HISTORIA CLÍNICA

Fecha: __________________________
Hora: _______________
Nombre: ____________________________________________
Edad: __________ Sexo: ______ Raza: ______________
Lugar de nacimiento: ______________________________________________
Estado civil: __________________ Ocupación: ______________________
Dirección: ______________________________________________________

Motivo de ingreso:
 Síntomas o signos más importantes (1-2) (determinarlos nosotros)
 No se describen
 Utilizan lenguaje técnico
 Tener en cuenta regiones anatómicas

Historia de la enfermedad actual:

 Comienza con la palabra “Paciente”, sexo, raza, con antecedente
de__________ (si no hay nada pones antecedentes de salud) hace
tantos años_______, acude a nuestro centro porque hace tanto tiempo
presenta tal cosa.
 Sólo se ponen APP cuando están relacionados con la enfermedad actual
 Respetar el orden en que ocurren los hechos
 Describir lo que ocurre cronológicamente (día por día)
 Utilizar lenguaje técnico
 Agotar el síntoma
 La historia termina “…por eso acude a Cuerpo de Guardia donde se
decide su ingreso para mejor estudio y tratamiento.”

- APP: Sarampión, parotiditis, varicela, tos ferina, difteria, rubéola,

escarlatina, fiebre tifoidea, influenza, sinusitis, amigdalitis, bronquitis,
bronconeumonía, alergia, asma, urticaria, parasitismo, disentería,
paludismo, TB, sífilis, blenorragia, DM, reumatismo, HTA, icterice,
apendicitis, psicopatías, encefalitis, poliomielitis, otros.

Reacción a medicamentos:
 Especificar cuáles
 Si no refiere poner: “Niega reacción a medicamentos de forma explícita,
incluyendo antibióticos, analgésicos/antiinflamatorios y yodo”.

Transfusiones: Traumatismos: Operaciones:

(cuándo y de qué)

APF: madre (v o +/enfermedades o sana)

Padre (v o +/enfermedades o sano)
Hermanos (#) (#V/sanos) (#V/enfermedades) (#+/causa de la muerte)
otros familiares con enfermedades de importancia (V o +/enfermedades)

Hábitos tóxicos:
Tabaco  (cuantos al día) Alcohol  (qué toma y cuántos ml)
Café  (tazas al día) Drogas  (especificar)
1
Género de vida:
Horas diarias de trabajo:_____ Horas diarias de recreo:_____

Vacunaciones recibidas:
Anti-polio  Toxoide tetánico  B.C.G: 
Anti-tífica  Cuádruple 
Triple  Anti-variótica 

Certificado de prevención de enfermedades:

 Si tiene poner: Serie y Número
 Si no poner: “No tiene”

Vivienda:
Urbana  Rural 

Piso:__________ Techo:____________ Paredes:__________

Agua: (de donde es y si es o no hervida)
Servicio sanitario: (qué es, dónde está y si es exclusivo o no de la vivienda)
Conviven: # de personas
Vectores: (agregar si hay animales domésticos)

INTERROGATORIOS POR APARATOS

RESPIRATORIO: (disnea, tos, expectoración, hemoptisis, vómica, dolor en el

pecho).
CARDIOVASCULAR: (dolor precordial, palpitaciones, disnea al esfuerzo)
DIGESTIVO: (disfagia, pirosis, acidez, dolor, cólicos, náuseas, vómitos,
hematemesis, melena, enterorragia, intolerancia alimenticia, eructos, flatus,
diarreas, tenesmo rectal, constipación, ictericia, hemorroides).
GENITOURINARIO: (dolor, hematuria, uretrorragia, nicturia, disuria,
polaquiuria, retención, incontinencia, hemospermia, tumor, fístulas, orina turbia,
cálculos, impotencia, frigidez, exudación uretral).
GINECOLÓGICO: Última menstruación: / / Fórmula menstrual: /
Monarquía:___ años, Menopausia:_____ años G:____ P:____ A:____
(especificar: # espontáneos), (Leucorrea, menalgia, metro, amenorrea, dolor,
frigidez, tumores) (si es hombre)
HEMOLINFOPOYÉTICO: (fragilidad capilar, equimosis, petequias, bazo,
adenopatías)
NERVIOSO: (cefalea, convulsiones, alteraciones de los sentidos, sensitivas)
ENDOCRINO: (relativo a hipófisis, tiroides, paratiroides, suprarrenales,
páncreas, ovarios o testículos)
OTROS DATOS: (astenia, anorexia, pérdida de peso, fiebre, sangramientos)
 Si tiene algún síntoma: explicarlo
 Si ya fue descrito en HEA, poner: “Lo referido en HEA”
 Si no tiene poner: “No refiere síntomas”

2
 HISTORIA PSICOSOCIAL

Paciente nacido por parto (eutósico=normal, cesária) en el hospital (o en su

casa) que es el (# ordinal) de (# total) hermanos. Tuvo (o no y por qué) un
desarrollo psicomotor normal.
Comenzó la escuela a los “X" años, estudió hasta el “X” grado, y durante ese
tiempo no repitió ningún grado (si repitió, especificar cuál, cuántas veces y por
qué). Dejó de estudiar por….( ). Las relaciones con sus compañeros siempre
fueron (o no por qué) buenas. Se graduó de (tal cosa) hace “X” años.
Comenzó a trabajar a las “X” años, como (tal cosa); cambió de trabajo (a tal
tiempo) por…… Fue a trabajar a……; allí trabajó durante “X” y se fue
por……….. Actualmente trabaja en (…) y manifiesta que le gusta (o no) su
trabajo. Las relaciones con sus compañeros son (o no por qué) buenas.
Tuvo su primera relación sexual a los “X” años, la cual considera que fue (o no)
satisfactoria. Se casó por primera vez cuando tenía “X” años y se divorció a los
“X” años porque…… Se volvió a casar a los “X” años y se divorció “X” años
después. Lleva “X” años casado (a) con su actual esposa (o) con cual tiene “X”
hijos y afirma que tiene (muy) buenas relaciones.
No practica ninguna religión o deporte (si lo practica especificar cuál). Dedica
su tiempo libre a…….. y su diversión favorita es………

Ha estado (o no) ingresado en otras ocasiones y tiene confianza (o no) en que

se curará. No le teme (o si) a la muerte porque la considera algo natural. Tiene
(o no) quejas del trato recibido en el hospital y tiene “tal” opinión de los médicos
y demás personal que lo atiende.

3
 EXÁMEN FÍSICO GENERAL

Paciente normolíneo (brevilíneo o longilíneo) que deambula sin dificultad. Con

facies y marcha no característica de procesos patológicos (si es una facies o
marcha característica de neurológico, poner: “Con facies y marcha que serán)
(descritas en Sistema Nervioso), que guarda un decúbito activo indiferente
(forzado…). Actitud de pie y en el lecho normal (si es patológica describirla y
poner al final: “Que recuerda a la actitud: gatillo de escopeta, opistótono,…
etc.). Piel propia de su edad, sexo y raza; de color, grosor, humedad,
temperatura y elasticidad normales (si tiene cicatriz y lesiones elementales
describir. Si tiene hematomas o manchas purpúrico-hemorragias poner: “Que
serán descritos en Sistema Hemolinfopoyético”) Mucosas húmedas y
normocoloreadas (si tiene algo normal describirlo). Pelos de cantidad y
distribución normal, vello sexual normal, vello no sexual normal (ausente en tal
lugar, abundante en tal zona, compatible con… hipertricosis…) Uñas de
morfología, color, flexibilidad, grosos y estriaciones normales ( si hay algo
normal describir) Panículo adiposo: Conservado ( aumentado o disminuido)
TCS: no infiltrado por edema, mixedema ni enfisema subcutáneo ( si hay
describir donde; tener en cuenta que ni el mixedema (duro y firme) ni en
enfisema (crepita) dejan Godet).

SOMA: Articulaciones de forma y aspecto normal, no signos de inflamación

articular. No dolor a la movilización activa ni pasiva, amplitud del recorrido
articular normal, no crujidos ( si hay algo describir).

Peso habitual:_______Kg. Peso actual:___________Kg.

IMC:_____________
Talla:______________cm. Temperatura:__________°C.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Cabeza: Acorde al biotipo, raza edad y sexo. Movimientos de flexión,

extensión, rotación, abducción, aducción y lateralización.
Cráneo: Cabello (abundante o escaso), de buena implantación, de color,
textura y distribución de acuerdo con su edad, sexo y raza.
Cara: Simetrica, músculos de buen tono (semitensos en reposo), que
expresa un estado emocional (caracterizarlo), surcos de la frente que se
acentúan según la mímica facial. Ojos de color _________, pupilas redondas,
de igual tamaño en los dos ojos (normal de 2 a 4 mm), no lesiones del iris,
conjuntivas y córneas, pestañas con implantación adecuada en los bordes de
los párpados y cejas completas. Nariz sin desviaciones del tabique u otras
deformidades. Orejas de buena implantación, pabellones auriculares sin
deformidades, conductos auditivos externos sin lesiones, ni obstrucciones.

Cuello: Ancho y corto, largo y delgado, cilíndrico (según el biotipo) flexible, no

doloroso a los movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción, rotación
y lateralización (si es doloroso ponerlo). No adenopatías ni otras tumoraciones
(si hay poner “que serán descritas en hemolinfopoyético”). Tiroides no visible ni
palpable, no ingurgitación yugular (Si hay algo anormal, describirlo). Pulsos
carotideos presentes y sincrónicos.

4
Tórax: Simétrico de acuerdo con su biotipo. (si es patológico describir y poner
“que recuerda tal tipo de tórax”. No abombamientos ni retracciones, no
circulación colateral (si hay poner que será descrita en SVP”)
Regiones axilares: No tumoraciones.
Mamas: Mamilas normales (si es hombre)
Serán descritas en aparato Ginecológico (si es mujer)

Abdomen: Inspección: Abdomen plano (excavado o globuloso) que sigue los

movimientos respiratorios y golpes de tos. Ombligo en la línea media situado
en mesogastrio , sin cambios de coloración ni aumento de volumen. Simétrico,
no circulación colateral ( si hay, poner que será descrita en SVP”) (si hay
cicatriz “que fue descrita en EFG).
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes y normales en intensidad
y frecuencia.
Frecuencia “X” /min
Percusión: Timpanismo abdominal normal.
Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda, no visceromegalia, no tumoraciones. Vesicular y punto apendicular
no dolorosos (si se palpa algo: decir localización, forma, tamaño, consistencia:
dura o blanda, dolorosa o no, superficie, si es fija o no) (si hay si hay dolor,
buscar reacción de Brumber (+ o -))

Regiones Inguinales: Ausencia de hernias, no adenopatías ni otras

tumoraciones (si hay Adenopatías “que serán descritas en Sistema
Hemolinfopoyético) (si el paciente no quiere: “No explorarlo porque el paciente
se niega).

Extremidades Superiores: normales (si hay algo describir). Simétricas,

Inferiores: Normales sin deformidades. De acuerdo a
su biotipo.

Columna vertebral: Inspección: No presenta deformidades, no tumefacción o

edema de partes blandas, piel sin cambios de coloración y los movimientos de
las articulaciones los realiza si dificultad.
Palpación: se palpan todas las apófisis espinosas(si/no),
dolor a la palpación, no aumento de volumen o depresiones óseas, no
crepitación.

MANIOBRAS: 1-Dejarine. 1-Volkmann.

2-Nafziger-Jones. 2-Erischen.
3-Neri I y Neri II 3-Lewin.
4-Lassegue. 4-Menell.
5-Bragard. 5-Fabere.
6-Signo del talón y la punta. (estas son para la cadera)
(estas son para CV)

5
EXAMEN FÍSICO POR APARATOS

APARATO RESPIRATORIO
Inspección: Tórax simétrico de acuerdo al biotipo. (Tipo de respiración) no
tiraje ni cornaje. Expansibilidad torácica conservada. FR: “X” resp/min.

Palpación: Expansibilidad torácica de base y vértice normal. V.V: conservadas.

No frémitos pleurales ni bronquiales.

Percusión: Sonoridad pulmonar normal.

Auscultación: M.V.: Normal, no estertores, ausencia de roces. No soplos

pulmonares ni pleurales. (si hay algo anormal describir donde)

APARATO CARDIOVASCULAR
Inspección: Área cardiaca normal, latido de la punta visible en el 5to E.I.I a
nivel de la LMC (o no visible)

Palpación: Latido de la punta palpable en el 5to E.I.I. a nivel de la LMC. No

frémito cardiaco, no thrill. (si el latido se encuentra en otro lugar o es anormal
describir, si hay frémito decir dónde y cómo es)

Auscultación: RC rítmicos y bien golpeados, no soplos (si se encuentra uno

describir características y clasificarlo) No roce pericárdico. F.C.C: 80 Lat/min

SAP: Pulsos periféricos presentes, simétricos y sincrónicos, de amplitud

normal. F.C. Periférica: 80 Lat/min. T.A.: Brazo derecho: 120/80 mmHg.
Brazo izquierdo: 115/75 mmHg
SVP: No circulación colateral, ausencia de várices. (si hay describirlas)

SISTEMA DIGESTIVO
Boca y labios normales, mucosa bucal y lingual normal, arcadas dentarias
normales. Orofaringe normal (úvula y amígdalas)

BS: 5to E.I.D.

Hígado: (si hay hepatomegalia: tamaño dolorosa o no, superficie…)
BI: No rebasa el reborde costal derecho.

Hígado: Exploración del Hígado:

Maniobra monomanual : Paciente en decúbito supino, se palpa con la mano
derecha desde el ombligo hasta el hipocondrio derecho, tratando de palpar el
hígado por debajo del reborde costal derecho, fundamentalmente en
inspiración.
Maniobra bimanual de MATHIEU: Paciente en decúbito supino. Se procede
como si el médico se fuera a palpar su propio hígado con los dedos índices
unidos en ángulos de 90 grados y profundizando por debajo del reborde costal,
comenzando por el ombligo.
Maniobra bimanual de CHAUFFARD o del Peloteo: Consiste en el manejo
de ambas manos. La izquierda por detrás, sobre la región lumbar derecha y la
mano derecha por delante, obteniéndose una impresión de peloteo del hígado
a través del Riñón.

6
Maniobra bimanual de GILBER: Consta de 2 tiempos: 1er tiempo: Explora el
borde anterior del hígado. Consiste en la captación de dicho borde rastreando
el hemiabdomen derecho con las manos hacia arriba y viceversa. La mano
derecha se coloca en ángulo de 90 grados con la izquierda, tocándose ambas
con sus extremos libres (dedos). 2do tiempo: Explora el borde superior del
hígado, es de uso excepcional.
Maniobra de DEVOTO: Igual a la bimanual de Mathieu, pero con el enfermo
de pie con la finalidad de proporcional el descenso del órgano y hacer el
método más sensible.
Maniobra de GLENARD (Palpación del Pulgar): Consiste en colocar la mano
izquierda abrazando la región lumbar con los 4 dedos por detrás y el pulgar por
delante, el cual cae por debajo del reborde costal. La mano derecha sobre la
pared anterior, permite la exploración del borde del hígado.
Percusión del Hígado:
Se percute en los planos anteriores, lateral y posterior con el paciente en
decúbito supino. El borde superior del hígado debe estar a nivel del VI espacio
intercostal derecho y la matidez hepática no debe sobrepasar el reborde costal.
Lo contrario indica hepatomegalia o ptosis hepática. La diferencia entre ellos
radica en que en ambas patologías el reborde hepático es palpable por debajo
del reborde costal, pero en una hepatomegalia el borde superior del hígado se
encuentra bien posicionado en tanto en una ptosis hepática, el borde superior
se encuentra por debajo del VI espacio intercostal derecho.
EXPLORACIÓN DE LA VESICULA BILIAR:
Punto cístico: Situado en la intersección entre el borde externo del musculo
recto abdominal derecho y el reborde costal correspondiente.
Maniobra de PRON: Con los 2 dedos pulgares formando un ángulo recto a
nivel del punto cístico, inspirando el paciente, le hacemos presión hacia
adentro. Si hay dolor es positiva. Es una variante de la maniobra de Murphy.
Maniobra de Murphy: Introducir en forma de gancho los dedos de la mano
derecha debajo del reborde costal a la altura del punto cístico. Si hay dolor se
considera positiva, maniobra de Abraham, maniobra de Feissinger.
Páncreas:
Método de grot
Método de mallet-guy
Punto pancreático de Desjardins.
Tacto rectal: Región perianal normal, no tumoraciones, no fístulas, no
hemorroides visibles. Paredes rectales normales, no tumoraciones. Próstata de
tamaño y consistencia normales (si el paciente no quiere “No realizado porque
el paciente se niega”)

APARATO GENITOURINARIO
Fosas lumbares no tumorales. Maniobra de puño percusión no dolorosa.
Riñones no palpables por la maniobra de Glenard, Guyon y Peloteo.

Sup.
Anteriores Med. – No dolorosos
Inf. (No explorado porque el paciente se niega)
PPRU Posteriores Costovertebrales: No dolorosos
Costomusculares: No dolorosos

Genitales externos: normales o no explorados porque el paciente se niega.

7
APARATO GINECOLÓGICO
Mamas: Simétricas, erectas (péndulas), no tumoraciones, areola y pezón
normales.
Tacto vaginal: Intrito vaginal normal, paredes vaginales normales, fondo de
saco libre. Útero en retroversión (anteroversión o central) de tamaño y
consistencia normales, no tumoraciones. Anejos no tumorales ni dolorosos (si
la paciente se niega “No explorado porque la paciente se niega”) (Si es un
hombre: “Paciente masculino”)

SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO
Bazo no percutible ni palpable por la maniobra de Schuster. No adenopatías.
(Si hay adenopatías decir: Localización, número, aisladas o en grupos,
adherencia a la piel, características de la piel que la rodea, dolorosas o no). No
manifestaciones purpúricas ni hemorrágicas (describir si las hay)

SISTEMA NERVIOSO

Conciencia: Paciente conciente, orientado en tiempo, espacio y persona.

Memorias remota y reciente conservadas. Que responde al interrogatorio con
un lenguaje claro y coherente.

Facies: No características de procesos neurológicos. (si algo describir y decir:

“que recuerda la facie tal”)

Actitud: De pie: Normal

En el lecho: Normal (Si algo describir y decir a que recuerda)
Marcha: No característica de procesos neurológicos. (Si algo describir y decir a
que recuerda tal marcha).

Estática: Romberg simple y sensibilizado negativo (o positivo)

Taxia Maniobra de dedo-dedo

Maniobra índice-índice
Dinámica Maniobra índice- nariz Normales
Maniobra supinación-pronación
Maniobra marioneta
Maniobra talón-rodilla

Transitiva: Conservada
Praxia Intransitiva: Conservada
Imitativa: Conservada

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 Involuntaria: No movimientos involuntarios, ausencia de tics,
Motilidad fasciculaciones y convulsiones.
Activa: Fuerza muscular conservada. Maniobra de
Voluntaria Barré: normal; Maniobra de Minganzzini: normal
Tono y trofismo muscular conservados
Pasiva: No signos meníngeos: Maniobra de Levinson
negativa; Maniobra de Kerning y Brudzinski
negativa.

Reflejo conjuntival Conservados

Reflejo corneal Sup concervad
Reflejos Reflejo cutáneoabdominal Med
Cutáneo- Inf
mucosos Reflejo medio plantar: Conservados. No signo
de Babinsky ni sucedáneos.

Reflectividad
Reflejo naso-palpebral
Reflejos Reflejo mentoniano Conservados o no
Osteo- Reflejo bicipital explorados por
tendinosos Reflejo tricipital carecer de martillo
Reflejo estiloradial percutor
Reflejo rotuliano
Reflejo aquiliano

Térmica
Superficial Dolorosa
Táctil

Sensibilidad Barestesia
Barognosia Conservadas
Profunda Palestesia: No explorada por ausencia de
diapasón
Batiestesia
Esterognosia Conser
Sensibilidad visceral y profunda vadas
Táctil epicrítica

PARES CRANEALES

I Par Craneal (Olfatorio): Percepción de olores conservada.

Nervio oftálmico: Se explora cada fosa nasal por separado con la boca
cerrada, se ocluye con un dedo dejando abierta la fosa que va a explorar y
se usan olores conocidos que no sean irritantes. Debemos cerciorarnos
que el paciente no tenga catarro nasal u otra afección que le impida la
circulación del aire por ella. Se pregunta primero si siente olor o no y luego
que lo identifique.
Afecciones: Anosmia: unilateral (lesión de la cintilla oftálmica)
Bilateral (lesión en fosas nasales)
Hiposmia
Hiperosmia
9
 Cacosmia
Parosmia: Confusión de olores (lesión en corteza cerebral)
Alucinaciones olfatorias.

II Par Craneal (Óptico): Agudeza visual conservada. Percepción de los colores

conservada. Fondo de ojo (no se realiza por carencia de oftalmoscopio en la
sala. (Poner si trajo de cuerpo de guardia)
N. óptico: Agudeza visual. Se utiliza la tabla de Senellen a una distancia de
20 pies, se le ordena leer letras de diferente tamaño con cada ojo por
separado. Si no las puede leer se le colocan dedos de la mano y que los
cuente, si los cuenta se dice que tiene visión en cuenta dedos. Si no los
cuenta y los ve borroso se dice que tiene una visión en bulto. Si no tiene
visión en bulto se lleva a un cuarto oscuro y se le proyecta un haz de luz a
la pupila y si no lo percibe se dice amourosis, anopsia o ceguera.
Campimetría y perimetría:
Perimetría: Consiste en medir el perímetro del campo visual de cada ojo.
Campimetría: Paciente sentado frente a nosotros, ver cuánto es capaz de
percibir por los campos visuales el objeto que le movemos de la periferia al
centro.
Visión en colores: Mostrar al paciente colores simples y ver si los
identifica.
Fondo de ojos: Se puede observar atrofia de la pupila (disco de color
blanco o gris perla) . Se puede observar papiledema o hinchazón del nervio
óptico.
Alteraciones: Neuritis, papiledema, atrofia óptica, opacidades del cristalino,
escotomas (puntos ciegos anormales en el campo visual), ambliotatia
(disminución de la visión), amauresis (ceguera), hemeralopia (ceguera
diurna), nicteralopia (ceguera nocturna), ceguera psíquica, agnesia óptica.

III, IV y VI Porción Extrínseca: Movimientos oculomotores

conservados
(Motor ocular común)
(Patético) Porción Reflejo fotomotor
(Motor ocular externo) Intrínseca Reflejo de acomodación Conservadas
Reflejo de convergencia
Reflejo consensual
N oculomotor: Inerva el parpado superior, m. Oblicuo menor, m. Recto
interno, m. Recto inferior. Se compruebe la igualdad de la apertura
parpebral y si hay ptosis parpebral. Veamos si ambos globos oculares están
simétricos o se encuentran desviados. Fijando la cabeza del paciente con
una le pedimos que siga los movimientos del dedo a la derecha y a la
izquierda, arriba, abajo, de forma oblicua y retándolo. Ver si realiza algún
movimiento en sacudida brusca (nistagmus). Pupila (forma normal
redondeada), si es irregular seria discoria, igualdad de tamaño (diferencia
de tamaño es anisocoria, mediatrica (más de 4mm, ( no pasa de 1 o 2 mm).
Reflejo fotomotor (luz se contrae, en la oscuridad se dilata). Reflejo de
acomodación (lejos se dilata, cerca se contrae).
Afecciones: Hippus pupilar (exageración de los movimientos pupilares),
bradicordia (enlentecimiento del reflejo fotomotor), ausencia del reflejo
fotomotor, signo de Argyll- Robertson (Ausencia del reflejo fotomotor y
10
 conservación del reflejo de acomodación), ausencia del reflejo consensual
(sin reflejo fotomotor en ambos ojos).
Nervio troclear: Inerva al m. oblicuo mayor si hay afección el paciente no
puede mirar hacia abajo y afuera.
Nervio abductor: Inerva al m. recto externo. Si se afecta el paciente mira
hacia adentro (estrabismo interno hacia adentro)

Fuerza muscular, tono y tropismo de los músculos

V Par Craneal: masticadores, conservados
Porción sensitiva: Sensibilidad termoalgésica y táctil de cara,
(Trigémino) cuero cabelludo y cavidad oral conservada.

Nervio trigémino:
Sensibilidad: Táctil, térmica y dolorosa de la cara.
Motilidad: Palpamos los músculos maseteros mientras decimos al paciente
que apriete fuertemente los dientes. Abrir y cerrar la boca, que mastique y
se busca el reflejo masetérico. Reflejo corneal, pasamos un algodón por la
córnea.

VII Par Craneal: Porción Motora: Movimientos de la mímica conservados.

(Facial) Existe simetría facial.
Porción sensorial: Sensación gustativa de los 2/3
anteriores de la lengua, conservada.
Nervio facial
Sensibilidad: comprobar el gusto (dulce y salado) en las 2/3 anteriores de
la lengua.
Motilidad: observamos si hay desviación de la comisura labial, salida de
saliva, o si se derraman lágrimas. Se le indica al paciente a que frunza el
ceño, que cierre fuertemente los ojos, que se ría, que enseñe los dientes,
que silbe. La maniobra de Pierre-Marie- Foix (presione firme sobre la parte
posterior del ángulo de la mandíbula puede poner en evidencia la parálisis
facial en el paciente estupuroso o comatoso.
Reflejo faríngeo:
Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio- Reflejo
oculocardíaco. Con el paciente decúbito-supino o con sus ojos cerrados, se
hace presión sobre los globos oculares con la yema de los dedos pulgares
durante algunos minutos. Previamente debe tomarse el pulso y tomar su
frecuencia.
VIII Par Craneal: Porción coclear: Agudeza auditiva conservada.
(Vestíbulococlear) Porción vestibular: No Romberg, no nistagmo.

Nervio vestibulococlear.
Poción coclear.
Examen otoscópico del oído para ver si hay algún obstáculo o enfermedad
en el conducto auditivo externo o en el oído medio.
Prueba de Weber:Se coloca el diapasón en el vértice del cráneo;
ocluyendo al oído que se explora pues normalmente ahí debe ser más
intenso.
Si se lateralizan las vibraciones hay Weber se lateraliza.

11
 Si la diferencia se debe a la transmisión aérea el Weber se lateraliza hacia
el oído enfermo.
Si la lesión es la vía auditiva el Weber se lateraliza al oído sano.
Prueba de Rinne: Se coloca el diapasón en la apófisis mastoidea del oído
que estamos explorando y cuando deje de percibirlo lo colocamos en el
conducto auditivo externo para ver si lo siguió percibiendo. La conducción
aérea siempre es mayor que la ósea.
En lesiones del oído interno no hay conducción.
Prueba de Schwabach: medir el tiempo que percibe la vibración en la
apófisis mastoidea. Normal: 18s; acortada si es menor de 18s; alargada,
más de 18s.

Porción vestibular:
Nistagmus.
Prueba de desviación del índice de Barany: se le pide al paciente que
con el brazo extendido toque mi dedo índice, luego que cierre los ojos y
trate de hacer lo mismo.
Marcha (zigzagueante)
Estrella de Babinsky: se le vendan los ojos al paciente y se le ordena dar
10 pasos hacia delante y 10 atrás varias veces y si es patológica, describe
el contorno de una estrella, termina de espalda a cómo empezó.
Romberg simple y sensibilizado
Pérdida del equilibrio, vértigos.
Prueba calórica de Barany.

IX y X Pares Craneales Reflejo nauseoso conservado. Úvula central, no

(Glosofaríngeo y Vago) trastornos de la deglución.
Sensación gustativa del 1/3 posterior de la lengua
conservada.

Nervio glosofaríngeo:
Exploración del gusto (amargo) en el 1/3 posterior de la lengua.
Reflejo faríngeo: Tocar con el depresor de la pared posterior de la faringe
que normalmente debe contraerse.
Reflejo carotideo: Presión cuidadosa no muy intensa ni prolongada del
seno carotideo
Fenómeno de Vernet: se ordena al paciente decir la letra A manteniendo la
boca abierta y normalmente se contrae la pared posterior de la faringe

Nervio vago o neumogástrico:

Examén del velo del paladar: se ordena al paciente decir la letra A con la
boca abierta y normalmente el velo del paladar se eleva y la úvula se
mantiene en el centro.
Reflejo carotídeo
Reflejo faríngeo
Reflejo oculocardiaco

12
XI Par Craneal: Fuerza muscular, tono y tropismo de trapecio y
esternocleidomastoideo conservados.
(Espinal)

Nervio accesorio o espiral:

Se inspecciona región cervical y la nuca buscando asimetría o flacidez. Se
exploran los m. trapecio y esternocleidomastoideo.
Se manda al pte a que eleve ambos hombros y los oponemos a ese
movimiento.
Rotar y flexionar la cabeza oponiéndose a ese movimiento.

XII Par Craneal: Lengua simétrica, con trofismo normal y con fuerza muscular
(Hipogloso) conservada.

Nervio hipogloso:
Observar la lengua: atrofias y simetrías desviación de la punta o no
Ordenar que al pte que presione la lengua contra las mejillas y oponemos a
ese movimiento por fuera.

13
 Primera Evolución
Fecha hora

1. MI síntoma más importante por lo cual el pte acude al médico (lo

que el pte refiere)
2. HEA
 Paciente de __ años de edad blanca o negra femenino o masculino
con antecedentes patológicos de o de padecer __ desde hace __
días para lo cual lleva tratamiento con __ (o no lleva Tto), por
prescripción facultativa o propia, desde hace __, que cumple o no
(desde cuando no lo cumple y porque) que acude a nuestro centro de
salud porque desde h presento_describir sintoma y aplicar Alicia
fredusa a cada uno.
Por todo lo anterior se decide su ingreso para su mejor estudio y
tratamiento en salud.
Al día de hoy refiere sentirse bien/ya q los síntomas con el q ingreso
han desaparecido o empeorado(describir síntoma y su evolución)

AL EXAMEN FISICO
PIEL
MUCOSAS
TCS no infiltrado, ligeramente, infiltrado en tal lugar
Sistema Nervioso:
Conciencia: Paciente consiente, orientado en tiempo, espacio y persona.
Memorias remota y reciente conservadas. Que responde al interrogatorio con
un lenguaje claro y coherente.
- Signos de déficit motor
- Signos meníngeos
- Pupilas: isocóricas, anisocóricas, anisodiscóricas, mióticas, o
midriáticas
 Extremidades: disociación del pulso, TCS y gradiente térmico

AR
INSPECCION: fr: expansibilidad toráxica (torax patológico si presenta
,,describir) (conservado)
PALPACION: se comprueba la expansibilidad toráxica, vibraciones
vocales (conservado) o disminuido (donde)
PERCUSION: sonoridad pulmonar normal
AUSCULTACION: Estertores, no estertores, crepitantes, sibilantes
ACV
INSPECION: Área cardiaca, latido de la punta visible o no
PALPACION: Latido de la punta palpable o no y donde en q posición
Pulso radial:_x min. Rítmico, sincrónico y de buena amplitud -----ver
gradiente térmico
AUSCULTACION:
ABDOMEN: Si es que presenta dolor de estomago
Abdomen blando, depresible q sigue los movimientos respiratorios.
Ruidos hidroaéreos presentes. No doloroso a la palpación superficial ni
profunda. si es doloroso especifique a que palpación y en qué región,
3. Si es necesario otro aparato que se le deba hacer al paciente)
4. Impresión diagnostica (ID).

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  Evolución diaria:
 Paciente con __ días de estadía hospitalaria con diagnostico de __
cuyos parámetros vitales las ultimas 24hrs han permanecido
normales o alterados (especificar a expensas de quien) y que en el
día de hoy refiere sentirse bien o mal.
La sintomatología por la cual ingreso ha desaparecido o continúa
presente y que tras la administración de __ comienza a sentirse
mejor o peor.

- Hay que precisar si el paciente ha hecho fiebre

- APP que tenga relación con la patología presente.

 Examen físico:

 Aparato respiratorio :
- Inspección: F.R, frecuencia respiratoria
- Palpación: -Exp. Torácica (disminuida o no, globalmente o en un
segmento. ¿Dónde?).
- Vib. Vocales (disminuidas, abolidas o aumentadas,
¿Dónde?).
- Auscultación: (Primero mandar a toser al paciente)
Murmullo Vesicular (audible, o disminuido), con presencia
de estertores (¿Dónde?)
- Percusión: Sonoridad pulmonar, matidez (¿Dónde?), Zona Post y Lat.

 Aparato cardiovascular:
- Inspección: Choque de la punta visible o no (¿Dónde?)
- Palpación: -Latido de la punta palpable,
-pulso radial, precisar: (FRE, Ritmo, Amplitud y sincronismo)
- Auscultación: -Focos
-T.A: Al paciente anciano hay que tomarle la T.A parado,
sentado y acostado,
debido a que puede haber variaciones por el daño de
sus baro receptores.
-Ruidos cardiacos audibles y de buen tono.
-Soplos: Audible en foco…

 Abdomen: blando, plano, depresible, no doloroso a la palpación que

sigue los movimientos respiratorios, presencia de visceromegalias o no.
Nota:
- En el caso de que existan otras alteraciones que sean en aparatos,
soma o piel, hay que describirlas.
- Exámenes complementarios que el enfermo trae, los cuales hay que
corroborar con la evolución del paciente (estado de la enfermedad)
- I.D. impresión diagnostica
- CAS conducta a seguir
- Ingreso, estudio y tratamiento (Tto)
- El resto de las evoluciones diarias no van a ser tan detalladas como la
primera evolución, solamente se describirán las nuevas manifestaciones
que presenta el paciente. Por último hay que comentar como el médico
observa al paciente ese día.

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 DISCUSION DIAGNOSTICA.

1. MI
2. HEA
3. Datos positivos al interrogatorio.
4. Datos positivos al Examen Físico.
5. Resumen sindrómico.
6. Diagnostico diferencial.
7. Diagnostico etiológico
8. Diagnostico topográfico.
9. Diagnostico radiológico.

HOJA DE EGRESO.

1. MI
2. Resumen sindrómico.
3. Datos de interés al examen físico.
4. Tratamiento.
5. Operaciones.
6. Evolución: Satisfactoria____ No satisfactoria____ Complicaciones____
7. Diagnostico definitivo al egreso:
-Resultados: curado___ mejorado___ igual___ empeorado___
sin especificar___
8. Muerte___ (antes o después de 48 hrs. Del ingreso)
9. Autopsia: Si___ No___

Estudiante de
Medicina:___________________________________________(3er Año)

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 Síntomas que se preguntan:
1- Dolor: mantenido que se exacerba con, y se alivia con…
Nota: Recurso nemotécnico: ALICIA FREDUSA.
A – aparición (brusca o lenta y progresiva)
L -- localización
I -- intensidad
C – carácter (punzante, ardiente o quemante, constrictivo, tipo cólico)
I -- irritación
A -- alivio
Fre -- frecuencia
Du – duración (horas, días ¿Cuántos?)
Sa –síntomas acompañantes
2- Vómitos:
a) Números de vómitos al día.
b) Si están precedidos o no de nauseas. Si lo están son de origen
periférico y no tienen que ver con el S.N.C. si no lo están son de
origen central y tienen que ver con el S.N.C (Proyectil).
c) Contenidos: si presentan bilis, restos de alimentos, si son
fecaloideos, cantidad, etc.
3- Diarreas:
a) Número de diarreas
b) Cantidad
*Diarreas altas (escasas en frecuencia y abundantes en cantidad)
Giardia principalmente.
*Diarreas bajas (abundantes en frecuencia y escasas en cantidad)
Amebas, Shigelas, Salmonelas principalmente.
c) Características: pastosa, semipastosa, líquidas, con flemas, con
sangre, etc.
d) Cólicos.
e) Tenesmo rectal.
f) Color
g) Síntomas acompañantes.
4- Orina:
a) Contenido (con sangre o no)
b) Color.
c) Densidad.
d) Número de veces que va al baño al día.
e) Hora del día en que aparece.
f) Cantidad.
g) Ardor al orinar.
5- Síndrome adénico:
a) Astenia.
b) Anorexia.
c) Pérdida de peso.
d) Fiebre.
e) Adenomegalias.
6- Fiebre:
a) Aparición.
b) Grados y si se constato termométricamente.
c) Si está precedida o no de escalofríos.
d) Hora del día en que aparece.
e) Duración.
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 f) Con que cede la fiebre.
g) Si se acompaña o no de sudoraciones. La sudoración es abundante
en el paludismo y en la TB.
h) Síntomas acompañantes.
i) Número de veces al día.

7- Cuadro respiratorio:
a) Lo primero que aparece es la tos
b) Disnea
c) Dolor en el pecho
d) Fiebre
e) La tos puede ser seca o húmeda (se acompaña de expectoración) se
pregunta el color (blanca, amarilla, verde, purulenta, con estrías de
sangre). Hemoptisis precedidas de tos, la sangre es oxigenada, roja
brillante, espumosa, rutilante, pH normal o alcalino. Por todo esto hay
que saber diferenciarla de la hematemesis que consiste en la expulsión
de sangre por la boca proveniente del aparato digestivo, dicha sangre es
desoxigenada, oscura ya que se ha oxidado con HCL. Es ácida con
restos de alimentos y muy importante precedida de vómitos.
Clínicamente la hemostisis puede confundirse también con epistaxis,
gingivorragia.
Cuando se utilizan broncodilatadores, estos se oxidan y dan lugar a
secreciones parecidas a la sangre.
f) ¿A qué hora se le agudiza la tos?
Ejemplo: en el acceso de pulmón es más frecuente por las mañanas.
g) Si es fétida o no.
h) Cantidad de esputo.
i) Si la tos es seca es que nos encontramos en el comienzo de la
enfermedad o que esta es crónica.
j) Vómitos.
k) Síntomas acompañantes.
8- Disnea:
a) ¿Cuándo aparece?
b) ¿en qué posición se quita?
c) Intensidad
d) Si se acompaña o no de cianosis.

9- Por último hay que negar los síntomas que se preguntan al paciente y este
no los refiera.

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EXAMEN FISICO GENERAL
-Tipos de marcha: hemipléjica, atáxica (taloneante), en tijera tipo Little,
estopaje, parkisoniano, insegura del cerebeloso, digitigrada espástica, pendular
flácida.
-Tipos de facies: del SR( adenoideas, neumónicas), S.C.V. (aórtica, ansiosa
de la asistolia), S.G.U.( renal o edematosa o de muñeco chino),SD (peritonial o
hipocrática, hepática),S.E.M.( acromegálica, cretinoidea, mixedematosa,
basedowiana o hipertiroidea) SN:(de la parálisis facial, parkisoniana), otras
(tetánica, mediastinal, dolorosa, febril, tifóidica, estupurosa).
-Tipos de decúbito: decúbito pasivo, decúbito activo o indiferente, decúbito
activo forzado (ortepnia, signo de almohada, plegaria mahometana, decúbito
lateral forzado, decúbito supino o dorsal, decúbito prono o ventral.
Epitóstonos, emprestótonos, pleuretótonos o gatillo de escopeta).
Paciente (normo, brevi, longilíneo) que deambula con o sin dificultad con fascie
característica o no de proceso patológico y que guarda un decúbito activo
indiferente).

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