CASO CLINICO

IRM CARRION
Datos de filiación
Nombre: XX
Instrucción: Básica
Edad: 78 años
Procedencia: Atahualpa
Sexo: Masculino
Residencia: Atahualpa
Estado civil: Viudo
Ocupación: Jubilada
Religión: Católica
Tipo de sangre: ORH+
Etnia: Mestizo
Motivo de consulta

• Dolor retroesternal
• Diaforesis
• Disnea
 Enfermedad actual

Paciente de 78 años quien ingresa por cuadro clínico de

aproximadamente 7 horas (9 pm) de evolución consistente en dolor
torácico retroesternal, tipo opresivo irradiado hacia espalda y brazo
izquierdo, de intensidad 10/10 según escala EVA, asociado a
diaforesis, nauseas y disnea tipo III según escala NYHA, sensación de
muerte inminente el cual se autolimita luego de 30 minutos. A las 2 am
presenta nuevo episodio con características similares por lo que deciden
asistir a la institución.
 ANTECEDENTES

Patológicos Quirúrgico Alérgicos

Remplazo de cadera
Niega
• hace 10 años
EPOC
• HTA (Losartan
50mg/día )
• Artrosis diclofenaco,
nimesulide ocasional)
Familiares Habitos
Fumador hace 10 años
Madre HTA
Bebedor hace 8 años
 Diagnostico de sospecha
Infarto agudo de
Angina de pecho
miocardio

• Dolor torácico retroesternal, tipo • Dolor torácico retroesternal, tipo

opresivo irradiado hacia espalda y opresivo irradiado hacia espalda
brazo izquierdo. • Diaforesis
• Diaforesis • Nauseas
• Nauseas • Antecedentes fumador, bebedor
• Disnea
• Antecedentes fumador, bebedor
 REAS

Estado general Sistema Cardiaco

• Orientada en tiempo y espacio • Dolor torácico retroesternal

• Ansioso

Sistema Respiratorio

• Falta de aliento progresiva en

actividades cotidianas
 Examen físico

Apariencia Actitud: Facies:

General: Facie algica
Ansioso Disneico

Tipo Estado de
morfológico conciencia
Endomorfo Orientado
 Signos Vitales
• TA: 180/125 mmHg

• FC: 72 lpm

• FR: 28 rpm

• SPO2: 90%

• T: 36.5°C

• Glu: 150mg/dL

• Peso: 80kg

• Talla: 165 cm

• IMC: 31.2 (Obesidad)

 Examen físico regional
Cabeza:
• Normo cefálica, sin
traumatismos ni Piel y faneras:
anomalías palpables • Temperatura: Normal
• Elasticidad: Conservada,
semihumeda
Ojos: • Cabello: Implantacion y distribucions
• Cejas de distribución normal, normal, no desprendible a la traccion
parpados sin alteraciones, • Uñas: normal
disposición de pestañas normal, • Llenado Capilar: 3 segundos
pupilas isocóricas, normoreactivas a
la luz
 Examen físico regional

Cuello:
• Presencia de tirajes
supraclaviculares.
Tórax:
Neurológico: • Tiraje supraclavicular
• Dolor torácico retroesternal tipo
• No presenta signos opresivo
cerebolosos, ansioso.
 Análisis del caso/ Diagnóstico presuntivo

Se presenta caso de paciente masculino de 78 años con cuadro de 7 horas (9pm) de

evolución, consistente en dolor torácico retroesternal, tipo opresivo irradiado hacia
espalda y brazo izquierdo, de intensidad 10/10 según escala EVA, asociado a diaforesis,
nauseas y disnea tipo III según escala NYHA, sensación de muerte inminente el cual se
autolimita luego de 30 minutos. A las 2 am presenta nuevo episodio con características
similares, además de que se evidencia la presencia de tirajes supraclaviculares,
hipertensión arterial y taquipnea, por lo cual nos podemos orientar hacia un infarto
agudo de miocardio con elevacion del ST
 Exámenes complementarios
Valores del paciente Valores normales

POTASIO 4,16 mmol/L 3,5 y 5,0 mmol/L)

SODIO 141,8 mEq/L 135 y 145 mEq/L
BUN 18,5 mg/dL 6 a 20 mg/dL
GLICEMIA: 106,6 mg/dl 70 y 100 mg/dl
CREATININA 1,17 0.7 a 1.3 mg/dL
CLORO 104,2 96 a 106 mEq/L

TROPONINA T 0,532 ng/ml <0.04 ng/ml

HEMOGRAMA LC: 13220 LC: 5000-10000
NT: 8840 (66,8%) NT: 2.000-7.500/mm3 o 40 -75%
HB: 13 g/dl HB: 13.8 a 17.2 g/dL
HTO: 39% HTO: 40.7% a 50.3%
Plaquetas: 261000 Plaquetas: 150000-450000
 Exámenes complementarios
CK CPK 242 U/L 26-140 U/L

CPK MB 29.9 U/L 0-25 U/L

 Exámenes complementarios

FC: 75
PR: 0.16
QRS: 0.16 (aumentado)
Lectura EKG : supradesnivel del ST en V1, V2, V3, V4

Es un electro con ritmo sinusal 70 de frecuencia cardiaca, tiene PR de 0,16, QRS con morfología de bloqueo
de rama derecha incompleto con 0,08, inversión de st en DIII -AVF y elevación del ST de V1 a V4,
compatible con isquemia aguda de cara antero septal
Diagnóstico Sindrómico
Síndrome de Coronario Agudo

Signos y síntomas Signos y síntomas del paciente

• Dolor torácico (opresivo) • Dolor torácico (opresivo)

• Opresión retrosternal (irradiado al • Opresión retrosternal (irradiado al
hombre y brazo izquierdo) hombre y brazo izquierdo)
• Disnea • Disnea
• Diaforesis • Diaforesis
• Nauseas • Nauseas
• Mareo • Mareo
• Debilidad • Sensación de muerte inminente
• Sincope
• Sensación de muerte inminente
Diagnóstico etiológico

• Aterosclerosis coronaria es la forma más común de

enfermedad cardiovascular. Sus manifestaciones clínicas
más serias son el infarto agudo de miocardio, la angina de
pecho y la muerte súbita, que constituyen la primera causa
de mortalidad en la población adulta en los países
desarrollados.
Diagnóstico etiológico

• Trombosis: Presencia de coágulos de sangre los cuales

pueden formarse y permanecer detenidos en un sitio de la
circulación como puede ser una vena o una arteria. Puede
causar infartos cuando se tapa una arteria de calibre más
pequeño al coágulo, siendo más frecuente en el corazón y
cerebro.
Diagnóstico etiológico

• Síndrome metabólico: Es un grupo de trastornos que se

presentan al mismo tiempo y aumentan el riesgo de
enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular y diabetes
tipo 2:

- Glucosa basal alterada o prediabetes (>100 mg/dl)

- Obesidad abdominal o central, medida por la circunferencia de
la cintura (>102 cm en varones y >88 cm en mujeres)
- Hipertensión arterial (> 130/80)
- Triglicéridos (>150 mg/dl)
- HDL bajo
Diagnóstico Topográfico

La afección se encuentra a nivel de

Sistema Cardiovascular:

• Cara anteroseptal del corazón

Diagnóstico Fisiopatológico
 Diagnóstico Diferencial

Angina Inestable
Signos y síntomas del paciente
• Dolor torácico
persistente • Dolor torácico
• • Disnea
Alteraciones fluctuantes
• Ansiedad
del electrocardiograma • Elevación enzimática
• Elevación enzimática • Supradesnivel del segmento ST
• Disnea
• Ansiedad
 Diagnóstico Diferencial
Aneurisma Disecante de la Aorta
• Antecedentes (fumador, bebedor)
• Dolor retroesternal irradiado a
cuello y espalda
• Electrocardiograma alterado
• Asimetría de pulsos
• Ensanchamiento de mediastino
Signos y síntomas del paciente
• Antecedentes (fumador, bebedor)
• Dolor retroesternal irradiado a cuello y
espalda
• Cardiopatía isquémica
• Disfunción diastólica
 Diagnóstico Diferencial

Embolia Pulmonar

• Dolor retrosternal
• Compromiso Signos y síntomas del paciente
hemodinámico • Dolor retrosternal
• Insuficiencia cardiaca • Compromiso hemodinámico
• Galope • Elevación del segmento ST
• Inversión de la onda T
• Elevación o depresión
del segmento ST
 Diagnóstico Diferencial
Cuadros Abdominales Agudos:
Pancreatitis aguda, isquemia
intestinal, dolor esofágico Signos y síntomas del paciente

• Dolor retroesternal • Dolor retroesternal

• Nauseas • Nauseas
• Mareo • Mareo
• Diaforesis • Diaforesis
• Disnea • Disnea
• Dolor epigástrico intenso • Compromiso del estado general
• Compromiso del estado • Alteración electrocardiográficas
general
• Alteración
electrocardiográficas
Diagnóstico definitivo

Síndrome coronario agudo

• Infarto agudo de miocardio con
elevacion del ST
HTA por historia clínica
EPOC por historia clínica
Tratamiento no farmacológico

• Ingreso hospitalario

• Oxígeno por canula nasal

• Control de signos vitales cada 6 horas.

• Cuidados propios de enfermería

• Valoración por medicina interna, Troponina T, hemograma,

electrolitos, función renal
Tratamiento farmacológico

• Metoclopramida 10 mg IV ahora
• Clopidrogel 75 mg VO ahora
• Acido acetilsalicilico 300 mg VO ahora
• Enoxaparina 60 mg SC ahora
• Enalapril 20 mg VO ahora
• Atorvastatina 80 mg VO ahora
• Morfina 3 mg IV ahora
• Metoprolol 25mg VO cada 12