UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE MÉXICO. S.

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CORPORATIVO DE SALUD
DIRECCIÓN DE CAMPOS CLÍNICOS Y SERVICIO SOCIAL

Anexo 1 INSTRUMENTO DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE DEL PACIENTE: L.Q.G.

FECHA NACIMIENTO: 19/02/1964 SERVICIO: MEDICINA INTERNA No. EXPEDIENTE: 20-27419
No. CAMA: 231 EDAD: 59 SEXO: M (X) F ( ) FECHA DE INGERSO: 13/02/2023
DIAGNÓSTICO MÉDICO DE INGRESO: CIRROSIS HEPÁTICA

VALORACIÓN FÍSICA

SIGNOS VITALES: T/A 60/40 FC 42x’ FR 14x’ TEMP 36.0

Peso 65KG Talla 1.60M IMC 20.3 Bajo Peso ( ) Normal (X) Sobrepeso ( ) Obesidad ( )
PIEL: Íntegra ( ) Palidez ( ) Ictericia (X) Cianosis (Localización)
Coloración Normal ( ) Hidratada ( ) Seca (X) Edema (Localización)
Riesgo de UPP SI ( ) NO (X) Escala BRADEN UPP (Localización)
Heridas (Tipo y Localización): ILEOSTOMIA, CUADRANTE MESOGASTRIO
EXPLORACIÓN CEFALOCAUDAL:
Inspección: CRANEO NORMOCEFALICO CON BUENA IMPLANTACIÓN DE CABELLO DE ASPECTO CANO Y DE AMPLIA
DISTRIBUCIÓN, PUPILAS ISOCORICAS Y REACTIVAS ICTERICAS RESULTADO DEL PROCESO PATOLÓGICO, SIN INDICIOS DE
MUCOSA NASAL, CAVIDAD ORAL SIN HIGIENE, DENTADURA INCOMPLETA Y PRESENCIA DE CARIES, PIEL ICTERICA Y
DESHIDRATADA. FASCIES DE TRISTEZA Y CANSANCIO.
INVASIÓN CON CÁTETER VENOSO CENTRAL SUBCLAVIO DERECHO, EXTREMIDADES SUPERIORES ÍNTEGRAS Y
FUNCIONALES CON TEGUMENTOS ICTERICOS.
HERIDA QUIRÚRGICA POR ILEOSTOMIA EN ESQUINA INFERIOR DERECHA DEL MESOGASTRIO LA CUAL SE OBSERVA CON
SECRECIONES MELENICAS.
MIEMBROS INFERIORES COMPLETOS, DÉBILES PERO FUNCIONALES.
Auscultación: CAMPOS PULMONARES CON PRESENCIA DE ESTERTORES.
ACTIVIDAD CARDIACA DISMINUIDA EN FUERZA, RITMICA.
PERISTALSIS NORMAL.
Percusión: NO
Palpación: NO

Otros Datos Importantes: SONDA FOLEY, CVC SIN EVIDENCIA DE INFECCIÓN, PACIENTE COOPERADOR, CON NOTABLE
DESGASTE EMOCIONAL.

1. PATRÓN PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD

¿Cómo describe su Estado de Salud? No Muestra Interés ( ) Malo ( X ) Bueno ( ) Excelente ( )
Tabaquismo SI ( ) NO ( X )
¿Cuántos cigarrillos al día? Alcohol Diario X (ANTES DE LA HOSPITALIZACIÓN) Ocasional Embriaguez
Apego Terapéutico SI ( X ) NO ( ) Participa en su Cuidado SI ( X ) NO ( ) Porqué: INTERÉS POR LA PROPIA SALUD Y
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA MISMA
Alergias a Medicamentos NO Alimentos NO Otros NO
Otros Datos Importantes: NO

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2. PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO

Tipo de Dieta: SECA A TOLERNCIA Alimentación por Sonda ( ) Nutrición Parenteral ( )
Tiene Apetito: SI ( ) NO ( X ) Porqué:
Dentición: Completa ( ) Faltan piezas ( X ) Caries ( X ) Prótesis: Completa ( ) Parcial ( )
Cuántas Comidas hace al Día: 5 ( ) 3 ( X ) 2 ( ) 1 ( ) A la Ingesta presenta: Náusea ( ) Vómito ( )
Consumo Agua: Más de 1 litro ( ) Menos de 1 litro ( ) Menos de 500 ml. ( X )
Consumo de Carnes Rojas: Diario ( ) 3 o 2 v Semana ( ) 1 v Semana ( X ) Ocasional ( ) Nunca ( )
Consumo de Carnes Blancas: Diario ( ) 3 o 2 v Semana ( ) 1 v Semana ( X ) Ocasional ( ) Nunca ( )
Consumo de Pescado y Similares: Diario ( ) 3 o 2 v Semana ( ) 1 v Semana ( X ) Ocasional ( ) Nunca ( )
Consumo de Vegetales: Diario ( ) 3 o 2 v Semana ( ) 1 v Semana ( X ) Ocasional ( ) Nunca ( )
Higiene Bucal: 3v al día ( X ) 2 v al día ( ) 1 v al día ( X ) Ocasional ( ) Nunca ( )
Otros Datos Importantes: NO

3. PATRÓN ELIMINACIÓN
Intestinal: Frecuencia Coloración MELENA Consistencia LÍQUIDA PASTOSA Olor Normal ( ) Fétido ( X )
Gases ( ) Hemorroides ( ) Presencia de Dolor ( ) Sangrado: Siempre ( ) Ocasional ( X )
Ostomía (Tipo) ILEOSTOMIA Requiere Ayuda para ir al baño: Parcial ( ) Total ( X )
Incontinencia Ocasional SI ( X ) NO ( ) Uso de Pañal SI ( X ) NO ( )
Otros Datos Importantes: NO
Urinario: Frecuencia Coloración AMARILLO Olor Normal ( ) Fétido ( X ) Sangrado SI ( ) NO ( X )
Sonda Vesical (Tipo) FOLEY Fecha último cambio de sonda 18/03/2023
Incontinencia Ocasional SI ( X ) NO ( ) Uso de Pañal SI ( X ) NO ( )
Otros Datos Importantes: NO

4. PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO

Reposo Absoluto ( X ) Relativo ( ) Deambula ( ) Requiere ayuda SI ( ) Especifique NO ( X )
Requiere Ayuda para Realizar sus Actividades Básicas de la Vida Diaria (comer, vestir, baño, etc): NO ( ) SI( X )
Especifique: COMER, VESTIRSE, BAÑO
Habitualmente Practica Deporte (Tipo y Frecuencia) NO
Otros Datos Importantes: NO

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5. PATRÓN SUEÑO – DESCANSO

Habitualmente cuántas horas duerme al día 3HRS Se despierta durante la noche (Frecuencia) 4 VECES
Cuando se levanta, se siente descansado SI ( ) NO ( X ) Durante el día Tiene Siesta SI ( ) Especifique hora:
NO Tiene Siesta ( X ) Utiliza algún Método de Relajación SI ( ) Especifique
Toma Medicamentos para Dormir SI ( ) Cuál NO ( X )
Otros Datos Importantes: IRRITABLE POR LA FALTA DE SUEÑO Y DESCANSO

6. PATRÓN COGNITIVO
Escolaridad Analfabeto ( ) Sabe Leer y Escribir ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Bachillerato ( X ) Licenciatura ( )
Maestría o Más ( )
Nivel de Consciencia: Consciente ( X ) Somnoliento ( ) Estuporoso ( ) Comatoso ( ) Glasgow 15PTS
Pérdida de Memoria: SI ( ) Total ( ) Memoria Reciente ( ) Memoria de Largo Plazo ( ) NO ( X )
Dificultad para Comunicarse: Comprensión ( ) Expresión ( X ) Aprendizaje ( ) Idioma ( ) Lenguaje
Incoherente ( ) Lenguaje Incomprensible ( )
Dolor SI ( ) NO ( X ) EVA (1-10) Crónico ( ) Agudo ( ) Localización:
Déficit Visual SI ( X ) NO ( ) Uso de Aditamento (Especifique) LENTES DE AUMENTO
Déficit Auditivo SI ( ) NO ( X ) Uso de Aditamento (Especifique)
Otros Datos Importantes: NO

7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO

Con frecuencia tiene sentimientos de: Temor ( X ) Enfado ( X ) Desilusión ( X ) Cambios Frecuentes de Humor ( X )
Se siente Útil SI ( ) NO ( X ) Porqué POR LA CONDICIÓN PROPIA
Le agrada su Imagen Corporal SI ( ) NO ( X ) Porqué NO ES LO QUE DESEARÍA
Otros Datos Importantes: SENTIMIENTOS DE PROFUNDA SOLEDAD Y TRISTEZA PESE A TENER LA COMPAÑÍA DE SUS
ESPOSA CON QUIEN LA RELAICÓN ES NOTABLEMENTE INESTABLE

8. PATRÓN ROL – RELACIONES

Con Quién Vive: Solo ( ) Vecinos ( ) Familiares ( X ) Especifique ESPOSA No. Integrantes Familiares DOS
Otros: Refiere Carencia de Afecto SI ( X ) NO ( ) Problemas de Integración SI ( X ) NO ( )
Problemas Familiares: SI ( X ) NO ( ) En caso de existir Cuidador Primario (Especificar la persona) ESPOSA
Situación Laboral: Trabaja ( ) Desempleado ( X ) Pensionado ( ) Jubilado ( ) Estudiante ( ) Ama de Casa ( )
Cuenta con Seguridad Social SI ( ) Especifique ______________________ NO ( X )
Tiene Personas a su Cargo: Niños ( ) Ancianos ( ) Personas con Capacidades Diferentes ( )
Otros Datos Importantes: NO

9. PATRÓN SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN

Inicio de Vida Sexual Activa (Edad) 10A Uso de Métodos Anticonceptivos (Cuál) NO
Problemas en la Menstruación (especifique)

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Disfunción Eréctil SI ( ) Tratamiento NO ( X )

No. Embarazos No de Hijos 0 No. Abortos Edad Menarca Edad Menopausia
No. Parejas Sexuales TRES Prácticas Sexuales de Riesgo SI ( X ) NO ( ) Relaciones Sexuales Satisfactorias SI ( X )
NO ( ) Porqué
Otros Datos Importantes: NO

10. PATRÓN ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS

Pérdidas en los 2 últimos años: Pareja ( ) Hijos ( ) Otros Familiares ( X ) Amigos ( X ) Trabajo ( )
Enfermedad de Familiares ( ) Enfermedad propia ( ) Cambio de Residencia ( ) Cambio de Trabajo ( )
Padece estrés con frecuencia SI ( X ) NO ( ) Utiliza Métodos de Relajación (Especifique)
Se Adapta con Facilidad a los Cambios SI ( ) NO ( X ) Considera que Necesita Ayuda SI ( X ) NO ( )
Otros Datos Importantes: NO

11. PATRÓN VALORES – CREENCIAS

Religión: Católica ( ) Otras (Especifique) CRISTIANO
Sus Valores y Creencias Influyen en su: Salud ( ) Trabajo ( ) Alimentación ( ) Con la Familia ( X )
Otros Datos Importantes: NO

Datos Obtenidos de:

Paciente ( X ) Padre ( ) Madre ( ) Hijo (
OBSERVACIONES )
DEFUNCIÓN 24 DE MARZO, 2023 8:10AM Otro:
Fecha de la Obtención de Datos:
23/03/2023

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO (A):

NOMBRE Y FIRMA DEL DOCENTE: _____________________________________________________________________

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