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Obstetricia integral

Siglo XXI

captulo 15
DISTOCIAS

Manuel Esteban Mercado Pedroza

DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.

Definicin

radicionalmente se ha denominado con el trmino distocia (del


griego dis: malo, difcil, y tocos: parto) el trabajo de parto o el parto
difcil; concepto muy vlido hace ms de un siglo, cuando el obstetra
se encontraba con dificultades generalmente de tipo mecnico para
culminar un parto exitoso. Hoy, con el advenimiento de los avances
tecnolgicos, este trmino abarca adems aquellas situaciones de estados fetales o maternos no satisfactorios o de eventos potencialmente
adquiridos durante el trabajo de parto, que aumenten el riesgo para la
madre o el feto (1,2).
Las distocias pueden ser debidas a varias causas, entre las que se encuentran:





Distocias plvicas seas


Distocias de tejidos blandos
Distocias fetales
Distocias debidas a los anexos ovulares.
Distocias dinmicas
Otras

tolgicas de la pelvis, debido a mejor profilaxis, diagnstico y tratamiento de las enfermedades de la pelvis, de la columna vertebral y de
las extremidades inferiores. Se han propuesto diferentes clasificaciones de la pelvis por criterios anatmicos, etiolgicos y biopatolgicos,
siendo la ms usada la anatmica segn Caldwell, Molloy y DEsopo,
quienes han descrito clsicamente cuatro tipos de pelvis en la mujer, a
saber (Figura 1):
Pelvis ginecoide. Se caracteriza por tener un estrecho superior redondeado, el dimetro transverso mximo est aproximadamente a la
mitad del conjugado verdadero y tanto el segmento anterior como el
posterior son amplios. El arco subpbico es mayor de 85; las paredes
de esta pelvis no convergen y las espinas citicas no son prominentes.
Este tipo se encuentra con una frecuencia del 50%; por su nombre expresa el tipo de pelvis ms adecuado para el parto vaginal.

Tipos de pelvis

Pelvis androide. En el estrecho superior la parte anterior es angosta y


puntiaguda. El dimetro transverso mximo intercepta al conjugado
verdadero ms cerca del sacro, de modo que la superficie del segmento
posterior es mayor que la del segmento anterior. El arco subpbico
es menor de 85; las paredes laterales tienden a ser convergentes y las
espinas citicas son prominentes. Este tipo de pelvis se observa en un
26% de las mujeres. Una pelvis androide presenta dificultades en el
encajamiento y en la rotacin en las variedades posteriores. Pelvis infundibuliforme segn la clasificacin de Gonzlez-Merlo (3).

En las ltimas dcadas las incidencias de distocias a causa del canal


seo del parto han disminuido por el descenso en las alteraciones pa-

Pelvis antropoide. El estrecho superior tiene una forma ovoide cuyo


dimetro anteroposterior es mayor que el transverso. El ngulo subp-

Distocias plvicas

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bico tiene una amplitud media, las paredes pelvianas a menudo convergen y las espinas citicas no son prominentes. La frecuencia es de
un 18% y prevalece en la raza negra. Una pelvis antropoide presenta
dificultades en el encajamiento y descenso en el estrecho inferior y en
la rotacin de las variedades transversa y posterior. Pelvis transversalmente estrecha, segn el autor Gonzlez-Merlo (3,4).

Pelvis platipeloide o plana. El estrecho superior es ovalado pero, al contrario de la pelvis antropoide, en la pelvis plana el dimetro transverso
es mayor que el anteroposterior. El ngulo subpbico es mayor de 90;
las paredes laterales son amplias y las espinas citicas no son prominentes. Este tipo de pelvis se observa en un 5% de las mujeres. Una
pelvis platipeloide dificulta la rotacin interna y presenta dificultades
en el perodo expulsivo. Esta pelvis es denominada, segn Gonzlez
Merlo, como simtrica plana pura.

La estrechez plvica

A menudo hay combinacin de varios tipos de pelvis, pero lo ms importante es que cualquier disminucin de los dimetros, independientemente del tipo de pelvis, puede causar distocia plvica. Por lo tanto,
con respecto al trabajo de parto, tienen mucha mayor importancia los
dimetros plvicos en los tres planos (superior, medio e inferior), que
la forma de la pelvis, por lo cual es indispensable evaluar correctamente las dimensiones de la pelvis teniendo en cuenta la semiologa
obsttrica (ver tomo I, captulo 6), midiendo (3,5):
Dimetro conjugado diagonal.
Amplitud del ngulo subpbico.
Tamao de la escotadura sacrocitica.

Caractersticas de las espinas citicas y dimetro interespinoso.


Curvatura del sacro.
Inclinacin del cccix.
Dimetro intertuberoso.

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Puede presentarse en el plano de la entrada a la pelvis, en el plano medio, o en el plano de salida o estrecho inferior.
Estrechez del plano de entrada o superior. Los dimetros importantes
en el estrecho superior son el anteroposterior y el transverso. Se denomina dimetro conjugado verdadero la distancia que hay entre el
promontorio sacro y el borde superior de la snfisis pbica. El dimetro conjugado obsttrico es la distancia entre el promontorio sacro y
el sitio ms cercano de la cara posterior de la snfisis pbica. Dimetro
conjugado diagonal es la distancia entre el promontorio sacro y el borde inferior de la snfisis (el nico que se puede medir clnicamente). El
dimetro obsttrico se calcula restando 1,5 a 2 cm al dimetro conjugado diagonal y es el menor del estrecho superior.
Se considera estrechez plvica en el plano superior un conjugado diagonal menor de 11,5 cm o un obsttrico menor de 10 cm. Grados leves
de estrechez pueden permitir encajamiento mediante el mecanismo
del asinclitismo. El asinclitismo anterior, en el cual la sutura sagital se

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encuentra ms cerca del sacro, es ms favorable que el posterior, donde


la sutura sagital est ms cerca del pubis.
Estrechez del plano medio. El plano medio est limitado por el borde inferior de la snfisis del pubis, las espinas citicas y el sacro, en
la unin de la 4 y la 5 vrtebra. Son causas de distocia a este nivel
las espinas citicas prominentes (dimetro interespinoso menor de 10
cm), la convergencia de las paredes laterales y la escotadura sacrocitica estrecha. Por lo general producen detencin persistente del descenso y de la rotacin en una variedad posterior o transversa profunda.
Las estenosis del estrecho medio originan las distocias plvicas ms
importantes.

medidas iguales del lado izquierdo y derecho de la pelvis. Recordemos


que la arquitectura formada por la columna, los miembros inferiores
y la pelvis funciona como una sola unidad funcional y cualquier alteracin de stos repercute en la forma, los dimetros y la inclinacin
de la pelvis. Estas pelvis deformadas por diferentes causas como fracturas, debilidad muscular por polio, parlisis infantil, desviaciones de
la columna, acortamiento de un miembro inferior o amputaciones, se
traducen en alteraciones de los dimetros oblicuos del estrecho superior, favoreciendo una desigualdad que, si es mayor de 1 cm, dificulta
el descenso, encajamiento y rotacin de la presentacin (Figura 2) (3).

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Distocias de tejidos blandos

Estrechez del plano de salida o inferior. Casi siempre se asocia a


estenosis del estrecho medio y debe sospecharse cuando hay espinas
citicas prominentes (disminucin del dimetro transverso), sacro inclinado hacia adelante, dimetro anteroposterior del estrecho inferior
corto (este dimetro va desde el borde inferior de la snfisis hasta la
punta del sacro), o disminucin de la distancia entre las tuberosidades
isquiticas (dimetro intertuberoso menor de 8 cm). Este tipo de pelvis se conoce como infundibuliforme.

Este grupo est constituido por todas aquellas distocias que tienen su
origen en los tejidos msculo aponeurticos que entran en contacto
con el polo fetal durante el trabajo de parto y en orden descendente
segn su localizacin anatmica pueden ser de anexos del cuerpo uterino, del cuello uterino, la vagina, la vulva o el perin.

Otras alteraciones de la pelvis dependientes de la columna


vertebral

Distocias ocasionadas por patologas del


tero y anexos

Las pelvis descritas anteriormente se caracterizan por ser simtricas


con respecto a un plano sagital medio, guardando proporcionalmente

Los miomas uterinos localizados en el segmento inferior del tero, y


en especial los de la cara posterior, pueden quedar atrapados en la pel-

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vis menor y ocasionar obstruccin mecnica en el segmento uterino.


Lo mismo puede ocurrir con los quistes ovricos pediculados grandes,
mayores de 10 cm, que ocupen la parte inferior de la pelvis ocasionando la obstruccin mecnica y adems el riesgo de ruptura del quiste
durante el trabajo de parto. El uso de la ecografa permite identificarlos y la conducta es practicar operacin cesrea; si la patologa corresponde a miomas no se aconseja(n) la(s) miomectoma(s) durante la
cesrea por el gran riesgo de sangrado durante estos procedimientos, a
no ser que sea pediculado, ya que en estos tipos de miomas el riesgo de
sangrado se minimiza; en cambio, en lo posible, siempre se deben extirpar los tumores ovricos patolgicos (Figura 3). Rara vez los riones
ectpicos plvicos o trasplantados pueden producir obstruccin, especialmente cuando la pelvis tiene dimensiones limtrofes. Igual puede
ocurrir con los tumores retroperitoneales bajos (6).

Distocias cervicales
El normal reblandecimiento del cuello por las acciones hormonales
durante el embarazo y el trabajo de parto, y por ende la facilidad para
acortarse y dilatarse, se alteran con las cicatrices cervicales posteriores
a desgarros cervicales en partos anteriores, cirugas tipo conizaciones
o amputaciones y cauterizaciones. Igualmente, el edema del cuello
provocado por maniobras traumticas durante el control del trabajo
de parto o por la presin persistente de la presentacin fetal en caso de
una desproporcin cfalo-plvica, alteran este proceso de borramiento y dilatacin. Dicha dificultad puede ser resuelta espontneamente

por una buena dinmica uterina, maniobras suaves de ayudar a pasar


el cuello por detrs de la presentacin, o por analgesia peridural. El
cncer de crvix in situ no genera distocia mecnica ni clnica. Slo los
estadios muy avanzados plantean problemas mecnicos, por obstruccin del cuello o riesgo de sangrado (Figura 4). En los dems estadios
se define la va segn el riesgo clnico de diseminacin o sangrado por
medio de la cesrea seguida de otros procedimientos como histerectomas radicales o sus tratamientos correspondientes diferidos.

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Distocias vaginales y vulvares


Las cirugas vaginales previas pueden causar distorsin de los tejidos
y riesgos de que la patologa anteriormente corregida con el procedimiento quirrgico vuelva a aparecer. Los quistes de Gardner grandes
pueden extenderse hasta sitios altos de la vagina y causar obstruccin
del trabajo de parto. Los tabiques vaginales son muy distensibles y la
mayora pueden incidirse durante el trabajo de parto y no constituyen
generalmente un problema importante. Las grandes condilomatosis
vulvovaginales o perineales pueden sufrir laceraciones y desgarros durante el nacimiento, ocasionando hemorragias severas, y en tal sentido
pueden considerarse una franca distocia de tejidos blandos (Figura 5).
Por ltimo, las lesiones como las fstulas recto o vesicovaginales contraindican el parto vaginal por el riesgo de aumentar el dao preexistente, al igual que infecciones locales de transmisin que pongan en
peligro al recin nacido.

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Distocias fetales
Son ocasionadas por alteraciones en la situacin, presentacin, posicin y actitud fetales; macrosoma fetal total o parcial (hidrocefalia,
mielomeningoceles, higromas, tumores abdominales) o nmero de
fetos (embarazo mltiple, siameses).
Pueden considerarse como distocias absolutas aquellas que no permiten el nacimiento vaginal sin poner en riesgo la vida materna o fetal;
entre stas se encuentran: la situacin transversa, la macrosoma fetal,
la hidrocefalia y los gemelos unidos. Otras distocias fetales se consideran relativas puesto que no necesariamente evitan el nacimiento
vaginal, entre ellas: la presentacin de pelvis, malas posiciones fetales, distocia de hombros y las distocias corporales. A continuacin se
mencionan las ms importantes.

Situacin transversa
Ocurre una situacin transversa cuando el eje longitudinal del feto es
perpendicular al eje longitudinal de la madre. Ocurre en 1 de cada
300 partos, y como causas se invocan: prematuridad, multiparidad, tumores uterinos, teros con alteraciones anatmicas, insercin baja de
placenta y fetos con malformaciones o tumores.
El diagnstico se hace por palpacin abdominal con las maniobras de
Leopold y el tacto vaginal, siendo fcil la confirmacin por ecografa
obsttrica, que adems aporta otros datos sobre el feto y la placen-

ta. Se considera una distocia absoluta ante la imposibilidad del parto


normal aun con fetos pequeos y es necesario practicar operacin cesrea siempre. La situacin transversa con dorso superior y ruptura
de membranas debe considerarse una urgencia ante la posibilidad del
prolapso del cordn al iniciarse la dilatacin del cuello.

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Presentacin de pelvis
En estos casos el feto presenta el polo plvico en vez del polo ceflico
para el mecanismo del parto. Ocurre en un 3 a 4% de todos los partos y
se asocia con prematurez, malformaciones fetales, miomatosis uterina
y placenta previa. El diagnstico se hace mediante la palpacin abdominal al identificar el polo ceflico localizado en la parte superior del
abdomen, la auscultacin de ruidos cardacos por encima del ombligo,
y por el tacto vaginal al precisar el polo plvico. El estudio ecogrfico
o, en su ausencia, el radiolgico, confirman el diagnstico.
Se consideran tres modalidades de presentacin de pelvis:
Presentacin de pelvis completa. Ocurre cuando se conserva la actitud
fetal: los muslos estn flejados sobre el abdomen y las piernas sobre los
muslos. Al tacto vaginal se palpan el sacro y los dos pies del feto.
Cuando en la presentacin de pelvis se pierde la actitud fetal se denomina presentacin de pelvis incompleta. Esta presentacin puede ser:
franca de nalgas o incompleta mixta:

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Presentacin franca de nalgas. En este caso los muslos se encuentran


flejados sobre el abdomen y las piernas extendidas sobre el tronco.
Al examen vaginal solamente se palpan el sacro y los glteos del feto.
Tambin se conoce como pelviana franca.
Presentacin incompleta mixta. En estos casos uno o ambos muslos, o
una o ambas piernas, se encuentran extendidas. Al examen vaginal se
puede encontrar el sacro y un solo pie o ambos pies descendidos (podlica). Cuando se presenta deflexin de los miembros inferiores del
feto, suele acompaarse de deflexin de la cabeza fetal y por lo tanto
existe mayor riesgo de retencin de cabeza.
La complicacin ms grave durante el parto en presentacin de pelvis es la retencin de la cabeza. Esto ocasiona asfixia perinatal severa,
hemorragia intracraneal asociada a lesiones de la tienda del cerebelo
y traumatismo de la mdula espinal. Tambin puede ocurrir asfixia e
hipoxia severas por prolapso o compresin del cordn umbilical entre el trax o la cabeza fetales y la pelvis materna. Adems, durante
el desprendimiento de los hombros pueden presentarse fracturas del
hmero o la clavcula y lesiones del plexo braquial. El aumento de la
morbimortalidad fetal durante el parto en presentacin de pelvis hace
que se le considere una presentacin distcica y la tendencia, en la
mayora de las escuelas, es a practicar cesrea electiva. La cesrea, sin
embargo, no garantiza un parto atraumtico ya que es necesario conocer el mecanismo de parto de la presentacin de pelvis y dominar esa
tcnica. Durante sta se recomienda realizar una incisin mediana en
la pared abdominal y transversal en el segmento uterino, con prolon-

gacin en J hacia los lados cuando se considere necesario; la formacin


de segmento facilita la intervencin y debe permitirse el adelanto en
el trabajo de parto para lograrlo. En el momento de la extraccin del
feto siempre se debe llevar el dorso fetal hacia el vientre materno, para
facilitar la extraccin, la cual debe ser cuidadosa y rpida (7, 8).

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La atencin del parto por va vaginal, cuando se decide hacerlo, debe


reunir una serie de condiciones para optimizar el resultado:
Hacerse en medio hospitalario y por personal mdico experimentado. Esto incluye por lo menos otro obstetra, anestesilogo, pediatra y personal de enfermera.
Estudio ecogrfico previo que, adems de confirmar el diagnstico,
permita determinar edad gestacional, tamao y peso fetal aproximados, dimetros y grado de flexin de la cabeza fetal, presencia de
malformaciones fetales, implantacin y caractersticas de la placenta y anormalidades uterinas.
Valoracin plvica materna: tamao, conformacin y dimetros. Para
fines de parto vaginal con feto a trmino se ha de tener la certeza de
pelvis de tipo ginecoide, de tamao promedio o mayor al normal.
Los casos de mejor pronstico para el nacimiento vaginal son: la
modalidad franca de nalgas o la presentacin de pelvis completa,
peso fetal calculado entre 2.000 y 3.200 g, cabeza flejada y de tamao normal, pelvis ginecoide amplia, encajamiento temprano de la
presentacin, membranas ntegras hasta el expulsivo y cuello blando y bien borrado.

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Durante el trabajo de parto han de extremarse controles de frecuencia cardaca fetal, idealmente efectuar monitora permanente
para detectar sufrimiento fetal o compresin oculta del cordn, y
el partograma debe ser normal. Son indicaciones de cesrea: una
presentacin de pelvis con detencin de la dilatacin o el descenso
(sacro por encima de las espinas citicas cuando la dilatacin es
completa), o un perodo expulsivo prolongado (ms de una hora
en la paciente nulpara o de media hora en la multpara). En el
caso de presentacin de pelvis incompleta mixta y membranas rotas tambin debe considerarse la intervencin cesrea (peligro de
prolapso del cordn). En caso de distocia dinmica debe corregirse
sin hiperestimulacin por el peligro de forzar el parto del cuerpo
con cuello incompletamente dilatado y ocasionar atrapamiento de
la cabeza, tericamente ms probable en las multparas.
Cuando se decide el parto vaginal en presentacin de pelvis el desprendimiento del polo plvico debe suceder en forma completamente espontnea, sin intervencin del profesional que atiende el parto,
hasta que el ombligo fetal llegue al perin materno y la espalda rote
hacia la posicin anterior. Hasta ese momento nicamente se sostiene
el polo presentado con una compresa en forma de hamaca y evitar
la estimulacin del feto. Luego se hace descender un asa del cordn
umbilical, con el objeto de evitar compresin funicular, y cuando el
ngulo inferior del omoplato fetal llega a nivel de la snfisis pbica se
inicia la intervencin del obstetra sosteniendo la pelvis fetal y dirigindola hacia abajo para permitir el desprendimiento del hombro anterior, luego se levanta la pelvis fetal hacia arriba y adelante para el parto

del hombro posterior. Posteriormente se efecta la rotacin externa de


los hombros de manera que el dorso siempre permanezca hacia arriba, y se tracciona el feto hacia abajo y adelante hasta que aparezca el
occipucio sobre la snfisis. En este momento se empalman los muslos
del feto y se flejan sobre su abdomen (maniobra de Bracht) y se levanta haciendo traccin suave hasta prcticamente acostarlo de espaldas
sobre el vientre materno, para desprender la cabeza fetal (Figura 6) (7).

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Se realiza limpieza de secreciones tan pronto como la boca aparece


en el perin, despus de la salida de los orificios nasales; el desprendimiento de la cabeza debe ser suave y espontneo para evitar cambios
bruscos de presin. En caso necesario, realizar episiotoma amplia,
especialmente en las primigestantes, o utilizar en casos extremos de
retencin de cabeza los frceps de Piper.

Modalidades de bregma, frente y cara


Son aquellas en las cuales se pierde la actitud fetal normal de flexin
de la cabeza. La deflexin altera los dimetros ceflicos que se van a
presentar en el estrecho superior de la pelvis (9, 10). En la presentacin de bregma hay una ligera deflexin de la cabeza de manera que
el dimetro que se presenta es el fronto-occipital, que mide 12 cm; el
punto de reparo es el bregma (B) y el tacto vaginal permite reconocer la fontanela mayor en el centro de la pelvis. En la presentacin de
frente la deflexin es ms acentuada, el dimetro de la presentacin es
el mento-occipital, que mide 13,5 cm; y el punto de reparo es la nariz

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(N). En la presentacin de cara la deflexin es total. Puede ocurrir en


la variedad mento-anterior, cuyo dimetro de presentacin es el submento-bregmtico, el cual mide 9,5 cm, permitiendo el parto vaginal,
y en una variedad mento-posterior, cuyo dimetro sera el preesternosincipital, que mide de 13,5 a 15 cm, el cual impide el parto vaginal
normal. Los signos clnicos que deben hacer sospechar el diagnstico
de la presentacin de cara son: que la fontanela posterior no pueda
identificarse y en cambio s se identifica la fontanela anterior o una de
las rbitas, la base de la nariz o el mentn. Se asocian con desproporcin cefaloplvica, prematuridad y ruptura prematura de las membranas circulares del cordn y anomalas fetales. Cursa con progresin
anormal del trabajo de parto por falta de encajamiento, excepto en
fetos muy pequeos. En algunos casos (de bregma y frente) durante
el trabajo de parto el feto puede flexionar la cabeza, convirtindose
en un vrtice. El tratamiento es terminar el parto mediante operacin
cesrea.

Mala posicin fetal


La forma ms frecuente de mala posicin fetal es la variedad occpitoposterior persistente, que puede tener una frecuencia de 10 a 15% de
los casos y en la cual la rotacin interna no sucede (9, 11). Como causa
se invoca estrechez plvica relativa del estrecho medio y desproporcin cefaloplvica. Debe sospecharse en casos de progreso lento de la
fase activa del parto, dolor exagerado irradiado hacia la regin dorsal,
persistencia del reborde anterior del cuello y prolongacin del descen-

so. Se confirma al tacto vaginal por la persistencia del punto de reparo


en posicin posterior. El diagnstico de variedad posterior persistente
obliga a una evaluacin cuidadosa de la pelvis materna y del estrecho medio, y vigilancia del estado fetal. Puede intentarse la rotacin
manual o instrumental, pero si la rotacin es difcil debe practicarse
operacin cesrea.

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Asinclitismo
Distocia por mala posicin de la cabeza fetal, en la cual la sutura sagital no se sita en el plano medio de la distancia entre el promontorio
y el pubis (sinclitismo), sino que se inclina sobre uno de los parietales.
Si la sutura sagital se encuentra ms cerca de la snfisis se denomina
asinclitismo posterior (se presenta ms el parietal posterior); y si est
ms cerca del promontorio, asinclitismo anterior (se presenta el parietal anterior) (7,9).
En casos de asinclitismo debe sospecharse desproporcin fetoplvica;
cuando el asinclitismo no corrige el encajamiento se retarda. En caso
de persistir requiere operacin cesrea.

Presentacin compuesta
Son situaciones que se presentan en el 0,1% de los partos, en las que
una o dos extremidades fetales entran simultneamente con la parte
fetal que se presenta en el canal pelviano. La ms comn es la ceflica-

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mano, seguida de la nalgas-mano y la cabeza-brazo/pie. Se le conoce


tambin con el nombre de procidencia de miembro cuando las membranas estn rotas, y procbito de miembros cuando estn intactas. Su
complicacin ms frecuente es el prolapso de cordn, que sucede en el
20% de los casos (5,10).
Si se diagnostica en el comienzo del trabajo de parto se debe dejar
evolucionar y no romper las membranas, porque en la mayora de los
casos el miembro prolapsado se devuelve espontneamente a medida que el parto progresa. Si se consigue en etapas ms avanzadas del
trabajo de parto se puede tratar de reducir sin hacer muchos esfuerzos ya que su presencia generalmente no ocasiona problemas durante
ste, sobre todo en pelvis amplia con fetos pequeos, mientras que la
reduccin se puede acompaar de trauma fetal, prolapso de cordn,
etctera. En caso de que la presentacin sea ceflica-mano, que es la
ms frecuente, el recin nacido puede presentar edema de la mano por
48 a 72 horas posteriores al parto. Rara vez es necesario practicar una
cesrea por esta condicin.

Clnicamente se encuentra crecimiento uterino por encima de los parmetros normales y debe sospecharse en casos de diabetes mellitus u
obesidad materna o antecedente de fetos macrosmicos; en lo posible,
se debe confirmar por ecografa.

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Al iniciarse el trabajo de parto no se presenta el descenso de la presentacin, la cabeza se encuentra por encima del borde superior del
pubis y puede desplazarse con facilidad. De prolongarse el trabajo de
parto se puede llegar a la inercia uterina, distensin del segmento, ruptura uterina e hipoxia o muerte fetal (13). El tratamiento, en el caso
de comprobarse la desproporcin fetoplvica por macrosoma, es la
operacin cesrea.

Distocia de hombro

Macrosoma fetal

Se presenta por impactacin del hombro anterior detrs de la snfisis


del pubis materno, en lugar de sobrepasarlo. Es ocasionada frecuentemente por macrosoma fetal con una pelvis amplia que permite el
parto hasta la expulsin de la cabeza; otro factor de riesgo es cuando
se practica extraccin instrumental rpida de la cabeza fetal (3,9,14).

Se considera que alrededor del 5% de los recin nacidos pesan ms


de 4.000 gramos y un 0,05% ms de 4.500 gramos, y se denominan
macrosmicos. El feto macrosmico, por su mayor volumen, puede
causar distocia del estrecho superior al no permitir el descenso y el
encajamiento, o en el estrecho inferior, dando origen a la distocia de
hombros (12,13).

La distocia de hombros suele ser imprevista. Debe considerarse su posibilidad en fetos macrosmicos y cuando, por ecografa, el dimetro
toracoabdominal es 1,5 cm mayor que el dimetro biparietal o cuando
la circunferencia del trax est 1,6 cm o ms por encima de la circunferencia ceflica. La distocia de hombros puede ocasionar muerte fetal y
alta morbilidad, que incluye: fracturas de hmero y clavcula, lesiones

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severas del plexo braquial, asfixia intraparto y secuelas neurolgicas


tardas. En la madre puede causar hemorragia intensa, hematomas,
ruptura uterina y laceraciones cervicales o vaginales.

Se requiere solicitar de inmediato la cooperacin de un anestesilogo, un pediatra y un ayudante. Se debe drenar la vejiga si est
distendida.

Es una complicacin que se presenta en el 0,2% al 2% de los partos


y representa una emergencia obsttrica, porque puede causar lesiones
permanentes o muerte del neonato (1). Ocurre cuando el descenso del
hombro anterior es obstruido por la snfisis del pubis o, en un pequeo
nmero de casos, cuando el hombro posterior es obstruido por el promontorio (Figura 7). El diagnstico se hace porque una vez que emerge la cabeza fetal el resto del cuerpo queda atrapado y no sale con las
maniobras normales de parto eutcico. Se observa que la cabeza fetal
se retrae contra el perin y no hace la rotacin externa, lo que se ha
llamado el signo de la tortuga. La distocia de hombros ocurre porque
hay una desproporcin entre el tamao fetal y la capacidad plvica materna, y se presenta ms frecuentemente en las siguientes condiciones:
edad gestacional mayor o igual a 42 semanas, diabetes mal controlada,
peso materno mayor de 90 kg, antecedentes de feto voluminoso y de
distocia de hombros, feto masculino y peso fetal estimado mayor de
4.000 g (14).

Ampliar la episiotoma.

Una vez que se hace el diagnstico, el manejo debe ser rpido y delicado para evitar lesiones como la parlisis del plexo braquial, dao
neurolgico o fracturas de clavcula. Se han descrito muchas maniobras para el manejo de las distocias de hombros; lo ideal es estar
preparado con una secuencia de medidas y maniobras, que son las
siguientes:

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Realizar una maniobra de Kristeller suave, que consiste en la presin sobre el fondo uterino, conjuntamente con maniobra de McRoberts: soltar las piernas de la madre, de la mesa ginecolgica; flexionarlas fuertemente y desplazarlas hacia afuera con el fin de que se
desencaje el hombro anterior.
Maniobra de Woods: introducir la mano por la espalda fetal y rotar
el hombro posterior 180, con el objetivo de que se desencaje el
hombro anterior.
El parto del hombro posterior, que consiste en introducir la mano
para tomar el brazo posterior fetal y pasarlo por delante del trax y
cara fetal, para luego extraerlo, con lo que se disminuye el dimetro
interescapular y se desencaja el hombro.
Maniobra de Rubin: introducir la mano con el fin de desplazar uno
de los hombros hacia el trax.
Maniobra de Zavanelli: desplazar la cabeza hacia arriba, para luego
realizar una cesrea.
Se ha descrito el uso de la cleidotoma, la sinfisiotoma y la embriotoma, pero slo en caso de que fracasen las maniobras anteriores,
y preferiblemente en caso de feto muerto.

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De las maniobras referidas, la de McRoberts, acompaada de presin


suprapbica, es la de primera eleccin para el manejo de la disocia de
hombros, porque ha mostrado mayor eficacia y menor morbilidad al
compararla con el resto de ellas (15,16). En la distocia de hombros no
debe realizarse la compresin enrgica del tero ni la traccin fuerte de
la cabeza fetal, pues conducen a mayor lesin fetal o ruptura uterina.
Las maniobras sealadas son difciles de realizar y requieren excelente
pericia obsttrica; por ello, cuando se sospecha la posibilidad de distocia de hombro antes del parto (por anlisis clnico y ecogrfico), lo
mejor es la operacin cesrea.

Hidrocefalia
La hidrocefalia congnita consiste en un aumento del lquido cefalorraqudeo en el sistema ventricular y los espacios subaracnoideos.
Como causas se han demostrado factores genticos, infecciones virales y congnitas del sistema nervioso central, especialmente lesiones
obstructivas en el sistema ventricular. Puede presentarse asociada a
otras anomalas intra o extracraneanas en ms del 50% de los casos,
siendo las ms frecuentes: con cefalocele, quiste aracnoideo, agenesia
del cuerpo calloso, malformaciones arteriovenosas, mielomeningocele, escoliosis y anomalas de los cuerpos vertebrales; y malformaciones
del aparato urinario, cardiovascular y gastrointestinal, respectivamente. Un 11% de los fetos con hidrocefalia presentan anomalas cromosmicas.

El diagnstico debe sospecharse clnicamente al hacer la palpacin de


la cabeza fetal, la cual est francamente aumentada. La ecografa permite comprobar el diagnstico al demostrar sistema ventricular dilatado y valorar la presencia de otras malformaciones asociadas.

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En casos de hidrocefalia no complicada el embarazo debe mantenerse


hasta lograr madurez pulmonar. Existe controversia acerca de la relacin entre el grosor del manto cortical y el pronstico neurolgico. En
los casos de hidrocefalia sin macrocefalia (aproximadamente 60%) se
puede permitir una prueba de trabajo de parto. La cesrea se debe realizar en casos de fetos macroceflicos sin malformaciones severas asociadas o por otras indicaciones obsttricas. Se efecta en algunos casos cefalocentesis suprapbica bajo control ultrasonogrfico, en casos de fetos
macroceflicos con malformaciones severas asociadas que tienen mal
pronstico, con lo cual puede presentarse parto vaginal sin dificultad.

Parto mltiple
Generalmente el parto mltiple cursa sin problemas, aunque son posibles ciertas complicaciones como: colisin y enganche en el estrecho
superior y el parto de gemelos unidos.

Gemelos unidos o siameses


Su frecuencia es de 1 por 25.000 partos. El diagnstico se hace por
estudio ecogrfico y el nacimiento debe darse por medio de la intervencin cesrea.

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DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.

Distocia corporal fetal

Circulares del cordn

Algunos casos de patologa fetal ocasionan distocias absolutas, entre


las cuales deben considerarse la hidropesa fetal y los tumores fetales.

Debe sospecharse cuando hay desaceleraciones variables en la monitora fetal, durante el trabajo de parto asociadas a signos de sufrimiento fetal sin causa aparente, o falta del descenso de la presentacin, y se
diagnstica con la ecografa obsttrica, al observarse el cordn alrededor de la nuca fetal. Cuando no hay encajamiento o existe sufrimiento
fetal el tratamiento es la intervencin cesrea. Los casos en los cuales
se produce encajamiento pueden ocasionar sufrimiento fetal agudo en
el perodo expulsivo que obliga a terminar el parto rpidamente con
aplicacin de frceps o esptulas.

Hidrops fetal. Puede ser ocasionada por problemas inmunolgicos


o de otro origen (hidrops inmune o no inmune). Presentan distocia
por dificultad para la extraccin del abdomen fetal, producindose un
atrapamiento del feto. El tratamiento es la operacin cesrea.
Tumores fetales. Otra causa de distocia absoluta es la presencia de
grandes tumores fetales como el tumor de Wilms, la poliquistosis renal
bilateral, los teratomas sacrococcgeos, los tumores slidos del hgado,
los quistes de ovario, los higromas qusticos, etctera. El diagnstico
se establece por medio de ultrasonido y, en la mayora de los casos, el
manejo obsttrico consiste en la operacin cesrea.

Distocias por anomalas de los anexos


ovulares
Brevedad del cordn
Un cordn demasiado corto impide el descenso de la presentacin o
provoca el desprendimiento de la placenta normalmente insertada,
puede prolongar el trabajo de parto u ocasionar un abruptio placentae.
Es necesario sospecharlo cuando se comprueban signos de anoxia fetal
sin causa aparente, falta de encajamiento o dolor uterino localizado, o
se produce el desprendimiento prematuro de placenta. El tratamiento
es la operacin cesrea.

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Procbito, laterocidencia y procidencia del cordn


No es una verdadera distocia, pero ponen en peligro la vida fetal. Conocida tambin como prolapso de cordn, es cuando ste se convierte
en la parte que se presenta en el estrecho superior. Cuando las membranas estn intactas se denomina procbito de cordn; en estos casos,
se puede tratar de rechazar cuidadosamente el cordn y permitir que
el polo ceflico o podlico ocupen el estrecho superior. Si se logra, se
pueden romper las membranas, en el caso de presentacin ceflica,
para permitir la entrada de la cabeza en el estrecho superior; si no se
logra reducir el cordn, est indicada la cesrea. Cuando las membranas estn rotas se denomina procidencia de cordn y constituye una
emergencia obsttrica porque se acompaa de alta mortalidad fetal,
sobre todo en casos de procidencia de cordn y presentacin ceflica.

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DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.

En estos casos la cesrea se debe realizar de inmediato, con un operador manteniendo elevada la presentacin con los dedos introducidos
por va vaginal y la paciente en posicin de Trendelenburg (12).

Alteraciones de la placenta
Placenta previa. Cuando la placenta est implantada total o parcialmente en el segmento uterino inferior, en la zona de borramiento y
dilatacin del crvix, constituye una obstruccin para el descenso de la
presentacin. Durante el embarazo el principal signo clnico es el sangrado indoloro; actualmente el diagnstico se comprueba mediante
ultrasonografa. La conducta es la intervencin cesrea electiva.
Desprendimiento de la placenta normalmente inserta. Es una emergencia obsttrica caracterizada por sangrado proveniente de la cavidad
uterina, acompaado de dolor intenso, ocasionado por un desprendimiento de la placenta que no est localizada en el segmento. Hay que
definir rpidamente la va del parto, regularmente por cesrea si no
hay inminencia de parto vaginal, para evitar la cascada de complicaciones de esta entidad.
Insuficiencia placentaria. Cuando funcionalmente la placenta no es capaz de aportar la oxigenacin y nutricin fetal es necesario evitar el
trabajo de parto normal porque durante las contracciones se aumentara el riesgo de asfixia neonatal.

Distocias dinmicas
La contractibilidad uterina inadecuada se denomina distocia disfuncional o dinmica. La distocia dinmica puede ser de tipo cuantitativo
o cualitativo. A su turno, las distocias de tipo cuantitativo pueden ser
por aumento de la actividad uterina (hiperdinamias) o por disminucin de la actividad uterina (hipodinamias) (17).
Las hiperdinamias pueden ocurrir desde el inicio del trabajo de parto;
en tal caso se atribuyen a mayor excitabilidad uterina, al aumento de la
secrecin de oxitocina y a la contextura vigorosa del miometrio. Tambin pueden ocurrir hiperdinamias cuando ya se ha iniciado del trabajo de parto, y su origen puede ser iatrognico (administracin exagerada de oxitcicos) o provocadas por obstruccin del parto. El sntoma
principal es el aumento exagerado del dolor durante la contraccin, el
signo clnico es aumento de la consistencia del tero (leosa) y se evidencia mediante monitora electrnica por aumentos de la duracin
de la contraccin (mayor de 70 segundos), de la intensidad (mayor de
50 mmHg) y, secundariamente, del tono uterino. Las hiperdinamias
pueden provocar hipoxia y sufrimiento fetal, parto precipitado, ruptura uterina, desprendimiento prematuro de placenta, desgarros del
canal del parto y atona posparto. Si no se establece ninguna medida
teraputica tambin puede ocurrir hipodinamia hipertnica (ttanos
uterino) o hipodinamia hipotnica secundaria por cansancio de la fibra muscular. El tratamiento de las hiperdinamias debe ser etiolgico;
se debe identificar si existe un obstculo que ocasione obstruccin y
en tal caso se resolver el nacimiento por cesrea; en el caso de la ad-

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DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.

ministracin inadecuada de oxitcicos se deben suprimir inmediatamente y colocar a la paciente en decbito lateral. En el caso de que
ocurra sufrimiento fetal agudo ste puede revertirse con el tratamiento
anterior y la administracin de oxgeno; si persiste o est asociado a
desprendimiento de placenta, est indicada la cesrea.

do se descartan otras distocias, estn indicados los oxitcicos para


mejorar la dinmica uterina.

Las hipodinamias pueden presentarse desde el comienzo o despus


de iniciado el trabajo de parto. En el primer caso las causas suelen
ser inmadurez cervical, psicgenas (por aumento de la secrecin de
adrenalina), desarrollo insuficiente del msculo uterino, patologa
concomitante del miometrio (adenomiosis, miomatosis) y sobredistensin uterina. La hipodinamia puede ser secundaria a trabajo de
parto prolongado por cansancio de la fibra muscular o por obstculo
mecnico. En la hipodinamia la paciente no percibe las contracciones uterinas, la palpacin permite comprobar que el tero es flcido
y con la contraccin apenas se endurece. En la monitorizacin electrnica se comprueba que la intensidad de la contraccin disminuye
a menos de 20 mmHg, la frecuencia a menos de 2 en 10 minutos y
la duracin es de 10 a 15 segundos. Las hipodinamias traen como
consecuencia una prolongacin o detencin del trabajo de parto, y
puede ocurrir sufrimiento fetal, fatiga y ansiedad materna, aumento
del riesgo de infeccin y alteraciones del alumbramiento. El tratamiento de las hipodinamias debe ser etiolgico; la paciente debe ser
hidratada y, en caso necesario, sometida a sedacin. En los casos de
sobredistensin uterina por polihidramnios puede ser til la evacuacin cuidadosa y parcial de lquido amnitico; en los casos de parto
obstruido hay que reevaluar el caso y redefinir la va del parto; cuan-

Son las distocias dinmicas en las cuales se altera el tono uterino, la


frecuencia o la intensidad de las contracciones uterinas (17).

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Distocias dinmicas cuantitativas

Alteraciones del tono uterino. El tono uterino normal durante el trabajo


de parto oscila entre 8 y 12 mmHg. Cuando el tono uterino sobrepasa de 12 mmHg constituye una hipertona uterina. Desde el punto
de vista clnico, en la hipertona uterina se observa que no ocurre la
relajacin normal entre una contraccin uterina y otra y, en consecuencia, para el examinador ofrece la sensacin de contraccin uterina
continua. Se puede verificar al efectuar una monitora electrnica del
trabajo de parto, en donde se observa que, despus de la contraccin,
no hay retorno al tono basal.
La hipertona uterina se presenta cuando hay: a) hiperdinamia uterina
por aumento de la intensidad o de la frecuencia de las contracciones;
b) incoordinacin de segundo grado; c) sobredistensin uterina, y d)
en casos de desprendimiento prematuro de placenta. La hiperdinamia
uterina se asocia por lo general con el parto obstruido y la hiperestimulacin iatrognica.
El restablecimiento del flujo sanguneo uteroplacentario ocurre durante el tiempo de relajacin uterina con tono normal; la hipertona

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uterina altera este mecanismo, ocasionando diversos grados de hipoxia fetal.


Se define hipotona uterina cuando el tono uterino es menor de 8
mmHg. Con frecuencia la hipotona uterina no ocurre en forma aislada, sino que se asocia a otras distocias dinmicas por defecto (hipodinamias) tales como bradisistolia e hiposistolia. Cuando esto se presenta ocurre prolongacin del trabajo de parto, agotamiento materno
y aumento del riesgo de infeccin.
Alteraciones de la frecuencia de las contracciones uterinas. Las alteraciones de la frecuencia de las contracciones uterinas pueden ser por
defecto o por exceso. La ausencia absoluta de contraccin uterina se
denomina asistolia o inercia. La asistolia puede ser primaria, como en
algunos casos de gestacin prolongada, o secundaria, cuando aparece
despus de haberse iniciado el trabajo de parto. La asistolia secundaria se observa en pacientes con infeccin amnitica, deshidratacin o
desequilibrio electroltico y agotamiento.
La frecuencia menor de dos contracciones uterinas en diez minutos se
denomina oligosistolia o bradisistolia. El aumento de la frecuencia, ms
de cinco contracciones uterinas en diez minutos, se denomina polisistolia o taquisistolia. Cuando la frecuencia se incrementa, el tono tambin se eleva, pues la relajacin uterina se hace cada vez menos completa. Con frecuencias hasta de seis contracciones en diez minutos, se
afecta solamente la fase de relajacin lenta y en consecuencia el tono
aumenta poco. Cuando la frecuencia es mayor de seis contracciones
en diez minutos se acorta tambin la fase de relajacin rpida (que tie-

ne mayor pendiente) y como consecuencia el tono aumenta an ms.


Al crecer la frecuencia de las contracciones, disminuye su intensidad
stas porque el miometrio tiene menos tiempo para recuperarse entre
una contraccin y la siguiente, disminuye la duracin til de la contraccin y, en consecuencia, se altera la evolucin del trabajo de parto.

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Alteraciones de la intensidad de la contraccin uterina. Se define hiposistolia si la intensidad de las contracciones uterinas es menor
de 25 mmHg e hipersistolia cuando la intensidad es mayor de 50
mmHg.
Las alteraciones del tono, la frecuencia y la intensidad de las contracciones ordinariamente no se presentan en forma aislada, sino que pueden combinarse.

Distocias dinmicas cualitativas


Son aquellas en las que se altera el triple gradiente descendente o el
sitio de origen de la contraccin uterina. Pueden ser: inversin parcial
o total del triple gradiente e incoordinacin uterina.
Inversin parcial o total del triple gradiente. Los componentes del triple
gradiente descendente de la contraccin uterina son: la duracin, la
intensidad y el sentido. Cuando la inversin afecta un solo componente del triple gradiente se denomina inversin parcial; si la inversin
del gradiente afecta los tres componentes, inversin total. Se le llama
inversin del gradiente de intensidad (segmento inferior hipertnico)

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DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.

cuando las contracciones del segmento inferior son ms intensas que


las del cuerpo. Si las contracciones uterinas se inician en el segmento
inferior del tero y se propagan hacia arriba (ondas ascendentes) con
duracin de la onda contrctil mayor en el segmento inferior que en el
cuerpo, se denomina inversin del gradiente de propagacin y duracin.
Y se define inversin total de gradientes cuando las ondas al comenzar
son ms intensas, tienen mayor duracin en el segmento inferior del
tero y se propagan en forma ascendente. Los cuadros de inversiones de
gradiente pueden ocasionar falta de dilatacin y borramiento del cuello.
Incoordinacin uterina. Se denomina marcapaso a la zona uterina en
la que nace la contraccin. En el tero humano normal existen marcapasos a nivel de los cuernos uterinos; en condiciones normales el
marcapaso derecho es dominante y las contracciones provienen de
uno solo, sin ocurrir interferencia entre ambos. Cuando existen estas
interferencias ocurre la incoordinacin uterina, que es anormal. La incoordinacin uterina puede ser de primer grado cuando los dos marcapasos uterinos difieren en el ritmo y se interfieren mutuamente, o de
segundo grado (fibrilacin uterina) cuando aparecen adems de los dos
marcapasos cornuales otros marcapasos en diferentes zonas del tero.
Las incoordinaciones se diagnostican mediante monitora con tocodinammetro y se pueden sospechar clnicamente cuando hay aumento
de la frecuencia de las contracciones y stas tienen distinta duracin e
intensidad.
Tradicionalmente las distocias dinmicas cualitativas se han tratado
con despegamiento de membranas y amniotoma. Actualmente se in-

dica la hidratacin adecuada de la madre, sedacin con meperidina,


administracin de analgesia peridural y, de acuerdo con la evolucin
de la actividad uterina, conduccin del trabajo ajustado al partograma
con oxitcicos y monitora fetal permanente.

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Otras distocias
Infeccin por VIH en la madre
Las recomendaciones durante el parto van dirigidas a decidir sobre la
realizacin de la cesrea, la prevencin del parto pretrmino, la reduccin del tiempo entre la ruptura prematura de membranas y el parto
a menos de cuatro horas, y a minimizar la exposicin fetal a la sangre
materna (ver Tomo I, captulo 15).
En todos los casos se deben ajustar las decisiones segn las condiciones de cada paciente; sin embargo, con una carga viral reciente mayor
de 1.000 copias puede estar indicada la cesrea, ya que la probabilidad
de transmisin perinatal durante el parto vaginal es mayor. Por esta
razn se recomienda realizar una carga viral a las 34-36 semanas de
gestacin (18).
Cuando las cargas virales son menores de 1.000 copias/mm3 y la
gestante recibe tratamiento, no ha sido posible determinar la utilidad de la cesrea en comparacin con el parto vaginal, ya queda la
probabilidad de transmisin perinatal con esta carga viral, es menor
de 2%.

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Es de resaltar que en mujeres no infectadas con VIH el riesgo de complicaciones y muertes poscesrea es 6 a 7 veces mayor que en posparto vaginal; sin embargo, datos recientes sobre mujeres infectadas con
VIH no identificaron un riesgo mayor. Para disminuir este riesgo se
recomienda el tratamiento de la vaginosis o la cervicovaginitis bacteriana, o bien, el uso de antibiticos profilcticos.
En la decisin de realizar una cesrea se debe considerar el acceso, la
adherencia y el tipo de terapia antirretroviral, el antecedente de control prenatal adecuado, la eficacia en la disminucin de la carga viral y
la edad gestacional a la captacin.

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Figura 1
Esquema de los diferentes tipos de pelvis segn Caldwell, Molloy y DEsopo.

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Figura 2
Pelvis asimtrica. DOL: Dimetro oblicuo largo. DOC: Dimetro oblicuo corto.
DAP: Dimetro anteroposterior

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Figura 3
Masas uterinas (izquierda) y ovricas (derecha) que pueden producir distocias por su tamao o
por la localizacin.

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Figura 4
Cuello sano lado izquierdo y cuello infiltrado por carcinoma lado derecho.

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Figura 5
A la izquierda, gran masa perineal por condiloma acuminado, y gran fstula vesicovaginal al
lado derecho

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Figura 6
Intervencin del obstetra en el expulsivo del parto en pelvis. Maniobra de Bracht

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Hombro anterior
impactado
detrs de la
sinfisis pbica

Normal

Figura 7

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Mecanismo de distocia de hombros.

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