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DOCENTE
ESTUDIANTE
CURSO
CICLO
o IV
Cajamarca- Perú-2021
“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE LA INDEPENDENCIA DEL PERÚ”
VALORACIÓN:
Fecha: 19-05-2021
Nombres y apellidos: ANA SALDAÑA S. Edad: 30 años Sexo: Femenino Grado de instrucción: Superior
Profesión/ocupación: Administración Ingreso mensual: 900 soles Estado civil: Soltera, Hijos ( ) Nº ( )
Procedencia: zona urbana ( ) zona rural (X) Dirección: Jr. Ucayali 452, Jesús.
Teléfono: 989387760 Religión: católica
Servicio: Medicina general Nº de cama: 25 Diagnóstico médico: manifestación cardiovascular de lupus
eritematoso: pericarditis.
Fecha de ingreso: 18-05-2021 Emergencia (X) C. externos ( ) Forma de llegada ambulatorio (X)
Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Solo (a) ( ) Acompañado(a) (X) Parentesco: Padres y hermanos
Peso: 30 kg Talla: 1.50 cm Fc: 85 x’ Fr: 24 x’ PA: 140/100 mmHg Tº C: 38.5 °C
Informes de laboratorio:
Hematológico: Hematología con VSG (velocidad de sedimentación globular) (linfocitos < 1.500 / mm3)
Coprológico: ………………………………………………………………………………..
Baciloscópico: ………………………………………………………………………………
Otros: Radiografía torácica, Electrocardiograma.
Fuente de información: Paciente (X) Familiar (X) otro ( )
Antecedentes de enfermedad: HTA ( ) Asma ( ) Gastritis ( ) Ulcera ( ) TBC ( )
Otros…………...........................................................................
Cirugías Si ( ) No (X) Alergias: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros……………………..
Estilos de vida: Uso de alcohol ( ) cantidad………………frecuencia……………..
Uso de tabaco ( ) cantidad………………frecuencia……………..
Consumo de medicamentos: Nombre del medicamento, dosis, vía de administración, frecuencia.
Analgésico: Aspirina Tbl 100-500mg: 1 tab (500mg) p.c. V.O. c/6horas.
Antinflamatorio esteroideo, inmunosupresor: Prednisona Tab 5-20-50mg: 1 tab (50mg) V.O. c/24h.
Antimalárico antirreumático: Hidroxicloroquina Tab 200-400mg: 1 tab (200mg) V.O. c/24h
Actividad respiratoria: Resp. Regular ( ) Irregular ( ) Disnea (X) Cianosis ( ) Fatiga ( )
otro……………………………………………………………………..
Gasometría ( ) Tos seca ( ) Tos productiva ( ) Oxigenoterapia ( )
Actividad circulatoria: Pulso/ Regular (X) Irregular ( )
Edema: Si (X) a nivel de miembros inferiores, superiores y cara. No ( )
Dolor torácico (X ) Dolor/adormecimiento en piernas (X) específicamente en cuello,
hombro y brazos.
Nutrición: Apetito normal ( ) Inapetencia (X) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Dificultad para deglutir Si (X) por
presencia de úlceras No ( )
“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE LA INDEPENDENCIA DEL PERÚ”
Motivo: Temor al dolor (X) Uso de prótesis dental ( ) Nauseas (X) Vómito (X) cantidad: aprox
150gr
Pecho normal ( ) distendido ( ) doloroso (X ) Tipo Irradiado Escala: 7/10 Tiempo de duración por
lapsos de tiempos moderados Frecuencia: cada dos días se le va el dolor Tiempo de aparición:
hace 6 meses
Alimentación por SNG ( ) Parenteral ( )
Eliminación Intestinal: Nº de deposiciones día: 1 o ninguna. Estreñimiento (X) Diarrea ( ) Gases ( )Ostomía ( )
Vesical: Frecuencia 16000ml/día Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( )Uso de colector ( )
Pañal ( ) Sonda Foley ( ) fecha: 19-05-2021
Seguridad y protección: Hrs. de sueño: Insomnio ( ) Toma algo para dormir Si (X) No ( )
Autocuidado:
Actividad I II III
Grado dependencia
Vestirse X
Ir al baño X
Aseo/bañarse X
Toma alimentos X
Moví. en cama X
GUIA N°01
Práctica clínica (X) comunitaria ( ) Fecha: 19-05-2021
Nombre del paciente: ANA MARIA SALDAÑA S. Fecha: 19-05-2021
Servicio: Medicina general N° de cama: 25
Diagnóstico médico: Lupus eritematoso con complicación de pericarditis.
1. ¿Quién es el paciente?
Paciente mujer de 30años de edad, que ingresa al servicio de emergencia, proviene de la provincia de
Jesús. Llegó acompañada por sus familiares sus padres y sus dos hermanos.
2. ¿Qué le ha pasado?
El paciente refiere que ha ingresado por emergencia porque tenía sus piernas y brazos hinchados. Y
que en su rostro tenía manchas rojizas. Además, refiere que presentaba un dolor de 7 a 10 intenso en
su pecho, una debilidad y no podía respirar bien cuando ingresó. Además, comenta que hace 6 meses
tuvo una hinchazón en sus manos y codos, que luego desaparecieron. Pero que en Jesús le habían
dicho que tiene lupus eritematoso, pero que no entiende mucho que es. Por último, la paciente
mencionó que tiene dolor en su cuello, hombros y brazos, cuando está acostada y si se sienta le
calman.
Refiere la paciente que en su provincia si tienen postas, que tienen que ir en carro desde su casa
porque no está muy cerca de donde vive. Además, refiere que no asistía mucho porque su dolor
desaparecía luego de dos días, pero que sus padres al ver que no había mejoras la trajeron a
Cajamarca.
VALORACION DEL PACIENTE Y DETERMINACION DE NECESIDADES BASICAS:
(Jerarquización de A. Maslow)
GUIA N°02
Práctica clínica (X) comunitaria (X) Fecha: 19/05/2021
Nombre del paciente: ANA MARIA SALDAÑA S. Edad: 30 años
Servicio: Medicina general N° de cama: 25
Diagnóstico médico: Lupus eritematoso con complicación de pericarditis
Comodidad, Dolor/molestias (X) porque la persona no puede acostarse para dormir, está constantemente
descanso y en sentada. Incapacidad física ( X ) posición: posición semi fowler.
sueño Postura: correcta ( ) incorrecta ( X ) deambula solo (a) ( ) con ayuda (X)
Mantiene equilibrio ( ) se cansa ( ) se moviliza en la cama ( )
Horas de sueño: 6h a 7h Problemas para dormir (X) por el dolor al acostarse, usa
estimulantes para dormir (X) utilizan analgésicos que calman el dolor.
Seguridad y Estado de enfermedad: Controlada (X) Higiene buena(X), regular ( ) mala ( )
protección Seguridad física ( ) psicológica ( )
Amor y pertenencia Comparte experiencias con otras personas ( )
Recibe afecto de quienes lo visitan (X) Sensación de fracaso:
Fracaso ( ) trabajo ( ) otros ( )
Autoestima Concepto de si mismo: la paciente refiere todo el tiempo que se encuentra ansiosa porque
quisiera salir rápido del hospital, para que pueda seguir ejerciendo su carrera, y se siente muy
orgullosa de sus logros, aunque se siente un poco triste por su enfermedad.
Cuidado de su persona ( )
Actitudes de la familia: sus familiares están pendientes desde el primer día de su
hospitalización
Equipo de Salud la paciente refiere que el equipo de salud la comprende, tiene paciencia y le
explican las enfermeras los términos difíciles de entender que usa el médico.
Autorrealización Logra sus metas trazadas: la paciente refiere que ya ha culminado su profesión y que va
trabajando en una empresa como administradora, donde se siente muy augusto. Que una de
sus metas próximas en implementar una cadena de tiendas en Jesús y administrarla.
Psicosociales y Ansioso (X), temor ( X ), indiferencia ( ), preocupación (X), tristeza ( )
“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE LA INDEPENDENCIA DEL PERÚ”
ENFERMERIA III
PRACTICA CLINICA
GUIA N°04
Nombre del alumno: BAZAN SALDAÑA, DULCE Fecha: 19-05-2021
Nombre del paciente: ANA MARIA SALDAÑA S.
Dirección: Jr. Ucayali 452
Diagnóstico médico: Lupus eritematoso con complicación de pericarditis
Servicio: Medicina general N° de cama: 25
vómitos.
Problemas para ingerir
alimentos.
Cuadro de disnea Ansiedad Insuficiencia respiratoria Necesidad de oxigenación
Estrés Necesidad de circulación
Liquido entre los Necesidad de comodidad,
pulmones y la pared reposo y descanso
torácica
Infección
Recuento bajo de
glóbulos rojos
Coágulo de sangre.
Dolor desde el cuello, Presencia de liquido en Pericarditis Necesidad de comodidad,
hombros, brazos que el exterior del corazón Muerte por reposo y sueño
es calmado al estar Aumento del tamaño del taponamiento Necesidad de circulación
sentada. pericardio Dolor intenso Necesidad de oxigenación
Ataque cardiaco
Inflamación, lupus
Lesiones a nivel del
corazón
Insuficiencia renal
Temperatura 38.5°C Cuadros febriles Perdida de apetito Necesidad de comodidad,
Respuesta a una Deshidratación reposo y descanso.
inflamación Debilidad general Necesidad de regulación de
Agotamiento por calor Dolores muscules temperatura
Presencia de tumores Fatiga Necesidad de hidratación
Necesidad de oxigenación
Necesidad de eliminación
urinaria e intestinal.
Necesidad de alimentación
Presión arterial Enfermedades renales Ataque al corazón Necesidad de comodidad,
140/100mmHg Consumo de ciertos Pericarditis reposo y descanso.
medicamentos, Hipertensión arterial Necesidad de oxigenación
analgésicos, antibióticos. Insuficiencia renal Necesidad de eliminación
Poca filtración a nivel de urinaria e intestinal.
los riñones Necesidad de circulación
Frecuencia Insuficiencia cardiaca Taquipnea Necesidad de circulación
respiratoria 24x Dolor a nivel pleural Necesidad de oxigenación
Ansiedad Necesidad de comodidad,
La circulación de la reposo y descanso
sangre es muy rápida
Infección en las vías
respiratorias
GUIA N°05
Práctica clínica/comunitaria
Fecha: 19-05-2021
Nombre del alumno: BAZAN SALDAÑA, DULCE
Grupo de práctica: B1
“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE LA INDEPENDENCIA DEL PERÚ”
Con diagnóstico de
lupus eritematoso,
presenta lesiones
redondeadas,
eritematosas cutáneas
en la cara y MMSS
X
Dolor en el pecho,
debilidad, palpitación y
disnea-fuente primaria,
paciente X X
Hinchazón en
miembros inferiores y
superiores, que
desaparece luego de
dos días-fuente
secundaria, familiares. X
Presencia de líquido
alrededor del corazón
“frote pericárdico”-
fuente primaria,
exámenes. X X
Ansiedad y
preocupación
constante- fuente
primaria
X X
Signos vitales-fuente
primaria-evaluación
X X X
Nombre del paciente: ANA MARIA SALDAÑA S. Edad: 30 años Servicio: Medicina general
Diagnostico medico: Lupus eritematoso con complicación de pericarditis
La persona con lupus se mantiene en dos etapas diferentes, una es conocida como “etapa de
exacerbaciones”, evidenciada por periodos donde se activa la enfermedad y es necesario acudir al
“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE LA INDEPENDENCIA DEL PERÚ”
reumatólogo para ajustar el tratamiento y controlar la enfermedad. La otra etapa es conocida como “etapa
de remisión”, que es cuando se llega a controlar la enfermedad, de este modo, la persona sigue con su vida
normal siempre y cuando no abandone el tratamiento indicado por su reumatólogo; no obstante, es común
que durante este periodo se presente fatiga o algún dolor muscular o de articulaciones que suele ser leve.
Las causas del lupus están asociadas con factores genéticos, ambientales (virus, rayos ultravioletas de la
luz solar), hormonales y a ciertos medicamentos.
El diagnóstico está basado en los síntomas que presenta la persona y en la presencia de autoanticuerpos
en la prueba de sangre. Es común que la persona con lupus presente síntomas generales como: fatiga,
pérdida de peso, fiebre, también puede presentar una sensación de malestar general sin una causa clara.
Algunas personas pueden presentar adicionalmente alergias en la piel, inflamación de las articulaciones,
dolor de cabeza, alteración en el estado de ánimo, dolor torácico al respirar profundamente, pérdida del
cabello, pérdida de peso, vómitos, diarrea, constipación, náuseas. Otros síntomas, de acuerdo a qué parte
del cuerpo esté afectada:
٭Erupción cutánea-- Una erupción en forma de "mariposa" se observa principalmente en las mejillas y en
el puente nasal. Puede extenderse. Empeora con la luz solar.
٭Cerebro y sistema nervioso-- Dolores de cabeza, debilidad, entumecimiento, hormigueo, convulsiones,
problemas de visión, de memoria y cambios de personalidad.
٭Tracto digestivo-- Dolor abdominal, náuseas y vómitos. Inflamación en el esófago, el ácido gástrico
puede devolverse hacia el esófago.
٭Corazón-- Problemas con las válvulas, inflamación del músculo cardíaco o del recubrimiento del
corazón (pericarditis), es la manifestación más común, que cursa con dolor precordial, con o sin roce
pericárdico, y puede llegar a ocasionar taponamiento cardíaco, el que responde bien al tratamiento con
glucocorticoides.
٭Pulmón-- Acumulación de líquido en el espacio pleural, dificultad para respirar, tos con sangre. Ejem.
neumonitis lúpica, es una manifestación inusual cursa con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
y una evolución desfavorable con una mortalidad reportada desde 50% hasta 90%.
٭Piel-- Úlceras en la boca, resequedad en boca y ojos. Palidez, entumecimiento y frialdad en los dedos
de las manos y los pies con la exposición al frio.
٭Riñón-- hinchazón en las piernas. Orina espumosa, orinar con más frecuencia de lo habitual,
especialmente de noche.
٭Circulación-- Coágulos en las venas o las arterias, inflamación de los vasos sanguíneos, constricción de
los vasos sanguíneos en respuesta al resfriado. Los dedos pueden pasar de blanco a azul, cuando
regresa la circulación, los dedos se ponen rojos y aparece una sensación de hormigueo o quemazón.
٭Anormalidades de la sangre incluyendo anemia, conteo bajo de glóbulos blancos o de plaquetas
Para hacer el diagnostico de LES, se basará en una cuidadosa revisión de la historia clínica, de la
exploración física, y de los exámenes de laboratorio de rutina y pruebas inmunológicas especializadas.
Los exámenes que se usan para diagnosticar el LES pueden incluir:
Radiografía de tórax
Creatinina en suero
Análisis de orina
Otros exámenes para tener más información acerca de su afección. Algunos de ellos son:
Componentes del complemento (C3 y C4)
Anticuerpos para ADN bicatenario
Examen de Coombs directo
Exámenes de sangre para la actividad renal y hepática
Factor reumatoideo
Anticuerpos antifosfolípidos y prueba de lupus anticoagulante
Biopsia del riñón
“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE LA INDEPENDENCIA DEL PERÚ”
No existe una cura específica para esta enfermedad, el objetivo del tratamiento es controlar los
síntomas, como graves que involucran el corazón, los pulmones, los riñones y otros órganos que a
menudo necesitan tratamiento de especialistas, cada persona debe ser valoradas por: cuán activa está
la enfermedad, qué parte del cuerpo está afectada, qué tipo de tratamiento se necesita.
Antiinflamatorios. Alivian el dolor de la artritis y pueden suprimir otros síntomas leves, como los
dolores musculares y algunas pleuritis o pericarditis.
Corticoides, en dosis bajas, medicamentos más importantes para controlar muchos de los
síntomas, prácticamente todas las complicaciones de esta enfermedad.
Antipalúdicos. Estos medicamentos se emplean en el lupus para el tratamiento de la artritis, de
algunas lesiones de la piel y para cuando existen síntomas pleurales y pericárdicos.
Inmunosupresores. Los más utilizados son la azatioprina y la ciclofosfamida. Estos
medicamentos se emplean únicamente cuando hay complicaciones importantes de la
enfermedad, especialmente en el riñón.
٭Aspirina Tab 100-500mg: 1 tab (500mg) p.c. V.O. c/6horas
٭Prednisona Tab 5-20-50mg: 1-tab (50mg) V.O. c/24h.
٭Cremas que contienen corticosteroides para tratar las erupciones de piel.
٭Hidroxicloroquina, Tab 200-400mg: 1 tab (200mg) V.O. c/24h
٭El metotrextato puede usarse para reducir la dosis de corticosteroides.