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UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA

APRENDIZAJE DIALOGO INTERACTIVO


INTRODUCCIN A LA PRCTICA MDICA
PROGRAMA: MEDICINA

HISTORIA CLNICA

BACHILLER:
MARIA ELENA BRICEO N.
C.I. 23.578.161
GRUPO 18
PARTE I

NOMBRE Y APELLIDO: Maria Andreina Daz Gmez


EDAD: 20 aos
SEXO: Femenino
C.I.: 24.018.096
NACIONALIDAD: Venezolana
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Guanare, Estado Portuguesa, 13/05/1994
ESTADO CIVIL: Soltera
OCUPACIN: Estudiante
PROFESIN: Universitaria
RAZA: Blanca
RELIGIN: Catlica
PROCEDENCIA: Santa Ana de Coro, estado Falcn
DIRECCIN ACTUAL: Calle proyecto, entre buchivacoa y churuguara
FUENTE: Paciente
AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA: Ivette Carolina Gmez Tovar (compaera
de residencia)
TELEFONO: 04161774353
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor de cabeza, Mareos.
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenino quien refiere dolor de cabeza
repentino desde hace 3 semanas aproximadamente, de inicio brusco, localizado
en la regin temporal derecha, intenso de tipo punzante, irradiado a la regin
parietal derecha con mareos ocasionales al estar acostada , indica que usa como
tratamiento analgsicos que alivia el dolor por poco tiempo.

Parte II
ANTECEDENTES PERSONALES:
A) FISIOLOGICOS:
- HBITOS PSICOBIOLGICOS: Refiere hbitos nicotnicos desde los 18 aos
de edad, 5 cigarrillos diarios, toma alcohol ocasionalmente desde los 15 aos.
Niega consumir y/o haber consumido drogas, Refiere tomar caf ocasionalmente
(1 taza), vida sexual inactiva, mala nutricin, sueo nocturno intranquilo de 9 horas
de duracin.
- INMUNIZACIONES: esquema de vacunacin infantil incompleto. Refiere
adems estar vacunada contra la fiebre amarilla y hepatitis.
B) PATOLOGICOS: refiere cefalea vascular, indica ser alrgica a la penicilina
y ampicilina, present varicela a los 18 aos sin tratamiento, ostent
gastritis, otitis, amigdalitis sin recordar tratamiento.
C) QUIRRGICOS: No refiere
D) ALERGICOS: alrgica a la penicilina y ampicilina
E) TRAUMATICOS: no refiere
F) SOCIOECONOMICOS: Clase media, su fuente de ingreso son sus padres
los cuales tienen un sueldo de 10.000bs y con vivienda propia
G) EPIDEMIOLOGICOS: Refiere vivienda tipo estndar, con 4 habitaciones, 2
baos, sala, cocina, comedor, paredes de bloque y frisadas con techo de
platabanda; piso de cermica, cuenta con todos los servicios pblicos:
agua, luz, telfono, aseo urbano. Refiere tener 2 perros y 1 loro como
mascota. Niega fauna nociva.
H) MARITALES: no tiene pareja, vida sexual inactiva, heterosexual.
I) FAMILIARES: Padre 48 aos de edad aparentemente sano, Madre 36 aos
de edad aparentemente sana, hermana 10 aos de edad aparentemente
sana, Abuela 68 aos padece hipertensin y toma captopril.
EXAMEN FUNCIONAL:
General: Peso actual 66 kg sin variaciones, presenta debilidad, niega fiebre,
sudoracin nocturna, astenia, escalofros.
Piel y anexos: no refiere prurito, ictericia, alopecia, cianosis, ni edema.
Cabeza: cefalea de inicio brusco, localizada en la regin temporal derecha,
irradiada a la regin parietal derecha, de tipo punzante, fuerte intensidad, y
mareos, no refiere nauseas ni presencia de masas.

Ojos: usa anteojos para corregir miopa, no refiere hipermetropa, diplopa, ni


astigmatismo.
Odos: refiere otitis hace 1 mes usando quinotic como tratamiento, refiere vrtigo
repentino en el momento de la cefalea y se intensifica al acostarse, niega otorrea,
otorragia, sordera.
Nariz: no refiere obstruccin nasal, epistaxis, anosmia, cacosmia, dolor, ni
rinorrea.
Boca: dolor en la base de la lengua, no refiere gingivorragia, gingivitis, ni halitosis.
Garganta: no refiere odinofagia, afona, disfona ni escurrimiento posterior
Respiratorio: no refiere dolor torcico, disnea, cianosis ni hemoptisis
Cardiovascular: no refiere palpitaciones, niega dolor precordial.
Gastrointestinal: hbito evacuatorio de 1 vez al da, no refiere nauseas, vomito,
hematemesis, anorexia, bulimia, diarrea, estreimiento, melenas
Genitourinario: micciones alrededor de 5 veces al da, color amarillento claro, no
refiere disuria, polaquiuria, nicturia, goteo terminal, incontinencia, leucorrea.
Ginecolgicos: menarqua a los 14 aos de edad, ciclo menstrual de 28/5, ultima
regla 27/04/2015, niega gesta, partos, abortos, polimenorrea, dismenorrea,
oligomenorrea y uso de anticonceptivos.,
Msculo Esqueltico: Niega paresia, mialgias, atrofias, artralgias, artrosis, artritis
ni anquilosis.
Neurolgicos: niega sncopes, convulsiones, prdida de memoria, nerviosismo,
parlisis, cuadriplejia, hemiplejia, ni ataxia.
PARTE III:
SIGNOS VITALES:
Temperatura: 37
Pulso: 75ppm
Frecuencia respiratoria: 16rpp
Frecuencia cardiaca: 75lpm
Tensin arterial: 100/70mmHg

Peso: 69kg
Estatura: 1.70cm
IMC: 23.87
CONDICIONES GENERALES: Paciente con buenas condiciones generales,
Hidratada, fascies normales, decbito de pie, marcha simtrica, coordinada con el
penduleo de los brazos, habito corporal tipo pcnico, nutrida.
EXAMEN FISICO:
PIEL Y ANEXOS: piel blanca, hidratada, hmeda, brillante, panculo adiposo
regular, sin presencial de lesiones, normotermica, no dolorosa a la palpacin,
blanda, mvil, elasticidad y turgencia presente y conservada. Pelo: negro,
abundante, ginecoide, quimattrico, no quebradizo y con buena implantacin.
Uas: color rosa plido, levemente convexo, limpio, liso, sin presencia de
lesiones, llenado capilar presente y conservado
CABEZA: crneo centrado, normocefalo, simtrico, tamao de 57cm, sin
movimientos involuntarios, no doloroso a la palpacin y sin presencia de
prominencias o depresiones anormales. Cuero cabelludo blanco nacarado, mvil,
sin presencia de lesiones, no doloroso a la palpacin.
V PAR CRANEAL: TRIGMINO
-

Rama Sensitiva: Sensibilidad al tacto, temperatura conservada, no


doloroso a la palpacin. Reflejos corneal y mentoneano, presentes y
conservados.
Rama Motora: relieves simtricos, regulares, normotrficos, normotnicos,
movimientos activos, pasivos y de contraresistencia de apertura, cierre,
retraccin, protucion, lateralizacin derecha e izquierda, presente y
conservada.

VII PAR CRANEAL: FACIAL


-

Componente motor: Msculos de la expresin facial presentes, simtricos


y normotnicos, sin presencia de
tics o espasmos, movimientos
espontneos de la cara; como elevar las cejas, arrugar la frente, mostrar los
dientes, apretar la boca y silbar presentes y conservados.
Componente sensitivo: paciente capaz de percibir los sabores dulce,
salado y cido en los dos tercios anteriores de la lengua.

OJOS: globos oculares alineados, simtricos, sin presencia de movimientos


anormales. Cejas bien implantadas, uniformes, pobladas, sin presencia de

lesiones. Pestaas con buena implantacin, uniformes y sin presencia de


lesiones. Parpados cubriendo el tercio superior del iris, simtricos, mviles,
arqueados y sin presencia de lesiones. Glndula lagrimal rosa plido, sin
presencia de lesiones ni exudados. Conjuntivas claras y transparentes, hmedas,
sin presencia de secreciones purulentas. Esclertica blanca nacarada, lubricada.
Corneas transparente, brillante, lisas y convexas. Iris marrn, convexo, sin
presencia de lesiones. Pupilas de 2,5mm, isotnicas.
II PAR CRANEAL: PTICO
-

Agudeza visual: ojo derecho e izquierdo 20/20 con anteojos.


Visin cromtica: identifica colores rojo, verde, amarillo y azul.
Campo visual: campimetra normal.
Fondo de ojo: reflejo rojo presente bilateralmente, disco ptico redondeado
con borde definido, arterias claras y brillantes, venas oscuras.

III PAR CRANEAL: MOTOR OCULAR COMN


-

Movimientos oculares hacia arriba, abajo y adentro conservados.


Reflejo fotomotor: pupilas isocrmicas normoreactivas a la luz.
Reflejo consensual: miosis en ambos ojos
Reflejo de acomodacin: globos oculares convergentes al ngulo interno.

IV PAR CRANEAL: PATTICO


-

Movimientos del ojo hacia afuera y abajo presentes.

VI PAR CRANEAL: MOTOR OCULAR EXTERNO


-

Presenta movilidad lateral en ambos ojos.

ODOS: pabellones auriculares isocrmicos con el resto de la piel, forma de C,


normoimplantados, alineados, simtricos, de consistencia cartilaginosa en el polo
superior y blanda en el polo inferior, no dolorosos a la palpacin. Conducto
auditivo externo permeable, cerumen escaso, presenta otorrea, sin presencia de
pus ni cuerpos extraos. Membrana timpnica blanco nacarado, bordes
ovalados, opaca, cono luminoso ubicado de 4 -6 segn las agujas del reloj, se
observa cicatriz por perforacin del tmpano. Mastoide sin cambios de coloracin
y sin cambios de volumen, normotermica, no dolorosas a la palpacin.
VIII PAR CRANEAL: VESTIBULOCOCLEAR
-

Rama coclear: paciente capaz de or 10 palabras susurradas a una


distancia de 30cm. Percibe los sonidos del tic tac del reloj a una distancia
de 12,5cm.

Rama vestibular: Romberg negativo, paciente tiene equilibrio dinmico sin


alteraciones, marcha suave, rtmica, simtrica en cuanto a longitud de los
pies.

NARIZ: Mesorrina, simtrica, isocromica con la cara, sin presencia de


secreciones. Tabique nasal centrado, no doloroso a la palpacin, permeable.
Mucosa nasal rosada, hmeda, fina, sin presencia de secreciones ni hemorragias.
Tabique nasal sonrosado, hmedo, sin presencia de perforaciones. Cornetes
rosados, hmedos, sin presencia de plipos ni edemas. Senos paranasales
maxilares y frontales simtricos, sin aumento de volumen, no doloroso a la
palpacin, transluminacion positiva.
I PAR CRANEAL: OLFATORIO
-

Paciente capaz de percibir olores tales como caf, vainilla y chocolate por
ambas fosas nasales.

BOCA: Labios acorazonados, simtricos, rosados, hmedos, no dolorosos a la


palpacin y sin presencia de lesiones. Mucosa yugal rosada, hmeda, sin
presencia de lesiones. Encas rosa plido, lisas, hmedas, sin presencia de
lesiones. Dientes color marfil, higinicos, en total de 32. Zona sublingual violcea,
frenillo presente, no doloroso a la palpacin. Lengua color rosado plido, mvil,
hmeda, lisa, sin presencia de lesiones. Paladar duro rosa plido liso simtrico,
bveda baja, sin presencia de lesiones ni ulceraciones. Paladar blando rosado,
hmedo, liso, mvil, sin presencia de lesiones. vula centrada, sonrosada, mvil
al decir (A), sin presencia de lesiones. Pilares anteriores y posteriores mviles,
con mucosa sonrosada. Amgdalas palatinas rosadas sin presencia de lesiones o
tumoraciones.
IX PAR CRANEAL: GLOSOFARNGEO
-

Paciente capaz de percibir el sabor amargo en el tercio posterior de la


lengua.

X PAR CRANEAL: VAGO


-

Reflejo nauseoso presente y conservado.

XII PAR CRANEAL: HIPOGLOSO


Lengua simtrica, normotrfica, normotnica, sin presencia de fasciculaciones.
Paciente capaz de pronunciar (L, M, R). Movimientos activos, pasivos y de

contraresistencia de llevar la lengua a la nariz, bajarla a la barbilla, sacarla,


lateralizacin derecha e izquierda, presentes y conservados.
CUELLO: 16cm, cilndrico, centrado, simtrico, movimientos activos, pasivos y de
contraresistencia, presentes y conservados, sin presencia de tumoraciones ni
lesiones. Trquea centrada, movilidad conservada, no dolorosa a la palpacin, sin
presencia de lesiones. Glndula tiroides grado 0, no visible y no palpable.
Ganglios linfticos no visibles ni palpables. Pulso venoso se hace visible ms
no palpable, asincrnico con el pulso arterial, desaparece con el cambio de
posicin, aumenta al hacer presin en el hipocondrio derecho.
XI PAR CRANEAL: ESPINAL
-

Msculos simtricos, normotrficos, normotnicos, movimientos activos,


pasivos y de contraresistencia como flexin, extensin, lateralizacin,
inclinacin y rotacin de la cabeza, presente y conservada. No dolorosos a
la palpacin.

TRAX RESPIRATORIO: isocrmico con respecto al resto del cuerpo, sin


presencia de lesiones, normolneo, simtrico, sin presencia de depresiones o
prominencias, frecuencia respiratoria de 16rpm, respiracin tipo torcica, relacin
inspiracin expiracin de 1 3s, amplitud torcica constante, ritmo respiratorio
regular y continuo. Estructuras Oseas (clavculas, esternn, cartlagos costales,
costillas, vertebras dorsales) no dolorosas a la palpacin, sin abultamientos.
Mensuracin perimtrica torcica mnima (espiracin) 91cm, mensuracin
perimtrica torcica mxima (inspiracin) 94cm. Elasticidad torcica conservada,
sin dolor. Expansibilidad torcica vrtice anterior 3cm, vrtice posterior 3 cm,
expansibilidad torcica base anterior 3cm, base posterior 3cm, Mvil en regin
infra clavicular. Frmito vocal anterior, lateral y posterior presente y conservado.
Percusin del trax anterior se perciben sonidos sonoros, (campos de kroning
derecho e izquierdo, espacios inter-costales derechos e izquierdos). Percusin del
trax lateral se perciben sonidos sonoros (regin axilar e infraaxilar). Percusin de
trax posterior, se perciben sonidos sonoros (campos de kroning derecho e
izquierdo, lneas escapulovertebral derecha e izquierdo) presentes y conservados.
Movilidad diafragmtica de 4cm. Auscultacin de los sonidos laringotraqueal,
murmullo vesicular, broncovesicular en su parte anterior, lateral y posterior
presentes, conservados y simtricos, sin presencia de agregados patolgicos.
TORAX CARDACO: Latido de punta no visible, no se observan deformidades ni
otros movimientos pulstiles. As mismo, latido de punta palpable en el 5 espacio
intercostal izquierdo en la lnea medio clavicular, extensin de 2 cm, rtmico,
frecuencia cardiaca de 75 latidos por minuto y movilidad de 3cms en posicin de
Pachn. Ruidos cardiacos presentes en focos auscultados (artico, pulmonar,

tricuspideo, mitral y artico accesorio), normofonticos, rtmicos, tono e intensidad


conservados, sin presencia de soplos.
ABDOMEN: plano, isocrmico con respecto a la piel del cuerpo, simtrico, sin
edema ni pulsaciones visibles. Ombligo centrado, isocrmico, bordes regulares,
cncavo sin signos de flogosis, lesiones, ni secreciones. Abdomen sin presencia
de inflamacin o retraccin, ascitis, peristaltismo, ni masas. En la auscultacin
ruidos hidroareos audibles y normales en todos los cuadrantes, con una
frecuencia de 8 en un minuto, sin presencia de ruidos vasculares. En base a la
Percusin: presenta sonoridad timpnica en toda la regin del abdomen a
excepcin de la regin posterior y vsceras solidas (hgado y bazo), en el que se
aprecia sonido mate. Sin presencia de lquidos, tumores o masas, sin presencia de
aire en la cavidad abdominal. As mismo en la palpacin superficial: no dolorosa,
normotrmica, normotnico, sin presencia de tumores, agrandamiento de rganos,
depresiones o prominencias. Sin presencia de aumento o disminucin de la pared.
Por ltimo, en la Palpacin profunda: depresible, no doloroso a la palpacin, sin
presencia de masas palpables. Bazo: simtrico, sin presencia de abombamientos
o depresiones, Maniobras bimanual, de Merlo, Naeguelli y Enganche negativas, no
palpable, percusin de regin axilar posterior se aprecia el sonido mate, axilar
media y anterior se aprecian sonidos sonoros. Riones: piel isocrmica sin
presencia de abultamientos o depresiones no se observa agrandamiento renal ni
hay presencia de fistulas o edemas; normotrmicos no palpables ni dolorosos a la
palpacin maniobra de Guyon negativa, peloteo renal negativo; Puo percusin
negativa. Hgado: simtrico sin presencia de prominencias o depresiones;
palpacin negativa, Maniobra de Mathieu y Chauffard negativas, borde heptico
no palpable; Hepatometra con reas de matidez de 7cm (paraesternal) 10cm
(medioclavicular) 9cm (axilar anterior). Vescula Biliar: no palpable punto cstico
negativo. Aorta abdominal: no se observan pulsaciones, no palpable y sin
presencia de soplos. Colon: Ciego y Sigmoides palpables a travs de la Maniobra
de Sigaud de consistencia blanda, no dolorosos a la palpacin; ascendente,
transversal y descendente no palpables. Apndice: McBurney negativo signo de
Rvsing y Blumberg negativos. Estomago no palpable, bazuqueo gstrico
negativo.
MMAS: isocrmicas, de forma ovoide, tamao acorde con la edad, simtricas,
lisas, red venosa no visible sin presencia de lesiones. En cuanto a la palpacin
son firmes, normotrmicas, de textura grumosa, elsticas, sin puntos dolorosos,
mviles. Presencia de pezn y areolas, hiperpigmentados, forma ovoide, pezones
apuntantes, firmes, distribucin ovoide, sin presencia de secreciones ni lesiones;
textura grumosa, normotrmicas..

GENITALES: Monte de venus isocrmico, con presencia de vello pbico, negro,


rizado, bien distribuido, abundante, sin presencia de lesiones ni ectoparsitos.
Labios mayores isocrmicos, pliegues gruesos, simtricos, hmedos, con
presencia de vello, sin lesiones; tejido adiposo presente, no doloroso a la
palpacin, consistencia blanda. Labios menores rosceos, pliegues cutneos
alargados, simtricos, hmedos, sin lesiones, textura conservada, no dolorosos a
la palpacin, consistencia blanda. Cltoris rosado, tamao acorde, sin lesiones.
Orificio uretral sonrosado, circular, por encima del introito, sin lesiones. Orificio
vaginal sonrosado, hmedo, sin secreciones. Himen ausente. Perin isocrmico,
romboidal, sin presencia de secreciones o lesiones; textura blanda, sin
inflamaciones, no doloroso a la palpacin, musculos (isquiocavernoso,
bulbocavernoso, transverso superficial, compresor de la uretra y transverso
profundo) normotnicos, normotrficos, sin presencia de lesiones. Paredes
vaginales rosceas, pliegues vaginales rosceos, hmedas, lisas, normotrmicas,
sin presencia de lesiones. Cervix rosceos, centrado, tamao acorde, ovoide,
superficie firme y redondeada, con presencia de mucosidad, sin lesiones. Utero de
tamao conservado, forma de pera, regular, mvil, no doloroso a la palpacin.
OSTEOARTICULAR: Articulacin Temporomandibular: mvil, msculos maseteros
simtricos, normotrficos, normotrmicos, no dolorosos a la palpacin.
Movimientos activos, pasivos y de contraresistencia: abrir y cerrar la boca,
lateralizacin, protrusin y retraccin, presentes y conservados, sin crujidos ni
crepitantes. Articulacin del Hombro: msculos normotrficos, normotrmicos,
simtricos, no doloroso a la palpacin. Movimientos activos, pasivos y
contraresistencia: ascenso, descenso, flexin, hiperextensin, abduccin,
aduccin, rotacin interna y externa, retraccin, protrusin y circunduccin,
presentes y conservados. Signo de Bretman, Dawborn y Yegarson negativos.
Articulacin del Codo: msculos simtricos, normotrficos, normotrmicos, no
dolorosos a la palpacin. Movimientos activos, pasivos y contraresistencia: flexin,
extensin, pronacin y supinacin, presentes y conservados. Maniobra de codo de
tenis y codo de golf negativas. Articulacin de la Mueca: msculos
normotrficos, simtricos, no dolorosos a la palpacin. Movimientos activos,
pasivos y de contraresistencia: flexin, extensin, abduccin, aduccin pronacin,
supinacin, circunduccin, presentes y conservados sin crujidos ni crepitantes.
Signo de Tinnel negativo, Maniobra de Phalen, Finkelstein y Manos en plegaria
negativas. Articulacin de Manos y dedos: Simtricos. Regin palmar
sonrosada, sin pilificacin; regin dorsal: piel isocromica, normotermica, no
dolorosa a la palpacin. Msculos normotrficos, simtricos, no dolorosos a la
palpacin. Movimientos activos, pasivos y de contraresistencia: flexin, extensin,
abduccin, aduccin y lateralizacin, presentes y conservados. Sin crujidos ni
crepitantes. Articulacin de la Rodilla: simtricas. Msculos normotroficos,

normotonicos, simetricos, sin dolor a la palpacin. Movimientos activos, pasivos y


contrarresistencia: flexin, extensin, presentes y conservados. Maniobra de Mc
Murray, Apley, Signo de bombeo, del cajn y de peloteo negativos. Articulacin
del Tobillo: simtricos. Movimientos activos, pasivos y contrarresistencia:
dorsiflexion, flexin plantar, inversin, eversin, abduccin, aduccin, presntes y
conservados. No doloroso a la palpacin. Signo de Bostezo y Gabosa negativo.
Articulacin del Pie: simtricos, punto de apoyo presente. Movimientos activos,
pasivos y contrarresistencia presentes y conservados: (flexin plantar, dorsiflexion,
flexin y extensin de los dedos). Sin crujidos ni crepitantes, no doloroso a la
palpacin.
Columna cervical: isocromica con el resto de la piel, cuello centrado y simtrico,
hombros simtricos, no dolorosa a la palpacin, normotrmica, realiza
movimientos de flexin, extensin, lateralizacin, rotacin y circunduccin ,
hiperextension en forma activa, pasiva, y de contraresistencia sin dificultad, sin
presencia de lesiones, Maniobra de Adson, Spurling, de compresin, Lasegue
cuello, lasegue brazo, Bikelas, Jostes, resultados negativos. Columna torcica:
isocrmica con el resto de la piel, tronco, clavcula, mamas, crestas iliacas
anterosuperiores y posterosuperiores, escapula, hombros simtricos, no dolorosa
a la palpacin, normo trmica, Sin presencia de lesiones. Las maniobras de signo
de la plomada, prueba de tres puntos y Adams negativas. Columna Lumbar:
realiza movimientos de flexin, extensin y lateralizacin de forma activa, pasiva y
contraresistencia sin dificultad. Maniobras de Schober, Neri, Bertolotti y Lasegue
negativas Columna Sacroileaca: Marcha simtrica, sin presencia de
tumefacciones ni alteraciones de la nalga, tamao normal, normotrficos
Articulacion sacroileaca no palpables, gluteos y triangulo sacro no dolorosos a la
palpacion. Maniobra de volkaman, maniobra de erichsen, maniobra de Decbito
dorsal rodilla en flexin, maniobra Maniobra de Gaenslen, maniobra de Gillis, con
resultados negativos. Longitud de los miembros inferiores 120cm (derecho) 120cm
(izquierdo). Cadera: Piel, isocrmica con el resto del cuerpo, normotrmica,
palpacin de crestas iliacas, cabeza del fmur, cavidad cotiloidea, rodete
cotiloideo, sin abultamientos, depresiones, ni lesiones a la palpacin, movimientos,
flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin e inclinacin de la pierna,
activos, pasivos, y contra resistencia, presentes. Maniobra de Thomas, Faebre,
Trendelenburg negativas.
NEUROLGICO: Estado Mental: Paciente alerta, vigl, atento, orientado en
tiempo, espacio y persona, con capacidad intelectual de razonamiento y calculo
conservada y sin alteraciones, memoria para hechos inmediatos, recientes,
acontecimientos del da y remotos conservada, pensamiento con capacidad de
realizar juicio moral, social y elaborar ideas, actitud natural, ansiosa, alegre,

colabora positivamente con la entrevista, vestido acorde a su edad y sexo,


higinico. Lenguaje: Paciente capaz de comprender lo que se le escribe y se le
dice, Escribe y habla de manera fluida y ritmica con buena articulacion de las
palabras. Prxia: Paciente tiene la capacidad de realizar a la orden verbal los
movimientos voluntarios aprendidos como cerrar los ojos y sonreir, capaz de imitar
los movimientos de subir un brazo, sacar la lengua, soplar; y es capaz de realizar
movimientos complejos como vestirse, encender un fosforo y copiar figuras
geometricas. Funciones motoras: Relieves musculares simtricos, normotrficos,
sin aumentos de volumen ni cambios de coloracin, de consistencia firme;
Normotnicos, responde correctamente a la motilidad pasiva y las pruebas de
pasividad. Fuerza muscular conservada, paciente capaz de hacer
los
movimientos activos y de contraresistencia, Maniobras de Mingazzini y Barre
negativas. Taxia esttica: Marcha simtrica, coordinada en cuanto a la separacion
de los pies y el penduleo de los brazos, marcha en Punta-Taln normal, Romberg
y Romberg sensibilizado negativos, prueba del rebote negativa. Taxia dinmica:
Pruebas ndice-nariz, ndice-narz-dedo, taln-rodilla conservadas, realizadas sin
dificultad; Capaz de realizar movimientos alternantes rpidamente como golpear
las palmas y el dorso de las manos con las piernas, dar palmadas, tocar con el
pulgar los dems dedos y tocar el lbulo de la oreja con la mano opuesta.
Sensibilidad: tctil, dolorosa y trmica, presentes y conservadas; Paciente capaz
de percibir la presin, vibracin y cambios de posicin; capaz de discriminar entre
dos puntos, reconoce una moneda y una llave a traves del tacto; es capaz de
reconocer las letras A,L y los numeros 0,8 y 1 escritos en la palma de sus manos;
localiza los estimulos en las direfentes partes del cuerpo, es capaz de diferenciar
el peso entre dos objetos y reconoce los estmulos realizados en ambos lados del
cuerpo. Reflejos profundos: maseterino, bicipital, tricipital, estiloraial, rotuliano,
aquiliano, normorreflxicos, reflejos superficiales cutneo abdominal, plantar,
cremasteriano normorreflxicos.