Trastornos neurocognitivos mayor y

leve debidos a otra afección medica

( trastornos amnésicos)
KAPLAN 11° EDICIÓN.
 Los trastornos amnésicos se codifican en el DSM-5 como “ trastorno neurocognitivo mayor o leve debido a otra
afección medica”. Todos estos trastornos causan declive de la memoria como signo y síntoma mas importante,
aunque pueden coexistir otros signos y síntomas cognitivos.
 Los trastornos amnésicos constituyen una amplia categoría que incluye una variedad de enfermedades y trast que
se presentan con un sme amnésico.
 El sme se define como el deterioro de la capacidad de crear nuevos recuerdos. Se ofrecen 3 variaciones del dg del
trast amnésico, de diferente etiología:
1. Trastorno amnésico debido a enfermedad medica ( ej. Traumatismo craneal)
2. Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias ( ej. Intoxicación x monóxido de carbono o consumo
crónico de alcohol)
3. Trastorno amnésico no especificado para casos en que la etiología no esta clara
 Epidemiologia

 No se han publicado estudios adecuados sobre la incidencia o prevalencia de los trastornos amnésicos.
 La amnesia se observa con mayor frecuencia en los trastornos después del consumo de alcohol y en el traumatismo
craneal.
 Etiología

 Las principales estructuras neuroanatómicas implicadas en

la memoria y en el desarrollo de un trastorno amnésico son
los núcleos dorsomediales y de la línea media del tálamo y
las estructuras del lóbulo mediotemporal, como el
hipocampo, los cuerpos mamilares y la amígdala.
 Los trastornos amnésicos tienen múltiples causas
potenciales. ( ver tabla)
 Las benzodiazepinas son los fármacos de prescripción mas
utilizados que se asocian con amnesia; todas pueden
asociarse con amnesia, en especial si se combinan con
alcohol.
 Diagnostico

 El trastorno amnésico se identifica con la aparición de deterioro de la memoria, manifestado por deterioro de la capacidad
de aprender nueva información o incapacidad para recordar información previamente aprendida, como resultado del cual se
observa un deterioro significativo de la función social u ocupacional, y esta causado por una enfermedad medica.
 El trastorno puede ser transitorio, con una duración de hs o días, o crónico y prolongarse durante semanas o meses.
 Se establece el dg de t. amnésico persistente inducido por sustancias cuando la evidencia indica que los síntomas están
relacionados causalmente con el consumo de una sustancia.
 El DSM-5 remite a los médicos a dg específicos en el seno de los trast relacionados con sustancias: trast inducido por el
alcohol, inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, e inducido por otras sustancias o sustancias desconocidas.
 Cuadro clínico y subtipos

 El síntoma central de los trastornos amnésicos es la aparición de una alteración de la memoria caracterizada por el
deterioro de la capacidad de adquirir nuevos conocimientos ( amnesia anterógrada) y la incapacidad para rememorar
conocimientos previamente recordados ( amnesia retrograda).
 El síntoma debe provocar problemas significativos en las funciones social u ocupacional.
 Por lo gral, se deterioran la memoria a corto plazo y la reciente. Los pacientes no pueden recordar lo que desayunaron o
almorzaron, el nombre del hospital o de sus médicos. En algunos casos, la amnesia es tan profunda que no puede
orientarse en la ciudad y en el tiempo, aunque la orientación de persona raramente se pierde.
 La memoria para la información sobreaprendida o los acontecimientos del pasado remoto, como las experiencias
infantiles, es buena, aunque se observa un deterioro para acontecimientos de un pasado menos remoto ( ultima década).
La memoria inmediata ( que se analiza x ej solicitando que repita 6 números) se mantiene intacta.
 El inicio de los síntomas puede ser súbito, como en el caso de traumatismos, acv e intoxicaciones por sustancias
neurotóxicas, o gradual, como en la deficiencia nutricional y los tumores cerebrales. La amnesia puede ser de corta
duración.
 En los trastornos amnésicos pueden acompañar a los síntomas de deterioro de la memoria cambios en la personalidad tanto
sutiles como marcados. Pueden ser apáticos, faltos de iniciativa, presentar episodios de agitación sin desencadenante o estar
en apariencia excesivamente amigables o agradables. También pueden parecer desconcertados y confundidos, e intentar
disimular su confusión con respuestas fabuladoras a las preguntas. Es característico que estos pacientes no tengan una buena
introspección de estado neuropsiquiátrico.
 Subtipos

 Enfermedades cerebrovasculares: Los infartos raramente se limitan al hipocampo; con frecuencia afectan lóbulos occipitales o
parietales, por lo que los síntomas que suelen acompañar a las enfermedades en esta región son signos neurológicos focales de
naturaleza visual o sensitiva. Las ecv que afectan al tálamo medial bilateral a menudo se asocian con síntomas de trast
amnésicos.
 Esclerosis múltiple: los procesos fisiopatológicos de la e.m implican la formación aparentemente aleatoria de placas en el
parénquima cerebral. Cuando las placas se producen en el lob temporal y región diencefálica, pueden aparecer síntomas de
deterioro de la memoria, que se da en el 40-60% de los pacientes. La amplitud de la memoria es normal, pero se observa un
deterioro de la rememoración inmediata y diferida, que puede afectar tanto a las materias verbales como no verbales.
 Lagunas alcohólicas: se dan en individuos con abuso grave de alcohol; se despiertan por la mañana con la conciencia de ser
incapaces de recordar el periodo de la noche anterior durante en que sufrieron la intoxicación.
 Síndrome de Korsakoff: es un sme amnésico causado por la deficiencia de tiamina, asociado a malos hábitos nutricionales de
individuos con abuso crónico de alcohol. Otras causas de mala nutrición carcinoma gástrico, hemodiálisis, hiperémesis
gravídica, hiperalimentación iv prolongada, pueden provocar deficiencia de tiamina. El sme de korsakoff suele asociarse con
encefalopatía de Wernicke ( con confusión, ataxia y oftalmoplejía. Aunque el delirium desaparece aprox en un mes, el sme
amnésico acompaña o sigue a la encefalopatía de Wernicke en el 85% de los casos.
Asimismo, los pacientes con s. korsakoff, muestran un cambio de la personalidad, como falta de iniciativa, reducción de la
espontaneidad y desinterés o despreocupación. Estos cambios se asemejan a los atribuidos a los pacientes con lesiones o
degeneración del lob frontal. Presentan déficits de la función ejecutiva en tareas neuropsicológicas que implican atención,
planificación, desplazamiento de objetivos y razonamiento inferencial compatibles con lesiones del patrón frontal, por lo cual no
es un trast puro de la memoria.
El inicio puede ser gradual. La memoria reciente tiende a estar menos afectada que la remota. La confabulación, apatía y la
pasividad son sint acusados en el sme. Con el tto, pueden seguir amnésicos hasta 3 meses y mejorar gradualmente durante el año
sgte. La adm de tiamina puede prevenir la aparición de sint amnésicos adicionales, pero raramente revierte los sint amnésicos
graves.
 TEC: suele asociarse a amnesia retrograda durante un periodo de varios minutos antes del tto y a amnesia anterógrada
después de este. La amnesia anterógrada suele resolver en 5 hs. Pueden persistir déficits leves de memoria durante 1 a 2
meses tras un ciclo de TEC, pero los síntomas resuelven completamente de 6 a 9 meses tras el tto.
 Traumatismo craneoencefálico: tanto cerrados como penetrantes pueden provocar diversos síntomas neuropsiquiátricos,
como demencia, depresión, cambios de personalidad y trast amnésicos. Estos últimos, con frecuencia se asocian con un
periodo de amnesia retrograda hasta el incidente traumático y amnesia para el incidente traumático mismo.
 Amnesia global transitoria: se caracteriza por la perdida súbita de la capacidad para recordar acontecimientos recientes o
información nueva. El sme suele caracterizarse por confusión leve y falta de introspección sobre el problema, un sensorio
claro y ocasionalmente, incapacidad para realizar algunas tareas complejas bien aprendidas. Los episodios duran de 6 a 24
hs. Se desconoce la fisiopatología, aunque es probable que implique isquemia del lob temporal y regiones diencefálicas.
Experimentan casi universalmente una mejoría completa, aunque cerca del 20% presenta recidiva del episodio.
 Exploración física y pruebas analíticas

 Los parámetro dg de los trastornos amnésicos pueden obtenerse mediante pruebas neuropsicológicas cuantitativas. Tb se
dispone de pruebas estandarizadas para valorar la rememoración de acontecimientos históricos o figuras publicas bien
conocidas, con que caracterizar la incapacidad de un individuo para recordar la información previamente aprendida. El
rendimiento de estas pruebas varia entre individuos con trast amnesico, que pueden manifestar deficiencias sutiles en
otras funciones cognitivas.
 No se detectan rasgos específicos o dg con pruebas de imágenes como RM o TC.
 Diagnostico diferencial.

 Para establecer el dg, el medico obtendrá la anamnesis del

paciente, practicara una exploración física completa y
solicitara análisis de laboratorio adecuados.
 Demencia y delirium: los trast amnésicos pueden
distinguirse del delirium porque aparecen en ausencia de
un trast de la conciencia y se caracterizan por la relativa
conservación de otros dominios cognitivos.
 En la tabla se presentan las distinciones claves entre
demencia tipo Alzheimer y trast amnésicos.
 Envejecimiento normal: cierto deterioro leve de la memoria puede acompañar al envejecimiento normal, aunque el
requisito de que el deterioro de memoria provoque un deterioro significativo de la función social u ocupacional descarta el
dg de envejecimiento normal.
 Trastornos disociativos: pueden ser difíciles de diferenciar de trast amnésicos. Es mas probable la perdida de la propia
orientación y pueden presentarse déficits de memoria mas selectivos en comparación con pacientes con trast amnésicos. Tb
se asocian con frecuencia a acontecimientos vitales emocionalmente estresantes relaciones con el dinero, sistema legal o
relaciones problemáticas.
 Trastornos facticios: los pacientes que simulan un trast amnésico suelen mostrar resultados incongruentes en las pruebas de
memoria y no presentan signos de una causa identificable. Estas observaciones, junto con la evidencia de una ganancia
primaria o secundaria para el paciente, indicaran un trastorno facticio.
 Evolución y pronostico

 La evolución depende de su etiología y tto, en particular el tto agudo. En gral, la evolución es estática. Con el tiempo se
observa poca mejoría, aunque el trast tampoco progresa. Las excepciones son las amnesias agudas, como amnesia global
transitoria, que resuelve complemente en hs o días y el trast asociado a traumatismo craneoencefálico que mejora
gradualmente durante los meses posteriores.
 La amnesia secundaria a procesos que destruyen el parénquima cerebral, como acv, tumores e infecciones, son
irreversibles, aunque la evolución tb es estática, una vez contenidas la infección aguda o isquemia.
 Tratamiento

 La principal estrategia terapéutica es tratar la causa subyacente. Aunque un paciente este amnésico, los recordatorios de
apoyo sobre la fecha, hs y localización pueden serle útiles y reducir su ansiedad. Tras la resolución del episodio amnésico, la
psicoterapia, puede ayudar a los pacientes a incorporar la experiencia amnésica en sus vidas.
 Psicoterapia: las intervenciones psicodinámicas pueden tener un considerable valor para los pacientes con trastornos
amnésicos resultantes de lesiones cerebrales.
1. La 1° fase de recuperación, en la que los pacientes son incapaces de procesar lo que les ha sucedido, porque las defensas del
yo están desbordadas, requiere que los facultativos, actúen como un yo auxiliar de apoyo que explique al paciente lo que esta
sucediendo y asuma las funciones perdidas del yo.
2. En la 2° fase de recuperación, a medida que se toma conciencia de la lesión, los pacientes pueden sentirse enfadados y
victimas de la situación. Pueden considerar a los demás, incluido el medico, como malos o destructivos.
3. La 3° fase es integradora. A medida que el paciente acepta lo sucedido, el medico puede ayudarle a formar una nueva
identidad conectando las experiencias actuales de su ser con las pasadas. El duelo por las facultades perdidas puede ser una
imp característica de la 3° fase.