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Proceso de atencin de enfermera I.

Fecha: Nombres y apellidos: Ecsilda Rojas Cueva edad: 35 aos sexo: F Valoracin

Grado de instruccin: primaria incompleta Profesin /ocupacin: Ama de Casa ingreso mensual: 150-200 estado civil: casada HIJOS (X) N: 2 Procedencia: zona urbana ( ) zona rural(x) direccin: BAOS DEL INCA La Esperanza Telfono religin: evanglica Servicio: ciruga Fecha de ingreso: ambulatoria ( ) N de cama: 22 diagnostico medico: Apendicitis C. externos ( ) forma de llegada

emergencia (x)

Silla de ruedas () camillas ( ) solo (a)( ) Peso: 60 talla: 1.54m FC: 75X

acompaado(a)(x) parentesco : Esposo PA: 110/80mmHg TC: 36.6

FR: 22 X

Fuente de informacin: paciente (X) familiar ( ) otro ( ) Antecedentes de la enfermedad y quirrgicos: HTA ( ) TBC ( ) Otros Cirugas si ( ) Alergias: niega Estilos de vida: uso de alcohol: niega Uso de tabaco: niega Actividad respiratoria: resp. Regular ( ) fatiga ( ) Otros.. Gasometra ( ) tos seca ( ) tos productiva ( ) oxigenoterapia ( ) irregular (x) disnea ( ) cianosis ( ) no (x) asma ( ) gastritis /ulcera ()

Actividad circulatoria: Pulso: regular ( ) Edema si ( ) no (x) irregular ( ) localizacin..

Dolor torcico ( ) dolor / Adormecimiento en piernas ( ) Nutricin: apetito normal (x) inapetencia ( ) anorexia ( ) bulimia ( ) dific. Para deglutir Si ( ) no ( )

Motivo uso de prtesis dental ( ) nauseas ( ) vomito ( ) cantidad Abdomen normal ( ) distendido ( ) doloroso (x) Alimentacin por SNG ( ) Parenteral ( ) Eliminacin intestinal: N de deposc. /da: 1 estreimiento ( ) diarrea ( ) gases ( ) ostomia () tipo: clico

Vesical: frecuencia disuria ( ) Paal ( ) sonda Foley ( )

retencin ( ) incontinencia ( ) uso de colector ()

fecha insomnio(x) toma algo para dormir si ( )

Seguridad y proteccin: Hrs.de sueo No (x) Autocuidado

Actividad VESTIRSE IR AL BAO

grado

II X X X

III

ASEO /BAARSE TOMA DE ALIMENTOS x

MOV. EN CAMA

x andador ( )

Ayudas mecnicas: bastn ( ) silla de ruedas ( ) muletas ( )

Dolor musculo esqueltico ( ) localizacintipo de dolor.. Intensidad (1-10).tiempo de duracin.. Frecuencia. Integridad de piel: seca (x) prurito ( ) enrojecida ( ) hmeda ( ) fra ( ) caliente ( ) Ciantica ( ) plida (x) Erupciones () Otros. Comunicacin /relaciones: Dificultad del habla ( ) barrera idiomtica ( ) comunic. Verbal ( ) Fuente de apoyo: familia (x) amigos ( ) Conflictos familiares: si ( ) no (x) violencia familiar ( ) Percepcin: orientado: tiempo (x) espacio (x) persona (x) Alter. Sensoriales: visuales ( ) auditiva ( ) gustativa ( ) olfatoria ( ) tctil ( ) no verbal ( )

Reaccin frente a enfermedades y muerte: preocupacin ( ) ansiedad (x) temor ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) otros tristeza ( ) negacin ( )

Dependencia econmica: auto dependencia ( )

fam. Directo (x) otros ( )

Principios religiosos: solicita visita: sacerdote ( ) pastor ( ) no creyente ( ) Respuestas humanas Ansiedad Dolor al movilizarse dificultad para andar Dificultad conciliar el sueo

Examen fsico: Signos vitales: F.C:75X F.R: 22 X P.A.:110/80mmHg TC: 36.6

APARIENCIA GENERAL: paciente mujer, en buen estado de higiene, en posicin supina y consciente PIEL Y ANEXOS: Piel y mucosas secas, plidas OJOS: Movimientos oculares normales, conjuntivas bien irrigadas, sin alteraciones. OIDOS: audicin normal sin alteracin. Nariz: sin alteraciones. BOCA: en mal estado de conservacin e higiene. GARGANTA: No congestiva. CUELLO: no presenta signos de alarma. Trax: piel normal, simtrica. CORAZON: ruidos rtmicos MAMAS: flcidas, sin secreciones. ABDOMEN: depersiable , doloroso . VAGINA: de acuerdo con edad y sexo. ANO Y RECTO: sin alteraciones EXTREMIDADES: extremidades con movimiento limitado, fuerza muscular disminuida. NEUROLOGICO: LOTEP DOLOR: Tipo Punzadas DRENAJES SECRESIONES Y EXCORIACIONES: Seroso ( ) serosanguinolento ( ) bilis ( ) Sanguinolento ( )

Mucopurulento ( )

II. I.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA : VALORACION 1. ansiedad (psicolgico)

2. dolor tipo clico en fosa iliaca derecha (fisiolgico) 3. dificultad para caminar (fisiolgico) 4. dificultad para dormir (psicolgico) II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

ORGANISACION DE DATOS SEGN LA MONICA FISIOLOGICOS: 2,3 PSICOLOGICOS: 1,4

LABORATORIO:

Hematologia Hemograma

Hematocrito: 45% Hb:15.1 N Hematies:5200000 xmm Leucocitos Basofilos eosinofilos nuetrofilos linfocitos monocitos

6,100

.%

03%

M J

Ab

35%

01%

02

59

61%

Plaquetas (xmm): 180.000 Grupo: 0 Factor RH:Positivo

Pruebas de coagulacin T. coagulacin 8 20

v. referencias 5-10 min

T. Sanguinea

340

1-5 min

VALORES DE REFERENCIAS Glucosa : 10.3 Creatinina:0.8 70-110 0.7-1.4

Urea.17

10-45

TRATAMIENTO: Dieta blando Preparar para SPO. 1) IDENTIFICACION DE LAGUNAS E INCONSISTENCIAS. LOTEP

2) COMPARACION CON ESTANDERES. PACIENTES

ESTANDARES

F.C. : 75X F.R.:22X P.A.:110/80 T:36.6 C axilar

Pulso normal 72-80 L 16-20 X PRESION ARTERIAL NORMAL : 120/ 90 TEMPERATURA: BUCAL 37C, AXILAR 36,5C

RECTAL

37.5

V. REFERENCIA Hematocrito:45 % Hb: 15.1 g/dl N de hemates:5200000 x mm Leucocitos : 6,100 xmm Basfilos:. % Eosinofilos: 03% Neutrfilos :61% Linfocitos : 35% Monocitos : 01% Plaquetas : 180. 000 xmm 37-47 mL % 12-14 gr. %

5-10,000 mm 0-1% mm 1-3 % mm 60-70%mm 20-30%mm 2-7%mm 200-400,000mm

3) Determinar fuerzas y destrezas o capacidades y/o potencialidades Paciente: Fuerzas y destrezas Paciente de grado II .Dependientes para actividades especificas 4) Identificacin de pistad e inferencias. 1.- ansiedad debido al desconocimiento de la intervencin quirrgica que se le va a realizar.(alumna de enfermera 4to ciclo) 2.dolor debido al proceso de enfermedad (http://www.dep19.san.gva.es/intranet/servicios/Enfermeria/ficheros/planes2010/PLAN% 20DE%20CUIDADOS%20apendicitis%20ped_2010.pdf?u=

3.- dificultad para caminar :debido a dolor producido por la ruptura del rgano (www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003111.htm)

5.- DETERMINAR LOS PROBLEMAS DE SALUD 1. Ansiedad 2. Dolor 3. dificultad para caminar 6.- FORMULACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERA 1. Ansiedad r/c intervencin quirrgica. 2. Dolor en fosa iliaca derecha r/c ruptura del rgano(apndice cecal). 3. Dificultad para caminar r/c dolor a nivel de fosa iliaca derecha.

PLANEAMIENTO

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

OBJETIVOS

INTERVENCIN DE ENFERMERA

BASE CIENTIFICA

EVALUACIN

1. El conocimiento de los signos vitales en un individuo, 1. NIC: 66805 permite valorar el -El control de S.V. estado de salud o 2. NIC: 7260 enfermedad y - Educar a la ayudar a establecer NANDA: 00132 paciente a NOC: 1605 Control un Dominio: 12 Durante el mantener una del dolor diagnstico(http://e Confort turno, la respiracin Luego de las s.wikipedia.org/wiki Clase: 1 paciente adecuada. intervenciones de /Signos_vitales) Dolor en ingle manifestar 3. NIC: 0840 Enfermera la 2. Es importante izquierda r/c disminucin - Cambio de paciente manifiesta realizar abultamiento del dolor. posicin supina a disminucin de habitualmente en dicha zona. posicin antlgica. dolor. ejercicios de 4. NIC: 2300 respiracin - Administracin de profundamente medicamentos para as oxigenar indicados. mejor el cuerpo(http://www. actosdeamor.com/r

esp.htm) 3. Es importante la posicin antlgica, ya que mejora la comodidad del paciente (http://escuela.med .puc.cl/paginas/Curs os/tercero/Integrad oTercero/ApSemiol ogia/23_PosicionDe cubito.html) 4. La administracin de analgsicos ayuda a disminur el dolor en el paciente. (http://es.wikipedia. org/wiki/Analg%C3 %A9sico)

NANDA: 00085 Dominio: 4 Actividad y reposo Clase: 2 Dificultad para caminar r/c dolor a nivel de ingle izquierda.

La paciente se movilizar satisfactoria mente durante el turno con ayuda de la enfermera.

1. NIC: 0221 -Ayudar a la paciente a realizar terapia corporal.

1. La terapia corporal, tiene por objetivo el trabajar a travs de ejercicios y masajes para restablecer el circuito energtico y por ende emocional en la persona. (http://www.ecovisi ones.cl/ecosalud/te rapias/reichflujo.ht m)

NOC: 0210 Resultado del desplazamiento -La paciente se moviliza satisfactoriamente con ayuda de la enfermera.

NANDA: 00146 Dominio: 9 Afrontamiento / tolerancia al estrs. Clase: 2

La paciente manifestar la reduccin de ansiedad acerca de la intervencin

1. NIC: 5100 - Fomento de la Socializacin. 2. NIC: 5270 -Apoyo emocional.

1. La socializacin es un proceso por el cual el individuo NOC: 1402 Control acoge los elementos de la ansiedad. socioculturales de su ambiente y los

Ansiedad r/c intervencin quirrgica.

quirrgica.

NANDA: 00095 Dominio: 4 Actividad y reposo. Clase: 1 Alteracin del patrn del sueo: insomnio r/c factores psicolgicos (ansiedad)

La paciente recuperar un ritmo satisfactorio de sueo, luego de las intervencion es de enfermera.

1. NIC: 5900 -Distraccin. 2. NIC: 5270 -Apoyo emocional.

integra a su personalidad para adaptarse en la sociedad y en su entorno. (http://es.wikipedia. org/wiki/Socializaci %C3%B3n) 2. El apoyo emocional es importante para crear un espacio de escucha, seguridad y apoyo en el que las personas puedan expresarse libremente, para as superar diversas dificultades.(http:// apoyoemocional.blogspot. com/) 1. Actividad que sirve para pasar el tiempo de manera agradable y olvidar preocupaciones. (http://es.thefreedi ctionary.com/distra cci%C3%B3n) 2. El apoyo NOC: 0004 Sueo. emocional sirve - La paciente mejor para crear un patrn del sueo, espacio de escucha, luego de seguridad y apoyo intervenciones de en el que las enfermera. personas puedan expresarse libremente y superar diversas dificultades. (http://apoyoemocional.blogspot. com/)

http://www.dep19.san.gva.es/intranet/servicios/Enfermeria/ficheros/planes2010/PLA N%20DE%20CUIDADOS%20apendicitis%20ped_2010.pdf?u= CONCLUSIONES: La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica. El profesional debe llevar a cabo una valoracin de enfermera completa y holstica de cada una de las necesidades del paciente.