Historia clínica quirúrgica.

Mc: dolor de barriga

Hea : se trata de paciente femenina de 35 años de edad raza mestiza , natural y procedente de
esta localidad , sin antecedentes patológicos , que acude a consulta por presentar dolor
abdominal desde hace 6 horas de evolución localizado en hipocondrio derecho de intensidad
moderada , carácter opresivo y se irradia a la espalda en la región escapular y al hombro derecho
no se alivia con analgésicos ,se acompaña de vomitos en numero de 3 precedidos de nauseas y de
carácter bilioso , además presenta hipertermia cuantificada de 38*C , motivo por el cual se evalúa
y deja en observación para valoración por cirugía.

Antecedentes personales y familiares.

App : no refiere patología de base ( dm , hta, ab, )

- Transfusiones n/r
- Traumatismos n/r
- Alergias a medicamentos n/r
- Cirugías n/r
- Hospitalización n/r
- Inmunizaciones : completas
- Habitos toxicos :
-
- Café: si 2 tazas diarias
- Drogas : no
- Tabaco : no
- Alcohol: poco frecuente
-
Apf:

Madre: fallecida hace 5 años accidente

Padre : padre vivo aps

Historia psicosocial .

Casa de bloques : techo : de zic habitaciones :4 desechos solidos : aseo urbano

Desechos liquidos : drenajes tuberías de aguas negras tuberías de aguas blancas

Percapital : 700.000b.S

Interrogatorio por sistema :

Respiratorio : no refiere disnea , no cianosis ,no refiere dolor ,no refiere tos , no refiere
expectoración , no hemoptisis.
Cardiovascular : no refiere dolor , no vértigo , no palpitaciones , no edema , no sincope , o pre
síncope.

Digestivo : refiere dolor ,refiere vomitos , refiere nauseas, no disfagia , no refiere pirosis, no
acidez, no diarreas .

S gnitourinario : no dolor , no hematuria , no tumor , no cálculos , no exudación uretral.

Ginecológico : ultima mestruacion hace 15 dias

Formula mestrual : 5 dias mestruando , cada 28 dias, menarquia a los 13 años , 0 gestas para
abortos , no dolor , no menopausia, no tumor.

S hemolinfopoyetico : no adenopatías , no purpuras, no equimosis , no dismenorrea , no

amenorrea.

S endocrino : no refiere astenia , no perdida de peso , no polifagia , no poliuria , no plurito , no

obesidad.

Sn : no convulsiones , no somnolencia , no alteraciones de la personalidad , no alteraciones de los

sentidos , no alteraciones sensoriales y motoras.

Examen general :

Biotipo : pte normolineo

Fascie : adolorida

Actitud o postura : correcta

Acostado : decúbito indiferente

Marcha : pacte que deambula sin dificultad con una marcha fluida y coordinada

Peso : 58 kg talla : 1,65 temperatura : 38 * índice de masa corporal :

Piel : color mestiza , miembros superiores y abdomen , elasticidad , grosor, elasticidad e

higiene conservadas , temperatura 38 *C, no lesiones.

Mucosas : normocoloreadas y normohidratadas , no lesiones.

Faneras :

Pelo : color marron , abudante , de buena implantación , distribución , textura y grosor e

higiene conservadas.

Uñas : forma normal , color rosado , tiempo de llenado capilar 2 seg , no lesiones

Tcs : no infiltrado
Panículo adiposo : conservado

Examen físico regional :

Cabeza : cráneo : normoconfigurado , cabello abundante , de buena implantación , de color

marron , de buena textura y distribución.

Cara : simétrica , facies no asociada a ninguna patología

Ojos de color marron , pupilas redondeas, de igual tamaño en los 2 ojos , no lesiones de iris,
conjutivas y corneas, pestañas con implantación adecuada en los bordes de los parpados y cejas
completos. Nariz sin desviaciones del tabique u otras deformidades. Orejas de buena
implantación , pabellones auriculares , sin deformidades , conductos auditivos externos sin
lesiones ni obstrucciones.

Cuello : ancho y corto . flexible , no doloroso a los movimientos de flexion , extensión , abducción ,
aducción , rotación y lateralización . no adenopatías , no irgurgitacion yugular . pulsos carotideos
presentes y sincronicos . tiroides no visible , ni palpable.

Tórax : simétrico , armonico con relación al resto del cuerpo , angulo epigástrico intermedio entre
agudo y obtuso , musculatura desarrollada.

Mamas :

Inspección:

simétricas , no lesiones de la piel , ni enrojecimientos , no dilataciones venosas , no retracciones ,

pezón y aereolas sin lesiones , ni secreciones , no tumores visibles .

palpación : no dolorosas a la palpación . nose palpan nódulos en ningún cuadrante de ambos

mamas . regiones axilares y supraclaviculares sin adenopatías.

Abdomen :

Inspecccion : plano , que sigue los movimientos respiratorios y golpes de tos . ombligo en línea
media situado en mesogastria , sin cambios de coloración ni aumento de volumen . no lesiones de
la piel . no hernias.

Regiones inguino crurales : no se observa aumento de volumen

Percusión : timpanismo abdominal

Palpación : blando depresible , doloroso a la palpación superficial y profunda ,no tumoraciones.

Regiones inguino crurales : tacto de canal inguinal

Agujero inguinal superficial cerrado

Auscultación : ruidos hidroaereos presentes.

Regiones inguino crurales _

- Extremidades : simétricas , sin deformidades.

Columna vertebral :

Inspección : no sifosis , no tumefacción o edema de las partes blandas , piel sin Cambios de
coloración.

Palpación : no doloroso a la palpación , no aumento de volumen o presiones oseas , movilidad

normal , no crepitación.

Examen físico por aparatos y sistemas :

S respiratorio :

Inspección : torax simétrico , respiración rítmica , expansibilidad torácica normal .

Fr : 18/min

Palpacion : expansibilidad torácica normal , vibraciones vocales normales.

Percusión : sonoridad pulmonar normal.

Auscultación : murmullo vesicular normal ,sin estertores .

S cardiovascular :

Inspección : latido de la punta no visible , no arañas vasculares .

Palpación : latido de la punta no palpable

Percusión : área de matidez cardiaca dentro de los limites normales

Auscultación : ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad , no soplos , no roces ,

fc: 80 TA : 120/80 mmhg

S digestivo :

Boca :

 Labios : con coloración rosada y húmedos , sin desviacion de la comisura , no lesiones.

 Mucosa oral : de coloración rosada y humeda , no presenta lesiones.
 Conductos de stenon : permeables
 Dentadura : conservada . formula dentadura 16/16.
 Lengua : de forms , tamaño y color conservadas, bien papilada y humeda.
 Región sublingual : rosada , humeda y no presenta lesiones .
 Bóveda palatiba : paladar duro de forma y coloración conservadas , paladar blando de
coloración rosada, forma y movilidad conservadas , uvula de formas conservadas y
situación central.
 Pilares anteriores y posteriores : de coloración y humedad normal , no presenta lesiones.
 Amígdalas palatinas : coloración rosada de tamaño conservado y no presenta secreciones
ni lesiones en su superficie .
 Orofaringe : coloracion rosada , humeda y no presenta lesiones en su superficie
 Hígado : no palpable con ninguna de las maniobras
 Vesicula biliar : dolor a la palpación maniobra de Murphy positiva.
 Páncreas : no palpable con ninguna maniobra
 Apéndice : puntos doloros negativos.
 Sistema renal :
 Inspección : no tumoraciones en flancos , ni en hipocondrios.
 Región lumbar : no signos inflamatorios , ni tumoraciones.
 Palpación : riñones no palpables ni peloteables. Puntos pielorno-ureterales anteriores y
posteriores no dolorosas.
 Percusión : maniobra puñopercusion negativa en ambas fosas lumbares.
 Auscultación : no soplos de la arteria renal
 Genitales :
 Inspección : coloración normal , no lesiones, no secreciones a nivel de la vulva.
 Especulo : vagina de elasticidad conservada , cuello central de coloración normal , no
lesiones a este nivel, no secreciones en orificio cervical externo.
 Tacto vaginal : vagina normotermica , cuello de consistencia y tamaño normal , utero en
(anteversion , de tamaño y consistencia normales , no dolorosas a la movilización , no
tumoraciones.
 Añejos : no palpables , no tumoraciones.


Sistema hemolinfopoyetico :

- Ganglios linfáticos : cadenas cervicales , axilares pitrocleares , inguinales y poplíteas no se

palpan
- Bazo : no palpable , ni percutible en decúbito supino ni en posición de schister. No
petequias . no equimosis .

Soma :

Musculos : SIMETRICOS DE CONTORNOS regulares, fuerza , tono muscular , trofismo

conservado.

Huesos : formas y eje longitudinales conservadas, no tumefacción , ni edemas de partes

blandas , resistentes y estables a la deformación , no depresiones oseas, no doloroso a la
palpación.

Articulaciones : arco de movilidad activo y pasivo conservado en todas las articulaciones.

Articulación temporomaxilar : no dolor ni crepitación a la palpación.

Miembros superior

Manos : en actitud de flexion moderada de articulaciones, movilidad pasiva y activa

conservada ,fuerza de la presión y extensión conervada , movimientos de abducción y
aducción de los dedos conservada.

Muñeca : movimientos de flexion extensión , aducción , abducción y pronosupinación en

forma pasiva y contra resistencia conservado .
Codo : movimientos de flexo extensión pasivamente y contraresistencia conservado.

Hombro : movimientos de circuduccion , abducción , aducción , flexoextension rotación

interna y externa conservado.

Corredera bicipital y manguito rotador no doloroso a la palpación

Articulación sacroiliaca : no dolorosa a la palpación comprobado con las maniobras de henell ,

punto de rotes , querol ericen.

Articulación de la cadera : compresión de ambos regiones trocarterias no dolorosa.

Articulación de la rodilla : no cambios de temperatura y alteraciones oseas

Peloteo rotuliano negativo

Ligamentos colaterales y ligamentos cruzados sin alteraciones

Articuacion tibioastralgia : no dolor a la palpación de los maléolos ni de las regiones

retromaleolares

Articulación del pie :

Astralago – calcanea: inversión – eversión conservada

Medio-tarsiana : aducción – abducción conservada

Interialongicas : flexo extensión de los dedos conservada

S arterial periférico : pulsos presentes y sincrónicos , de buena amplitud y ritmo.

Frecuencia del pulso : 90 latidos

S nervioso periférico :

Inspección y palpación : de los miembros inferiores llenado vascular dentro de los limites
normales , paredes de los vasos fáciles de deprimir , pulsos venosos yugular : visible
vaciamiento venoso total y rápido al situar al pact en decúbito dorsal con elevación del
miembro inferior .

Sistema nervioso :

Paciente consiente , orientado en tiempo espacio y persona que responde al interrigatorio con
lenguaje claro y coherente , buena comprensión y expresión .

Memoria inmediata , reciente y dinámica conservada .

Taxia : coordinación estatica y dinámica conservada

Praxia : movimientos transitivos , intransitivos e imitativos conservados.

Sensibilidad : superficial : táctil , térmica y dolorosa conservados

Profunda : barestesia , borognosia , balestisia , batiestesia , estereognosia y sensiblidad

dolorosa profunda conservada
Reflectividad : osteotendinosa y cutaneomucosa conservadas

Motilidad : activa voluntaria : conservada

Pasiva : tono y trofismo musculares conservado

Esfera meninga : no rigidez de nuca

Pares craneales :

Par l : sentido del olfato conservado

Par ll : agudeza visual conservada 20/20 . visión de colores conservada . prueba de

pericampimetria dentro de los limites normales .

Pae lll lV y Vl : movimientos oculares dentro de los limites normales . porción intrínseca del lll
par : reflejo fotomotor , consensual de acomodación y convergencia conservados.

Par V : porción sensistiva : sensibilidad táctil térmica y dolorosa de la piel de la cara

conservadas

Porción motora : fuerza y tono muscular de los maceteros conservada

Par Vll : porción sensitiva : sensiblidad gustatoria en los 2/3 anteriores de la lengua
conservadas

Sensiblidad tactial , térmica y dolorosa a nivel del pabellón auricular conservada .

Porción motora : movimientos de los musculos de la mímica conservados

Par Vlll : rama cocler : paciente que escucha la voz cuchicheada a la misma distancia en ambos
oídos , prueba de weber , rinne dentro de los limites normales

Rama vestibular : marcha fluida y coordinada en línea recta ,no signo de babinski , maniobras
de romber simple y sensibilisado negativas

Par IX : sensiblidad en 1/3 posterior de la lengua , reflejo faríngeo presente , reflejo del seno
carotideo presente .

Par X : examen del velo del paladar normal , , reflejo faríngeo presente , reflejo del seno
carotideo y oculocardiaco presente .

Par Xl : cuello y nuca no se observan asimetrías , tono y fuerza musculares de los

esternocleidomastoideo y de los trapecios conservadas.

Par Xll : inspección de la lengua dentro de la cavidad bucal , no se observan atrofias ni

desviaciones de la punta de la lengua , fuerza muscular segmentaria de la lengua conservada .

Resumen sindromico :

Síndrome abdominal

Síndrome peritoneal
 Diagnostico nosológico

Litiasis biliar

Diagnosticos diferenciales :

Ulcus péptico

Hernia hiatal

Colon espástico

Angina de pecho

Exámenes complementarios

Hemograma :

Hb : 12g/dl

Hto: 29 %

Plaquetas : 350.000

Globulos blancos : 15000

Neutrófilos : 70%

Linfocitos : 40%

eosinofilos 0 %

Examen de orina

Tgo 20

tgp 30

Amilasemia 60

Amilasuria 3 ui/h

EKG sin alteraciones

Ecografia abdominal : evidencia vesicula distendida con moderado engrosamiento difuso de la

pared (4 mm ) edematosa con doble contorno , con barro biliar en la vesicula y al menos 1
calculo de 1 cmen el conducto cístico .
Conducta

Tratamiento farmacológico

Tratamiento no farmacológico