HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE CON LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA

Renata E. Rodríguez Rojo 2017-1608/10132472

Datos Generales
Nombre: EP
Edad: 83 años
Sexo: Femenino
Nacionalidad: dominicana
Estado Civil: Viuda
Ocupación: Ex contable

Motivo de Consulta
1. Debilidades Generalizada
2. Hipoactividad

Historia de la Enfermedad Actual

Paciente femenina de 83 años de edad, con antecedentes mórbido de HTA de 20 años de
evolución, con tratamiento no especificado, Leucemia linfocítica crónica 1 QT (Quimioterapias
suspendidas por acuerdo familiar), la cual se encontraba estable hasta hace 2 días cuando inicia
cuadro de debilidad generalizada e hipoactividad, motivo por el cual sus familiares deciden
traerla a este centro de salud vía consulta, con su médico de cabecera del departamento de
hematología-oncológica quienes tras evaluarla deciden su ingreso a sala clínica para manejo
multidisciplinario de su cuadro.

Antecedentes
- Antecedentes Patológicos: anteriormente mencionados. Niñez: sarampión, varicela,
Adolescencia: negados, Adultez: anteriormente descritos.
- Antecedentes Quirúrgicos: histerectomía secundaria a miomatosis uterina (30 años).
- Antecedentes no patológicos: Alcohol: negado, Tabaco: negado, Café:1 taza cada 2 días
aprox., Drogas: negado.
 - Antecedentes Heredo-Familiares: Madre: fallecida- causa desconocida, Padre:
fallecido- cardiopatía isquémica, Hermanos: 5- 3 fallecidos, resto HTA, Hijos: 8- HTA y
osteoporosis
- Antecedentes traumáticos: fractura de antebrazo izquierdo.
- Antecedentes de hospitalizaciones: negados.
- Antecedentes de transfusiones: 1 ocasión por enfermedad de base.
- Antecedentes psiquiátricos: negados.
- Medicación actual: Anteriormente mencionada.
- Inmunización: esquema Sinovac completo.
- Alergias y reacciones medicamentosas: 2 dosis Sinovac.

Revisión por sistemas

- Termometría clínica: NO ha presentado fiebre.
- Peso corporal: NO pérdida de peso.
- Piel y anexos: piel hidratada, No lesiones dermatológicas.
- Ojos: NO edema periorbitario, alteración de la visión, no lagrimas, dolor, o fotofobia.
- Oídos: NO alteración de hipoacusia, dolor, tinnitus o prurito.
- Nariz: No secreción, obstrucción o dolor.
- Boca, faringe y laringe: NO dolor, ronquera, ulceraciones, gingivitis, sangrado, sialorrea,
resequedad, etc.
- Cuello: NO dolor, limitación del movimiento, edema, o tumefacción.
- Sistema cardiovascular: NO edema de miembros inferiores, palpitaciones, disnea,
ortopnea, ni disnea paroxística nocturna.
- Sistema respiratorio: NO tos, expectoraciones, hemoptisis.
- Sistema GI: NO dolor abdominal, melena, pirosis, vómito, constipación, distensión
abdominal, anorexia, evacuaciones líquidas, disfagia, regurgitación, singulto o eructos,
hematemesis, flatulencias, hematoquecia, ictericia o cambio en la coloración de las heces.
- Sistema GU: NO disuria, anuria, polaquiruia, nicturia, retardo del chorro de orina,
oliguria, poliuria, hematuria, coluria, piuria, ni incontinencia.
- S. hematológico: NO sangrados, equimosis, púrpuras o petequias.
 - S. Nervioso: orientado en tiempo, espacio y persona, NO pérdida del conocimiento,
pérdida de memoria, hipoactiva, dificultad con la postura, no trastorno del sueño.
- S. Músculo esquelético: Debilidad generalizada, NO artralgias, presencia de mialgias, o
deformidades.

Examen físico
Paciente consciente, orientado, eupneico, afebril, que luce crónicamente enferma, pálida,
caquéctica, con signos vitales de: TA:140/80mmhg, FC: 86 lpm, SatO2 97%AA, FR 20 rpm,
TEMP: 36.7C.
- Piel y anexos: hidratada, NO edema, lesiones dermatologícas.
- Cabeza: normocefalica, no tumoraciones, ni hundimientos, cabellos bien implantados, no
atróficos.
- Ojos: simétricos, móviles, no endo o exoftalmo, escleras normocromicas, conjuntivas
normocromicas, no congestión conjuntival, cornea transparente, iris de aspecto y
coloración normal, no evidencia de acúmulos de pigmentos, pupilas simétricas, isocóricas
e isorreactivas a la luz, reflejo conservado y corneal presente.
- Oídos: No sordera, no dolor, no tinnitus, no hipoacusia, no otorrea, signo de trago y
antitrago negativo, canal auditivo sin secreciones y membrana timpánica íntegra y
transparente.
- Nariz: No secreciones, no obstrucción aparente, no alteración del olfato, no pólipos y/o
masas.
- Boca, faringe y laringe: Mucosa oral húmeda, no ulceraciones, gingivitis, sangrado, y/o
sialorrea, buena higiene bucal, amígdalas no hipertróficas, sin placas ni criptas, no
cambio en el timbre de la voz, úvula central.
- Cuello: Cilíndrico, no limitación de la movilidad, no doloroso, no rigidez de nuca, pulsos
carotideos presentes bilaterales 2 +, no ingurgitación yugular, no soplos audibles, no
ganglios palpables, tiroides no palpable y no dolorosa, tráquea central.
- Tórax: Simétrico, normodinámico, normoexpansivo, no retracciones intercostales y
subcostales, sin alteración aparente. Palpación: no masas, ápex cardiaco 5to espacio
intercostal con línea medio clavicular. A la Percusión no hipersonoridad y/o matidez en
área pulmonar, no thrill, frémito táctil y vocal presentes, columna dorsal sin desviaciones.
 - Pulmones: ventilados, murmullo vesicular presente, sin estertores añadidos, frémito táctil
y vocal presente.
- Corazón: Ruidos cardiacos regulares, R1 de intensidad y configuración normal sin
relación a soplo sistólico, R2 de intensidad y configuración normal sin relación a soplo
diastólico, no ruidos agregados, no desdoblamientos, soplos, galopes, frotes y/o thrill,
punto de máximo impulso no desviado y no aumentado de tamaño.
- Abdomen: Plano, no red venosa colateral, no arañas y/o telangiectasias, peristalsis
presente, depresible, no doloroso a la palpación superficial y/o profunda, no signos de
rebote o guardia, no organomegalia, no soplos, timpanismo presente excepto área de
matidez en Hipocondrio derecho, no ascitis, ángulo costo-vertebral bilateralmente no
doloroso, no hernias, no ascitis, signo de rovsing y Murphy negativo, puño percusión
negativa.
- Columna Vertebral: No deformidad, no cifosis lordosis o escoliosis, no alteraciones de
movilidad, eritema o dolor a la palpación.
- Miembros Superiores: simétricos, móviles, no dolorosos, no edema o masas, pulso
braquial y radial: presentes, simétricos, con buena intensidad (+), Manos: no cianosis, no
hipocratismo, no hiperhidrosis, no temblor, no palidez, llenado capilar normal.
- Articulaciones y Tejido: No deformaciones; rubor, dolor, edema, hipertermia, movilidad
conservada, sin nódulos y/o estructuras periarticulares de aspecto normal.
- Tacto rectal: no valorado.
- Miembros Inferiores: simétricos, móviles, no edema, no deformaciones y/o masas, pulso
poplíteo, tibial posterior y pedio 2+ bilateralmente
- Neurológico: Estado Mental: consciente, orientado, debilidad generalizada, Escala de
glasgow 15/15 Nervios craneales: Postura: acostada, fuerza muscular 4/5, no hallazgos
alternantes ni disociación sensorial. Signos de Brudzinski y Kerning negativos y no
rigidez de nuca.

Estudios complementarios
Analíticas: WBC: 99.9, HGB: 10.6, HCT: 34.8, PLT: 200, K: 3.2, Procalcitonina: 1.10,
Glicemia: 77
Diagnósticos diferenciales
 Fase leucémica en Linfoma no Hodgkin
 Leucemia de células peludas
 Macroglobulinemia de Waldenström
 Leucemia prolinfocítica

Diagnóstico definitivo
Leucemia linfocítica crónica

Manejo
El manejo de la paciente fue suspendido anteriormente por decisión de los familiares y
actualmente se instauró un manejo con Ibrutinib (Imbruvica) con rituximab (Rituxan).

Comentario
La leucemia linfocítica crónica es un trastorno linfoproliferativo caracterizado por una expansión
clonal de linfocitos CD5+y CD23+ funcionalmente incompetentes en la sangre, médula ósea y
tejidos linfoides secundarios de evolución crónica y de comportamiento clínico variable.3
Alrededor de 50% de los pacientes tendrá un curso indolente, mientras que el otro 50% tendrá un
comportamiento clínico de agresividad variable, requiriendo tratamiento, aunque sigue siendo
una enfermedad incurable con recaídas frecuentes. Se cree que todos los casos de leucemia
linfocítica crónica están precedidos por un trastorno linfoproliferativo premaligno conocido
como linfocitosis B monoclonal, que se observa en 1-12% en la población mayor de 60 años y
varía según el método utilizado para su detección. Se ha comprobado progresión hacia leucemia
linfocítica crónica/linfoma de linfocitos pequeños o algún otro trastorno linfoproliferativo
relacionado, con tasa de 1% por año.9 No se ha detectado un factor desencadenante de la
linfocitosis monoclonal B, aunque existen múltiples factores implicados, como la respuesta a la
estimulación antigénica, el microambiente y las mutaciones genéticas y epigenéticas. En
términos clínicos, la leucemia linfocítica crónica es una enfermedad muy heterogénea; 70 a 80%
de los casos son indolentes (asintomáticos) y son detectados por hallazgo en exámenes de rutina.