DISTOCIAS DEL PARTO: Se describen como cualquier alteración bien sea anatómica o

funcional que lleva a un patrón de parto difícil.

Son más comunes en mujeres nulíparas, estas son la causa de más de la mitad
de las cesáreas, por lo cual, además del dx oportuno, se requiere de decisiones médicas
encaminadas a su prevención para impactar así en los resultados perinatales y en la
tasa de cesáreas.
El diagnóstico clínico se realiza por:
- falla en el progreso del trabajo de parto
- Detención de la dilatación
-Desproporción cefalopélvica
-fase activa prolongada
-detención en el descenso
- y mala posición fetal.

En la vigilancia del trabajo de parto se deben evaluar varios parámetros para

considerar una distocia:
• Desproporción cefalopélvica (estrechez pélvica, macrosomía)
• Mala posición fetal
• Actividad uterina inadecuada

DISTOCIAS MATERNAS:
En el examen físico inicial de una paciente en trabajo de parto se debe valorar:
- la pelvis recordando los cuatro tipos (ginecoide, platipeloide, androide y
antropoide) mediante pelvimetría clínica.

En orden de frecuencia, la estrechez pélvica en el plano medio origina las

distocias más importantes, la cual se evidencia en el examen médico por espinas
ciáticas prominentes (diámetro interespinoso <10 cm), convergencia de las
paredes laterales y escotadura sacrociática estrecha.
El diagnóstico de pelvis androide, la cual se asocia con disminución del diámetro
transverso en el estrecho inferior, sacro inclinado hacia adelante, diámetro
anteroposterior del estrecho inferior corto o disminución de la distancia entre las
tuberosidades isquiáticas (<8 cm) (3), lo cual es muy importante debido a que a diferencia
de las otras 2 alteraciones de la pelvis, las cuales tienen como opción de manejo una
prueba de encajamiento, en esta la dilatación y el descenso de la presentación puede ser
normal hasta el periodo expulsivo, momento en el cual hay una detención en el
desprendimiento de la cabeza, es decir, en el cuarto tiempo de los mecanismos del
parto en presentación cefálica, así la gestante requiere cesárea

DISTOCIAS FETALES
Macrosomía fetal: un peso fetal por encima del percentil 95 de la población normal del
lugar donde nos encontramos. En algunos países se considera un feto con peso mayor de
4000-5000 g . En Colombia por tener un prototipo promedio bajo, se considera
macrosomía fetal un recién nacido de más de 4000 g. La prevalencia global a nivel
mundial es el 9%.
El diagnóstico se realiza por:
- estimación materna
- valoración clínica
- altura uterina por encima de 35 cm
- y medida ecográfica.

Estudios prospectivos muestran que la altura uterina combinada con maniobras de Leopold
tiene una sensibilidad de solo el 10-43% y va-lor predictivo positivo (VPP) de 28-53% para
detectar macrosomía fetal,
En la práctica obstétrica en general, se considera que la ecografía es un método más
exacto que el examen clínico, sin embargo, la estimación por ecografía es una estimación
indirecta.
Es probable que la introducción de la ecografía 3-D mejore la estimación del peso
fetal. En general se considera que para fetos de más de 4500 g, el error en la
estimación del peso fetal es del 13% y por debajo de 4500 g, 8%. Un inconveniente en
la predicción de macrosomía fetal es que a mayor edad gestacional el error de
estimación del peso es mayor, siendo más alta por encima de las 37 semanas, edad
gestacional en la que se presenta la macrosomía fetal.

•Exceso de volumen total: El peso clasifica a los fetos en Pequeños: 3.000 gr.; Promedio:
3.500 gr. Grande de 3.500 a 4,000 gr. (MACROSÓMICO) 4 y 5 kilos; GIGANTE . Se
incluyen aqui el Hidrops fetal y los siameses. Cuando el volumen fetal es excesivo y
sobrepasa la capacidad pélvica se habla de D.C.P.

•Exceso de volumen parcial: El feto tiene una talla promedio, pero presenta una parte de
su cuerpo de tamaño anormal. Hidrocefalia, Bocio congénito, anencefalia, Higroma quístico,
etc.

•Desproporción accidental o relativa: El feto es de peso y tamaño en general normal,

pero tiene inconvenientes para sortear en canal del parto, porque se acomoda mal ,Ejemplo
de ellas son la situación transversa, la presentación podálica, las presentaciones cefálicas
deflexionadas y las presentaciones compuestas.

DISTOCIAS PLACENTARIAS
•Inserción anormal o Placenta Previa: Cuando se inserta en el segmento inferior del
útero.
Placentación anormal o Acretismo Placentario: Cuando las vellosidades placentarias
invaden la pared uterina .
·Accreta: Cuando la vellosidad está firmemente adherida al miometrio, pero sin penetrar en
él.
• Inccreta: Las vellosidades penetran el miometrio, pero no lo atraviesan.
·Percreta: Invaden todo el miometrio llegando hasta la serosa uterina.

•Desprendimiento anormal: Cuando la placenta normalmente insertada, se desprende

parcial o totalmente antes del parto. (DPPNI).

DISTOCIAS DEL CORDÓN UMBILICAL

Anomalías de los vasos, nudos, rotura, torsiones, tumores, hematomas,
inflamaciones y bridas.
•Anomalías de la longitud: La longitud promedio es entre los 20 y 80cm. La brevedad o
elongación es REAL, cuando constitucionalmente es corto o largo ; Y brevedad
ACCIDENTAL, en mucho la más frecuente, cuando es dependiente del enrrollamiento de un
cordón de longitud normal alrededor de una parte o segmento del feto.
Anomalías de inserción:
La inserción normal es centroplacentaria, o algo lateral. Es anormal si se inserta en el borde
(placenta en raqueta), y cuando los vasos umbilicales se disocian antes de su inserción
(inserción velamentosa). Cuando esta inserción se da concomitantemente con una placenta
previa, y los vasos umbilicales pasan por el orificio cervical interno, se conoce como vassa
previa.

•Anomalías de ubicación con relación al feto:

Corresponden a las CIRCULARES y las PROCIDENCIAS ( Mem rotas ). Cuando este
accidente ocurre con membranas intactas, se denomina PROCÚBITO. En el lenguaje
corriente, se le tiende a llamar PROLAPSO DE CORDÓN.

•DISTOCIAS DE LÍQUIDO AMNIÓTICO:

•La cantidad de líquido amniótico en un embarazo a término normal es de 300 a 2.000
cc.
·Por exceso: Polihidramnios.
·Por disminución: Oligohidramnios.
·Totalmente ausente: Anhidramnios.

•DISTOCIAS DEL CANAL DEL PARTO:

•El canal del parto está formado por dos componentes: los huesos de la pelvis (pelvis ósea)
y por estructuras músculo-aponeuróticas (pelvis blanda).

•DISTOCIA ÓSEA:
•Alteraciones de las dimensiones: Es la verdadera ESTRECHEZ PELVIANA,
DESPROPORCIÓN FETO-PELVICA, DESPROPORCION MATERNO-FETAL ABSOLUTA.
•Alteraciones de la forma: Por el biotipo de la pelvis .DESPROPORCIÓN RELATIVA.

Los riesgos maternos y fetales que pueden encontrarse son

● trabajo de parto prolongado
● laceraciones en el tracto genital materno
● ruptura uterina
● hemorragia posparto
● distocia de hombros con trauma fetal al nacimiento (lesión de plexo braquial
o fractura)
● asfixia neonatal.
El manejo en caso de diagnosticar macrosomía fetal es la operación cesárea. Con el fin
de disminuir las complicaciones relacionadas con fetos grandes.
La inducción programada entre la semana 37 a 39 en fetos con peso estimado por encima
del percentil 95, después de la semana se asocia a menor tasa de complicaciones
neonatales sin aumento en la tasa de cesáreas. Sin embargo, los beneficios de este manejo
se deben sopesar con las posibles complicaciones relacionadas con la edad gestacional al
nacimiento las cuales se espera sean mayores en inducciones electivas antes de la semana
39.

PRESENTACIÓN DE PELVIS O PODÁLICA

DEFINICIÓN: se define como aquella en la cual el polo pelviano del feto se pone en
contacto con el estrecho superior de la pelvis y una vez ahí sigue un mecanismo definido de
trabajo de parto. La incidencia (3-4%) varía inversamente con la edad gestacional,
constituyéndose así en una mala presentación frecuentemente.
Se clasifica en dos modalidades dependiendo de la actitud de las articulaciones de la
rodilla y la cadera.
1. La presentación pélvica completa es aquella en la cual la actitud fetal está
conservada y al tacto vaginal se palpa el promontorio sacro, los glúteos, la
cisura interglútea, los genitales y los pies.
2. La presentación pélvica incompleta se divide en dos:
- franca de nalgas
- y variedad de pies
- la modalidad franca de pies es aquella en la cual la actitud de la
articulación de las rodillas ha cambiado de flexión a extensión y al
examen físico a diferencia de la pélvica completa no se logran palpar los
pies
- La variedad de pies es aquella en la cual la articulación de la cadera se
encuentra en extensión y al examen físico solo se palpa uno o ambos pies y
no se logra tactar la región glútea.

La vía de finalización del embarazo ideal ha ido cambiando a lo largo de la historia; en

un principio debido a la alta frecuencia de complicaciones tanto anestésicas como
quirúrgicas para la madre durante una cesárea se consideró el parto vaginal como la
elección, sin embargo, con la disminución en la frecuencia de estas complicaciones la
discusión acerca de la vía ideal de terminación del embarazo tiene en cuenta diferentes
factores como:
● Morbimortalidad materna de cada una de las vías
● Mortalidad y morbilidad perinatal
● Costos para el sector salud relacionados con el parto vaginal y la cesárea
.Una estrategia para aumentar el número de partos es cambiar la presentación de podálica
a cefálica mediante diferentes intervenciones como versión cefálica mediante manejo
postural de la paciente, versión cefálica externa por parte del personal de salud, uso
de otras intervenciones facilitadoras de la versión como administración de medicamentos
útero inhibidores, anestesia peridural durante la versión, estímulo vibroacústico a nivel del
sitio de localización de la columna fetal y amnioinfusión. Además, existen diferentes
indicaciones y contraindicaciones para la atención del parto por vía vaginal que se deben
adaptar a cada servicio de partos teniendo en cuenta los indicadores de morbimortalidad
materna y perinatal.

Intervenciones en la presentación podálica

Manejo postural de la paciente Se han descrito diferentes cambios posturales en la
embarazada con el fin de reducir la frecuencia de la presentación podálica al término, sin
embargo, ninguno de ellos ha mostrado ser efectivos.

VERSIÓN CEFÁLICA EN EL PRETÉRMINO

La versión cefálica externa en el pretérmino ha sido una técnica ampliamente difundida
en el mundo apoyada en la alta frecuencia de éxito en relación con la versión al término.
La versión externa es un procedimiento poco costoso, el cual puede ser realizado
ambulatoriamente aplicando presión sobre la pared abdominal materna, dirigiendo esta
presión primero tratando de reducir el eje longitudinal del feto y luego tratando de girarlo
sobre sí mismo hasta alcanzar la presentación cefálica, se recomienda un máximo de 3
intentos.
La repetición de la maniobra días después de los intentos iniciales fallidos no ha sido
evaluada. No se recomienda rutinariamente versiones dirigidas por ecografía ni monitoría
fetal (pruebas de no estrés), solo se recomienda la auscultación intermitente y personal
entrenado en las maniobras.
A pesar del alto porcentaje de éxito reportado con esta maniobra en lograr la versión a
presentación cefálica, diferentes ensayos clínicos no han mostrado mayor beneficio, porque
la versión espontánea es igualmente alta.

VERSIÓN CEFÁLICA AL TÉRMINO

La versión cefálica al término ofrece ventajas sobre la versión en el pretérmino debido a que
si se presenta alguna complicación como abruptio de placenta se puede finalizar el
embarazo sin correr los riesgos de la prematuridad, adicionalmente, la frecuencia de
reversión espontánea (7%) a la presentación podálica es menor que en la versión
pretérmino.
Las contraindicaciones para este procedimiento se detallan en la siguiente tabla
para aumentar la frecuencia de éxito de la versión hasta en un 69% recomendó realizar la
versión por parte de dos personas
1. la primera se encarga de rechazar la presentación (polo pélvico) desde la sínfisis
púbica hacia la parte superior del abdomen
2. la segunda realiza la maniobra como se describió anteriormente. La frecuencia de
complicaciones reportada es baja; 0,42% abruptio de placenta, 3,3%
bradicardia fetal transitoria y reportes ocasionales de muerte fetal relacionadas
con el procedimiento generalmente asociadas a circular de cordón al cuello fetal

PARTO VAGINAL VS CESÁREA

El parto vaginal en fetos con presentación podálica se ha considerado
tradicionalmente de mayor riesgo que el parto en cefálica debido a la mayor
frecuencia de complicaciones perinatales, sin embargo, la cesárea también se
considera un procedimiento de mayor costo, con mayor frecuencia de complicaciones
maternas, por lo cual se reserva para los casos en los cuales el parto está contraindicado.

Hannah publicó un ensayo clínico controlado aleatorizado multicéntrico con embarazos de

término con el fin de comparar ambos procedimientos. El estudio incluye 2083 mujeres,
1041 en el grupo de cesárea y 1042 en el grupo de parto vía vaginal y encontró que la
morbimortalidad perinatal en el grupo de cesárea (17/1039) fue menor que en el grupo
de parto vaginal planeado (52/1039) (RR 0,33 IC 95% 0,19-0,56), considerando
morbilidad las complicaciones serias como hematomas subdurales, hemorragias
intracerebrales o intraventriculares, lesiones de la médula espinal, fracturas de la base del
cráneo, lesiones de nervios periféricos, convulsiones, Apgar menor de 4 a los 5 minutos,
déficit de base al menos de 15, hipotonía al menos por 2 horas, necesidad de intubación por
más de 24 horas e ingresó a una unidad de cuidados intensivos de por lo menos 4 días. No
se encontraron diferencias en la morbimortalidad materna la cual fue de 3,9% (41/1041) y
3,2% (33/1042) en cada grupo, respectivamente.
Se consideró morbilidad materna complicaciones como:
- lesiones del sistema urinario
- infecciones
- tromboembolismo pulmonar
- o tromboflebitis profunda
- hemorragias posparto
- histerectomía
- fiebre materna de más de 38,5 grados
- y síndrome de dificultad respiratoria del adulto
por lo cual los autores concluyen que la cesárea electiva en fetos con presentación
podálica al término es la intervención de elección para finalizar el embarazo

Modalidad de presentación de frente y de cara:

Se encuentran en caso de pérdida de la actitud normal de la cabeza sobre el tronco. La
modalidad de cara se presenta en 1 de 600 partos, en un 60% son mento anterior, 15%
mentotransversa y 25% mento posterior.
Sin embargo, 30-50% de las transversas y posteriores rotan a mentoanterior en la fase
final del parto. El diámetro directriz es el submentobregmático en la mentoanterior, el cual
mide 9,5 cm permitiendo el parto vaginal, en el mentotransverso y el mentoposterior el
diámetro directriz es el suboccipito-mentoniano que puede alcanzar los 15 cm, por lo
cual la vía vaginal está contraindicada. Se ha visto asociación con alteración de
frecuencia cardiaca fetal en este tipo de modalidad.
Se recomienda vigilancia estricta con monitoreo fetal durante todo el trabajo de parto.
La variedad de frente se presenta en 1 de 1400 partos, la deflexión es más acentuada, su
punto de reparo es la nariz y el diámetro directriz es el mento occipital que mide 13,5 cm,
por lo cual la vía de finalización del embarazo es la cesárea.
Otra variante es la presentación compuesta denominada por el hallazgo de una
extremidad, mano o pie, junto con la cabeza, teniendo una incidencia de 1 en 1500
partos, y es necesario realizar cesárea si no es posible reducir la extremidad por
encima de la cabeza.

ALTERACIONES EN MODALIDAD DE PRESENTACIÓN Y VARIEDAD DE

POSICIÓN

Mala posición fetal:

Variedad de posición occipito-posterior
La persistencia de esta mal posición fetal es asociada con una duración
prolongada del trabajo de parto en la fase activa y el segundo periodo, en el cual la
rotación interna no se presenta y requiere como manejo operación cesárea. En
ocasiones es posible el parto vaginal, sin embargo, debe tenerse en cuenta que el riesgo
de trauma materno y fetal es mayor.

Asinclitismo
Se define asinclitismo cuando la sutura sagital no se sitúa en el plano medio de la distancia
entre el promontorio y el pubis (sinclitis-mo), sino que se inclina sobre uno de los parietales.
Se denomina anterior si la sutura sagital se encuentra más cerca del promontorio, y
posterior si la sutura sagital está más cercana a la sínfisis. En caso de persistencia del
asinclitismo se requiere la cesárea.

DISTOCIA DE HOMBROS
Se define como retención del hombro anterior por detrás de la sínfisis púbica. Ocurre en el
0,2 a 3% de todos los nacimientos y representa una emergencia obstétrica.A pesar de los
factores de riesgo asociados a esta patología como macrosomía fetal, maternas como
diabetes mellitus y trabajos de parto precipitados o segundo periodo prolongado, también
se ha relacionado con pesos promedios de 3500 a 4000 g, por lo tanto, es una
distocia inadvertida, que en la mayoría de casos puede preveerse y por lo tanto no
hay una recomendación específica de cesárea, aunque se recomienda no inducir
pacientes con sospecha de macrosomía fetal.
Es fundamental tener en cuenta que la incidencia de distocias incrementa
directamente proporcional al aumento del peso fetal, sin embargo, debe recordarse que en
el 50% de los casos esta distocia se muestra en la población general con pesos promedio.
La distocia de hombros puede ocasionar morbilidad incluyendo:
● fractura de húmero y clavícula
● lesiones severas del plexo braquial
● asfixia intraparto
● secuelas neurológicas tardías
● incluso muerte fetal.
A nivel materno se pueden desarrollar desgarros cervicales o vaginales.

En el manejo intraparto de esta distocia de hombros se recomienda

● realizar la maniobra de Mc Robers, en la cual se flexionan las piernas de la
paciente sobre el abdomen, alineando el sacro con la columna lumbar para
ascender el pubis en dirección cefálica y disminuyendo el ángulo de
inclinación. Se complementa con una presión suprapúbica sobre el hombro
anterior fetal.
● En ocasiones es necesario realizar la maniobra de Woods, que consiste en
introducir dos dedos (índice y corazón) del obstetra en la parte posterior de la
vagina hasta alcanzar la axila del hombro posterior e intentar rotar el cuerpo 180° en
dirección del dorso fetal, haciendo tracción simultánea sobre el eje del canal del
parto, siguiendo el trayecto encontrando el húmero y poste-riormente el codo,
flexionando el antebrazo y traccionando para finalmente terminar la expulsión
fetal.

Distocias dinámicas
Se denominan así las diferentes alteraciones en la contractilidad uterina normal y se
clasifican como:
● Distocia por disminución de la actividad uterina con triple gra-diente (TGD)
conservado (distocia cuantitativa)
- Hipodinamia primaria
 - Hipodinamia secundaria
• Distocia por aumento de la actividad uterina con TGD conservado (distocia cuantitativa)
- Hiperdinamia primaria
- Hiperdinamia secundaria
- Hiperdinamia hipertónica
• Distocias por alteración del TGD (distocias cualitativas)
- Espasmos
- TGD invertido
- Incoordinación uterina
En estas distocias lo más importante es la prevención mediante el acompañamiento
adecuado y soporte durante el trabajo de parto, no hospitalizar la gestante en trabajo de
parto fase latente, evitar las inducciones electivas innecesarias sobre todo en caso de
cérvix desfavorable y uso adecuado de la analgesia peridural

El manejo de estas hipodinamias depende de la causa y de su

clasificación:
● Hipodinamia primaria: disminución en la intensidad de la contracción
(hiposistolia) o en la frecuencia (bradisistolia), son de origen desconocido, se
recomienda acompañamiento de la paciente, vaciar vejiga e infusión endovenosa
de oxitocina.
● Hipodinamia secundaria: se presenta generalmente después en la fase de
desaceleración o antes del expulsivo como consecuencia de fatiga muscular.
Se debe determinar la causa como una distocia por obstrucción del canal del parto, en cuyo
caso la conducta es cesárea o se puede originar como consecuencia de inducciones
inadecuadas, se deben suspender los oxitócicos por un periodo de una hora y reiniciar
posteriormente.
● Hiperdinamias: generalmente son iatrogénicas (secundarias) por inducciones
inadecuadas o consecuencia de trastornos como abruptio de placenta (hiperdinámia
hipertónica). En el primer paso, la conducta es la suspensión de los uterotónicos con
reinicio una hora después y en el segundo paso depende del estado fetal, en caso
de feto muerto se puede contemplar la opción de parto y en caso de feto vivo,
cesárea.
● Distocias por alteración del TGD: a diferencia de las anteriores que
generalmente se pueden detectar mediante examen físico, estas se detectan
por alteración en los registros de monitoría externa, con alteraciones de diferente
tipo como incoordinación de primer grado (en el registro se manifiesta como
bigeminismo), incoordinación de segundo grado (contracciones sin patrón definido
acompañada de hipertonía uterina). Es necesario identificar la causa pues podría ser
consecuencia de un factor obstructivo y en caso de ausencia de obstrucción se debe
usar oxitocina.