HISTORIA CLINICA

● Nombre:Santa Ramona
● Apellidos : Martinez Navas
● Sexo: Femenina
● Edad: 67
● Cedula: 4928717
● Fecha de nacimiento:09/06/1954
● Raza: Mestiza
● Color de piel: Blanca
● Religión: cristiana
● Estado civil:soltera
● Ocupación: Comerciante
● Dirección: Dios con Nosotros

● Teléfono: 04243043091

● En caso de emergencia: Llamar a su madre

hijo al 04144516248

● Motivo de consulta: Fiebre y perdida de peso

● Historia de la Enfermedad Actual:

se trata de paciente femenina de 67años de edad natural y procedente

de la localidad con antecedente de hipertensión arterial hace 35 años
tratada con Losartan Potásico de 50mg c/12 quien acude a consulta el
día de hoy por presentar inicio de la enfermedad actual hace 3 días
caracterizada por fiebre moderada que habitualmente no sobre pasa
alzas térmicas de 39.4°C con sudoración nocturna que se acompaña
de perdida de peso , mialgia y artralgia al cuadro clínico se asocian
cansancio fácil ante cualquier movimiento , perdida de apetito , fatiga ,
malestar general por lo cual se evalua para mayor estudio y tratamiento

● Antecedentes patológicos personales:

● Patología de base: Refiere hipertensión arterial, niega diabetes mellitus,
niega enfermedades de transmisión sexual, niega asma bronquial, niega
tuberculosis, etc.
● AVacunas : Actualizadas
● Cirugías: no refiere
● Transfusiones: no refiere
● Alergias : no refiere
● Alergias Medicamentosas :no refiere
 ● Antecedentes patológicos familiares
● Madre viva aparentemente sana.
● Padre vivo aparentemente sano.
● Abuelos muertos por causa natural
● Hermano 1 vivo aparentemente sano

● Hábitos tóxicos:
● Café: refiere tomar 3 tazas diarias.
● Alcohol: no refiere
● Cigarrillo: si refiere 1 cajetilla diaria
● Drogas : no refiere

● Historia psicosocial

se trata de paciente femenina de 67 quien es hija de la señora Santa Martines y

el señor Ramón Navas nacido en el hospital Pablo Acosta Ortiz el 09/06/1954 a
las 10:45 am por parto eutócico simple tuvo una infancia armónica sin
afecciones psicológicas inicio sus estudios de primaria a los 5 años de edad
dónde tuvo una buena adaptabilidad posterior mente inicio sus estudios en la
secundarias a los 12 años de edad dónde tuvo un buen rendimiento en el área
de historia culminó sus estudias a los 17 años cuando tenía 25 años inicio una
relación de dónde nacio su primer hijo Eliusu Herrera de 28 alos de edad
soltero y su hija Raquel Herrera de 27 años de edad está familia cuenta con un
ingresos mensual de de 80.000.000.00 bs aportados por Eliusu 40.000.000.00
bs y por Raquel 40.000.000.00bs para un ingreso percapite de 26.600.000.00
para cada uno de ellos

● Condiciones de la vivienda:
● Vivienda :casa
● Piso : cemento liso
● Techo: zinc
● Paredes : bloques
● Habitaciones: 3
● Agua de Uso: tubería
● Aguada de consumo: tuberías filtrada
● Desechos Solidos: Aseo Urbano
● Desechos líquidos: Alcantarillas
● Macotas: 1perro.
● Número de habitantes :3
● Vectores: roedores y cucharas
● Electrodomésticos: cocina a gas, nevera ,aire acondicionado ,
ventilador , lavadora, licuadora, plancha de ropa, televisor, teléfono.
● Número de trabajadores: 2
● Hacinamiento: no presente en dicha familia

● Interrogatorio por Aparatos y sistemas.

● Respiratorio: no refiere Disnea, no refiere tos, no refiere
expectoración,no refiere hemoptisis,no refiere cianosis ni dolor.
● Cardiovascular: si refiere astenia no dolor precordial, vértigo no refiere,
refiere taquicardia, edema no refiere.
● Digestivo: no Refiere nauseas ,no refiere vomito, , no refiere polifagia ni
polidipsia, no refiere acidez, no refiere melena enterorragia.
● Genitourinario: No refiere poliquiuria, disuria, hematuria, oliguria, ni
nicturia, ni incontinencia.
● Hemolinfopoyetico : No refiere adenopatías, no refiere purpuras
hemorragias, equimosis no refiere, petequias no refiere, hematomas no
refiere.
● Nervioso: no refiere cefalea, no refiere convulsiones, no refiere vértigo
ni traumas.
● Osteomioarticular: si refiere mialgias y artralgias.
● Otros refiere astenia y anorexia

● Examen Físico General:

● Paciente longilíneo que deambula sin dificultad, con pálida y marcha no

característica de ningún proceso patológico que guarda un decúbito
activo indiferente .
● Mucosas secas y hipocoloreadas
● Piel: de color blanca ,húmeda , temperatura cutáneo aumentada , de
buena higiene, sin presencia de lesiones, con presencia de petequias en
las extremidades inferiores .con presencia de petequias
● Pelo:color negro liso corto Con buena higiene e implantación, sin
presencia de calvicie ni alopecia buena distribución según su sexo y
raza,.vellos facial axilar y púbico presente
● Uñas: Cortas , simétricas de buena higiene y un llenado capilar menor
de 3sg, con presencia de onicifagia
● Tejido celular subcutáneo : No infiltrado por edemas, mixedema o
enfisema.
● Panículo Adiposo: conservado
● *Peso:56,3
● *Estatura: 1.72 cm
 ● Temperatura: 39.4°C
● IMC: 18,4
● Frecuencia cardiaca:96x´.
● Frecuencias respiratoria: 36x´
● Tensión Arterial: 120/60mmHg
● Valor nutricional : bajo peso

● Examen Físico Regional :

● Cabeza: sin alteraciones ósea, no doloroso a la

palpación.

Cara simétrica, músculos de buen tono, surcos de la frente

que se acentúan según las mímicas faciales, ojos color

negros, pupilas isocoricas, hiperreactivas a la luz , pestañas

de buena implantación en el borde de los palpados, cejas

simétricas, completas sin caída de la cola, tabique nasal

centrado, sin obstrucción ni salida de secreciones, labios

simétricos y sin desviación de su comisura, piezas dentarias

completas de buena higiene lengua centrada y papilada,

úvula centrada, amígdalas eutroficas, pabellones auriculares

simétricos, normoimplantado, conducto auditivo externo sin

salida de secreciones ni obstrucciones.

● CUELLO: normoconfigurado acorde a su biotipo sin

presencia de lesiones ni aumento de volumen,

tráquea centrada, no doloroso a la palpación y al

realizar los movimientos de flexión, rotación, y

lateralización. No se evidencia adenopatías, no

ingurgitación yugular, tiroides no visible ni palpable,

pulsos carotideos presentes y sincrónicos.

● TORAX: Aplanado, simétrico, normo expansible, sin

presencia de lesiones, deformaciones y aumento de

volumen, musculatura poco desarrollada, no doloroso

a la palpación, región infraclavicular y supraclavicular

sin alteraciones, región axilar sin adenopatías, región

posterior sin alteraciones. Mamas: simétricas, sin

cicatrices ni enrojecimiento, ni retracción, ni

tumoración ,pezón sin salidas de secreciones.

● ABDOMEN: Plano que sigue los movimientos

respiratorios,con presencia de cicatriz umbilical

situado en la línea media en mesogastrio,no

circulación colateral, sin cambio de coloración ni

aumento de volumen, ruidos hidroaereos presentes

en todos los cuadrantes, frecuencia de 8x',

timpanismo abdominal conservado, área de sub

matidez hepática conservada, blando, despreciable,

doloroso a la palpación superficial y profunda, con

hepatoesplenomegalia, no visceromegalia.

● EXTREMIDADES: simétricas, eutróficas, sin edema,

fuerza conservada.

● COLUMNA VERTEBRAL: No deformaciones, no

tumefacción o edema de las partes blandas, piel sin

cambios de coloración, no doloroso a la palpación, no

 aumento de volumen o depresiones óseas, movilidad

normal, no crepitación

● Examen físico por aparatos y sistemas

● SISTEMA RESPIRATORIO: Tórax simétrico, normoexpansible, no
cianosis ni tiraje. Palpación no dolorosa, buena expansibilidad torácica
que se comprueba con la técnica vértice base, vibraciones vocales
conservadas, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax, sin
agregados, sonoridad pulmonar conservada. Frecuencia Respiratoria 18
x 1 min.

● SISTEMA CARDIOVASCULAR: Latido de la punta visible palpables,

coloración de la piel no patología, no circulación colateral.Palpación no
dolorosa.Matidez cardiaca normal, ruidos cardiacos rítmicos, con
presencia de soplos cardíacos,sin presencia de cardiomegalia , no
soplo, FC 60 x'.

● SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: Músculos simétricos, eutrófico, sin

edema, no doloroso a la palpación y a los movimientos de flexión,
extensión, rotación, lateralización, aducción y abducción, no crepitación.

● SISTEMA DIGESTIVO: Labios simétricos, sin desviación de su

comisura. Mucosa labial, yugal y gigival humedas y normocoloreadas,
piezas dentales presentes, lengua normocoloreada y humeda, bien
papilada situada en la línea media, paladar duro de forma y
configuración normal, úvula y paladar blando que se elevan con el “aaa”.
Abdomen plano que sigue los movimientos respiratorios, ombligo situado
en la línea media en mesogastrio, sin coloración, sin aumento de
volumen. Sin presencia de tumoraciones, Ruidos hidroaereos presentes
en todos sus cuadrante, blando depresible, doloroso a la palpación
superficial y profunda, no visceromegalia con presencia de
hepatomegalia, no se ausculta soplo de la vena cava y aorta abdominal
y sonoridad conservada.

● SISTEMA GENITOURINARIO:
● Inspección: no se observa cicatrices,lesiones,ni tumoración en región
LUMBAR.
 ● Palpación: riñones no palpables, peloteables, ni pinzables, Maniobras
Guyon, Glenard, Goelet, negativas" auscultación: no soplo de la arteria
renal Puntos renoureterales: negativos.
● Puñopercursion: negativa.
● Conducto uretral normal.
● Genitales: Pene:piel de coloración normal, no signos inflamatorios, ni
lesiones ni tumoraciones. Testículos:escroto normocoloreado, palpación
del testiculo y del epididimo no doloroso, ni tumoraciones, no hernia.

● SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO:

no se evidencia hematomas.

con presencia de esplenomegalia.

No adenopatías.

No lesiones purpuricas.

● SISTEMA ENDOCRINO: sin alteraciones.

● SISTEMA NERVIOSO: paciente consciente orientado en tiempo, espacio

y persona con memoria retrograda y anterograda que responde con
clareza y coherencia el interrogatorio.
● Reflejos osteotendinoso: presentes y sin alteraciones
● Reflejos Nasopalpebral,Reflejos Superciliar, Reflejos Maseterino,
Reflejos Estilorradial, Reflejos Cubitopronador, Reflejos Flexor de los
dedos, Reflejos Bicipital, Reflejos Tricipital, Reflejos Olecraneano,
Reflejos Rotuliano, Reflejos Aquiliano.
● Reflejos cutáneo mucoso:presentes y sin alteraciones.
● Reflejo corneal y conjuntival, Reflejo nasal o estornutatorio, Reflejo
faringeo o nauseoso.

● Taxia:Exploración de coordinación estática, maniobra romberg simple y

sensibilizado negativa, en la exploración de la coordinación dinámica
prueba dedo-dedo, índice -nariz, índice - índice negativa, no
adiadococinesia, no ataxia.

● Praxia:Praxis colocas actos transitivos, intransitivos e imitativos

normales, no APRAXIA.
● Pares craneales:
● Par I (olfatorio): paciente refiere sentir, identificar y dinstiguir los
diferentes olores estimulados en ambas fosas nasales.
● Par II (óptico): la paciente presenta dificultad para ver de cerca y
lejos,distingue colores y los nombras.
● Par III, IV y VI motilidad intrinseca del ojo pupilas de forma circular,
contorno regular, situacion central, de tamaño normal,no anisocoria ,
reflejo fotomotor, consensual, de acomodación y convergencia normal
● Par V (trigémino):
● Porción sensitiva: Sensibilidad: la paciente refiere sentir dolor, calor, frío,
cuando fue estimulada durante el examen.porcion motora Inspección y
palpación de los músculos masticadores: maseteros, temporales y
pterigoideos.

● Par VII (facial):

● Porción motora: el paciente logra hacer todas las mímicas indicas
● Porción sensorial: el paciente refiere sentir e identificar los gustos que se
le estimularon.

● Par VIII (vestíbulo cloclear):

● Porción vestibular
● Estrella de Babinski: ausente,
● Porción coclear:Agudeza auditiva a la voz cuchicheada y al tic-tac del
reloj negativo.

● Par IX (glosofaríngeo):
● Porción motora
● Fenómeno de Vernet presente al decir “aaaa”.

● Par X (neumogástrico):
● Úvula no presenta desviación al decir “aaaa”. Reflejo nauseoso
presente.

● Par XI (espinal):
● El paciente presenta buena fuerza simetría y motilidad de los músculos
esternocleidomastoideos y trapecios.
 ● Par XII (hipogloso):
● El paciente presenta buen fuerza muscular en la lengua, simetría y no
tiene desarticular.

● RESUMEN SINDRÓMICO

Sindrome febril agudo

Síndromes anoréxico

Síndrome astenico agudo

● DIAGNOSTICO NOSOLOGICO:

Endocarditis Infecciosa

● DIAGNOSTICO DIFERENCIAL :

fiebre de origen desconocido

fiebre reumática activa,

tuberculosis,

linfomas u otras neoplasias ocultas,

salmonellosis,

brucelosis,

glomerulonefritis,

colagenosis

vasculitis,

mixoma auricular,

trombosis endocárdica e incluso

trastornos neuropsiquiátricos.

● EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Hemocultivos seriados. Para su realización se toman 3 o más muestras de

sangre venosa, separadas entre sí por intervalos de tiempo que varían desde
media hasta 24 h, en dependencia de la gravedad del paciente. Las punciones
se realizarán en sitios diferentes y no es obligatorio hacerlas en los picos
febriles, pues esto no influye en los resultados. Tampoco influye si la sangre
tomada es venosa o arterial. Esta investigación es esencial, y junto con la
ecocardiografía, son los medios diagnósticos de el más decisivos, que la
confirman o excluyen

Las pruebas serológicas son útiles en los casos de hemocultivos negativos,

especialmente en EI por Coxiella burnetii, chlamydias, legionella y bartonella.

Electrocardiograma. Puede ser normal en ausencia de complicaciones, otras

veces traduce las alteraciones de la cardiopatía subyacente. Es necesaria su
realización diaria para detectar trastornos graves de la conducción que pueden
aparecer en el curso de la EI y que sugieren la presencia de un absceso anular
con afectación del tabique interventricular; esta complicación es más común en
la endocarditis aórtica, sea nativa o protésica. Pudiera registrarse también un
infarto cardíaco por embolismo coronario.

Ecocardiografía. Es el proceder que sigue en orden de importancia a los

hemocultivos, pues permite observar las vegetaciones, su localización, tamaño
y movilidad. Sirve, además, para el reconocimiento de las cardiopatías
subyacentes en caso de que existan y precisa el estado de la función
ventricular. Surepetición periódica es una guía evaluativa de la respuesta
terapéutica. La ecocardiografía con Doppler Define la existencia de
turbulencias por regurgitaciones valvulares, en caso de perforación o ruptura de
las valvas o turbulencias diastólicas por obstrucciones valvulares causadas por
grandes vegetaciones.

La ecocardiografía transesofágica es mucho más sensible que la transtorácica,

pues es capaz de reconocer vegetaciones de hasta 1 mm, así como abscesos
nodulares, miocárdicos y fístulas intracardiacas,muy difíciles o imposibles de
precisar por la vía de la ecocardiografía transtorácica.

Estudios radiológicos. La radiografía de tórax ayuda en la identificación de la

anomalía cardíaca de base, en caso de que existiera, y muestra además la
repercusión pulmonar de la insuficiencia cardíaca, si se presentara.

La TAC y la RMN son útiles en el estudio de las lesiones neurológicas, que con
frecuencia se producen en la EI. La demostración de aneurismas cerebrales
requiere de angiografía cerebral. Se detectan también por RMN la extensión
perivalvular de la endocarditis, incluyendo absceso anular, aneurismas de la
raíz aórtica y fístulas intracardiacas

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGUICO.

Procedimientos dentales que inducen sangramiento en la mucosa gingival.

Amigdalectomías o adenoidectomías.

Embarazadas con parto transpelviano e infecciones a este nivel

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
-Penicilina más gentamicina, 1 mg/kg IM o EV, c/8 h. por dos semanas para
ambas.

-Ceftriaxona: 2 g IM o EV, una vez al día por 4 semanas.

-Vancomicina, 30 mg/kg por 24 h EV, dividido en dosis iguales. No exceder de

2 g/24 h, a menos que pueda monitorizarse el nivel sérico por 4 semanas.

TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN

‒Mantener el principio de la profilaxis antibiótica cuando se lleven a cabo

procedimientos con riesgo de endocarditis infecciosa en pacientes con
cardiopatías predisponentes.

‒Limitar su indicación a pacientes con el mayor riesgo de endocarditis

infecciosa que se sometan a procedimientos de riesgo más elevados.

Alumna Gleunixa Melecio 26714773