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Retraso Global del Desarrollo y Retraso Mental :concepto, evaluación y etiología (2008)

Retraso Global del Desarrollo y Retraso Mental :concepto, evaluación y etiología (2008)

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El retraso global del desarrollo y el retraso mental o discapacidad intelectual constituyen con
frecuencia un desafıo a distintos niveles para el medico. El reconocimiento preciso de los subtipos mas frecuentes de discapacidades del neurodesarrollo es un prerrequisito fundamental para una evaluacion y manejo correctos.
Una evaluacion adecuada es un proceso largo y laborioso que hace hincapie en varios objetivos.Esta evaluacion no debe realizarla un profesional en solitario,sino que con frecuencia precisa de la colaboracion de otros profesionales medicos y rehabilitadores.
El retraso global del desarrollo y el retraso mental o discapacidad intelectual constituyen con
frecuencia un desafıo a distintos niveles para el medico. El reconocimiento preciso de los subtipos mas frecuentes de discapacidades del neurodesarrollo es un prerrequisito fundamental para una evaluacion y manejo correctos.
Una evaluacion adecuada es un proceso largo y laborioso que hace hincapie en varios objetivos.Esta evaluacion no debe realizarla un profesional en solitario,sino que con frecuencia precisa de la colaboracion de otros profesionales medicos y rehabilitadores.

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Retraso global del desarrollo y retraso mental o discapacidad intelectual: concepto, ´ ´ evaluacion y etiologıa

Michael Shevell, MD, CM, FRCPCa,b
PALABRAS CLAVE  Retraso global del desarrollo  Retraso mental  Discapacidad intellectual  Evaluacion  Etiologıa ´ ´

CONCEPTOS Las discapacidades del neurodesarrollo son un problema frecuente de la salud infantil ´ ´ que constituyen retos a diferentes niveles para los medicos de Atencion Primaria y ´ especializada, entre los que se encuentran: 1) reconocimiento precoz, 2) diagnostico certero, ´ ´ ´ 3) evaluacion apropiada, 4) determinacion de la etiologıa, 5) asegurar las intervenciones ´ ´ ´ necesarias, 6) asignacion de los recursos apropiados, y 7) prediccion de la evolucion final1–4. ´ Las discapacidades del neurodesarrollo constituyen un grupo de distintos trastornos clınicos ´ cronicos que comparten alteraciones documentadas cualitativas, cuantitativas o ambas ´ ´ del progreso del desarrollo en uno o mas campos en comparacion con las normas establecidas5. Estos campos, aunque no sean mutuamente independientes o exclusivos, son: ´ 1) motor (grueso o fino); 2) habla y lenguaje; 3) cognicion; 4) personal-social, y 5) actividades de la vida cotidiana. Las discapacidades del neurodesarrollo se dividen en varios subtipos ´ que funcionan fundamentalmente como «terminos de conveniencia» que engloban de forma ´ ˜ ´ rapida a un grupo de ninos con deficiencias similares a quienes se realiza un abordaje comun ´ ´ ´ para la evaluacion diagnostica, posibles requerimientos farmacologicos, necesidades tera´ ´ peuticas, intervenciones necesarias, y retos individuales y familiares para la participacion e ´ integracion6. Lo ideal es que las discapacidades del neurodesarrollo se vayan diagnosticando a lo largo ´ ´ del tiempo, en lugar de hacerse en un momento especıfico de la consulta medica. Estos

Departments of Neurology/Neurosurgery and Pediatrics, McGill University, Montreal, Quebec, Canada b Division of Pediatric Neurology, McGill University Health Center, Room A-514, Montreal Children’s Hospital, 2300 Tupper, Montreal, Quebec, H3H 1P3, Canada ´ ´ Direccion electronica: michael.shevell@uhc.mcgill.ca

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Pediatr Clin N Am 55 (2008) 1071–1084 ˜ ª 2009. Elsevier Espana, S.L. Reservados todos los derechos.

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´ ´ diagnosticos se realizan sobre el telon de fondo de una trayectoria individualizada del desa´ rrollo que puede no ser ni consistente ni facil a lo largo del tiempo. Verdaderamente, lo «normal» ´ ´ puede tener amplias variaciones, y establecer un lımite claro puede ser difıcil en algunos casos concretos7. ´ ´ ´ La expresion «retraso global del desarrollo» se refiere a la alteracion de uno o mas ˜ ´ campos del desarrollo de un nino especıfico8, el cual tiene limitaciones o retraso en la ´ adquisicion global de las destrezas directamente observables o medibles en el contexto de ´ ´ su progreso natural. El uso de este termino dificulta el consenso sobre la medicion objetiva ´ ´ ˜ ˜ de la inteligencia y la cognicion de forma consistente, fidedigna y valida en el nino pequeno ´ ´ ˜ (es decir, menor de 5 anos). La definicion consensuada mas reciente considera el retraso ´ global del desarrollo como una alteracion a lo largo de varios campos del desarrollo, que se ´ define operativamente como un retraso significativo (que significa 2 o mas desviaciones ´ ´ estandar) inferior a la media en pruebas adecuadas a la edad, cuya referencia es la poblacion ´ ´ normal en dos o mas areas del desarrollo. Lo habitual es que exista un retraso en todas las ´ areas. ´ ´ ´ En la declaracion de consenso mas reciente expuesta en 20029, se utilizo un abordaje ´ multidimensional para definir «retraso mental». De acuerdo a esa definicion, este es ´ «una discapacidad caracterizada por una limitacion significativa tanto del funcionamiento ´ intelectual como del comportamiento adaptativo que se manifiesta a traves de destrezas ´ ´ ´ ´ conceptuales, sociales y practicas». Por tanto, esta definicion va mas alla del concepto ´ tradicional de nivel general de funcion intelectual inferior a la media, como el que se realiza al medir el «cociente intelectual» (CI). El comportamiento adaptativo se ha previsto para incluir aquellas destrezas que un individuo debe adquirir para actual correctamente en el contexto de su vida cotidiana. En el marco del modelo de salud y enfermedad del International Classification of Functioning, Disablity, and Health (ICF), el retraso mental se manifiesta por problemas significativos en: 1) la capacidad del individuo para actuar (es decir, deficiencias); 2) la habilidad del individuo para actuar (es decir, limitaciones de la actividad), y 3) la oportunidad para actuar (es decir, restricciones para participar)10. La discapacidad del retraso mental es permanente a lo largo de la vida y se inicia a edades tempranas, mucho antes de los ˜ 18 anos. ´ Esta definicion de retraso mental precisa la toma de conciencia en algunas de las suposi´ ´ ciones implıcitas en su definicion. Entre estas se encuentran: 1) las limitaciones y las funciones ´ se presentan en el contexto del entorno cotidiano del individuo, 2) la evaluacion utilizada para ´ ¨´ realizar el diagnostico de retraso mental es sensible a la diversidad linguıstica y cultural, y las ´ refleja, 3) las limitaciones necesarias para el diagnostico coexisten con fortalezas reconocidas, 4) realizar un perfil de las posibles limitaciones permite visualizar el espectro de apoyos que necesita el individuo, y 5) la calidad de vida de aquel con retraso mental puede mejorarse con la ´ implementacion de tales apoyos. ´ Recientemente ha surgido el termino discapacidad intelectual para reemplazar el de retraso ´ mental11. Este cambio de la terminologıa es un reflejo del cambio de la American Association of Mental Retardation (AAMR), que ha pasado ha llamarse American Association on Intellectual ´ ´ and Developmental Disabilities (AAIDD). El termino discapacidad intelectual es sinonimo de retraso mental, pero es preferible usarlo porque refleja el cambio reciente de nuestra ´ ´ construccion de la discapacidad y se acopla mejor al reciente enfasis que se ha puesto en los comportamientos funcionales y en los factores contextuales. Puede preverse que durante ´ ´ ˜ un tiempo se utilizaran ambos terminos; sin embargo, es de esperar que, en pocos anos, el ´ termino discapacidad intelectual reemplace al de retraso mental. Los conceptos actuales de retraso global del desarrollo y retraso mental o discapacidad ´ intelectual representan complejos sintomaticos reconocidos y definidos, fundamentalmente ´ ´ ´ clınicos, relacionados entre sı pero que no son necesariamente sinonimos12. Aunque el uso del ´ termino retraso dentro del retraso global del desarrollo sugiere la posibilidad de una recupe´ racion madurativa, la realidad puesta de manifiesto en estudios longitudinales recientes indica

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˜ lo contrario13. De manera casi contundente, los ninos diagnosticados de retraso global del desarrollo durante la etapa preescolar, al ser reevaluados posteriormente durante la escolar ´ ´ continuan presentando los criterios diagnosticos de esta entidad particular. De hecho, en una ´ ´ ˜ revision retrospectiva se observo que muchos ninos mayores diagnosticados en el momento actual del retraso mental o de la discapacidad intelectual fueron diagnosticados inicialmente ´ de retraso global del desarrollo14. Por tanto, estas entidades comparten caracterısticas ´ comunes y, en lo esencial, ambas presentan defectos o trastornos del aprendizaje6. Ası, en lo ´ ´ sucesivo este artıculo particular utiliza un abordaje comun para evaluar y comprender su ´ etiologıa. ´ El diagnostico inicial de retraso global del desarrollo y retraso mental o discapacidad ´ intelectual se realiza con frecuencia en base a un juicio clınico, en lugar de mediante una ´ valoracion formal estandarizada6. Este juicio debe basarse en una gran experiencia directa con ´ ´ individuos que presentan estas alteraciones y debe validarse a traves de: 1) la observacion ´ directa; 2) la confianza en la informacion fidedigna de terceras personas; 3) las aportaciones de un equipo multidisciplinario experto en evaluaciones multidimensionales, y 4) el uso de ´ pruebas estandarizadas de desarrollo e inteligencia. Los errores potenciales de medicion de estas pruebas estandarizadas deben tenerse en cuenta, que se reflejan en el concepto de ´ ´ ´ error estandar de la medicion (EEM)15. Este concepto hace referencia a la observacion de que ´ la puntuacion que se obtiene al aplicar una sola prueba no es precisa, sino que presenta una ´ zona de incertidumbre o rango de confidencia. Esto implica que deberıa existir alguna duda ´ ´ conceptual o incluso la necesidad de realizar un diagnostico especıfico en base a un nivel de ´ ´ corte numerico estricto, lo que es especialmente cierto cuando la puntuacion obtenida en una sola prueba y su EEM abarcan el nivel de corte real utilizado. Se sabe que la fiabilidad y ´ ´ ´ ´ precision de una medicion especıfica aumenta cuando se aplica repetidamente a traves ˜ de un intervalo longitudinal. Esto es muy importante, dado que el desarrollo de todo nino ´ es un proceso dinamico que se presenta a lo largo de una trayectoria que no necesita ser ´ ˜ consistentemente uniforme7. La evolucion cognitiva y del desarrollo de un nino con frecuencia ´ presenta perıodos de adquisiciones repentinas de nuevas destrezas, seguidos por otros de ´ ´ practica y consolidacion que pueden ser interpretados por el observador externo como una meseta de la curva evolutiva.

´ EVALUACION ´ ˜ La evaluacion del nino con retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad ´ ´ ´ intelectual es un proceso intenso y largo. Esta evaluacion medica tiene multiples objetivos, ´ entre los que se encuentran los siguientes: 1) confirmar y clasificar la discapacidad especıfica ´ ´ del neurodesarrollo; 2) establecer la posible etiologıa subyacente a traves de la historia, ´ ´ de la exploracion y de las pruebas de laboratorio especıficas; 3) identificar e iniciar los ´ apoyos y servicios de rehabilitacion necesarios; 4) aconsejar a la familia sobre las implica´ ciones del diagnostico desde la perspectiva individual y familiar, informando sobre los ´ posibles riesgos de recurrencia y evolucion; y 5) identificar las posibles enfermedades ´ ´ ´ conductuales o medicas intercurrentes que puedan precisar una intervencion especıfica ´ ´ medica o de otra clase para optimizar la realizacion del potencial cognitivo y del desarrollo ´ ˜ del nino (es decir, trastornos convulsivos, dificultades para la atencion, trastornos del ´ ˜ sueno, espasticidad, trastornos conductuales)1,3,4,6. Esta detallada evaluacion con frecuencia precisa el aporte de distintos profesionales sanitarios que proporcionen un apoyo experto ´ complementario para que la evaluacion sea completa y profunda. Con frecuencia son ´ ´ estos profesionales, mas que el medico, quienes poseen las destrezas y el tiempo disponible ´ para realizar una valoracion estandarizada que documente objetivamente las deficiencias ´ ´ ˜ ´ cognitivas y del desarrollo del nino para validar el juicio clınico inicial del medico. Ademas de ´ evaluar, estos profesionales sanitarios participan en la atencion sanitaria e idealmente asumen

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´ ´ la responsabilidad de asegurar la implementacion de las intervenciones terapeuticas dirigidas ˜ a objetivos a corto y largo plazo que optimicen el potencial del nino y mejoren la calidad global ´ ˜ de su vida y de su familia. Ademas, con frecuencia se necesita visitar al nino y a su familia ´ mas de una vez para asegurar que aquel no presenta un proceso neurodegenerativo pro´ ´ ´ gresivo. Una segunda visita tambien asegura la fiabilidad de la evaluacion clınica, cognitiva y ´ del desarrollo, y con frecuencia es, ademas, un prerrequisito inicial para ver los resultados de las investigaciones realizadas y asegurar que se han implementado las intervenciones adecuadas.

Historia ´ ˜ La evaluacion del nino con retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual empieza con una historia cuidadosa y detallada. Es fundamental una historia familiar amplia que cubra tres generaciones y que utilice preguntas abiertas sobre el estado de salud y desarrollo de los menores de la familia. A menudo es necesario sugerir un trastorno ´ ´ neurologico especıfico para poner de manifiesto enfermedades especialmente relevantes. Debe investigarse la posible consanguinidad entre los padres, lo mismo que toda muerte ´ ´ neonatal o infantil en la familia y abortos maternos. La herencia etnica y el origen geografico ´ pueden dar pistas sobre una posible etiologıa subyacente y dirigir las pruebas de laboratorio ´ especıficas. ´ ˜ Es necesario recabar una informacion exhaustiva sobre el embarazo de la madre del nino ´ afectado. Deben investigarse los procesos adversos durante la gestacion, como el sangrado vaginal, la diabetes gestacional, las infecciones intercurrentes o posibles enfermedades. El uso de medicamentos durante el embarazo o el consumo de tabaco, alcohol o drogas ilegales pueden tener importantes implicaciones en el feto en desarrollo. Es necesario investigar ´ ´ ´ ´ cuando se presento el parto, si fue espontaneo o inducido, su duracion, su forma de pre´ ´ sentacion y la forma en que fue realizado. Debe hacerse especial hincapie en algunos puntos ´ especıficos sobre posibles sucesos adversos durante el proceso de parto, entre los que se ´ ´ ´ ´ encuentran la expulsion de meconio, anomalıas en la monitorizacion del corazon fetal y la ´ ´ ´ ´ indicacion de la cesarea si esta se realizo. Los parametros objetivos importantes a determinar, ´ ˜ incluido el peso del nino al nacer, son la puntuacion de la actividad, del pulso, de los gestos, de ´ la apariencia, de la respiracion (APGAR, al minuto y a los 5 minutos en caso de dificultad ´ ´ respiratoria inicial); duracion del ingreso hospitalario posnatal y presentacion de cualquier ´ ´ ´ sıntoma neurologico relevante durante la etapa de recien nacido. Las respuestas a estas preguntas pueden proporcionar una pista importante para establecer si el trastorno del ˜ desarrollo del nino fue prenatal o perinatal. ´ ˜ Tras recabar los datos del nacimiento, la historia clınica del nino debe documentarse con ´ ´ ´ ´ todos los ingresos hospitalarios, procedimientos quirurgicos, patologıas medicas cronicas y ˜ medicamentos utilizados en el momento de la entrevista. A los planes de cuidados del nino ´ ˜ deben anadirse los datos del estado marital, custodia y estado socioeconomico de los padres, ´ ´ ası como el empleo y el nivel educativo de los mismos. Dada la relevancia de la disrupcion o ´ ˜ deprivacion psicosocial precoz y sus efectos en el desarrollo del nino, deben determinarse las ´ posibles situaciones adversas de origen psicosocial, como adopcion, negligencia parental, ´ ´ ´ ˜ abuso o separacion del nino de su cuidador. La situacion actual con respecto a la provision de ´ ´ ´ ´ servicios de rehabilitacion es una guıa util para determinar que servicios adicionales son necesarios. ˜ Una vez obtenidos estos antecedentes, debe situarse la historia del desarrollo del nino ´ ´ en su debido contexto individual, familiar y social. Debe investigarse el area especıfica ˜ de desarrollo y la edad del nino en la que los padres empezaron a notar dificultades del ´ ´ desarrollo. Debe establecerse el progreso del desarrollo en cada area especıfica con un cuestionario que investigue los hitos madurativos clave motores y del lenguaje (v. tabla 1).

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Tabla 1 ´ Guıa del desarrollo e hitos madurativos de la primera infancia Edad 2 meses 3 meses 4 meses 6 meses Motor Levanta la cabeza en prono Levanta la cabeza/ el tronco en prono, agarra objetos Se da la vuelta, alcanza un objeto Se sienta con apoyo, soporta su peso cuando se le coloca de pie Se sienta sin apoyo, soporta su peso cuando se le coloca de pie ´ Pinza ındice-pulgar, empieza a mantenerse de pie, gatea Camina, pero se cae con facilidad Camina de forma estable, hace garabatos Sube/baja escaleras con ayuda, trepa, lanza una pelota Lenguaje – Arrullos – Balbucea, se vuelve a un sonido Vuelve la cabeza ´ al oır su nombre ´ «Adios» con la mano Primeras palabras Social/juego ´ Sonrıe, fija la mirada, sigue con la mirada Carcajadas – Se lleva los objetos a la boca

8 meses

10 meses

Bebe de una taza

12 meses

Come con los dedos, mete y saca objetos de recipientes Usa la cuchara, ayuda a vestirse Hace torres, juega con otros

15 meses

˜ Senala, varias palabras aisladas Frases de dos palabras, ˜ senala las partes del cuerpo Frases de tres palabras, pronombres

18 meses

24 meses

Sube/baja escaleras con un pie cada vez, atrapa una pelota

Datos tomados de Shevell MI. Office evaluation of the child with developmental delay. Semin Pediatr Neurol 2006;13:256–61.

Como apoyo al mismo, puede ser necesario preguntar a los padres sobre el estado del ´ ˜ desarrollo especıfico del nino a una edad importante para el alcance de hitos madurativos ˜ ´ ˜ (es decir, el primer o segundo ano). Puede ser util que los padres comparen al nino con sus ´ otros hijos en relacion al momento en que adquirieron las destrezas a lo largo del tiempo, ´ aunque las comparaciones no deben alentarse. Es necesario determinar de manera especıfica ´ si se ha producido una perdida de las destrezas funcionales o del desarrollo. Debe esta´ ´ blecerse el nivel actual de desarrollo en cada area, ademas del funcionamiento en las activi´ ˜ dades basicas de la vida cotidiana, como ir al bano, vestirse, alimentarse y el propio aseo en el ˜ nino mayor. Dada su alta frecuencia, debe investigarse minuciosamente todo rasgo autista posible coexistente, como escaso contacto visual, actitud emocional inapropiada, tendencia al juego ´ repetitivo o monotono, e interacciones sociales que no son propias de la etapa emocional ´ ˜ ´ en que se encuentra el nino16. Ademas deben investigarse el comportamiento paroxıstico

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˜ concomitante, los trastornos disruptivos del sueno, las inquietudes conductuales significa´ tivas y dificultades para la alimentacion.

´ ´ Exploracion fısica ´ ˜ La segunda fase en la valoracion del nino con retraso global del desarrollo o retraso ´ ´ ´ mental o discapacidad intelectual es la exploracion fısica. Esta evaluacion presenta un ´ componente formal y otro menos formal basado en la observacion. Las exploraciones ´ ´ ´ ´ generales fısica y neurologica constituyen el primero. La exploracion fısica general debe ´ incluir la medicion de la talla y el peso con sus respectivos percentiles. Deben buscarse ´ ´ ´ con detalle las caracterısticas dismorficas y situarlas en el contexto de las variaciones etnicas ˜ o familiares. El nino debe desnudarse por completo para que proceder a explorar la piel de ´ ´ forma cuidadosa en busca de signos de un trastorno neurocutaneo, como maculas hipo´ ´ cromicas o manchas cafe con leche. Debe palparse el abdomen para buscar un posible ´ aumento del hıgado o del bazo que indiquen trastornos del almacenamiento, y debe exami´ narse con cuidado la columna para detectar todo defecto o anomalıa de la piel indicativos de mielodisplasia. ´ Una parte esencial del examen neurologico que con frecuencia se pasa por alto es la ´ circunferencia craneal, que debe situarse en un grafico de percentiles de acuerdo a la edad y el sexo. Si se objetiva una macrocefalia (circunferencia craneal superior al percentil 98) o microcefalia (circunferencia craneal inferior al segundo percentil) debe medirse la circunferencia craneal de los padres y de los hermanos con sus respectivos percentiles e investigar las ´ ´ ˜ mediciones anteriores del nino afectado para observar la evolucion en el grafico de percentiles ´ ´ ´ a lo largo del tiempo. La exploracion neurologica formal consiste en la valoracion de los pares ´ ´ craneales, que incluye la evaluacion de los defectos del campo visual, de las anomalıas capilares, de los cambios del fondo del ojo, nistagmus, paresias faciales, babeo, disfasia, ´ ´ disartria o inclinacion de la cabeza. El componente motor del examen neurologico se centra en ´ ´ ´ la deteccion de toda asimetrıa o datos de lateralizacion de la masa muscular, fuerza, tono, ´ ´ reflejos y respuestas plantares. A traves de la observacion, debe determinarse la calidad de los ´ ´ movimientos de los miembros, ası como toda discinesia, como temblores, dismetrıas, disto´ nıas, atetosis o corea. Si el paciente puede andar, debe observarse la marcha, y si esta es ´ ´ anormal, deben describirse detalladamente sus anomalıas. Una buena valoracion no invasiva ´ ˜ de una posible debilidad muscular proximal es observar al nino levantandose desde una ´ ´ posicion supina (es decir, signo de Gower) o de cuclillas, o haciendole subir o bajar escaleras, y, en miembros superiores, su estiramiento por encima del altura del hombro. Las pruebas de destreza manual incluyen lanzar y recoger una pelota, saltar en el mismo sitio o mantenerse en un solo pie. ´ ´ ´ ´ La valoracion del neurodesarrollo es el componente mas largo de la exploracion fısica de ´ ´ ´ ´ ´ esta situacion clınica especıfica. Gran parte de esta valoracion puede realizarse a traves de la ´ ´ ´ observacion mientras se hace la historia clınica inicial al paciente y su familia. Esta observacion ˜ puede facilitarse proporcionando al nino un ambiente agradable con juguetes propios para su ´ ´ ´ ˜ edad. A traves de la observacion de la interaccion del nino durante el juego puede valorarse el ´ ˜ nivel de desarrollo de varias areas de manera objetiva y no agresiva. De esta forma, el nino ´ puede sentirse seguro y comodo en un ambiente inicial, que puede ser agresivo para muchos ˜ ´ ˜ ´ ninos. Es util que el nino se mantenga fısicamente cerca de su cuidador. Asimismo, la ´ ˜ exploracion formal con frecuencia puede realizarse con el nino sentado sobre su cuidador. ´ ˜ ´ Incluso a los ninos que aun no hablan les resulta comodo y seguro que se les explique ´ ´ ´ ´ previamente que se les va hacer y dejar para el final de la exploracion toda manipulacion fısica directa de una zona corporal. ´ ´ ´ La exploracion del neurodesarrollo a traves de la observacion con frecuencia se com´ ´ plementa con una valoracion mas formal del desarrollo, que consiste en establecer las des´ trezas del lenguaje mediante la identificacion de dibujos, partes del cuerpo, colores y formas,

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´ ´ e investigar la capacidad de contar cuentos y la profundidad de los conceptos y analogıas mas ´ abstractos. El habla espontanea y la respuesta a preguntas directas permiten valorar el ´ ´ ˜ ´ vocabulario del nino, ası como las capacidades gramaticales y semanticas. La comprension ´ puede valorarse por medio de ordenes de complejidad progresiva realizadas por el exami´ nador o el cuidador. Las destrezas cognitivas son una extension de las pruebas del lenguaje y ´ ˜ ´ ˜ pueden evaluarse por la comprension del nino de conceptos especıficos (es decir, pequeno o ´ grande, corto o largo, abierto o cerrado, encima o debajo), mediante las respuestas a ordenes o ˜ ´ preguntas directas, y explorando si el nino comprende las analogıas o el uso de los objetos. Las ´ destrezas motoras gruesas habitualmente se valoran mejor mediante la observacion directa, el ´ analisis de la marcha, subida y bajada de escaleras, y el juego con la pelota. Las destrezas ´ ˜ motoras finas se valoran mejor a traves del uso de juegos de bloques o, en el nino mayor, ´ ´ mediante pruebas especıficas con lapiz y papel, como copiar varias formas o dibujar una figura. ´ Las capacidades de las actividades de la vida cotidiana se evaluan mejor con preguntas directas al cuidador.

Pruebas de laboratorio ´ La naturaleza heterogenea del retraso global del desarrollo y retraso mental o discapacidad ´ intelectual, junto al amplio perfil etiologico subyacente y la gran cantidad de pruebas de ´ ´ laboratorio posibles, constituye un desafıo para el medico. Afortunadamente, recientemente ´ ´ han surgido directrices desde diferentes ambitos profesionales para guiar al medico. Entre estas se encuentran las del American College of Medical Genetics17, las de la American Academy of Neurology/Child Neurology Society6 y las de la American Academy of Pediatrics18. Estas directrices y comunicaciones consensuadas se basan en opiniones de expertos unidas a ´ ´ una revision de la literatura publicada disponible. Todas estas directrices hacen enfasis en un ´ ˜ abordaje racional selectivo adaptado a la situacion particular del nino y de la familia evaluados. ´ ´ ´ Aun no se ha formulado ningun algoritmo «de talla unica», ni parece razonable que exista a corto o medio plazo. ´ ´ ´ ´ Si despues de una historia clınica y exploracion fısica detallados se sospecha un ´ ´ ´ diagnostico clınico especıfico, las pruebas de laboratorio deben seleccionarse en base a esta ´ sospecha clınica6. Por tanto, si existen pruebas de una posible asfixia intraparto, deben rea´ ´ ´ lizarse pruebas de neuroimagen; si se sospecha un sındrome genetico especıfico, como ´ ´ Prader Willi o Angelman, debe indicarse la hibridacion in situ fluorescente (FISH, del ingles ´ ´ fluorescent in situ hybridization); si existe una sospecha del sındrome del X fragil, debe pedirse ´ ´ la prueba de repeticion de triplete del gen FMR117,18. Las pruebas son solidas e indican que ´ ´ ´ ´ si tras la historia y la exploracion fısica no existe un diagnostico clınico, el cribado de rutina a todos los individuos con un retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad ´ ´ intelectual con cariotipo de bandas de alta resolucion, prueba de repeticion de triplete del gen ´ FMR1 y pruebas de neuroimagen descubre la etiologıa subyacente en aproximadamente un ´ ´ sexto de los casos6. Las pruebas geneticas con cariotipo de bandas de alta resolucion y la ´ ´ prueba de repeticion de triplete del gen FMR1 estan indicadas incluso si no existen caracte´ ´ ´ ´ rısticas dismorficas aparentes, aunque el diagnostico etiologico aumenta considerablemente ´ ´ ´ ´ ´ si en el examen fısico se encuentran signos dismorficos6. El diagnostico etiologico a traves ´ ´ de la neuroimagen tambien aumenta con la presencia de hallazgos neurologicos (es decir, ´ ´ ´ microcefalia, asimetrıas de la lateralizacion), siendo preferible la resonancia magnetica (RM) ´ a la tomografıa computarizada (TC) cuando aquella se encuentra disponible6. Es de destacar que el grado de retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual no afecta a los resultados de las pruebas de laboratorio, ni suele haber diferencias entre los sexos6. Varias revisiones recientes han puesto de manifiesto que en el retraso global del desarrollo o ´ retraso mental o discapacidad intelectual no esta justificado en el momento actual realizar un ´ cribado metabolico general6,17–19. El resultado positivo del mismo ha sido del 1% o menos y es

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´ mas alto cuando el cribado se ha realizado en poblaciones con un nivel de endogamia alto20. ´ Esto es especialmente cierto en el contexto de zonas geograficas en las que se realizan ´ ´ ´ cribados metabolicos de rutina a recien nacidos. Se han encontrado pistas clınicas que ´ sugieren que debe realizarse un cribado metabolico para detectar un presunto error innato del ´ ˜ metabolismo. Estas pistas clınicas son: 1) presencia en los antecedentes familiares de un nino ´ ´ con una afectacion similar; 2) consanguinidad entre los padres; 3) regresion documentada del ´ ´ desarrollo; 4) descompensacion episodica; 5) rasgos de dismorfias, que pueden afectar a los ´ ´ ´ sistemas organicos de origen no ectodermico; 6) retraso del crecimiento; y 7) anomalıas ´ ´ oftalmologicas y retinianas diversas. No realizar el cribado de metabolopatıas al nacimiento ´ ´ ´ puede tambien disminuir el umbral para realizar pruebas metabolicas, ası como la presencia en ´ las pruebas de neuroimagen de una afectacion de los ganglios basales sin antecedentes de ´ asfixia intraparto o cambios inexplicables de la materia blanca cerebral. El cribado metabolico ´ ´ ´ normalmente consiste en la determinacion de gasometrıa sanguınea capilar, lactatos, amo´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ nıaco, estudios de funcion hepatica, aminoacidos sericos y acidos organicos urinarios, niveles ´ ´ ´ de carnitina serica y acidos grasos de cadenas muy largas. Ademas, cuando es posible realizar ´ ´ un juego completo de pruebas FISH dirigidas a la region subtelomerica de cada cromosoma, ´ ´ se encuentran anomalıas incluso en caso un cariotipo rutinario de alta resolucion normal21,22. ´ En situacion de retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual, la ´ ´ ´ hibridacion genomica comparativa de micromatrices, que mide cambios en el numero de ´ ˜ copias de las secuencias del acido desoxirribonucleico (ADN) en pequenos segmentos sobre ´ todo el genoma (es decir, deleciones, duplicaciones), tambien ha conseguido resultados positivos en caso de cariotipo normal previo23–25. Se espera que en un futuro cercano la ´ ´ disponibilidad y la aplicacion de estas tecnologıas aumenten e incluso sustituyan al cariotipo ´ de alta resolucion realizado de rutina. ´ ´ ´ En la practica clınica aun no se encuentran disponibles de forma rutinaria las pruebas ´ ´ moleculares de los genes implicados en la funcion sintactica y neuronal. Sin embargo, la ´ ´ ´ sospecha clınica de una posible etiologıa subyacente, como sındrome de Rett, o los signos ´ ´ atıpicos de un sındrome conocido, pueden dirigir la prueba molecular18. Estos estudios especializados y dirigidos a objetivos concretos se realizan mejor junto a las aportaciones del ´ genetista clınico o neurogenetista. La alta frecuencia de trastornos sensoriales asociados al retraso global del desarrollo ´ y retraso mental o discapacidad intelectual hace necesaria la realizacion de pruebas visuales y ´ auditivas. El cribado de la audicion precisa una prueba de potenciales evocados auditivos ´ ´ ´ ´ o audiometrıa formal26. La valoracion visual precisa la intervencion de un oftalmologo27. ´ ´ Ademas de las respuestas evocadas auditivas, en ciertas situaciones particulares estan ´ indicados los estudios electrofisiologicos6. Deben realizarse respuestas evocadas somato´ ´ sensoriales (cuatro miembros) cuando se encuentran hallazgos neurologicos de lateralizacion o existen indicios de una mielodisplasia subyacente. Los potenciales evocados visuales ´ ´ estan indicados si existe una posible anomalıa de la retina o del procesamiento visual. Cuando ´ ´ ´ existe sospecha clınica de una afectacion neuromuscular periferica, o pruebas en la neuro´ ´ imagen de afectacion de la materia blanca central, debe realizarse una electromiografıa o ´ un estudio de la conduccion nerviosa. El electroencefalograma debe limitarse a las situaciones ´ ´ ´ en las que exista sospecha clınica de un trastorno paroxıstico de naturaleza epileptica o convulsiva.

´ ETIOLOGIA ´ ´ ´ La etiologıa puede conceptualizarse como «un diagnostico especıfico que puede traducirse en ´ ´ ´ ´ informacion clınica util a la familia con datos sobre el pronostico, riesgo de recurrencia y ´ ´ ´ ´ modalidades terapeuticas disponibles mas idoneas»28. Esta es una conceptualizacion prag´ ´ ˜ matica y practica que contesta a las principales preguntas que hace la familia de un nino con

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´ retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual29. La alta aceptacion de los padres con las pruebas solicitadas, que con frecuencia son agresivas, indica la gran ´ ´ motivacion de la familia para entender por que su hijo tiene una discapacidad del desarrollo. ´ Encontrar una razon con frecuencia tiene importantes implicaciones con respecto a la plani´ ´ ficacion familiar futura y proporciona unas expectativas familiares mas razonables sobre la trayectoria del desarrollo futuro de su hijo. ´ ´ Numerosos estudios bibliograficos ponen de manifiesto la gran variacion de las causas ´ etiologicas del retraso global del desarrollo o retraso mental o discapacidad intelectual del ˜ ´ nino19,30–34. Estas variaciones reflejan diferencias de las caracterısticas de las muestras ´ ´ ´ poblacionales, metodo de clasificacion y diagnostico de la discapacidad del neurodesarrollo, ´ ´ ´ ademas de la disponibilidad de pruebas geneticas y de imagen y su aplicacion consistente al ´ ˜ ´ nino especıfico afectado. Estudios prospectivos y retrospectivos mas recientes han notificado ´ ´ una causa etiologica en aproximadamente el 50% de los casos. Las principales categorıas ´ ´ etiologicas, que representan aproximadamente las tres cuartas partes de todos los diagnos´ ´ ´ ´ ticos etiologicos, son (en orden descendente de frecuencia de aparicion): 1) sındrome genetico ´ ´ ´ o anomalıa cromosomica, 2) asfixia intraparto, 3) disgenesia cerebral, 4) deprivacion psico´ ´ social grave precoz (es decir, trastorno del vınculo, separacion del hogar familiar), y 5) expo´ ´ ´ sicion prenatal a toxicos (es decir, alcohol o multiples drogas). ´ Los estudios han demostrado que aproximadamente un tercio de los diagnosticos ´ ´ ´ etiologicos se realizan tras la historia clınica y la exploracion30. En otro tercio se realizan ´ ´ pruebas de laboratorio para confirmar el diagnostico de sospecha en base a la historia clınica ´ ´ y la exploracion, y en el tercio restante (aproximadamente un sexto del total), el diagnostico ´ ´ etiologico se realiza solo en base a las pruebas de laboratorio, realizadas habitualmente ´ ´ en forma de cribado. El exito para encontrar la causa etiologica puede incrementarse ´ ´ cuando existen determinados signos fısicos y clınicos, como ausencia de signos de autismo, ´ ´ historia prenatal o perinatal anormal, microcefalia o exploracion neurologica formal anormal. ´ ´ Ademas, los hallazgos neurologicos y la microcefalia potencian el uso de los estudios ´ ´ de neuroimagen, mientras que las dismorfias, el de los geneticos moleculares y citogeneticos. ´ ´ Asimismo, se ha visto que la determinacion de una etiologıa subyacente con frecuencia ´ ´ tiene implicaciones en la estimacion del riesgo de recurrencia, en la modificacion del ´ ´ ´ ˜ tratamiento medico que se esta realizando y en las necesidades terapeuticas de un nino en particular. ˜ Aproximadamente el 10% de los ninos con un retraso global del desarrollo o retraso mental o ´ ´ discapacidad intelectual tienen una anomalıa genetica asociada subyacente18,35. Ante la ´ ausencia de rasgos dismorficos visibles, la discapacidad del neurodesarrollo fue inicialmente ´ ˜ etiquetada de origen no sindromico en aproximadamente el 40% de estos ninos. Un por´ ´ ´ ´ centaje similar habıa tenido tres o mas rasgos dismorficos en la exploracion formal de las ´ ´ ´ dismorfias. Asimismo, un estudio demostro que la exploracion de las dismorfias contribuıa al ´ diagnostico en aproximadamente cuatro quintos de los casos, y era fundamental en casi dos ´ ´ tercios. El uso comprensivo de tecnicas FISH para detectar recombinaciones telomericas ´ ´ submicroscopicas, que representan aproximadamente la mitad de todas las anomalıas cro´ ´ ´ mosomicas estructurales, ha dado lugar al diagnostico etiologico de aproximadamente el ´ ˜ 7,5% de los ninos mediante estudios citogeneticos de rutina previos21. El resultado de estos ´ estudios subtelomericos puede mejorarse con el uso de un listado de cinco puntos que hace ´ ´ ´ ´ enfasis en la presencia o ausencia de caracterısticas clınicas especıficas36. De manera similar, ´ ´ ´ estudios recientes con varias tecnicas de hibridacion genomica comparativa de micromatrices ´ ˜ han logrado detectar aproximadamente a un 7% mas de ninos con resultados previos ´ ´ ´ negativos en la valoracion clınica, estudios citogeneticos y pruebas de neuroimagen25. En el ´ ´ ´ ´ ˜ estudio mas reciente de esta poblacion se encontro este hallazgo en ninos no sindromicos sin ´ rasgos dismorficos aparentes. En un principio los resultados de las pruebas de neuroimagen no han ayudado al estudio ´ de la causa etiologica37. Sin embargo, los avances de la capacidad de la neuroimagen han

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Evaluación genética clínica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Historia clínica Antecedentes familiares Exploración física Exploración neurológica y de las dismorfias Citogenética Estudio FISH de los subtelómeros Pruebas genéticas moleculares del X frágil Pruebas genéticas moleculares Pruebas metabólicas dirigidas RM dirigida

Historia clínica Antecedentes familiares Exploración física Evaluación de las dismorfias Exploración neurológica

No

¿Diagnóstico clínico?

Sí, o sospecha del mismo

Pruebas genéticas del X frágil, estudios citogenéticos, cariotipo de rutina > 650 bandas; si es negativo, FISH para subtelómeros, pruebas metabólicas

Confirmar con pruebas: estudio citogenético, FISH para subtelómeros, pruebas del X frágil u otras pruebas genéticas, o pruebas metabólicas apropiadas.

¿Diagnóstico?

No

Pruebas metabólicas: RM si microcefalia o macrocefalia, otras indicaciones

No

¿Diagnóstico?

Sí ¿Diagnóstico?

No Consejo genético, manejo, remisión al especialista, información de apoyo

Otras consultas si son necesarias

Si está indicado clínicamente (p. ej., resultados FISH), pruebas a los miembros de la familia

Reevaluación tras un intervalo determinado

´ ´ Figura 1. Abordaje de la evaluacion genetica del retraso del desarrollo/retraso mental. (Tomado de Moeschler JB, Shevell MI, Committee on Genetics. Clinical genetic evaluation of the child with mental retardation or develepmental delays. Pediatr 2006;117:2307; con ´ autorizacion.)

´ ˜ sido claramente paralelos a su valor anadido en la deteccion de lesiones de diversas ´ causas, disgenesias cerebrales leves no sospechadas o alteraciones en la maduracion de la ´ sustancia blanca38. Igualmente, algunos estudios han puesto de manifiesto que las tecnicas ´ ´ avanzadas de neuroimagen, como la RM, son utiles para detectar anomalıas hasta en ˜ el 50% de los ninos con una discapacidad del neurodesarrollo6. La espectroscopia por ´ ´ RM (ERM) de protones permite medir la bioquımica del cerebro por zonas y es util en el ´ ´ ´ diagnostico de algunas enfermedades geneticas y metabolicas6. Los avances en la neuroi´ ´ ´ magen, especıficamente las imagenes por tensor de difusion (ITD), que permite aproximarse a ´ ´ la posicion y direccion de los principales haces de sustancia blanca en el sistema nervioso ´ ´ central, pueden mejorar nuestra habilidad para detectar anomalıas mas sutiles que subyacen

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EVALUACIÓN DEL NIÑO CON RETRASO GLOBAL DEL DESARROLLO (RGD)
1. Historia clínica y exploración detalladas 2. Interconsulta para cribado auditivo y visual 3. Si no se realizó el cribado metabólico neonatal, realizar estudios metabólicos/T4 4. Si existen antecedentes o sospecha de convulsiones o epilepsia, realizar un EEG 5. Considerar la posibilidad de realizar un cribado de autismo o trastorno del lenguaje ¿Existen familiares cercanos con RGD (p. ej., hermanos, tío/tía, y primos hermanos): a) por una enfermedad conocida metabólica, genética o estructural del sistema nervioso central? b) inexplicable? A/B Sí A/B No

¿Existen hallazgos que indiquen un diagnóstico específico? A. Realizar pruebas específicas para la enfermedad concreta Si las pruebas A. ¿Existen datos en la historia o en la exploración (p. ej., rasgos dismórficos) que sugieren un síndrome de Down, X frágil o Rett, otros trastornos genéticos, son (-) B. Realizar un cribado o hipotiroidismo? citogenético y considerar B. ¿Existen datos en la historia (asfixia intraparto) o hallazgos en la la posibilidad de realizar exploración (microcefalia, parálisis cerebral, hallazgos focales) o convulsiones pruebas de reajustes focales sugerentes de lesión o malformación del SNC? subteloméricos C. ¿Existe algún factor de riesgo identificable de exposición ambiental al plomo excesiva para las pautas vigentes establecidas? D. ¿Existe una pérdida o regresión de los hitos madurativos, consanguinidad entre los padres, fallecimiento inexplicable de niños o abortos múltiples? Sí No A B C D Evaluación que abarque: 1. RM 2. Pruebas metabólicas 3. EEG 4. Cribado citogenético 5. Consulta genética Pasos de la evaluación: 1. RM 2. Cribado citogenético/Xfra 3. Pruebas metabólicas 4. Pruebas de reajustes subteloméricos 5. Pruebas para el síndrome de Rett

Prueba específica para esa enfermedad

Es preferible la RM que el TC

Cribado de plomo

´ ˜ ˜ Figura 2. Algoritmo para la evaluacion del nino con retraso del desarrollo. En todo nino con ´ retraso global del desarrollo se recomienda el cribado visual y auditivo. Los estudios metabolicos ´ ´ ´ ´ consisten en el cribado de acidos organicos en orina, niveles cuantitativos de aminoacidos sericos, ´ ´ ´ ´ lactato serico y amonıaco, gases sanguıneos capilares o arteriales y estudios de funcion tiroidea. ´ ´ EEG, electroencefalograma; SNC, sistema nervioso central; Xfra, sındrome del X fragil. (Tomado de Shevell MI, Ashwal S, Donley D, et al. Practice parameter: evaluation of the child who has a ´ global developmental delay. Neurology 2003;60:376; con autorizacion.)

en el retraso global del desarrollo y en el retraso mental o discapacidad intelectual a nivel ´ etiologico6.

RESUMEN El retraso global del desarrollo y el retraso mental o discapacidad intelectual constituyen con ´ ´ frecuencia un desafıo a distintos niveles para el medico. El reconocimiento preciso de los ´ subtipos mas frecuentes de discapacidades del neurodesarrollo es un prerrequisito funda´ ´ mental para una evaluacion y manejo correctos. Una evaluacion adecuada es un proceso largo ´ ´ y laborioso que hace hincapie en varios objetivos. Esta evaluacion no debe realizarla un ´ profesional en solitario, sino que con frecuencia precisa de la colaboracion de otros profe´ ´ ˜ sionales medicos y rehabilitadores. La pregunta de por que un nino presenta una discapacidad del neurodesarrollo es un planteamiento importante que debe hacerse al menos una vez en ˜ cada nino, pregunta que debe intentar responderse utilizando todas las investigaciones disponibles de manera razonable y selectiva. Actualmente existen directrices para ayudar al

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´ ´ ´ medico a seleccionar el camino de investigacion a seguir y tambien deben utilizarse para informar de las investigaciones que se han hecho (v. figuras 1 y 2)8,18. Estas directrices son ´ simples sugerencias para mejorar la evaluacion. No son limitaciones que «predeterminan» la ´ ˜ respuesta del medico al nino individual con un retraso global del desarrollo o retraso mental o ´ ˜ ´ discapacidad intelectual. La evaluacion de estos ninos, aunque es un gran desafıo, proporciona grandes recompensas profesionales y es un primer paso necesario para la adap´ ´ ´ ˜ tacion de la familia a la enfermedad cronica del nino, para quien casi nunca existe una «solucion ´ rapida».

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