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Papel del fisioterapeuta en nios prematuros en las unidades de neonatologa durante las dos ltimas dcadas

Autora: Fisioterapeuta por Inmaculada la Universidad Martnez Catlica San Hortelano Antonio

Colegio oficial de fisioterapeutas de Murcia, n 1871. The role of the physiotherapist in premature babies in the neonatology units during the two last decades. RESUMEN Introduccin: la neonatologa es una rama de la pediatra dedicada al diagnstico y tratamiento de las enfermedades en los primeros 28 das de vida del ser humano, que se hace ms necesaria en aquellos neonatos prematuros ms vulnerables al medio exterior ya que sus sistemas no son del todo maduros, ni competentes. La fisioterapia pretende, con sus intervenciones, mejoras en el estado del recin nacido pretrmino mediante: ayuda a la maduracin de sus sistemas, estimulacin sensorial, tratamiento respiratorio, posturas de drenaje, percusin y vibracin, cambios posturales y masaje; entre las ms destacadas. Objetivos: conocer el papel del fisioterapeuta en la unidad de neonatologa. Manifestar las ventajas e inconvenientes de la actuacin del fisioterapeuta en neonatologa. Conocer los estudios realizados sobre este mismo tema; los ms eminentes e interesantes para nuestra profesin. Material y mtodo: se buscaron todos los ensayos clnicos, revisiones y artculos publicados para su inclusin en la revisin sobre la intervencin del fisioterapeuta en la unidad de neonatologa, ms concretamente en bebs prematuros, durante las ltimas dos dcadas.

Resultados ms importantes: se incluyeron 28 artculos acerca de las reacciones producidas por las intervenciones fisioterpicas en los neonatos pretrmino y la identificacin de la causa y posible solucin del incremento de partos prematuros en los ltimos veintids aos. Conclusiones: a pesar de contar con algunos estudios que defienden la intervencin del fisioterapeuta en estos pacientes no es posible, por la escasa informacin e investigacin en este campo de trabajo, argumentar los beneficios y los costes de este tratamiento para su integracin y normalizacin en una unidad de neonatologa. PALABRAS CLAVE: fisioterapia, neonatologa, prematuro, unidad de neonatologa, tratamiento. INTRODUCCIN ANTECEDENTES La neonatologa es una rama de la pediatra dedicada al diagnstico y tratamiento de las enfermedades en los primeros 28 das de vida del ser humano, una vez pasado este este periodo se le considera lactante y entra en el campo de la pediatra como tal (1). El neonatlogo, mdico pediatra especialista de la rama de neonatologa, tiene como principales pacientes a recin nacidos con patologas o prematuros de bajo peso, vulnerables de tratamiento. Precisan cursar seis aos de formacin: tres como pediatra general y tres en Neonatologa como especialidad mdica (2). La especialidad de neonatologa es una rama de la pediatra que se dedica tanto al cuidado del recin nacido sano como al diagnstico y tratamiento del neonato enfermo este campo se une estrechamente con la obstetricia por el cuidado del binomio madre-hijo (3).

La neonatologa fue reconocida como especialidad mdica en 1960. A continuacin daremos unos datos histricos para llegar a lo que hoy tenemos y poder valorarlo adecuadamente. Muchos son los que contribuyeron, y contribuyen a este campo pero mencionaremos los ms relevantes. Habra que remontarse al S. XVIII para ver los primeros escritos definiendo algunas patologas del nio. Pongamos de ejemplo a Chaussier, en 1780, describe la primera utilizacin de oxgeno suplementario en nios (3). En 1802, se inaugura en Pars el primer hospital de nios de la historia llamado LHopital des Enfants Malades (3). Cincuenta aos despus nacera el segundo hospital de nios en Londres, Great Osmond Street Hospital. Inglaterra fue pionera en obligar a declarar el nacimiento de los nios recin nacidos a partir de 1836 (3). En el S. XIX, la medicina era principalmente descriptiva, aunque ello no exime la aparicin de algunos avances tecnolgicos. A la escuela francesa debemos los primeros grandes avances liderada por el profesor Sthepane Tarnier y su discpulo Pierre Budn, considerados hoy da padres de la neonatologa. Entre sus logros cabe destacar que sentaron las bases de la alimentacin del prematuro. Pierre Budn publica su libro lactantes con problemas nacidos de parto prematuro en 1892; tambin diferenci a los lactantes en pequeos y grandes para su edad gestacional y realiz las observaciones y pertinente relacin entre temperatura baja y mortalidad del prematuro, y otras tantas publicaciones (3). A finales del S. XIX, Lion desarrolla la primera incubadora termorregulada, industrializada ms tarde por Paul Altmann en Berln; invento con una importancia clave en el desarrollo de los equipos destinados al cuidado de nios prematuros (3). Este invento suscit la curiosidad de la gente que acuda a las exposiciones de nios prematuros dentro de las incubadoras termorreguladas, mencionando la exposicin mundial de Chicago en 1933 (3), como referente. La popularidad alcanzada logr cambiar la perspectiva de la opinin pblica respecto de los cuidados neonatales. A Jullius Hess debemos la neonatologa moderna nacida en 1914 en Chicago, al inaugurar la primera unidad dedicada al cuidado del recin nacido prematuro en el hospital Michael Reese. Al igual que le

debemos la primera cuna de radiacin de calor y la primera incubadora de transporte (3). En 1924, Albrecht Peiper se interes por la maduracin neurofisiolgica de los recin nacidos prematuros (4). En 1930 se funda la Academia Americana de Pediatra (3). En 1952, la doctora Virginia Apgar, anestesiloga, especializada en obstetricia describe el score de Apgar en la atencin inmediata al neonato, aporte relevante para el nacimiento de la especialidad de neonatologa. Se considera al Dr. Jullius Hess y a la Dra. Apgar como los padres de la neonatologa moderna. No podemos dejar fuera de este reconocimiento a Chile (2) gran impulsor de la neonatologa con la introduccin de la ventilacin mecnica en neonatos. La implementacin de las unidades de neonatologa en los hospitales del pas produjo una reduccin importante de la mortalidad neonatal, y por extensin de la mortalidad infantil (3). Entre las dcadas del 60 al 90 hubo un avance continuo de la especialidad impulsado por investigaciones notables y sus mltiples esfuerzos. La mortalidad de este periodo se fundament en el recin nacido prematuro de enfermedad de Membrana Hialina por dficit de surfactante pulmonar, tratada con ventilacin mecnica invasiva o presin positiva continua en las vas areas (CPAP) y bicarbonato, pero sus secuelas eran severas (3). Los avances lograron reducir las complicaciones sin embargo no lograron reducir la tasa de mortalidad hasta la aplicacin de surfactante exgeno. A finales de los aos 80 las unidades de neonatologa se caracterizan por dedicarse en mayor medida al nio cada vez ms prematuro y al tratamiento de los nios nacidos con malformaciones congnitas (3). Hablamos de neonatologa moderna a principios de los 90 con la aplicacin del surfactante exgeno junto con otros avances tecnolgicos capaces de aumentar notablemente el porcentaje de supervivencia de prematuros. As llegamos a nuestros das con una alta tasa de supervivencia y una creciente mejora en la calidad de vida en estos pacientes; gracias a las terapias basadas en la evidencia cientfica ligada a la racionalidad teraputica. La ciruga neonatal avanza hacia el concepto ideal de mnima invasin con mejores resultados y recuperaciones casi milagrosas (3).

Anualmente se producen en todo el mundo cerca de 13 millones de nacimientos prematuros. An sorprende ms que desde 1990, inexplicablemente, la tasa mundial de nacimientos prematuros haya aumentado un 14% aproximadamente. Concretamente si hablamos de Espaa, tendremos que hablar de un valor de un 5% en la dcada de los 80 (S. XX) a un 10% de la ltima dcada. Pese a los esfuerzos preventivos los nacimientos prematuros representan alrededor del 12,5% de todos los nacimientos vivos (5). El nacimiento prematuro es una condicin biolgica que pone en situacin de riesgo a quien la experimenta. La mayor parte de las muertes y riesgos neonatales ocurren en nios de parto pretrmino producidos antes de la semana 34 de gestacin. Aunque mejor la tasa de supervivencia en las ltimas dos dcadas, la tasa de discapacidades de mantuvo prcticamente inalterada, aproximadamente el 50% de recin nacidos prematuros presentaron discapacidades del desarrollo como alteraciones motoras, cognitivas y conductuales. Entre las alteraciones ms importantes del prematuro se encuentran las afecciones respiratorias y motoras; a propsito de las ltimas, la ms importante por su gravedad y frecuencia es la parlisis cerebral (5). En este aspecto es fundamental el desarrollo de intervenciones fisioteraputicas dirigidas a los nios prematuros desde una vertiente preventiva y asistencial (5). Se hace necesaria la intervencin del fisioterapeuta lo ms pronto posible para reducir al mximo las consecuencias de los factores de riesgo motor y respiratorio. No debemos olvidar la relacin coste-beneficio, que tanto preocupa al sistema sanitario. Por ltimo dar un dato de inters, el 17 de noviembre se celebr el Da Mundial del Nacimiento Prematuro (5). MARCO TERICO Definimos beb prematuro a aqul que nace antes de las 37 semanas de gestacin. Incluimos dentro de los recin nacidos de riesgo a los recin nacidos pretrmino o postrmino, de bajo peso o peso elevado, madres con patologas o traumatismos durante el parto.

En este caso nos centraremos en el recin nacido pretrmino. En este grupo de nios son ms frecuentes los cuadros clnicos como: distrs respiratorio, hemorragia intraventricular o enterocolitis necrotizante (los ms destacados) y como secuelas a largo plazo podemos encontrar parlisis cerebral infantil, ceguera y sordera (6). Algunos de los factores de mayor relacin con la prematuridad pueden ser: falta de cuidados prenatales, edad de la madre, antecedentes de parto pretrmino o aborto tardo, embarazos mltiples, patologas y trastornos abdominales, rotura prematura de membrana (RPM), malformaciones congnitas, infecciones fetales, parto pretrmino iatrognico. Respecto a la clasificacin de los recin nacidos pretermino, podemos encontrar: muy gran pretrmino o gran, gran pretrmino nacidos con menos de 28 semanas de gestacin o <1000g.; tambin denominados nios de muy, muy bajo peso al nacer estadsticamente oscilan sobre el 10% total de recin nacidos pretrminos, siendo el grupo con mayor inmadurez y riesgo de mortalidad. Gran pretrmino de 28 a 31 semanas de gestacin o de 1000 a 1499g. de peso denominados de muy bajo peso al nacimiento, representan el 20% del total. Y por ltimo, pretrmino leve si hablamos de recin nacidos de ms de 32 semanas de gestacin y menos de 37, y un peso comprendido entre 1500 y 2499 g.; a ste ltimo grupo pertenecen un 70% aproximadamente del total. Para hablar de la morbimortalidad del recin nacido pretrmino debemos hacer alusin a la inmadurez de sus rganos y sistemas, lo que dificulta la adaptacin al medio extrauterino y hace ms probable cuadros patolgicos. Si hablamos del sistema respiratorio cabe destacar la enfermedad de la membrana hialina, la apnea del prematuro o insuficiencia respiratoria. Con la inmadurez del sistema cardiovascular suele persistir el ductus arteriosus por la hipoxia y presencia de prostaglandinas que impiden su cierre. La inmadurez del sistema nervioso y vasos cerebrales puede provocar hemorragias intraventriculares. En las alteraciones renales son frecuentes edemas y alteraciones hidroelectrolticas. Existen alteraciones de la coagulacin, inmadurez heptica que llevan a dficit de hierro, y con ello hemorragias. La inmadurez del sistema inmunitario conlleva un mayor riesgo de infecciones. Ante la inmadurez del tubo digestivo, el nio no tiene desarrollados los reflejos de succin y deglucin, tiene dificultades en la digestin y absorcin de sustancias. Inmadurez del sistema termorregulador con escasez de panculo adiposo (6). Hablaremos de conducta del nio refirindonos a la capacidad disminuida para reaccionar a estmulos externos.

La razn de elegir este tema para el trabajo fue principalmente conocer el presente de la fisioterapia en el campo de la neonatologa, e intentar con ello impulsar a otros profesionales a interesarse por esta bella parcela de la medicina peditrica, con la pretensin de aumentar la participacin del fisioterapeuta en esta unidad mediante la docencia e investigacin de la Neonatologa. Es importante para obstetras y pediatras la valoracin de la edad gestacional, por tanto ha de ser lo ms precisa posible por su gran importancia en el pronstico, asistencia en el parto y planificacin del tratamiento inicial en el recin nacido. Esta valoracin se puede realizar como una estimacin clnica en funcin de la fecha de la ltima regla (en semanas) o una estimacin ecogrfica medida en el segundo y tercer trimestre de gestacin mediante el dimetro biparietal (DBP) y la longitud del fmur (7). Para evaluar correctamente el desarrollo de los nios prematuros se utiliza el concepto de edad corregida, entendida como la edad que tendra el nio de haber nacido a las 40 semanas de gestacin (6). El desarrollo motor es un dato crucial para detectar con precocidad los trastornos del desarrollo, donde podemos observar una hipotona transitoria debido a que los msculos maduran en un medio lquido hasta la semana cuarenta o un retraso motor simple sobretodo en nios presentan patologas graves. Debido a los avances de la Neonatologa se ha experimentado un incremento de la supervivencia de los recin nacidos pretrmino con procedimientos como la administracin de corticoides en amenaza de parto prematuro o el suministro profilctico de surfactante pulmonar para evitar la enfermedad de la membrana hialina. La Sociedad Espaola de Neonatologa (SEN) es una asociacin mdico-cientfica sin nimo de lucro, constituida por profesionales de la pediatra dedicados al cuidado del recin nacido. Entre los fines y actividades ms destacados de esta asociacin encontramos: fomentar el desarrollo de la Neonatologa y la Medicina Perinatal en sus facetas preventivas, asistenciales, de formacin,

docencia e investigacin, asesorar, aconsejar e informar al Mdico especialista Neonatlogo, fomentar los lazos de unin entre los distintos asociados y las unidades de asistencia al neonato favoreciendo programas formacin y reuniones cientficas, as como generando los recursos necesarios para su patrocinio (8). El recin nacido pretrmino tiene un aspecto frgil, la piel muy fina con escaso tejido subcutneo (lo que dificulta el mantenimiento de una temperatura corporal constante), abdomen hundido, cordn umbilical seco, sin brillo, delgado y de un tono amarillento, suelen tener escasez de pelo en el crneo y, en general el pelo poco desarrollado, pobre, ralo y con menos coloracin. Para conocer la edad gestacional debemos valorar la madurez: fsica observando la piel, los pliegues plantares, las mamas, las orejas y los genitales; y la neurofuncional mediante la nueva puntuacin de Ballard (postura y tono de extremidades) o bien seguir el sistema de exploracin de Saint Anne Dargassies que se basa en la observacin de postura, movimientos y aspecto externo. En lo que se refiere a la exploracin del neonato, hablaremos de dos situaciones temporales: en la sala de partos y en los primeros das tras el nacimiento. Mencionada con anterioridad, la primera exploracin se realiza en la sala de partos y evala la adaptacin del recin nacido al medio extrauterino, descarta patologas, malformaciones, traumatismos durante el parto, etc. Todo esto se realiza rpidamente gracias al test de Apgar , poniendo al nio bajo una lmpara de calor para evitar la hipotermia y lo antes posible para facilitar, en cuanto sea posible, el contacto con la madre. Mencin especial merece el test de Apgar (9) tan til como necesario para los profesionales sanitarios del campo de la pediatra, subrayar que es dato vitalicio para la Salud Pblica Infantil. Dicho test evala varios parmetros concluyentes para determinar el estado del neonato, y stos son: frecuencia cardiaca, respiracin, coloracin externa, respuesta a estmulos externos y tono muscular. Debe hacerse al minuto de vida, a los cinco minutos, y slo en caso de anormalidad una tercera medida entre los ocho y nueve minutos tras el nacimiento.

La exploracin del neonato en los primeros das tras el nacimiento consta de un completo examen que valora su adaptacin a la vida fuera del tero materno, presencia de patologas, malformaciones, etctera (6). Entre los datos que debemos recopilar se encuentran: una anamnesis, datos antropomtricos (peso, talla, dimensiones de la cabeza), temperatura (comprobar si el nio es capaz de mantenerla entorno a los 37C), piel (delgada y suave con presencia de lanugo, coloracin uniforme), exploracin crneofacial (patologas como caput sucedaneum o cefalohematoma, tamao y forma del crneo), permetro craneal (microcefalia o hidrocefalia), fontanelas (deprimidas o a tensin) su abombamiento indica un aumento de la presin intracraneal, patolgico en cualquier caso (6), suturas craneales (palpacin), pelo (cantidad y coloracin), forma y caractersticas de la cara y del cuello (forma, tamao, posicin y movimientos; palpacin para descartar tortcolis congnito o aumento del tiroides), trax (aspecto, dimetro, auscultacin cardiaca comprendida entre 90 y 180 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 30 a 50 respiraciones por minuto, funcin respiratoria mediante el test de Silverman ), abdomen (cordn umbilical, prominente, palpacin), genitales (en nias los labios mayores deben cubrir los labios menores y el cltoris, y en nios los testculos deben estar en el escroto; en el caso de los neonatos a trmino), extremidades inferiores (exploracin de la cadera mediante las maniobras de Barlow y Ortolani , observacin de las rodillas, movilidad y posicin de los pies) y superiores (observar posicin, coloracin, tono muscular, presencia de lesiones, malformaciones o asimetras), exploracin neurolgica (nivel de vigilancia, evaluacin del llanto, pares craneales, postura, movimientos, tono muscular activo y pasivo diferenciando diferentes movimientos y tcnicas para miembros superiores e inferiores, reflejos primitivos y reacciones posturales) (6). Conjuntamente con la exploracin y valoracin del estado del neonato, mencionada anteriormente, los protocolos de cribado neonatal ( neonatal screening ) son muy importantes en los servicios de neonatologa para detectar: posibles enfermedades metablicas, retinopata del prematuro, hemorragia cerebral, hipoacusia, etc.

El nio inmaduro necesita ingresar en la Unidad de neonatologa para ayudarle a madurar las funciones bsicas como el control de la temperatura, alimentacin y respiracin. Sus posibilidades de supervivencia vienen determinadas por la edad gestacional que condiciona la madurez de sus rganos (6). Unidad de neonatologa. Se define como la unidad clnica peditrica que garantiza la cobertura asistencial de los pac ientes neonatales, y la asistencia y reanimacin en la sala de partos y quirfano. Se acepta como periodo neonatal al que alcanza hasta la semana cuarenta y seis de edad postmenstrual (10). Diferenciamos en ella tres niveles asistenciales: nivel I o rea de cuidados bsicos que atienden a recin nacidos con una edad gestacional mayor a 35 semanas, nivel II o rea de cuidados especiales con dos subniveles IIA: edad gestacional mayor a 32 semanas y peso mayor a 1500g. IIB o rea de cuidados con alta dependencia, nivel III o unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Para conocer la organizacin de una UCIN se deben tener en cuenta cuatro aspectos principales: demanda de las necesidades y prioridades de la atencin, personal, planta fsica y equipamiento (11). El equipo humano est integrado por un equipo bsico y un equipo de apoyo. Equipo bsico

Neonatlogo: mdico responsable de determinar y coordinar el plan de atencin al neonato, as como de consultar a otros especialistas. Psiclogo: encargado principal del apoyo psicolgico a los padres centrado en la informacin, relajacin e integracin en el cuidado de su hijo. Personal de enfermera: especializado en el cuidado del recin nacido. Su cometido es la vigilancia y cuidados continuos del neonato, incluso en ausencia del mdico.

Auxiliares: colaboran con el personal de enfermera en el cuidado bsico del recin nacido. Equipo de apoyo

Distintos mdicos especialistas: neuropediatras, neurocirujanos, cardilogos, traumatlogos, oftalmlogos, radilogos u otros especialistas que pueden intervenir de acuerdo a las patologas que presente el recin nacido. Fisioterapeuta: ayuda al nio a madurar las funciones bsicas entre las que se encuentran la deglucin, la respiracin, el tono muscular, los movimientos, etc. Tambin realiza el tratamiento especfico de las patologas que presente el nio y orienta a los padres sobre la estimulacin, posturas, contacto, etc. Todo esto, previa prescripcin del mdico neonatlogo a cargo e indicado por parte del mdico rehabilitador siempre y cuando el estado del nio lo admita. Fuera del personal sanitario existen otros profesionales que son necesarios para que el personal sanitario pueda cumplir adecuadamente sus funciones, entre ellos encontramos: personal de limpieza, auxiliares administrativos, trabajadores sociales, etc. Equipamiento y planta fsica:

Planta

fsica:

Las salas han de ser difanas, sin tabiques, con un espacio de 2,5 a 3 m por incubadora, de 16 a 18 tomas de corriente, tres tomas de oxgeno, dos para aire comprimido y dos para aspiracin. Deben tener estantes y mesas. Con una temperatura ambiental constante de 25C y ventanas de doble pared (11). Equipamiento: Cunas trmicas: con una fuente de calor radiante.

Incubadora: destinada a mantener la temperatura corporal del recin nacido mediante aire caliente circulando alrededor del nio y aislamiento para protegerlo de las agresiones externas. Constan de un sistema de control de temperatura y un sistema de humidificacin en torno al 50-60% dependiendo de la edad gestacional y peso del nio. Es preciso disponer de una incubadora para un posible tratamiento urgente, sta debe estar equipada con: colchn antiescaras, rodillos, tero artificial (para mantener la postura fetal con flexin de las extr emidades en recin nacidos de muy bajo peso), pulsioxmetro, sensores cutneos para electrocardiografa; en un cajn o armario: termmetro, fonendoscopio, manguito para el control de la tensin arterial, gasas estriles, gorro, patucos, manoplas y otras ropas de abrigo. Adems de respirador-humificador, monitores de saturacin de oxgeno y frecuencia cardiaca, salida de aspiracin, lmparas de fototerapia y gafas oclusoras (6). Junto a la incubadora debemos encontrar la historia clnica renovada cada da por el neonatlogo y de obligada consulta para el fisioterapeuta, significativa para su valoracin y posterior tratamiento. Al hablar de la huella que la unidad de neonatologa imprime en el recin nacido, subrayaremos que est privado del contacto de sus padres y familiares oportunos para su desarrollo. Mencionar tambin que est en un ambiente estresante por la luz intensa y brillante da y noche, alterando los ciclos sueo-vigilia y acumulando efectos negativos sobre la retina. Est expuesto a mltiples ruidos que sobrepasan los 50-90 dB (los ruidos por encima de los 77 dB pueden causar dolor y alteraciones del desarrollo de la funcin auditiva). Algunos de los efectos negativos que puede causar el ruido al neonato son: prdida de audicin, estrs manifestado por aumento de la tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, consumo de oxgeno, insomnio, irritabilidad. El recin nacido es muy sensible a estmulos olfativos respondiendo negativamente ante alcohol, perfumes, antispticos, etc., y positivamente ante el olor de la leche materna impregnada en un algodn. Ante los estmulos tctiles, afinaremos con que el recin nacido pasa de un ambiente agradable, el tero materno, a uno estresante, el medio externo, con continuas manipulaciones e intervenciones para llevar a cabo el tratamiento.

El contacto precoz agradable, siempre que sea posible, proporciona las sensaciones necesarias para el desarrollo motor y psico-afectivo del nio. Para saber hasta que punto son capaces de sentir dolor, apuntaremos que a las 22-29 semanas de gestacin ya existen terminaciones nerviosas sensitivas en toda la superficie corporal; incluso cuando la respuesta del nio al estrs est intacta la persistencia de estmulos dolorosos durante horas o das, desactiva la respuesta del sistema nervioso simptico que le lleva a experimentar signos de dolor o malestar (7). A continuacin citaremos algunas de las patologas y alteraciones que se dan con ms frecuencia en nios inmaduros y que requieren cuidados intensivos. Entre las ms graves hallamos: infeccin por citomegalovirus, meningitis neonatal, sepsis, enfermedad de la membrana hialina (distrs respiratorio o dficit de surfactante), apnea, sndrome de aspiracin meconial, encefalopata hipxico-isqumica, ductus arteriosus persistente, enterocolitis necrotizante, convulsiones, hiperbilirrubinemia, anemia neonatal, hemorragias intracraneales (la ms frecuente hemorragia intraventricular),

cromosomopatas (6). stas son las que ms atencin y profesionalidad requieren por su gravedad y posibles secuelas en caso de intervenciones mediocres, aunque existen otras muchas que demandan cuidados medios por ser de menor gravedad, no exentas de complicaciones. Para realizar el tratamiento de fisioterapia el nio debe estar en una posicin adecuada, sobre un colchn antiescaras y con un rodillo bajo la nuca, tanto en decbito supino como lateral, para facilitar la apertura de las vas respiratorias. A continuacin citaremos unas consideraciones para el tratamiento: en caso de que el nio poseyera alimentacin por sonda, pediremos al personal de enfermera que suspenda el paso de alimento durante el tratamiento; hay nios monitorizados que no pueden estar en ciertas posiciones, lo tendremos en cuenta para adaptar el tratamiento; vigilar continuamente la saturacin de oxgeno en el monitor y no perder de vista la coloracin y gestos del nio; algo muy importante que no debemos olvidar nunca es el lavado minucioso de manos antes de entrar en la unidad de neonatologa, y entre nio y nio para sortear al mximo los contagios; el fisioterapeuta no debe portar ningn tipo de joya ni objeto que impida el correcto manejo del neonato.

Maduracin Para ayudar a madurar el reflejo de succin y el de los cuatro puntos cardinales o reflejo de bsqueda ( rooting reflex ), presentes en el recin nacido a trmino, el fisioterapeuta realiza la estimulacin orofacial sirvindose de un chupete especial de pequeo tamao, una tetina (guardados en una nevera para que el fro aumente la estimulacin) o el dedo (con un dedil o un guante estril), estimulando suave y lentamente los cuatro puntos cardinales, observando las reacciones ante el estmulo y si lo desea, de ser as abrira la boca y tocaremos la parte interior de los labios y lengua, descartando la parlisis facial. Realizar un suave masaje en crculos con las yemas de los dedos en mejillas y mentn que a favorecer la apertura de la boca. Para el reflejo de deglucin, el fisioterapeuta activa el reflejo deslizando el dedo desde la comisura de los labios hacia la base de la lengua, presionando suavemente y observando cmo deglute el neonato. El tono muscular manifiesto en los bebes prematuros es hipotona con extremidades en libro abierto, a los de menor edad gestacional se les introduce en un tero artificial. Activamos el punto pectoral o mamilar de Vojta para estimular la primera fase de volteo reflejo y, trabajar la estimulacin de la reptacin refleja para mejorar el tono axial, activando al mismo tiempo los msculos de la columna vertebral (6). Estimulacin sensorial

A groso modo, todo el tratamiento fisioterpico entrev una estimulacin sensorial para el neonato con cambios posturales, movimientos pasivos, masaje, etc., pero especficamente estimularemos el sentido del tacto con un pincel o brocha en distintas zonas del cuerpo observando las reacciones del nio. Podemos tranquilizarlo con caricias, sirviendo de ejemplo poner la mano sobre su abdomen. Para valorar la capacidad visual, y estimularla, presentamos objetos o juguetes llamativos al nio observando si lo percibe, lo sigue con la mirada y sus reacciones; siendo lo que ms llama su atencin, los rostros humanos. Para explorar su funcin auditiva, y valorarla se puede emplear una campanita o sonajero, en condiciones normales, el nio parpadea y gira la mirada a la fuente sonora.

Para hablarle debemos hacerlo con tono agradable y suave, prefiriendo voces agudas y femeninas, dependiendo del ritmo del lenguaje. Responde con sobresalto, llanto, desagrado, etc., ante golpes secos, ruidos y voz en tono elevado. Con los cambios posturales evitamos escaras y, al mismo tiempo estimulamos el sistema vestibular. Respiracin Los problemas respiratorios son muy frecuentes en recin nacidos pretrmino, por inmadurez pulmonar y trastornos asociados a sta. El fisioterapeuta ayuda a la maduracin de la respiracin e intercede en el tratamiento de patologas respiratorias, centrando su actuacin en mejorar la ventilacin, disminuir la incidencia de atelectasia, facilitar la eliminacin de secreciones evitando con ello la obstruccin bronquial y posibles infecciones. El tratamiento fisioterpico es un complemento del tratamiento farmacolgico, mdico, de enfermera, etc. En este tipo de pacientes se ha demostrado una gran efectividad de la terapia Vojta, y ms concretamente con la estimulacin del punto pectoral o mamilar hacia medial y craneal (hombro contrario), con la consecuente activacin del centro frnico con diversas respuestas positivas. Se realiza, a ser posible, en decbito supino aunque es posible efectuarla en decbito prono, siempre y cuando recordemos que el punto pectoral, es facial. Si existe tiraje intercostal, debemos realizar compresin manual suave del trax en tiempo espiratorio, con la consiguiente descompresin en tiempo inspiratorio (6). Posturas de drenaje, percusin y vibracin

Maniobras que ayudan al nio a eliminar secreciones. Con el drenaje postural se persigue lograr una mayor ventilacin, favoreciendo el intercambio de aire en los pulmones y liberando de secreciones a las vas respiratorias. Primero auscultaremos al nio y estudiaremos las radiografas para localizar las secreciones. A continuacin, colocamos al prematuro en la postura de eleccin para drenar los lbulos afectados, realizamos percusin sobre la caja torcica con un dedo y vibraciones con las yemas de los dedos en sentido ascendente para concluir con la aspiracin de secreciones con sonda. Tras el tratamiento, auscultaremos al nio de nuevo para evaluar la eficacia del tratamiento.

La tcnica se realiza suave y rtmicamente, evitando zonas hipersensibles como pueden ser traumatismos, intervenciones quirrgicas, columna vertebral y zona renal; teniendo en cuenta las contraindicaciones que puedan acaecer. Expansin costal

Utilizada al final de la sesin colocando al nio en decbito lateral (posicin ), se eleva y se baja el brazo del beb percutiendo ligeramente en el costado que queda libre para ayudarle a expulsar el aire. Cambios posturales

El nio debe estar en un colchn antiescaras, a pesar de esto, dichos cambios se realizan cada dos horas y con las prximas variantes: decbito supino, decbito prono, supino (derecho e izquierdo), manteniendo Masaje Esta prctica es relajante para el neonato ya que le proporciona estmulos sensoriales agradables y obtiene de l muchos efectos beneficiosos entre los que encontramos: distensin de la musculatura contrada, mejora de la circulacin perifrica, estimulacin tctil y aumento de la temperatura cutnea. Los tipos de masaje descritos son muchos y variados, cada autor defiende el suyo pero todos persiguen lo mismo, la relajacin del beb. El ms frecuente define crculos en el sentido de las agujas del reloj o en forma de U en la zona abdominal: estimulando la zona intestinal, aliviando las molestias derivadas de los gases y ayudando con todo esto a los nios estreidos. Tambin podemos iniciar el masaje bajo la zona costal derecha, despus pasar a la izquierda e ir descendiendo lentamente. Del mismo modo podemos masajear otras zonas del cuerpo, evitando la planta del pie (molestias por las repetidas extracciones para las pruebas mdicas) y teniendo en cuenta una vez ms las contraindicaciones como: presencia de lesiones cutneas, inflamaciones, traumatismos, afeccin cardiaca o fiebre (6). Musicoterapia Diversos estudios defienden el uso de la msica suave, apacible y sin grandes cambios para lograr la relajacin del nio. La metodologa sugiere introducir unos pequeos altavoces en la incubadora y ponerlos a mnimo volumen durante una hora, tres veces al da. La msica ms empleada suele ser de Wolfgang Amadeus Mozart (como claro favorito, incluso est descrito el efecto Mozart), Brahms, Vivaldi , nanas, etc. la postura adecuada y deseada con rodillos de distintos tamaos.

Entre otros tratamientos dirigidos a las posibles anomalas e irregularidades que pueden presentar los neonatos, los fisioterapeutas seguirn una serie de pautas o protocolos de tratamiento para tratar de minimizar los problemas derivados de stos. Algunos de estos trastornos, que dificultan el desarrollo del nio, responden a: tortcolis congnito, parlisis del plexo braquial, deformidades podlicas, luxacin congnita de cadera, parlisis facial y artrogriposis. Ahora nos centraremos en la intervencin del fisioterapeuta en la unidad de neonatologa, el tema que nos ocupa. Queda definida la funcin del fisioterapeuta en la descripcin del equipo de apoyo en la unidad de neonatologa, por tanto explicaremos detalladamente laexploracindel fisioterapeuta. Previa exploracin mdica y pruebas complementarias, el fisioterapeuta debe observar y palpar al recin nacido para detectar posibles alteraciones; se realiza en una cuna de calor radiante para evitar que disminuya la temperatura corporal, y aunque minuciosa debe ser lo ms breve posible. Se debe prestar especial atencin acrneo y cara(posible plagiocefalia, microcefalia, hidrocefalia, asimetras faciales, etc.),cuello(posible torticolis congnito, malformaciones vertebrales, etc.),extremidades superiores e inferiores(actitud espontnea, tono muscular, malformaciones, etc.),tronco(posibles asimetras, malformaciones, anomalas, coloracin, lesiones, palpacin de las escpulas y clavculas por si existieran fracturas, asimetras, etc.) (6). OBJETIVOS A continuacin mostramos los objetivos planteados para nuestro trabajo: 1. Conocer el papel del fisioterapeuta en la unidad de neonatologa. 2. Manifestar las ventajas e inconvenientes de la actuacin del fisioterapeuta en neonatologa. 3. Conocer los estudios que se hayan realizado sobre este mismo tema; los ms destacados e interesantes para nuestra profesin. MATERIAL Y MTODOS Estrategia de bsqueda para la identificacin de los estudios. Se realizaron bsquedas en las bases de datos PubMed, Cochrane Plus Library, PEDro siendo la ltima bsqueda en marzo de 2012, para una revisin bibliogrfica.

Se utiliz un vocabulario controlado MeSH en Medline para obtener los distintos tratamientos y enfoques de la fisioterapia en el campo de la neonatologa. Los lmites utilizados, para la eleccin de los textos, fueron los siguientes: Clinical Trial, full text, reviews; en los idiomas: ingls, francs, espaol; que incluyeran: newborn, birt-1month; dentro del periodo 1992-2012; que las palabras o frases a buscar aparecieran en el ttulo o resumen. Estrategia de bsqueda

Para sta se utilizaron los conceptos neonatology y premature de forma generalizada, completndola con fisioterapia, sus diferentes tratamientos y la unidad de cuidados intensivos neonatales. Para la estrategia de bsqueda en Medline descrita a continuacin, se utiliz vocabulario controlado de MeSH y trminos de texto libre. Estrategia de bsqueda en Medline: 1. Neonatology 2. Prematures 3. Neonatal unit 4. Neonatal intensive care unit 5. Neonatology AND prematures 6. Prematures AND respiratory 7. Neonatology AND physiotherapy 8. Neonatal unit AND physiotherapy 9. Role of physiotherapist 10. Neonatal intensive care unit AND physiotherapy 11. Neonatology AND Spain 12. Neonatology AND France 13. Physiotherapist AND role

14. Physiotherapy/physiotherapist AND neonatology AND hospital 15. Function AND physiotherapist AND neonatology 16. Neonatology AND physiotherapy NOT lung diseases 17. Premature AND physiotherapy 18. Premature AND physiotherapy NOT visceral changes 19. Premature AND physiotherapy treatment 20. Premature AND neonatal intensive care unit 21. Premature AND neonatal unit 22. Premature AND respiratory physiotherapy Los artculos seleccionados deban cumplir los siguientes criterios de inclusin: estudios clnicos publicados en ingls, francs o espaol. Se incluyeron los estudios con participantes de cualquier sexo, de recin nacidos hasta un mes de edad. Cabe destacar que quedaron excluidos los estudios que contuvieran bebs fuera de esta franja de edad. No se estableci ningn lmite respecto a la raza. Respecto a los tipos de intervencin podemos decir que se incluyeron ensayos clnicos y revisiones que aludieran a la intervencin del fisioterapeuta en la unidad de neonatologa, ms especficamente en recin nacidos pretrmino. Los artculos se escogieron segn su antigedad, seleccionando las ltimas dos dcadas; y desde lo ms tradicional a lo ms novedoso y en auge, gracias a los avances tecnolgicos e investigacin en este campo de trabajo. A la hora de explorar y valorar al neonato existen numerosas pruebas y test que miden varios tems de los distintos sistemas del ser humano, tipos de desarrollo y grado de madurez que nos permiten discernir entre los prematuros susceptibles de tratamiento fisioterpico, junto con otros tratamientos o mtodos, y los que son demasiado frgiles o inmaduros para poder ser tratados por fisioterapeutas. stos debern determinar, tras exploracin y valoracin junto con otros datos, el tratamiento ms adecuado para cada prematuro segn sus caractersticas.

RESULTADOS Y DISCUSIN En primer lugar comentar que en un principio las bsquedas no fueron muy fructuosas ya que los artculos encontrados no hacan referencia al tema que nos ocupaba, y los que lo hacan eran muy generales y escasos en resultados fehacientes. Con la utilizacin de un vocabulario ms especfico y trminos hallados en un tesauro especializado obtuvimos resultados ms gratificantes, pese a que en muchos de los estudios escogidos se necesita un mayor nmero de investigaciones y ensayos clnicos con un mayor nmero de participantes. Podemos hablar de un total de 28 artculos procedentes de PubMed, The Cochrane Library Plus, artculos publicados en revistas mdicas y cientficas, y artculos libres de Internet. De los 14 artculos de PubMed seleccionados: diez fueron Clinical Trial (ensayo clnico), dos Review (revisin bibliogrfica) y dos Clinical trial randomized (ensayo clnico aleatorio); todos acerca de la fisioterapia respiratoria, la terapia del masaje y otras terapias empleadas en el grupo seleccionado para este estudio. Para comenzar citaremos un artculo sobre una noticia: piden la especialidad de Neonatologa y destacan estabilidad de prematuridad (13), por la alta tasa de prematuros en Espaa y escasos recursos para estos pacientes. Un artculo publicado informa sobre la creacin, por parte de la Sociedad Espaola de Neonatologa (SEN), de una red informtica denominada Neosoft (14) que procesa y ofrece datos, trabajos e investigaciones a todas las unidades de neonatologa que deseen usarla, y puedan mejorarla ampliando la informacin existente en ella con el fin de conseguir un programa dinmico. Gracias al continuo esfuerzo e inters de los investigadores por suscitar conocimiento, podemos informar de noticias como: la creacin de un anillo de sil icona logra reducir en un 75% los partos prematuros, que por otra parte aumentan inexplicablemente (15).

En el propsito de estudiar el papel del fisioterapeuta en la unidad de neonatologa, hemos encontrado numerosos estudios y monografas que describen las tareas, responsabilidades y tratamiento desempeados por el personal de enfermera al prematuro. Entre todos los encontrados nombraremos algunos: cuidados de enfermera peditrica (16) donde se centran en describir los objetivos, distintos tratamientos de la enfermera, apoyo e informacin a los padres y a la comunidad. Los cuidados destinados al recin nacido de alto riesgo comprenden un gran espectro de actividades que van desde la observacin hasta el tratamiento y cuidados intensivos a aquellos cuya supervivencia es quebrantable. Como ejemplo de todo esto, podemos consultar la gua de cuidados del recin nacido (17), cuidados descritos a partir de la experiencia de un hospital espaol, en la que se definen los cuidados del recin nacido prematuro desempeados por el personal de enfermera, como apoyo al mdico neonatlogo. Para tratar el grueso del tema, dividiremos los resultados en varios apartados. La primera seccin trata de la exploracin y de la manipulacin mnima (18), para evitar sensaciones desagradables y estrs que pueden desencadenar dolor perceptible en cambios de conducta, respuestas fisiolgicas y cambios hormonales (2). Existen diversas escalar para cuantificar la intensidad del dolor como ejemplo nombraremos: Premature Infant Pain Profile, Stevens et al. 1996. Entre los modos de tratar el dolor, destacan los frmacos con diferentes grados de actuacin dependiendo del nivel de sedacin que requiera el proceso practicado al recin nacido. Otro aspecto destacado en la fisioterapia es la valoracin (19), donde tendremos en cuenta la actividad motriz estimando el nivel de organizacin cerebral reflejado en la postura y movimiento mediante la exploracin de los reflejos primitivos, tono muscular, incluidos en el test de valoracin Movement Assessment of Infants (MAI), Chandler et al. 1980 (20) estado del aparato respiratorio, nivel perceptivo-sensorial ayudndonos de la Escala de Valoracin de la Conducta Neonatal, Brazelton 1973 (20) , situacin anmica e interrelacin padres-hijo truncada por la hospitalizacin y aislamiento del nio. Los objetivos de la fisioterapia en la unidad de neonatologa (19) varan en funcin de cada prematuro pero debemos lograr que sean los siguientes: mantener una respiracin estable, facilitar la aparicin de patrones de movimiento sistematizados y adquirir la alineacin postural, favorecer la

interaccin padres-hijo y viceversa, prevenir deformidades msculo-esquelticas, estimular habilidades oromotoras, administrar informacin sensorial, recoger y aportar informacin a los miembros del equipo mdico y personal de enfermera. No ser posible siempre alcanzar todos estos objetivos pero debemos tenerlos en cuenta y completarlos cuando sea viable. Acerca del tratamiento fisioterpico debemos resaltar que existen pautas concernientes al mismo que deben adaptarse individualmente a cada prematuro. La fisioterapia respiratoria engloba un gran nmero de cuadros patolgicos que en ocasiones pueden ser muy graves y requieren de tratamiento urgente para asegurar su supervivencia, y otros que no revisten gravedad pero precisan tratamiento para minimizar los efectos negativos y posibles secuelas; dado que la maduracin pulmonar se produce entre las 32 y 36 semanas de gestacin (19). El mtodo Vojta es seguro y origina un aumento en los valores Ptc O2 y Sat O2, y no hay que destacar efectos negativos sobre Ptc CO y frecuencia respiratoria (21). Segn un estudio que pretenda medir las diferencias de movimiento de la pared torcica entre prematuros y recin nacidos a trmino mediante pletismografa inductiva respiratoria (22), determin mayor asincrona entre costillas y abdomen en el recin nacido prematuro respecto al neonato a trmino. Si hablamos del uso de los aerosoles de ribavirina (23), no podemos negar su efecto pero si indicaremos que agrava la evolucin clnica de la enfermedad junto a un mayor tiempo de hospitalizacin y ms tratamiento de apoyo, como la fisioterapia respiratoria. Muchos de los estudios recogidos en este estudio datan de hace algunos aos; posteriormente han evolucionado medios de diagnstico, tratamientos, pronstico, esperanza de vida, etc. En Australia (24), se realiz un estudio donde pretendan averiguar la eficacia de la fisioterapia respiratoria y la frecuencia de tratamiento, como conclusin extraemos que es eficaz pero su coste-beneficio no estn demostrados. Las condiciones del beb prematuro son distintas, por ello debemos adaptarnos a sus condiciones excepcionales. La fisioterapia respiratoria neonatal est indicada en obstruccin bronquial que perturba la salud del prematuro con patologas como: distrs respiratorio, enfermedad de la membrana hialina, displasia broncopulmonar, hipersecreciones, y otros problemas ocasionados por dficit de surfactante pulmonar (19) tratado con preparaciones comerciales de surfactante exgeno, demostrada su alta eficacia en la supervivencia y disminucin de la morbilidad neonatal; por sus propiedades bioqumicas ayuda a disminuir la tensin superficial pulmonar y coopera en la absorcin de interfaz aire-lquido lentamente (25).

Un estudio indag en la posible repercusin de la morbilidad respiratoria, reducindola, en lactantes con asistencia respiratoria e intervenciones de fisioterapia respiratoria pero no pudo constatar los resultados, en base a la escasez de datos y ensayos que evaluaran los riesgos y beneficios de la fisioterapia torcica (25). Existe cierta controversia en cuanto a la efectividad de la fisioterapia respiratoria en neonatos. Algunos autores como G. Postiaux y MS Webb consideran que no es efectiva y no disminuye el requerimiento de aporte de oxgeno ni los das de hospitalizacin, por otro lado, otros autores: F Bernard- Narbone, R Remondiere, P Daoud observan beneficios con la fisioterapia respiratoria (19). A menudo olvidamos que a parte de las necesarias atenciones mdicas especficas en el nio, ste est carente de otro tipo de contacto, el de unas manos que se acerquen para ofrecerle calor, caricias, cario, etc., demostrando las enormes ventajas del masaje infantil en un proceso de investigacin que desarroll el Centro Mdico de la universidad de Miami (27). La tcnica ms frecuente es la del roce con ayuda de aceites esenciales (previa consulta al personal de enfermera). En un estudio realizado en Nueva Delhi (India) llevaron a cabo un ensayo clnico aleatorio con un grupo de neonatos con peso al nacimiento inferior a 1500g., ms de 37 semanas de gestacin y otras variables, divididos en tres grupos. Un grupo recibi masaje con aceite, otro masaje sin aceite y el ltimo grupo no recibi masaje; evaluaron los resultados al cabo de 10 das de intervencin, se observ un aumento de peso en el grupo de masaje con aceite (28). Continuando con la terapia de masaje, encontramos un ensayo clnico que vala sta terapia en 72 prematuros repartidos en un grupo control y otro grupo de terapia de masaje, pudieron observar un mayor aumento de la temperatura en el grupo que percibi el masaje frente al grupo control pese a que los ojos de buey de la incubadora permanecieron encendidos para el grupo control, el tiempo (15 minutos) que dur la terapia de masaje (29). Otro de los estudios seleccionados, defiende que el gasto de energa para el crecimiento del prematuro se reduce significativamente aplicando masajes, en prematuros metablica y trmicamente estables durante un periodo de cinco das; de forma que el descenso de gasto de energa se debe al mayor crecimiento causado por los masajes (30). Al realizar una revisin de la literatura, encontramos muchos estudios que apoyan los beneficios del tacto y el masaje.

Slo se advirtieron efectos nocivos en la prctica inadecuada y un vaco documental en el impacto de los masajes a largo plazo. En cuanto a los beneficios del masaje incluyen: la estimulacin de los sistemas circulatorio y gastrointestinal, mejoras en el aumento de peso, mejora en la tensin arterial, efectos positivos en el desarrollo neurolgico y neuromotor, progresiones interrelacin padres-hijo y perfeccin del sueo. En masajes con aceite el estado de la piel mejor y con ello sus funciones (31). En el mbito de la enfermera tambin consideran que los masajes aplicados en nios prematuros aumentan el tono muscular y facilitan la adaptacin al medio que les rodea a travs de los sentidos (32). En un estudio llevado a cabo en Turqua con la pretensin de evaluar la intervencin temprana a los recin nacidos prematuros, mostr que no hubo diferencias en la prevalencia de la parlisis cerebral entre dos grupos, control e intervencin (33). Respecto a la resistencia sea, otro estudio determin que hay una disminucin reveladora tras el parto de nios con muy bajo peso al nacer y que con una serie de breves ejercicios atena la fuerza de los huesos y puede reducir el riesgo de reducir osteopenia (34). Respecto a las terapias alternativas e innovadoras destacaremos dos: la terapia fsica acutica y la musicoterapia (6). Comentar un ensayo clnico donde se estudi el efecto de la terapia fsica acutica sobre el dolor y los ciclos sueo-vigilia en recin nacidos prematuros estables, en unidades de cuidados intensivos neonatales; en l cabe destacar que tras diez minutos de fisioterapia en el medio acutico, el comportamiento de los neonatos evolucion de estar completamente despiertos con movimientos bruscos y llanto a sueo ligero con los ojos cerrados y movimientos suaves y lentos. Aun con estos resultados se hacen necesarios estudios controlados y con un mayor nmero de sujetos a fin de sistematizar los resultados (35). Segn un estudio efectuado en el hospital de la Fe de Valencia, con nios que ya no estaban en la unidad de cuidados intensivos sometidos a sesiones de musicoterapia, observaron que mejoraba la saturacin de oxgeno, la frecuencia cardiaca, produjo relajacin y un sueo ms reparador (6).

Con otro ensayo clnico trataron de averiguar si era eficaz el entrenamiento del movimiento en recin nacidos con edad gestacional menor a 33 semanas. Los resultados publicados, determinan que existen diferencias de habilidades motoras entre los distintos grupos; un grupo de 26 recin nacidos con menos de treinta y tres semanas de gestacin y menos de dos mil quinientos gramos de peso que recibi veinte minutos de entrenamiento diario o formacin social diario comparados con 13 nacidos a trmino. Con ello demostraron que el grupo de entrenamiento diario aument el nmero de contactos de la mano con el objeto, el nmero de alcances consistentes y el porcentaje de tiempo interactuando con el juguete y la superficie de contacto mano-objeto (36). Otra opcin de tratamiento es la manipulacin osteoptica. A continuacin exponemos los datos de un estudio donde valoraron el tratamiento de osteopata en recin nacidos prematuros hospitalizados en alimentacin por pezn con dificultades para sta. En l presentan un caso prctico de unos gemelos con retraso en la adquisicin de los reflejos necesarios para la alimentacin oral (succindeglucin). A falta de poco tiempo para la colocacin quirrgica de tubos de gastrostoma, el servicio de medicina osteoptica evalu y trat a los gemelos. Tras varias sesiones de est tcnica, la alimentacin de los bebs prosper hasta ser oral completa, sin necesidad de ciruga (37). A pesar de ser un estudio individual, aporta informacin esperanzadora para investigar ms y con un mayor nmero de individuos sobre el tratamiento conservador, donde podemos incluir el tratamiento fisioterpico. A la hora de hablar de los factores de riesgo neurolgico, intervencin de fisioterapia y tipo de seguimiento debemos apuntar que analizar los factores de riesgo y nuestras actuaciones, nos permite conocer ms y mejor a los nios, de manera que podamos unificar criterios en la seleccin, intervencin y seguimiento dentro del equipo multidisciplinario sanitario (38). Tras todos estos estudios y ensayos clnicos, con el apoyo de otros muchos autores e investigadores, de la intervencin sensorio-motriz en recin nacidos prematuros destacar que a travs de la estimulacin suplementaria y la reduccin de los agentes estresantes de las unidades de neonatologa, se pueden observar cuantiosos beneficios fsicos, emocionales, fisiolgicos y psicolgicos, que en un futuro pueden repercutir en la vida del nio (39).

No podramos olvidar la actualidad, las actuaciones y esfuerzos de nuestro entorno. Para empezar citaremos el hospital de San Juan (Alicante) para informar de la creacin de la nueva unidad neonatal que asistir a 175 bebs graves al ao (40). En la Regin de Murcia, resaltar dos noticias; una sobre la nueva unidad de neonatos del hospital Naval de Cartagena que ha atendido a 59 nios desde su apertura (41) y otra del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca que dobl en los ltimos dos aos el nmero de camas para atender a los recin nacidos (42). En suma, si en la actualidad la fisioterapia desempea un papel importante en la mejora de la morbilidad de los recin nacidos pretrmino, podemos decir que en el futuro, teniendo en cuenta el incremento de este tipo de partos y la supervivencia de estos bebs, siendo conocedores de la prevalencia de las alteraciones motoras y respiratorias en los nios que nacen demasiado pronto y demasiado pequeos, la fisioterapia respiratoria ser protagonista en la mejora de la calidad de vida de estos pacientes (5). Pese a mejorar los cuidados prenatales en Espaa y otros pases desarrollados, no han disminuido los partos pretrmino, debido en gran medida a la demora en la edad para tener hijos o la aplicacin de tcnicas de fertilidad con el consiguiente aumento de probabilidades de partos mltiples (6). El fisioterapeuta puede incrementar su actividad en la unidad de cuidados intensivos neonatales a travs de la investigacin y la evidencia clnica de los cuidados, terapias y tcnicas concernientes al campo de la fisioterapia.

CONCLUSIONES 1. El fisioterapeuta como conocedor del desarrollo psicomotor y sensorial en el nio prematuro tiene todava mucho que aportar a este rea de trabajo. La realidad, a da de hoy, es la escasa intervencin por parte del fisioterapeuta en el ambiente de una unidad neonatal dado que las actividades demandadas son llevadas a cabo por el personal de enfermera (el cual cuenta con poco tiempo para terapias complementarias o de apoyo ya que tienen demasiado trabajo basado en la supervivencia del nio y, evitar o paliar los problemas derivados de las patologas manifestadas). El tratamiento fisioterpico sera muy til para desarrollar y explotar las habilidades psicomotoras y sensoriales del nio adems de ayudar a madurar sus sistemas. 2. No existe suficiente informacin para determinar las ventajas e inconvenientes de la intervencin de fisioterapia en neonatologa. Por tanto, precisamos de un mayor nmero de profesionales especializados, mayor informacin y, un esfuerzo por parte del sistema sanitario para integrar al fisioterapeuta, como profesional oportuno, en el equipo sanitario bsico de una unidad de neonatologa. 3. El papel de la fisioterapia en neonatologa no est muy desarrollado, es tarea de todos los fisioterapeutas que se estudien temas poco investigados y que sean interesantes para nuestra profesin. Los ltimos estudios elaborados en este campo de trabajo se centran en conocer y dar a conocer las reacciones provocadas por las intervenciones fisioterpicas en estos pacientes, para as poder defenderlas con pruebas y divulgarlas. Junto a estas publicaciones, hallamos otro rea de estudio dedicado a ahondar en la incidencia de partos prematuros, causa y forma de prevenirlos, de tal forma que logremos reducirla; dado que los recin nacidos prematuros presentan ms problemas y mayor riesgo de padecer secuelas, que en un futuro podran atenuar su calidad de vida.

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