yo puedo terminar
eliminado si me quedo en el otro.
 Son demandantes por que la baja autoestima no existe, lo más importante soy yo, por eso son pretensiosos.
 Cuando hacen terapia suelen hacer regresiones volverse pueriles llegando a una etapa infantil, buscando una
alianza con el otro que le permita seguir siendo como es estar en esa zona de confort.
 La contratransferencia es un concepto psicodinámico que involucra al terapeuta, la transferencia se refiere a
que yo estoy poniendo características de personas o de situaciones en mi terapeuta o en mi terapia, lo veo
como si fuera mi papa, mi mama o un hermano o novio y actuó como tal, la contratransferencia es lo contario el
terapeuta pone estas características en su paciente y no siempre es positivo y generar un rechazo hacia el
paciente.

Otto kenberg – psicoanalista, nos hizo una CLASIFICACIÓN DE LAS CLAVES PSICODINÁMICAS DE MI PACIENTE
LIMÍTROFE

 Hay una debilidad yoica, en la que el yo no está totalmente fragmentado, pero no está bien definido, los
mecanismos de defensa no son sólidos por eso no me pueden defender bien el yo, y puede sucumbir ante las
experiencias traumáticas por eso estan escindidos, por eso generan regresiones por eso hay automutilaciones.
 La sublimación es un
mecanismo de defensa
totalmente adaptativo
(de los mejores y más
adaptativos que
existen) y significa que
voy a trasformar mis
impulsos destructivos
hacia lo constructivo.
 Cuando yo desplazo el
pensamiento hacia un
proceso primario
quiere decir que me
voy hacia canales no
adaptativos no me
adapto para nada, entonces comienzo a escindir, a proyectar a negar.
 Mecanismos de defensa cero adaptativos, escisión: niego las situaciones, niego mis comportamientos, niego mis
dificultades ando por la vida dividiendo gente.
La idealización primitiva es otro mecanismo de defensa cero adaptativo, poner en una persona características
que yo quiero poner al otro en un pedestal para que se caiga con cualquier error va de la mano de la escisión.
En la omnipotencia y desvalorización como mi autoestima no es baja pues yo soy quien todo lo puede y quien
todo lo merece y los demás no lo merecen, y como hay narcicismo entonces no quiero que los demás tengan
nada o no me importan los demás yo soy quien lo merece todo por eso desvalorizo al otro.
 En las relaciones objétales (la 1ra es con la mamá) basadas en la escisión forma relaciones inestables, que es
otra de las características de la personalidad limítrofe.

Personalidad narcisista:

 El
narcisista es el que todo soy yo, si el limítrofe se consideraba importante, pues este se pone en la cima del
pedestal, para el nadie más es importante y todo lo que hace lo hace para sí mismo para obtener ventaja y sus
intereses propios.
  Hay dos tipos de narcisista, el que no sabe que es un narcisista y el que sabe que es un narcisista, el que cree
que debe ser importante pero no lo exterioriza y el que definitivamente le muestra a todo el mundo que es lo
más importante.
 El narcisista no consiente suele ser agresivo reacciona de una manera pasivo agresivo porque esta como
exigiendo sus derechos de una manera silenciosa. Este trasmite sin que haya quien reciba porque recordemos
que lo importante soy solo yo no me importa que no haya nadie más y parece tan arrogante como que no me
importa que los demás sufran.
 El narcisista hipervigilante no es silencioso porque sabe que es lo más importante, pero suele ser tímido. Trata
de que la atención se desvié, trata de dirigir la atención hacia los otros pero en realidad se está mostrando así
mismo como lo más importante, tiende a ser muy poco tolerante ante la frustración y ante que lo lastimen,
entonces reacciona con indiferencia.

 Fijación en la etapa del desarrollo en el que los padres no respondieron en forma inmediata con aprobación
hacía el niño, (no hubo una adecuada formación del yo y esto hizo formación reactiva), como me siento
abandonado en lugar de generar baja autoestima pues voy a generar grandiosidad por eso el yo es
patológicamente grandioso, tambien idealizan y tambien desvalorizan igual que el limítrofe, pero la diferencia es
que los narcisistas no suelen generar autolesiones ni intentos suicidas.
 Self patológicamente grandioso
 Integración patológica del self
 Idealización
 Devaluación

 Una depresión en un paciente narcisista es bastante importante porque en lugar de autolesionarse o intentar
suicidarse por baja autoestima, lo hacen por grandiosidad porque creen que son demasiado para este mundo no
me merecen mejor morir.

Personalidad antisocial: • Variante maligna del narcisismo. Este es el narciso perverso, yo soy tan importante y no me
importan los otros que no me importa jugar con los demás, entonces yo miento, yo manipulo y yo lastimo y no hago
crítica de lo malo que estoy haciendo.

• Las relaciones objétales están centradas en sí mismo. Las relaciones que comenzaron con su mamá, ahora se centran
en sí mismo no hay más relaciones. La relacion con su mamá es sumamente profunda e intensa, tanto así que la mamá
confiere ese narcicismo patológico a su hijo, por eso el no genera relaciones con nadie más.

• Las demás personas confieren una relación transitoria y de fácil reemplazo. Las relaciones que tienen se pueden
reemplazar fácilmente, yo te lastime te hice daño, pero ya ahorita no quiero más estar contigo, entonces te voy a
reemplazar porque tampoco me importan tus sentimientos. Tiene mucho del narciso pero es más patológico.

• Interés sobre lo que se puede obtener de los demás. Siempre se busca obtener una ganancia del otro, lo bueno del
otro, satisfacer mis necesidades a partir del otro, cuando el otro no me funciona simplemente lo cambio.

• Búsqueda de evitar castigo. En esta búsqueda pueden mentir, pueden manipular, pero no buscan evitar el castigo por
arrepentimiento si no porque sienten que no merecen ser castigados no hacen críticas a sus conductas o a sus
comportamientos.

• Transferir su propia ansiedad a los demás. Los antisociales sienten ansiedad pero la trasfieren o desplazan hacia el
otro, yo pongo ansioso al otro para no sentirme así yo. Estos son los más perversos.
Personalidad histriónica:

 Es el teatral, el que
está exagerando
todo el tiempo sus
expresiones faciales,
sus expresiones
corporales, su
vestimenta, sus
emociones su llanto,
son fáciles de
identificar porque
parecen actores de
teatro.
 Tambien son
narcisos pero no son
patológicos, ellos
tienen mucho de
limítrofes, las
relaciones pueden
ser inestables, hay
escisión, idealización
hay proyección.
 Los mecanismos de defensa tambien soy muy básicos.
 El yo se puede fragmentar fácilmente, esto se refiere a esa debilidad para afrontar estos eventos traumáticos
que se deben guardar en el inconciente y que podrían generar una ruptura una fractura del yo, aquí me puedo
imaginar una persona en ataques de pánico, en psicosis, en manía esto es una ruptura del yo.
 Son muy emotivos, todo les causa sensibilidad llanto, dolor, increíble alegría, se muestran mucho hay mucho yo,
se exhibe, se viste llamativamente diferente, actuó constantemente, son impulsivos, toleran muy poco la
frustración sobretodo el rechazo hay autolesiones hay intentos de suicidio, la angustia los caracteriza, la
separación puede generar ruptura del yo.
 El super yo (es el papa o la mama estricta o regañona que está diciendo todo el tiempo que hacer) aquí es muy
laxo, me deja hacer lo que yo quiera no me pone normas ni me pone límites, el ello es el predominante.
 Hay mucha trasferencia es decir que yo pongo en el otro características que yo quiero que tengan,
características que depronto tenía mi ex novio, esto limita mucho las relaciones terapeuticas y las relaciones en
general. Ejemplo: usted tiene una novia y ella le está poniendo a usted características de su papá y si usted de
repente no las tiene todas hasta ahí se quiebra la relacion esto tambien se llama idealización primitiva.

Cluster C (es la estuporosidad, la ansiedad, la dificultad en la autoestima)

Personalidad obsesiva:

• Obstinación, parsimonia y orden. En esta el super yo domina, entonces todo el tiempo usted tiene hay al papá que le
está diciendo lo que debe y lo que no debe hacer, lo que está bien y lo que está mal, las normas que tiene que seguir y
de las que no se puede salir es diferente el trastorno obsesivo compulsivo a la personalidad obsesiva, aquí no hay ideas
intrusivas ni ideas obsesivas esto es puro comportamiento no tanto pensamiento. Son escrupulosamente ordenados,
son tercos por eso dice que se quedó en la fase anal.
• Fijación en fase anal.

• Súper yo punitivo

• Aislamiento del afecto. El afecto se aísla porque sienten demasiada ansiedad, hay una dicotomía entre seguir las reglas
de super yo y quebrantarla. Viven en angustia existencial entonces el obsesivo aísla ese afecto ansioso para no
romperse, medianamente adaptativo.

• Intelectualización. Es una de las principales armas, porque a todo le estoy poniendo yo la justificación cientifica,
argumentativa para las cosas que estoy haciendo.

• Formación reactiva. Lo pueden usar por ejemplo trasformando esa ansiedad en amabilidad, pero todo eso para tratar
de aislar su afecto, para que el otro no se dé cuenta del sufrimiento.

• Anulación. Anulan la experiencia perturbadora, pero tambien la emoción asociada a esta experiencia, otro mecanismo
de defensa y lo desplazan.

• Desplazamiento. Al estar constantemente debatiendo entre lo que se debe y lo que no se debe hacer, y a veces yo
quisiera hacer lo que no se debe pero como no puedo me da angustia me da malestar, desplazo esa emoción hacia otra
emoción por ejemplo enojo.

Personalidad evitativa: Es el que se esconde todo el tiempo, es un poco paranoide, pero con la necesidad ferviente de
ser tenido en cuenta, la da miedo exponerse pero no porque el otro lo vaya a lastimar sino porque no es suficiente para
el otro.

Siempre evite que lo lastimen, como por ejemplo evita hablar en clase aunque se sabe la respuesta porque se van a
burlar de él o ella, trata de no exponer sus propios defectos (se esconde). Aquí tambien se quedó en la fase anal con
accidentes (esto es ejemplo de la mamá con el super yo).

Estan debatiendo entra la idea de esconderse y la idea de ser tenido en cuenta, todo para evitar el afecto displacentero
que esto genera. Para no sentir ese rechazo yo mejor me escondo

 Vergüenza, autoexposición
 Evitar el daño
 No exponer sus propias anormalidades
 Accidentes de vejiga e intestino
 Se retrae con el deseo de esconderse a fin de evitar el afecto displacentero de la vergüenza

Personalidad dependiente: tiene baja autoestima, ansiedad por sobre todas las cosas, un yo muy débil que se podria
romper en cualquier momento, son personas que pueden hacer lo que sea por mantener cualquier tipo de relacion ya
sea de amistad, de trabajo, con la pareja o con la familia, aceptan al narcisista, sus humillaciones, sus desplantes.

Por eso los B siempre estan buscando al evitativo o al dependient porque el dependiente le va a permitir ser narciso, no
le va a pelar por esto.

 Apego inseguro. El apego del dependiente es patológico, es inseguro, si yo no hago lo que el otro me pide me va
a dejar, no va querer estar conmigo si yo no hago lo que el otro quiere.
 Alteración en todas las fases del desarrollo. Por ejemplo no desteto bien. Aquí el yo esta que se rompe y para
mantener una relacion yo tengo que hacer todo lo que sea necesario, porque el otro me da la seguridad que mi
yo no me está dando el encargado de mantenerme seguro es el yo pero ese yo hace lo que quiere, pero el otro
 parece ser más seguro entonces yo me voy a pegar de ese otro pero si lo dejo yo voy a perder mis mecanismos
de defensa que el otro me da.
 Buscado cuidado debido a ansiedad latente. La ansiedad es como su base de vida, pero como es un sentimiento
desagradable yo trato de desplazarlo por otro sentimiento, como por ejemplo el amor, pero no es una buena
dicotomía ansiedad amor esto no funciona.
 Busca cuidado para evitar revivir experiencias traumáticas
 Independencia considerada como un acto agresivo que conduciría a la pérdida del amor . La independencia para
un dependiente es una ofensa para el otro, por eso la relacion de un dependiente con un limítrofe o con un
antisocial funciona perfectamente.

PSICOFARMACOLOGÍA GENERAL

Tres grupos de medicamentos que más se va a utilizar para tratamiento de psicosis, para el tratamiento de los trastornos
del estado de ánimo depresión y trastorno afectivo bipolar.

Psicosis y esquizofrenia

Tres vías de neurotransmisores vinculadas a la psicosis

1. Teoría dopaminérgica de la psicosis: Hiperactividad dopaminérgica en los receptores D2 en la vía mesolímbica

Via mesolímbica: hiperactividad dopaminérgica, síntomas positivos como delirios, comportamiento desorganizado
(alucinaciones e ideas delirantes) antagonismo, medicamento se une a los receptores dopaminergicos D2 y los
bloquean.

* Via mesocortical: implica hipofunción dopaminérgica, síntomas cognitivos, síntomas afectivos y síntomas negativos.

Via nigroestriada: síntomas negativos, esta via va de la sustancia negra al núcleo estriado o puttamen.

Via tuberoinfundibular: hipofunción dopaminérgica

2. Teoría del glutamato: La corteza se autorregula con glutamato. Hipofunción del receptor NMDA

Via corticotroncoencefalica: regula los centros de produccion dopaminérgica del tronco encefálico (area tegmental
ventral, locos cerúleos y núcleo del rafe), aquí hay una hipofunción o mala función del glutamato

En la via mesocortical se aumenta la inhibición en la produccion de dopamina síntomas negativos y cognitivos.

Via mesolímbica disminuye la inhibición en la produccion dopaminérgica genera síntomas positivos.

3. Teoría serotonina: los receptores 5HT2 y 5HT1 estan involucrados en la produccion de dopamina de corteza a tronco
encefálico. Hiperfunción del receptor 5HTA en la corteza

Via mesolímbica: ellos se encargarían de mantener inhibida la produccion de dopamina, si hay una mala función la
produccion aumenta.

Via mesocortical: se disminuye la inhibición para que no haya síntomas negativos.

Las sustancias psicoactivas actúan en el núcleo estriado (núcleo accumbens) que está involucrado con síntomas positivos
y con la regulación del placer y la recompensa ¿si le doy placer y recompensa, que va a querer el núcleo accumbens?
Mas sustancias psicoactivas y entre más sustancias psicoactivas más dopamina y si hay más hay síntomas positivos.
Núcleo caudado: tambien tiene que ver con síntomas cognitivos y tambien le ponen un síntoma afectivo a estos
síntomas

Via mesocortical: tiene una hipofunción es decir no hay suficiente dopamina para sustentarme los procesos cognitivos y
afectivos.

Via nigroestriada y tuberoinfundibular: en el desarrollo de la psicosis ellas no estan afectadas, son normales, porque la
dopamina se puede seguir produciendo en buena cantidad.

En la via nigroestriada la dopamina regula los movimientos por via directa (me controla en movimiento agonista) e
indirecta (me controla el movimiento antagonista) si las dos no funcionan bien voy a tener movimientos sin coordinación
rigidez o lo que se denomina extrapiramidalismo, esta via hace parte del sistema extrapiramidal y en la via
tuberoinfundibular la dopamina me inhibe en condiciones normales de no gestación la produccion de prolactina.

Via glutamatergica: tengo hipofunción dopaminérgica, ella se autorregula con esa hipofunción síntomas negativos y si
tengo hiperfunción me va a generar síntomas positivos, aumentando o disminuyendo la produccion o inhibición en los
núcleos productores de dopamina así funciona el glutamato.

* Via corticotroncoencefalica (aumenta la produccion de dopamina) y via mesocortical juntas funciona la serotonina.

Tanto el glutamato como la serotonina me estan aumentando la produccion de dopamina, de ahí vienen todos los
síntomas positivos cuando se inhibe la produccion de dopamina vienen los síntomas negativos.

AGENTES ANTIPSICÓTICOS

Antipsicóticos: antes se llamaban neurolépticos porque producían neuroleptisación, esta era considerada como los
síntomas extrapiramidales que se generaban al administrar esta medicamento en unas dosis exageradas, ellos me tienen
que disminuir los síntomas psicóticos por eso me tiene que trabajar en los síntomas positivos y negativos.

Tenemos dos tipos: típicos y atípicos

Típicos se empezaron a generar en 1950 con la Clorpromazina que fue un descubrimiento accidental, se usaron con
otros fines, pero cuando se dieron cuenta la gente empezaba a disminuir la locura, después de esto le sigue el
haloperidol. * Son típicos porque actúan como antagonistas de los receptores D2 de dopamina.

Atípicos aparecieron cuando se dieron cuenta que los típicos al producir ese antagonismo en esos receptores D2
producían muchos efectos adversos, entonces se empezó a buscar aquellos que pueden generar antagonismo D2 y
acción sobre los 5HT2A para frenar la hiperproduccion o para aumentarla dependiendo de las neuronas que sean
destino del medicamento.

Luego se dieron cuenta que me podían hacer un agonismo y antagonismo parcial, es decir no va a generar antagonismo
en todos los receptores D2 sino en algunos. 5HT2A me va a generar antagonismo en la via mesolímbica pero agonismo
en la via mesocortical entonces me va a mejorar los síntomas negativos.

Mecanismo de acción de los antipiscoticos típicos y atípicos:

Receptores muscarínicos tienen efecto anticolinérgico me generan estreñimiento, boca seca, visión borrosa.

* Receptores alfa Es uno de los tipos de receptores adrenérgicos tienen efecto cuya función principal es
la vasoconstricción.

Receptores histaminicos tienen efecto y tienen que ver con la somnolencia

Receptores dopaminergicos El haloperidol produce más efectos adversos que beneficiosos.

Antipsicóticos típicos: Los típicos me antagonizan en cualquier region donde haya D2, si me antagonizan en la via
tuberoinfundibular efectos adversos como hiperprolactinemia y la prolactina genera ginecomastia, galactorrea en los
hombres, en las mujeres alteraciones del ciclo menstrual, disminuye los síntomas positivos y negativos.

Via mesolímbica: en condiciones patológicas hiperproduccion con el antagonismo me inhibe los síntomas positivos y
algunos síntomas negativos (porque en esta via los síntomas negativos se producen por aumento) pero solo un 10%

Via mesocortical en condiciones patológicas tiene hipofunción me produce síntomas negativos con el antagonismo de la
dopamina, después de un ciclo de antipsicóticos está muy plano y esto me afecta la interacción social y me disminuye la
capacidad de recuperación y rehabilitación.

En condiciones normales la dopamina me interactúan entre la via directa e indirecta, me regula los movimientos, si hay
un antagonismo de dopamina no va a poder actuar y esa regulación directa e indirecta ni va a existir de ahí viene los
movimientos extrapiramidales (paciente rigido con distonia en cualquier parte esta es doloroso). Ej: Metoclopramida
efectos adversos síntomas extrapiramidales.

Cuando yo no tengo suficiente neurotransmisor se produce regulación al alza de los receptores, y empieza a producir
más receptores y todos ellos empiezan a ocupar los antipsicóticos esto se llama disquinesia tardia, si vamos a la via
extrapiramidal esta tan ocupada que no va haber dopamina que le funcione así se produzca mucha dopamina yo no voy
a tener receptores para ella esto produce unos movimientos de inquietud o intranquilidad de miembros superiores e
inferiores esto se llama disquinesia. Este es uno de los más incomodos efectos adversos que tienen los antipsicóticos
típicos.

El bloqueo de los receptores D2 en la via dopaminérgica nigroestriatal ocasiona que se regulen al alza, la regulación al
alza puede producir disquinesia tardia.

Cuando un paciente me hace extra piramidalismo inmediatamente tengo que retirar el antipsicótico porque lo siguiente
es la disquinesia.

En condiciones normales la dopamina me inhibe la produccion de prolactina, pero si yo hago antagonismo no hay
dopamina que me pueda inhibir, entonces se aumenta la prolactina en hombres y mujeres si comienzo con estos
síntomas retiro el medicamento, para evitar esto se debe tomar niveles de prolactina cada 2 o 3 meses, si estan por
encima de 100 retírenlo (la respuesta metabolica y celular es diferente en cada paciente).

Los síntomas muscarínicos se pueden mejorar con medicamentos que me contrarresten estos síntomas como
biperideno (aunque el tambien me puede mejorar un poco los síntomas extrapiramidales).

Antipsicóticos atípicos: serotonina: dependiendo del lugar o bien me reduce la produccion de dopamina o bien me
aumenta la produccion de dopamina.

Via cortico estriada necesito que me aumente la produccion de dopamina y via mesolímbica no necesito que me
aumente la producción. 5HT2A antagonismo

Se llaman atípicos porque ellos van a donde tienen que ir, en la via tuberoinfundibular necesito dopamina para que no
se aumente la produccion de prolactina para que no me dé por ejemplo ginecomastia y galactorrea, aquí hay un
agonismo parcial de la dopamina con los receptores 5HT2.
Lo mismo pasa en la via nigroestriada y en la via mesocortical (agonismo parcial), pero no ocurre así en la via
mesolímbica porque las neuronas del area tegmental ventral tienen un mecanismo de inhibición a traves de GABA (no
actua el agonismo 5HT2), en esta via no necesitamos dopamina, en las demás si necesitamos.

Receptor X es el encargado de todos los efectos adversos metabólicos de los antipsicóticos atípicos, en los típicos es muy
bajo el porcentaje de probabilidad que me generen efectos adversos metabólicos, los atípicos casi todos me pueden
generar a excepción de la risperidona y el aripiprazol.

Los demás todos me pueden generas aumento de peso, por aumento del apetito, hiperglicemia con su consecuente
diabetes y todos los efectos metabolico, sobretodo la olanzapina y clozapina que son la que más efecto metabolico
tienen. Y los que menos efectos metabólicos tienen aripiprazol y risperidona que son atípicos.

Antipsicóticos que dependiendo de la ocupación de receptores tienen diferentes afectos:

- Si la ocupación por que la dosis es baja yo tengo efecto sedante o hipnótico H1 con la dosis de 50 mg
- Si se usa una dosis mayor tengo ocupación de los receptores (5HT2, D2 etc), voy a tener un afecto antipsicótico
antidepresivo con dosis de 300 mg.
- Si me voy a la dosis máxima antidepresiva ya tengo todos los efectos un efecto antipsicótico adecuado, tengo
efecto sedante, efecto alfa, en serotonina, efecto X, efecto en todo, antipsicótico (5HT2A, D2, H1, M1, alfa 1 y2
etc) con dosis de 800 mg, este antipsicótico se llama quetiapina, lo mismo pasa con olanzapina que tambien
tiene efecto antidepresivo.

Dependiendo de la dosis es la ocupación de los receptores, se inicia con pequeñas dosis y se va subiendo, porque a
medida que se van ocupando receptores de forma gradual el paciente disminuye la probabilidad de presentar efectos
adversos. Si necesito solo un efecto hipnótico me quedo con la dosis de 50 mg.

DEPRESION Y AGENTES ANTIDEPRESIVOS

Teoría de la monoaminas para la depresión: hacen juego la serotonina, la noradrenalina y la dopamina. Depresión
causada por la deficiencia de monoaminas

Cada una de ellas tienen una acción, por ejemplo la dopamina es como el activador, el que me despierta y me pone
alerta, la norepinefrina me ayuda con procesos cognitivos, concentración y la serotonina es la que me regula el estado
de ánimo, pero las 3 se regulan entre sí.

Cuando hay alguna disfunción en alguno de ellos el otro tambien tendrá disfunción, por eso es muy probable que mi
paciente con esquizofrenia tambien tenga demencia.

Síntomas de la depresión: tiene que tener alguno de los dos, al menos 4 de estos, animo triste o anhedonia, aumento
de peso o pierde peso, duerme mucho o no duerme nada, tiene retardo psicomotriz muy lento o esta con inquietud
motora, esta fatigado fisica y mentalmente todo el dia, tiene ideas catastróficas o de culpa, las funciones ejecutivas se
afectan como la atención, concentración, toma de decisiones y hay ideas suicidas, por un tiempo de 2 semanas.

La teoría me dice que estos centros son productores de estos síntomas y todos los centros estan en interacción , la
corteza tiene que ver mucho con los síntomas cognitivos con la concentración y tambien con los síntomas afectivos, el
núcleo estriado tiene que ver con la parte psicomotriz, la corteza pre frontal tiene que ver mucho con el estado de
ánimo, la amígdala con las ideas catastróficas de culpa o ideación suicida, el hipotálamo me regula ciclo circadiano
(insomnio o hipersomnia) y el apetito, todo relacionados entre sí por la disfunción de estos 3 neurotransmisores.
Para encontrar los síntomas depresivos, los vamos a dividir así: Disfunción de norepinefrina y dopamina o la disfunción
de norepinefrina y serotonina, esto se hace para definir que medicamento uso en mi paciente, si encontramos la
disfunción de norepinefrina y dopamina encontramos el estado de ánimo triste, pérdida de felicidad, en la disfunción de
norepinefrina y serotonina el paciente no siente felicidad, ni placer ni alegría todo es perdida; se busca antidepresivos
que vayan enfocados a los síntomas que se presenten.

¿Cómo funcionan los antidepresivos? La mayoría se llaman inhibidores selectivos de la recaptación de, entonces lo que
hacen es bloquearme la proteína trasportadora la que me recaptura el neurotransmisor (recordemos que la neurona pre
sináptica me produce el neurotransmisor para comunicarse con la otra neurona, lo saca y va al otro receptor para hacer
su efecto y el otro produce un afecto con el neurotransmisor y se suelta y queda en el espacio pre sináptico , cuando
queda alli vienen las proteínas trasportadoras lo recapturan y lo devuelven a la neurona pre sináptica).

Lo que hace el inhibidor selectivos de la recaptación de cualquier cosa, es que me bloquea esa proteína trasportadora
entonces no coge nada y no lo devuelve, entonces el sigue en el lugar y actua por ejemplo cuando quiere muy sensible,
el neurotransmisor tiene que buscar receptor, todo el tiempo actua y se devuelve porque no lo estan recapturando, este
es el efecto de los medicamentos antidepresivos.

Principio de los afectos adversos de los antidepresivos: Los primeros dias me van a generar regulación al alza, pero
luego se estabilizan. Los primeros dias va a ver mucho receptor, entonces yo necesito mucho neurotransmisor, pero
cuando la celula ve que hay muchos neurotransmisores empieza a esconder, porque la disminución del neurotrasmisor
me produce regulación al alza, el aumento en la disponibilidad del neurotransmisor me produce regulación a la baja (de
receptores).

Los receptores de serotonina hay muchos en el tracto gastrointestinal y me producen movilidad, los primeros efectos
adversos de los inhibidores selectivos en la recaptación de serotonina son gastrointestinales por ejemplo epigastralgia,
diarrea, dolor abdominal, esto mientras hay regulación a la baja. Cuando hay regulación a la baja ya no va a ver tanta
serotonina actuando y ya la motilidad vuelve a su estado. Este principio se demora entre 7 a 20 dias, a los 20 dias ya no
se va a sentir ningún efecto adverso y empiezan a notarse los efectos terapéuticos (por eso se debe explicar al paciente
que si siente alguno de estos efectos adversos por favor no se debe abandonar el medicamento porque estan
produciendo una regulación a la baja, si lo abandonan hay que volver a empezar).

Desde el dia en que se lo toma hasta el dia 20, usted se puede sentir igual o más triste, así que no se puede esperar que
por ejemplo usted se tomar una sertralina y al otro dia usted está radiante.
1. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina IRSS lo que hacen es que me bloquean la proteína
trasportadora y se tiene mucha serotonina para actuar aquí, los IRSS son fluoxetina (me puede servir en psicosis),
sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram y escitalopram y cada uno de ellos a pesar de estar en el mismo grupo
pueden tener una acción distinta.

- Fluoxetina es muy útil en ansiedad y muy útil en depresión (básicamente es la 1ra línea)

Me sirve saber la vida media del medicamento para saber el fin en determinado tiempo, y el dia en que yo lo vaya a
suspender yo tengo que verificar que no me vaya a generar abstinencia. Con una vida media tan larga yo lo puedo
suspender y cambiar por otro, porque la posibilidad de que me genere abstinencia es muy poca.

- Sertralina el da el trasportador de dopamina y hace lo mismo que el trasportador de serotonina, coge la

dopamina que está en el espacio sináptico, la devuelve para reciclarla, si se inhibe esto voy a tener más
dopamina y la dopamina es activador, entonces este me sirve para el paciente que tiene síntomas de
hipofunción dopaminérgica, me dice que ya no tiene ganas de nada que ha perdido sus fuerzas.

Como la vida media es de 1 dia, probablemente no me genere abstinencia, esto no quiere decir que voy a quitar el
medicamento ya, hay que hacer descenso gradual y lento.

- Paroxetina tiene acciones colinérgicas entonces es probable que me genere estreñimiento, no es muy
estudiando pero se dice que la deficiencia de este me puede generar hipofunción, me produce sedación.

Todos los inhibidores selectivos me pueden generar disfunción sexual y perdida del ánimo, pero este como 3 veces más,
entonces si el paciente me dice que ya no siente deseo sexual hay que quitarlo inmediatamente.
Fluvoxamina, citalopram y escitalopram tambien son IRSS con acción de norepinefrina en específicas areas cerebrales
(sobre todo en corteza pre frontal). Todos ellos tienen vidas medias largas así que se toman una vez al dia

Se usa mucho fluvoxamina para el manejo del trastorno obsesivo compulsivo por el mayor uso a nivel de la corteza pre
frontal.

Citalopram tiene menos efectos adversos de tipo cardiaco por eso es útil en adulto mayor.

2. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina IRSNs

Venlafaxine: tiene potente efecto en el trasportador de serotonina y en el trasportador de norepinefrina.

Desvenlafaxine (CYP, 2D6): tiene potente efecto en el trasportador de serotonina y en el trasportador de norepinefrina.

Duloxetina

Milnacipram

Yo puedo usar venlafaxine y desvenlafaxine en paciente con deficit que tendría los síntomas de culpa, de tristeza, ideas
catastróficas, anhedonico, abúlico.

3. Inhibidores de la recaptación de noradrenalina y dopamina IRNDs

Bupropión: tiene acción en la recaptación de dopamina y en la recaptación de norepinefrina. Lo puedo usar en los
pacientes que tienen perdida (todo lo que es dopamina es activador) este aumenta las ganas, la concentración, este
medicamento se usa cuando ya se han usado los otros.

Cuando mi paciente me dice que ya se siente bien, es

cuando yo más riesgo veo.

TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR Y MODULADORES DEL

ESTADO DE ANIMO

El trastorno afectivo bipolar es el único que utiliza

moduladores, aquí podemos encontrar depresión bipolar o
unipolar, la unipolar se maneja con antidepresivos, la
bipolar se maneja con moduladores.

Aumento del tono afectivo: manía, hipomanía.

Disminución del tono afectivo: depresión, mixta.

El bipolar me puede fluctuar entre el aumento o el deficit.

Episodio maniaco: El estado de ánimo persistentemente elevado con alguno de estos síntomas, no siente necesidad de
dormir pero es diferente al insomnio (no puedo dormir). Necesita hospitalizarse

Episodio hipomaniaco: tiene el estado de ánimo elevado, pero no está cometiendo tantas cosas irregulares. No necesita
hospitalizarse

Episodio mixto: estan en mania o hipomanía y depresión.

Dimensiones sintomáticas de un episodio maniaco: humor elevado/ expansivo, humor irritable (síntomas necesarios
para el diagnóstico), elevación de la autoestima/ grandiosidad, aumento de la actividad dirigida a un objetivo o
agitación, actividades de riesgo, disminución de las necesidades de sueño, distraible/ falta de concentración, verborrea/
discurso acelerado, fuga de ideas/ pensamiento acelerado. Presentes más de tres o más de estos síntomas (cuatro si el
humor es irritable).

Hay unas areas

cerebrales en donde
podemos explicar la
sintomatología:

Litio: NO se sabe
cómo actua, se cree
que el principal mecanismo de acción es que interviene en el mecanismo de transducción de señales modulando algunas
proteínas trasportadoras. Es la primera línea de manejo del paciente maniaco.

Ácido valproico: me aumentan el umbral convulsivo, tiene acciones en los canales de sodio, de calcio, disminución de la
produccion o de la sensibilidad a glutamato o aumento de la produccion de GABA. Es la segunda línea de manejo en
pacientes con mania.

Carbamacepina: tiene acciones en los canales de sodio, GABA, en ciertas subunidades de los canales de calcio, ellos me
aumentan el umbral convulsivo y se cree que tienen el mismo mecanismo de acción para la modulación del estado
afectivo.

Iamotrigina: tiene más efecto en la subunidad alfa del trasportador de calcio y tambien en el sodio, hay tambien efectos
en glutamato.