TECNOLOGÍA EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

Caso clínico
Operaciones II
Angie Estephania Gaitan
Caceres
19300189
 DATOS DEL PACIENTE

Despacho: 14:11 Nombre: A.C.A.C

En la Escena: 14:30
Centro de Atención
Asistencial: 15:10 Hospital
de Fontibón
Base: 17:40
Edad: 89 años
Género: Femenino
Seguridad: UNICAJAS
 MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

“Enfermera refiere que tiene dificultad para respirar”

Paciente femenina de 89 años de edad, quien fue

encontrada en hogar geriátrico con un cuadro clínico de
9 horas de evolución aproximadamente consistente en
dificultad para respirar, tos productiva, la enfermera del
hogar refiere que en las horas de la mañana se le
realizaron 2 micronebulizaciones sin ninguna mejoría,
actualmente sintomática.
➢1
 REVISIÓN POR SISTEMAS Y ANTECEDENTES

Habito alimenticio: 3/ día.

Digestivo: 1/día.
Diuresis: 8/día.
Antecedentes:
• Patológicos: Hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca
congestiva, EPOC, demencia senil e insuficiencia venosa de
miembros inferiores.
• Farmacológicos: Losartan, Metropolol, Amlodipino, Bromuro
de ipratropio, Acetaminofén, Pipotiazina, Trazadone, ASA.
• Traumáticos: Fracturas costales antiguas.
“La enfermera no refiere si presenta algún otro tipo de
antecedente”
 EXAMEN FÍSICO

➢ SIGNOS VITALES TOMADOS EN EL HOGAR:

T/A: FC: FR: TEMP: SAT O2: FI O2: Glasgow Gluco
135/60 62 35 36°C 81% 28% 13/15 142
➢ SIGNOS VITALES TOMADOS POR EL ESTUDIANTE:
T/A: FC: FR: TEMP: SAT O2: FI O2: Glasgow Gluco
130/70 58 40 36,7°C 81% 28% 13/15 158

• Estado general: Consciente, con sensibilidad al dolor, desubicada en sus 3

esferas, somnolienta, en decúbito supino.
• Cabeza y cuello: Normocefálica, con presencia de tirajes supraclaviculares,
ingurgitación yugular grado 2, sin adenopatías, a la palpación no presenta
dolor
• Tórax: Asimétrico, tirajes intercostales, a la auscultación ruidos respiratorios
con presencia de estertores en ambos campos pulmonares, ruidos cardiacos
arrítmicos
 EXAMEN FÍSICO

• Abdomen: Blando, depresible no doloroso a la palpación, peristaltismo

presente y sin alteraciones, sin signos de irritación peritoneal.
• Pelvis: Simétrica, indolora a la palpación.
• Genitourinario: No se explora.
• Extremidades: No presenta deformidad, edema en ambos pies, a la
palpación se evidencia dolor.
• Osteomuscular: Tono muscular disminuido, pulsos distales presentes, llenado
capilar mayor a 4 segundos.
• Piel y faneras: Piel pálida, afebril, mucosas poco húmedas, elasticidad
disminuida, sin dolor a la palpación.
• Neurológico: Consciente, desorientada. pupilas isocóricas normoreactivas,
movimientos oculares presentes y sin alteraciones, con perdida de la fuerza,
sin signos de irritación meníngea, con incapacidad para la marcha.
 ANÁLISIS DEL CASO

▪ Paciente femenina de 89 edad quien solicita servicio de

ambulancia por cuadro evolutivo de aproximadamente 9
horas consistente en dificultad para respirar y tos productiva,
al examen físico se encuentra bradicardica, taquipneica,
desaturada, afebril, se evidencia tirajes supraclaviculares e
intercostales, estertores, ruidos cardiacos arrítmicos, con
antecedentes de HTA, ICC, EPOC e insuficiencia venosa de
miembros inferiores, tratada con Losartan, Metropolol,
Amlodipino, Bromuro de ipratropio, Acetaminofén,
Pipotiazina, Trazadone, ASA.
 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA Y PLAN Y MANEJO

1. Parámetros de
seguridad.
EPOC exacerbado 2. Valoración primaria
3. Toma de signos vitales.
4. Oxígeno con mascara y
venturi al 35% a 8 litros
por minuto.
5. Monitorización de
signos vitales
FISIOPATOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
 ENTREGA DEL PACIENTE

Paciente femenina de 89 edad quien solicita servicio de ambulancia por

cuadro evolutivo de aproximadamente 9 horas consistente en dificultad
respiratoria y tos productiva , al examen físico se evidencia tirajes
supraclaviculares e intercostales, estertores, ruidos cardiacos arrítmicos,
con antecedentes de HTA, ICC, EPOC demencia senil e insuficiencia
venosa de miembros inferiores, tratada con Losartan, Metropolol,
Amlodipino, Bromuro de ipratropio, Acetaminofén, Pipotiazina,
Trazadone, ASA, se le administra Oxigeno con mascara por venturi al
35% a 8 litros por minuto, paciente consiente, desorientada en sus tres
esferas y somnolienta; signos vitales: FC: 70, FR: 28, TA: 120/80,
ECG:13/15, SatO2:90%, T:36,7°C, FiO2:35%.
CASO CLÍNICO