República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder popular para la salud

Universidad de la ciencias de la salud

"Hugo Cháves Frias"

Historia clínica individual

* Docente: * Bachiller:

Dr: Ernesto Guvara

IvannysMiranda.

San Fernando,Agosto 2021.

 Historia clínica

Datos Generales:

-Nombres: Iam Enrrique

-Apellidos:Silva Miranda

-Edad: 50ños

-Sexo:Masculino

-Cédula:12.188.154

-Fecha de nacimiento:01/01/1971

-Raza:Moreno

-Color de piel:Moreno

-Estado civil: Soltero

-Religión: Creyente

-Escolaridad: Bachiller

-Ocupación:Trabajador independiente

-Dirección:Av.Saman Llorón, Calle los carrales.

-Teléfono:04243612180

-En caso de emergencia llamar a: 04144517284

*Motivo de consulta:

"Dolor en el pecho"
*Historia de la enfermedad actual.

Se trata de paciente masculino de de 50años de edad,natural y procedente de la

localidad,quien acude a consulta el día de hoy por presentar inicio de
enfermedad actual hace 29 minutos de evolución, presentando dolor en el
pecho de aparición brusca en la región anterior izquierda del tórax de fuerte
intensidad de carácter opresivo compresivo,que no alivia a la administración de
analgesico habitual (Ibuprofeno 500mg) ni al reposo, Motivo por el cual se
ingresa para mejor estudio y tratamiento.

*Antecedentes patológicos personales:

-No refiere enfermedad de base.

-Alergia a medicamentos:No refiere

-Transfusión de sangre:No refiere

-Trastornos:No refiere

-Intervenciones quirúrgicas: no refiere

*Antecedentes patologicos familiares:

-Madre viva:Aparentemente sana.

-Padre vivo:Aparentemente sano.

-Hermanos:(2)Aparentemente sano.

-Abuelos:Fallecidos,paciente no refiere información.

*Hábitos Tóxicos:

-Café:3tazas al día

-Drogas:No refiere

-Alcohol:No refiere
-Cigarrilos:No refiere

*Historia Biopsicosocial.

Se trata de paciente Iam Enrrique de50años de edad,quien es hijo del señor

Rafael Silva y de la señora Ivanna Miranda ,nació en el hospital Pablo Acosta
Ortiz,por parto simple en San Fernando de Apure, el día 01 de Enero de 1971,Es
el primero de 2 hermanos con quien lleva una buena relación y vinculo
familiar,tuvo un crecimiento armónico de buena infancia sin ninguna afección
de importancia.

Inicio sus estudios en la escula básica "Daniel O'Leary" Ubicada en la avenida

casa de zinc,en la cual tuvo una buena adaptación y rendimiento,termino la
primaria a los 12 años,luego inicio la secundaria en el liceo "Daniel O'Leary"
donde tuvo mayor rendimiento en el área de matemáticas,termino el
bachillerato a los 16años,es trabajador independiente,consume 3tazas de café
al dia, es soltero y no tiene hijos vive con sus padres,esta familia cuanta con un
ingreso mensual de 300,000.000.00 bolivares.

*Condiciones de la vivienda

•Casa: De bloque

•Piso: cemente pulido

•Techo:Platabanda

•Baño:2

•Habitaciones:3

•Agua de consumo:Filtrada

•Agua de uso:Tuberia

•Hacinamiento:No presenta

•Vectores: Mosquitos,Roedores y moscas

•Animales domésticos: 1 perro

•Desechos líquidos:Alcantarillados

•Desechos solidos:Aseo urbano

•Electrodomesticos:Televisor,aire acondicionado,ventilador,cocina a
gas,nevera,microondas,licuadora,lavadora,plancha y radio.

•Numero de trabajadores: 1

•Ingreso precapital: 300,000.000,00

*Interrogatorio por aparatos y sistemas:

*Sistema Respiratorio :

-Disnea: refiere

-Tos: no refiere

Expectoración:no refiere

-Hemoptisis: no refiere

-Cianosis no refiere.

* Sistema Cardiovascular :

-Palpitaciones no refiere

-Disnea refiere

-vértigo:no refiere

-Dolor precordial: refiere

-Edema:no refiere
-Taquicardia:no refiere.

* Sistema Osteomioarticular :

-Atralgia: no refiere

-Mialgia: no Refiere

* Sistema digestivo :

-Disfagia: no refiere

-Diarreas: no refiere

-Pirosis: no refiere

-Acidez:no refiere

-Dolor: refiere

-Cólicos: no refiere

-Náuseas: no refiere

-Vómitos: no refiere

-Hematemesis: no refiere

-Melena: no refiere

-Enterorragia: no refiere

-Constipación:no refiere

-Hemorroides:no refiere

Sistema Genitourinario:

-Hematuria:no refiere

-Disuria:no refiere

-Poliaquiuria:no refiere
- Nicturia:no refiere

-Anuria:no refiere.

*Sistema hemolinfopoyetico :

-Esplenomegalia: refiere

-Adenopatía: refiere

*Sistema nervioso:

_Cefalea: no refiere

-Ansiedad: no refiere

-Intranquilidad: no refiere

-Insomnio :no refiere

-Traumas craneales: no refiere

-convulsiones :no refiere.

*Sistema endocrino:

-Astenia: no refiere.

-Polifagia: no refiere

-Bocio: no refiere.

- Exolftalmia:no refiere.

*Examen físico regional

Paciente normolineo de 50años de edad que deambula sin dificultad, con

marcha característica de proceso patológico, facie dolorosa antalgica , y que
guarda un decúbito activo indiferente,posición de pie y sentado eréctil
correctamente.

* Piel: Color morena , con presencia de nevus , sin presencia de arañas

vasculares, sin tumoraciones ni cicatrices, sin tumoraciones ni cicatrices,
húmeda y normocoloreada buena, hipertermia, turgencia, grosor e higiene
conservada acordé a la edad , sexo y raza.

* Mucosas: húmedas y normocoloreadas.

* Faneras: pelo: color negro, liso de buena implantación y distribución, de

higiene conservada, vello facial, axilar, púbico presente. Uñas: cortas, gruesas
que crecen con normalidad, sin presencia de onicofagia , lunula presente,
llenado capilar menor de 3 segundos,

* Tejido celular subcutáneo: no infiltrado por edema, enfisema, ni mixedema, no

signo de pliegue cutánea, no huella de poder a la presión.

*Paniculo adiposo: conservado

*Peso: 70kg

*Talla: 1.75cm

*I.M.C: 22.8

* Valor nutricional: normopeso

* Temperatura : 36°C

*Presión arterial: 100/ 70mmHg

*Frecuencia Cardíaca: 75I/m

*Frecuencia respiratoria: 19 r/m

*Pulsos: 75 I/m

*Examen Físico regional*

* Cabeza: cráneo : normoconfigurado , sin alteraciones óseas, cabello corto,
negro, normoimplantado . Cara : presencia de sonrrojo facial, simétria muscular
de buen tono, surcos de la frente que se acentúan según las micas faciales. Ojos
color marrón, normoreactivas a la luz, pupilas isocoricas de igual tamaño en los
dos ojos, no lesiones de iris, conjuntivas y córneas, pestañas de buena
implantación , cejas simétricas.Tabique nasal centrado, sin obstrucciones ni
salida de secreciones, pabellones auriculares simétricos, normoimplantado,
conducto auditivo externo sin salida de secreciones, no obstrucciones, labios
simétricos y sin desviación de su comisura, piezas dentarias completas, de
buena higiene, lengua centrada y bien papilada, uvula centrado amígdalas
eutroficas.

* Cuello: Corto acordé a su biotipo, sin presencia de tumoraciones ni cicatrices,

no doloroso a los movimientos de flexión, extencion, rotación y lateralización no
adenopatías. Pulsos carotideos presentes y sincrónicos. Tiroides no visible ni
palpable al realizar las maniobras de la glándula tiroides: maniobra de
Quervain, Lahey, Gregorio Marañón y crile.

*Tórax: armónico, simétrico, expansibilidad disminuida , sin de lesiones ni

deformaciones , ni aumento de volumen, musculatura desarrollada, no doloroso
a la palpación .

*Mamás: simétricas, no lesiones de la piel, ni enrrojecimiento, no dilataciones

venosas, no retracción es, pezón sin lesiones ni secreciones. No tumoraciones ,
no dolorosas a la palpación, no se palpan nódulos en ningún cuadrante de
ambas mamás, region axilar izquierda con adenopatia dolorosa, movible y
blanda, y subclaviculares sin adenopatías.

* Abdomen: plano que sigue los movimientos respiratorios, cicatriz umbilical

situada en la línea media de mesogastrio, sin cambio de coloración, ni aumento
de volumen, ruidos hidroaereos presentes 8 por minutos , no alteraciones,
blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en
hipocondrio izquierdo y derecho, presenta hepatoesplenomegalia , no hernias,
en regiones inguinales, no lesiones en la piel no tumoraciones.
*Extremidades: Simétricas, eutroficas, sin edema , fuerza conservada.

* Columna vertebral: no deformaciones, no tumoraciones o edema en las partes

blandas, no doloroso a la palpación, no aumento de volumen o depresiones
óseas, movilidad normal, no crepitaciones.

*Examen físico por aparatos y sistemas

Respiratorio: Tórax simétrico, normoexpansible, no cianosis ni tiraje, palpación

no dolorosa, buena expansibilidad torácica que se comprueba con la maniobra
vértice/base, vibraciones bocales conservadas, ruidos respiratorios presentes,
sin agregados, sonoridad pulmonar conservada. Frecuencia Respiratoria: 19I/m.

Cardiovascular: Latido de la punta no visible ni palpable, no circulación colateral

ni ingurgitación yugular ,pulsos centrales y periféricos palpables y sincrónicos,
ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, no soplo ni galope, matidez relativa y
absoluta presentes. Frecuencia Cardiaca: 75 I/m . prensión Arterial:
100/70mmhg. Digestivo: Labios simétricos, sin desviaciones de sus comisuras.
Mucosa labial, yugal y gingival húmedas y normocoloreadas, piezas dentales
presentes, lengua bien papilada, situada en la línea media. Paladar duro de
forma, configuración y color normal, úvula y paladar blando que se elevan con
en “aaa”. Abdomen Plano que sigue los movimientos respiratorios, no se
evidencian lesiones, ombligo situado en la línea media en mesogastrio,
coloración no patológica, sin aumento de volumen. Ruidos hidroaéreos
presentes en todo sus cuadrantes. Blando, depresible, no doloroso a la
palpación superficial ni profunda, no visceromegália. Timpanismo a nivel del
estómago, intestino delgado y grueso, matidez a nivel del higado.

Genitourinario: No tumoraciones ni hematomas en fosas lumbares, no lesiones

de piel, no soplo de la arteria renal, riñones no palpables ni peloteables. Puntos
pielorrenoureterales anterior y posterior negativo, puño percusión negativa.

Hemolinfopoyético: No se evidencian petequias, equimosis ni hematomas. Bazo

y ganglio no visibles ni palpables.
Ostemioarticular: Músculos simétricos, eutróficos, sin edema, palpación no
dolorosa, fuerza conservada, no crepitación, movimientos de flexión, extensión,
rotación, lateralización, aducción y abducción conservados.

Nervioso: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona que

responde al interrogatorio con lenguaje claro y coherente, memoria inmediata,
reciente y tardía conservadas. Facie sin presencia de alteración neuronal.
Marcha sin alteraciones. Motilidad voluntaria, activa y pasiva conservada.Tono
y trofismo muscular sin alteraciones.

Taxia Exploración de coordinación estática, maniobra romberg simple y

sensibilizado negativa, en la exploración de la coordinación dinámica prueba
dedo-dedo, índice -nariz, índice - índice negativa, no adiadococinesia, no ataxia.

Praxia colocas actos transitivos, intransitivos e imitativos normales, no apraxia.

Sensibilidad superficial y profunda sin alteraciones.

Reflejos osteotendinoso:

Reflejos Nasopalpebral: presente

Reflejos Superciliar: presente

Reflejos Maseterino: presente

Reflejos Estilorradial: presente

Reflejos Cubitopronador: presente

Reflejos Flexor de los dedos: presente

Reflejos Bicipital: presente

Reflejos Tricipital: presente

Reflejos Olecraneano: presente

Reflejos Rotuliano: presente

Reflejos Aquiliano: presente

Reflejos cutáneomucoso:

Reflejo corneal y conjuntival: presente

Reflejo nasal o estornutatorio: presente

Reflejo faringeo o nauseoso: presente

Esfera meníngea sin alteraciones. Pares craneales

Par I (olfatorio): paciente refiere sentir, identificar y dinstiguir los diferentes

olores estimulados en ambas fosas nasales

Par II (óptico): la paciente no presenta dificultad para ver de cerca y lejos,

distingue colores y los nombras.

Par III, IV y VI motilidad intrinseca del ojo pupilas de forma circular, contorno
regular, situacion central, de tamaño normal,no anisocoria , reflejo fotomotor,
consensual, de acomodacion y convergencia normal

Par V (trigémino):

Porción sensitiva: Sensibilidad: la paciente refiere sentir dolor, calor, frio cuando
fue estimulada durante el examen.

Porción motora Inspección y palpación de los músculos masticadores:

*masetero

*temporales.

Par VII (facial):

Porción motora: la paciente logra hacer todas las mímicas indicas

Porción sensorial: la paciente refiere sentir e identificar los gustos que se le

estimularon

Par VIII (vestíbulo cloclear):

Porción vestibular

Estrella de Babinski: ausente,

Porción coclear:

Agudeza auditiva a la voz cuchicheada y al tic-tac del reloj negativo

Par IX (glosofaríngeo):

Porción motora

Fenómeno de Vernet presente al decir “aaaa”

Par X (neumogástrico):

Úvula no presenta desviación al decir “aaaa”. Reflejo nauseoso presente.

Par XI (espinal):

El paciente presenta buena fuerza simetría y motilidad de los músculos

esternocleidomastoideos y trapecios.

Par XII (hipogloso):

El paciente presenta buen fuerza muscular en la lengua, simetría y no tiene

desviación.

*Discusión Diagnóstica

*RESUMEN SINDRÓMICO

-Sindrome doloroso

*Plantamiento Sindromico.

-Sindrome doloro

*Diagnostico nosologico
-Angina de pecho:Es un tipo de dolor en el pecho ocasionado por una
disminución de la irrigación sanguínea al corazón.

*Diganostico positivo.

-Angina de pecho

*Diagnostico diferencial

-Infarto agudo del miocardio

-Miocarditis

*Exámenes complementarios

- Electrocardiograma. A veces aparecen cambios en

el ECG durante las crisis de angor; los más frecuen-

tes son:

Depresión del segmento ST (42 %): si éste

es ≥ 2 mm, es posible que se deba a una lesión del

tronco coronario o similar, en un 15 a 25 % de los casos.

Supradesnivel del ST: puede pensarse en un IMA

si éste es ≥ a 2 mm, o en un espamo coronario.

Ondas T negativas. E

-Ergometría. Se enmarca en las llamadas pruebas

de esfuerzo, las que se realizan mediante la bicicleta

ergométrica o la estera rodante (treadmill).

*Medidas de promoción y prevención

-Se recomienda el reposo en cama

entre 48 y 72 h

Son importantes también la sedación y analgesia con el objetivo de aliviar el

dolor y tranquilizar al paciente.

Los analgésicos más utilizados son

la petidina, que viene en ámpulas de 50 y 100 mg, y

la morfina, en ámpulas de 10 mg, que se pueden

administrar por vía IM o E

*Tratamiento no farmacológico

-Evitar el tabaquismo

-Hacer ejercicios

-Reposo

Tratamiento Farmacologico

*Nitroglicerina

*Atenolol

*Propanolol