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HOSPITAL JUÁREZ DEL CENTRO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Fecha de ingreso: 14/octubre/2019 No. Cama: ---


Nombre: Carmen arellano martinez Edad: 59 años Sexo:femenino
Estado civil: casada Escolaridad: ----
Teléfono: 55652358 Fecha de nacimiento: 23-junio -1960
Nacionalidad: Mexicana Lugar de nacimiento: CDMX
Ocupación: ama de casa
Lugar de residencia: CDMX
Religión: Católica Raza: Mestizo
Servicio: Otorrinolaringología Tipo de interrogatorio: directo
Persona responsable: ----- Edad: ---
Domicilio: --- Parentesco: ----

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre y padre vivos, aparentemente sanos, sin enfermedades crónico
degenerativas diagnosticadas. No atópicos.
Hermanos aparentemente sanos.
Hijos aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS


Grupo sanguíneo:A, factor: Rh positivo.
Ingesta de agua de 2 litros diarios. Alimentación adecuada en calidad y cantidad
según lo referido por el paciente.
Sin alergias alimentarias.
Actividad física negada.
No tiene tatuajes ni perforaciones.
Tiene todas las vacunas pero no presenta su cartilla de vacunación, la última vacuna
aplicada fue la de influenza.
COMBE negativo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS


Tiene hipotiroidismo tratada con levotiroxina.
Niega cirugías.
Niega fracturas.
Trasfusiones negadas.
No drogas
No alergias medicamentosas.
Consumo de alcohol y tabaco negados.
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenino que acude a consulta de otorrinolaringología por presentar
obstrucción nasal de 1 año de evolución. La congestion nasal está presente todo el
dia, se exacerba con el calor o cambios de temperatura, durante alguna actividad
física. Tiene un patrón alternante entre fosas nasales. La paciente ha utilizado
mometasona para disminuir dicha obstrucción nasal pero ha empeorado. No tiene
prurito nasal ni estornudos, rinorrea ni descarga posterior.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Órganos de los sentidos: No tiene triquiasis, entropión, ectropión, autofonía,


paracusias, hipoacusias, otalgia, acúfenos, rinorrea, otorrea, otolíquia, otorragia,
vértigo, epistaxis, rinolíquia, sinusitis, anosmia, hiperosmia, cacosmia, parosmia,
coriza, disosmia, queilitis, gingivitis, estomatitis, glositis, sialorrea, xerostomía,
ageusia, hipogeusia, disgeusia, ni perdidas de piezas dentales.

Aparato respiratorio: No tiene disnea, disfonía, expectoración, hemoptisis, cianosis,


acropaquias, ni sibilancias.

Aparato digestivo: No tiene pérdida de apetito, naúseas, dolor y distensión


abdominal. No tiene dispepsia y epigastralgia, halitosis, eructos, singulto,
regurgitación, odinofagia, disfagia, meteorismo, flatulencia, estreñimiento,
hematoquecia, sangre oculta en heces, tenesmo rectal, prurito rectal, sangrado
rectal, ictericia, coluria ni hipocolia.

Aparato cardiovascular: no tiene palpitaciones, lipotimias, síncopes, edema, dolor


torácico, adenopatías ni hematomas.

Sistema nervioso: No tiene convulsiones, tetania, alteraciones del sueño, delirio,


confusión, amnesia, cefalea, neurosis, ansiedad, depresión, alteraciones en la
marcha ni alucinaciones.

Aparato urogenital: No tiene oliguria, poliuria, hematuria, disuria, polaquiuria,


hematuria, urgencia urinaria, incontinencia urinaria y retención urinaria, prurito,
dispareunia, hemorragias transgenitales, sangrado postcoital, disfunción eréctil,
eyaculación precoz ni trastornos en la libido.

Sistema endocrino: No tiene polidipsia, hirsutismo e intolerancia al frío y/o calor,


sudoración nocturna y/o excesiva, alteraciones en el cabello, somnolencia ni
cambios ponderales.

Sistema musculo esquelético: no presenta mialgias, artralgias, limitación en el


movimiento activo y pasivo, tetania, espasticidad, calambres, contracturas,
inflamación articular ni dolor óseo.
EXPLORACIÓN FISICA

Femenino de edad aparente similar a la cronológica, cooperadora, consciente y


orientada en persona, lugar y tiempo, complexión ectomórfica, mucosa oral y nasal
sin secreción mucosa, amígdalas palatinas con correcto tamaño y sin datos de
inflamación. No fue posible valorar la marcha.

Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto.


Frecuencia cardiaca: 60 latidos por minuto.
Temperatura: 36.5º C.
Presión arterial: 110/70 mmHg
Peso: 50 kg.
Talla: 1.56 metros.

En cráneo no tiene protrusiones ni hundimientos, cabello con buena distribución,


bien implantado, sin descamaciones y con cambios de coloración debido a la edad,
tiene manchas y cambios de coloración en la piel cabelluda. Frente amplia sin
alteraciones y con pliegues cutáneos normales. Tiene cejas pobladas sin
alteraciones ni cambios de coloración, reborde óseo sin protrusiones ni
hundimientos, pestañas colocadas de manera correcta sin triquiasis, ni madarosis;
párpados sin edema, ptosis, entropión, ectropión ni blefaritis. Globo ocular de
adecuada situación y volúmen, sin estrabismo. Conjuntiva, córnea, esclerótica e iris
sin manchas, hemorragia, hiperemias, anillo de kayser-fleisher, papilas, folículos, y
con correcta coloración, tamaño y forma. Pupilas simétricas, isocóricas, centradas
y con correcta coloración. Conducto auditivo externo sin cuerpos extraños y con
poca cantidad de cerumen de coloración amarrilla y sin restos hemáticos.
Membranas timpánicas derecha e izquierda de coloración normal. Nariz con
cambios de coloración, aprecia ligeramente hiperemica, no inflamada, tabique nasal
alineado. Narinas permeables, mucosa nasal sin epistaxis ni secreción
mucopurulenta. No tiene pólipos, quistes ni tumores que obstruyan la luz nasal.
Mucosa oral sin secreción mucosa posterior, sin alteraciones en las amígdalas
palatinas.
El cuello es cilíndrico, simétrico, sin cambios de coloración en la piel ni edema,
movimientos pasivos y activos disminuidos. Pulso carotideo normal, simétrico, de
adecuada intensidad, no tiene regurgitación yugular ni signo hepatoyugular. La
glándula tiroides se palpa normal por maniobra de quervain y no se siente aumento
de tamaño de ningún lóbulo. No tiene adenopatías a la palpación.
Tórax simétrico, correcta entrada y salida de aire, sin sibilancias. Ruidos cardiacos
normales en intensidad y frecuencia, sin ruidos cardiacos agregados ni soplos.
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo. Sin alteraciones de motilidad ni
en el tránsito intestinal.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE


No se solicitaron estudios de laboratorio ni gabinete.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
RINITIS NO ALERGICA (VASOMOTORA)

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Desviación septal.
Rinitis alérgica.
Sinusitis crónica.
Pólipos nasales.

COMENTARIO
La rinitis vasomotora es una rinitis no alérgica persistente, con una hiperrespuesta
nasal a desencadenantes no específicos, como cambios de temperatura, humedad,
humo de tabaco o fuertes olores, que intensifican sus síntomas. Predomina la
obstrucción y la rinorrea.
La paciente claramente vemos que es mayor de edad, en plena menopausia, eso
quiere decir que la concentración sanguínea de estrógenos ha cesado, lo que causa
una disminución del mecanismo de vasodilatación fisiológico de dichas hormonas.
Aunado a esto, hay un concepto aún más interesante, la rinitis hormonal que ocurre
durante el embarazo, pubertad y durante el ciclo menstrual, en el hipotiroidismo y
acromegalia
La paciente es hipotiroidea, lo que apoya nuestro diagnóstico.
BIBLIOGRAFÍA
m. a. rodríguez pérez, m. j. hervás núñez, e. porras alonso. Patología inflamatoria de las
fosas nasales: rinitis agudas y crónicas. rinitis específicas. Hospital universitario puerta del
mar, cádiz. iv. nariz y senos paranasales capítulo 52.