VALORACION DE ENFERMERÍA AL INGRESO

DATOS GENERALES
Nombre del paciente……………………………................................Fecha de Nacimiento……………………. Edad: 39 años Dirección…………....................
Fecha de ingreso al servicio…………………………………...... Hora…………… Persona de referencia…………………… Telf.……………………………………
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( X ) Otro hospital ( ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otro ( )
Peso: 80 Kg Estatura…………………. PA: 140/90 FC: 100/s FR: 52/s T°: 37.2 °C
Fuente de información: Paciente ( X ) Familiar ( ) Otro………….………….………….………….
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Úlcera ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros………….………….………….…………. Cirugías Si ( ) No ( )
Especifique………….………….…………. Fecha………….…………. Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( )
Signos y síntomas: Múltiples picaduras por abejas de aprox. 3 horas de evolución, síncope, trauma en región frontoparietal bilateral, edema en la región
facial, dolor en las áreas de las picaduras, estridor laríngeo, cianosis y disnea.
Otros………….………….…………. Dx. Médico: Anafilaxia Severa.

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomía ( )

Antecedentes patológicos:………………………………………………… Hábitos Vesicales: Frecuencia: ………………………
Antecedentes familiares:………………………………………………….. Flujo urinario: normal ( ) oliguria ( ) anuria (X ) poliuria ( ) espontanea( )
Hospitalizaciones previas: si (X ) no ( ) ………………………………… Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Otros: Apariencia
RAM: si ( ) no ( X ) especifique: ……………………………………. mioglobinurica
Automedicación: si ( ) no ( ) Características de la orina: clara ( ) ámbar ( ) colurica ( ) hematúrica ( )
Consumo de medicamentos con o sin indicación: Sistemas de ayuda: Si ( ) No ( ) Pañal ( ) Sonda ( ) OBS:……………….
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis Edema: No ( ) Si ( X ) Tipo y localización: Facial generalizado,
____________________ __________ __________ Ruidos Respiratorios: Murmullo vesicular ( ) Sibilancias ( ) Estertores ( )
____________________ __________ __________ Roncantes ( )
____________________ __________ __________ Secreciones traqueobronquiales: No ( ) Si ( ) OBS:……………………………
Conoce sobre su enfermedad: si ( ) no ( ) Disnea ( X ) Cianosis ( X ) Palidez ( )
Observación:…………………………………………………………………….. Observaciones_______________________________________________
Estado de higiene:
BUENO REGULAR MALO PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Corporal
Hogar ESCALA DE TINETTI PARA LA MARCHA:
Comunidad Con el paciente caminando a su paso usual y con la ayuda habitual
Estilo de alimentación (bastón o andador)
Observaciones: ______________________________________________
1. Inicio de la marcha Cualquier validación o varios intentos por
PATRON 2: NUTRICIONAL – METABOLICO 0
empezar
Talla: ………… Peso: 80 Kg IMC:…………. Glucosa: 201 mg/dL
Peso: Normal ( ) bajo ( ) Sobrepeso ( ) Desnutrición ( ) Cambios Sin vacilación 1
de peso durante los últimos 6 meses: Si ( ) No ( )
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
2. Longitud y altura del A) Balanceo del Pie derecho  
Dific. Para deglutir: No ( ) Si ( ) Motivo………………………….……………….
paso
Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cantidad ……………………...………..
No sobrepasa el pie izquierdo 0
Alimentación: NPO ( ) Enteral ( ) SNG ( ) OGT ( ) SGT ( ) CVP ( )
Fecha de colocación: …………………………
Abdomen: Normal ( X ) Distendido ( ) Doloroso ( ) Sobrepasa el pie izquierdo 1
Ruidos hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( )
Estado de la piel: normal ( ) pálida ( ) ictérica ( ) cianótica ( X) No se levanta completamente del piso 0
Hidratación piel: Seca ( ) Turgente ( ) Otro…………………………………..
Termorregulación: Hipertermia ( ) Hipotermia ( ) T°: 37.2 °C Se levanta completamente del piso 1
Dentición…………………………………………………………………………………………………
Vías aéreas permeables Si ( ) No ( ) Secreciones ( ) Otros ( ) B) Balanceo del Pie izquierdo  
FACTORES DE RIESGOS NUTRICIONALES: Nutricional ( ) Ceguera( )
Pobreza ( ) Lesión cerebral ( ) Enfermedad mental ( ) No sobrepasa el pie derecho 0

IMC EN ADULTOS MAYORES Sobre pasa el pie derecho 1

ESTADO NUTRICIONAL No se levanta completamente del piso 0

Enflaquecido < 23.0kg/mt2
Normal 23.0 a 27.9kg/mt2 Se levanta completamente del piso 1
Sobrepeso 28.0 a 31.9kg/mt2
Obesidad > 32.0 kg/mt2

“PUNTUACIÓN TOTAL DE LA MARCHA (Max. 12)”

PATRON 3: ELIMINACIÓN “PUNTUACIÓN TOTAL GENERAL (Max. 28)”
Hábitos intestinales: Número de deposiciones/día……………….
 Escala de Norton:
Estado Estado Actividad Movilidad Incontinencia Puntos
Físico Mental
General
Bueno Alerta Deambula total ninguna 4
ESCALA DE RIESGO DE CAIDA (J.H. DOWNTON) ALTO RIESGO >2 Mediano Apático Disminuid Camina ocasional 3
PUNTOS a con ayuda
Regular Confuso Muy sentado Urinaria o 2
limitada fecal
CAIDAS PREVIAS No 0 Muy Estuporoso Inmóvil Encamado Urinaria y 1
malo comatoso fecal
Si 1
Puntuación 5a9 10 a 12 13 a 14 mayor 14
Riesgo Muy Alto Medio No riesgo
Ninguno 0
alto
Clasificación de Úlceras Vasculares – Wagner
Tranquilizantes - Sedantes 1 GRADO LESION CARACTERISTICAS
0 Ninguna, pie Callos gruesos, cabezas de metatarsianos
Diuréticos 1 de riesgo prominentes dedos en garra, deformidad ósea
I Ulceras Destrucción del espesor total de la piel
superficiales
MEDICAMENTOS Hipotensores (No Diuréticos) 1
II Ulceras Penetra la piel hasta la grasa y ligamentos, pero sin
profundas afectar hueso, infectada
Antiparkinsonianos 1
III Ulceras Extensa y profunda, secreción, mal olor
profunda
Antidepresivos 1 más absceso
IV Gangrena Necrosis de una parte del pie o de los dedos talón o
Otros medicamentos 1 limitada planta
V Gangrena Todo el pie afectado, efectos sistémicos
extensa
Ninguno 0

Clase 0 : Sin signos visibles o palpables de insuficiencia venosa

DEFICITS Alteraciones Visuales 1 Clase 1 : Telangiectasias, venas reticulares, corona maleolar
SENSORIALES Clase 2 : Venas Varicosas
Alteraciones Auditivas 1 Clase 3 : Edema sin cambios cutáneos
Clase 4 : Cambios cutáneos debido a la insuficiencia venosa (eczema venioso,
lipo–dermato –esclerosis)
Extremidades 1 Clase 5 : Cambios cutáneos, con ulcera cicatrizada
Clase 6 : Ulcera activa
ESTADO MENTAL Orientado 0
 ¿Tiene fuerza, energía, suficiente para afrontar las actividades de la
Confuso 1 vida diaria? SI ( ) NO ( )
 ¿Realiza algún tipo de ejercicio: regularidad? SI ( ) NO ( )
Normal 0  ¿Qué grado de independencia tiene para el autocuidado en:
alimentación, baño, aseo y acicalamiento, wáter, vestido, movilidad
DEAMBULACIÓN Segura con ayuda 1 en cama y movilidad general?
__________________________________________________
Insegura con ayuda / Sin ayuda 1  ¿Realiza actividades de ocio? SI ( ) NO ( )
 ¿Cómo es su presión arterial? ¿Y su respiración?
Imposible 1 Se encuentran sobre los valores normales.
__________________________________________________
 ¿Es portador de yeso o estructura de yeso? SI ( ) NO ( X )
“Tres o más puntos indican alto riesgo de caída”  ¿Presencia o riesgo de úlceras o heridas? SI ( X ) NO ( )

Observaciones______________________________________
Índice de Katz (Actividades de la vida diaria)
PATRON 5: SUEÑO DESCANSO
Horas de sueño……………… Problemas para dormir:
Si ( ) No ( ) tiempo: ………minutos
Toma algo para dormir Si ( ) No ( )
Padece de insomnio ( ) Pesadillas ( )
Conciliar el sueño adecuadamente si ……... No ………
Excesiva somnolencia
Cuantas veces se ha despertado por la noche: ……………………………………
Observaciones______________________________________

PATRON 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL

Estado de inconsciencia: No ( ) Si ( )
Tiempo……………………………….

NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)

 Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta
Motora
4( X ) 5( ) Orientado 6( ) Obedece 10. ¿Cree tener más problema de memoria que el resto de la gente? 1 0
Espontanea mantiene conversación ordenes
3 ( ) A la voz 4( X ) Confuso 5( X ) Localiza el 11. ¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1
2 ( ) Al dolor 3( ) Palabras dolor
12. ¿Le cuesta Iniciar nuevos proyectos? 1 0
1 ( ) No responde inapropiadas 4( ) Se retira
2( )Sonido 3( ) Flexión
13. ¿Se siente lleno/a de energía? 0 1
incomprensibles anormal
1( ) No responde 2( ) Extensión
14. ¿Siente que su situación es desesperada? 1 0
Anormal
1( ) No
15. ¿Cree que mucha gente está mejor que usted? 1 0
responde
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( X ) Persona ( )
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciados ( )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( ) “0-5 Normal, 6-9 Probable depresión, 10 a más depresión
Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditivas ( ) Cenestésicas ( ) establecida”
Gustativas ( ) Táctiles ( ) Olfatorias ( ) Otro:…………………………….
COMUNICACIÓN:
Alteración del habla ( ) Alteración del Lenguaje ( )
Barreras: Nivel de conciencia ( ) Edad ( ) Barrera Física ( )
Diferencias culturales ( ) Medicamentos ( ) Autoestima ( )
Barrera Psicológica ( ) Alteración de la percepción ( )
Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )
Dolor / Molestias: No ( ) Si ( X ) Crónica ( X ) Aguda ( )

PATRON 7 : AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO

Presencia actual de:
Nerviosismo: ( ) Suspiros: ( ) Temblores: ( )
Sentimientos de culpa: ( ) Mal contacto ocular: ( ) apatía: ( )
Conducta violenta: ( ) Dificultad para relajarse:
Otros:___________________________________________________
Percepción que tiene el anciano sobre el mismo, especificar: Tiene una
buena percepción sobre sí mismo
Existencia de preocupaciones ( Si ) En caso afirmativo, especificar cuáles:
______________________________________________________________
________________________________________________________
Existencia de algún temor ( No ) en caso afirmativo, especificar a
que:_______________________________________________________
Estado de ánimo del anciano, especificar: un poco
ansioso____________________________
Cooperación en sus cuidados ( si ) en caso negativo, especificar porque:
_________________________________________________________
Existencia de interés por parte de los familiares hacia el anciano ( Si ) en caso
negativo especificar
porque:_____________________________________________________
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle,
especificar:_________________________________________________
Observaciones_______________________________________________

Escala Geriátrica de Depresión (Yesavage), Versión Corta

1. ¿Esta básicamente satisfecho con su vida? 0 1

2. ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades e intereses? 1 0

3. ¿Siente que su vida está vacía? 1 0

4. ¿se encuentra a menudo aburrido/a? 1 0

5.¿ La mayor parte del tiempo está de buen humor? 0 1

6. ¿Teme que le pase algo malo? 1 0

7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 1

8. ¿Se siente a menudo abandonado/a? 1 0

9. ¿Prefiere quedarse en casa en lugar de salir y hacer cosas? 1 0

 Flacidez ( ) Movimientos descoordinados ( ) Otros…………………………..

PATRON 8 : ROL/RELACIONES
Presencia actual de:
Dificultad para concentrarse ( ) Cambios en el estado de ánimo ( )
Tristeza( ) Llanto ( ) Incapacidad para llorar ( )
Cólera ( ) Dificultades en la participación ( ) Aislamiento ( )
Rememoraciones ( ) Introversión ( ) Extroversión ( )
Dificultades en la comunicación ( ) Especificar( )
Otros ____________________________________
Trato que recibe el anciano por parte de su familia, especificar: Tiene un
excelente trato
Personas más allegadas al anciano, especificar: Su PATRON 11: VALORES - CREENCIAS
esposa_____________________________________________________ Religión_________ Restricciones religiosas___________
Dificultades para el cumplimiento del rol ( No ) en caso afirmativo, Solicita visita de capellán_______________________________________
especificar cuales: Observaciones:______________________________________________
___________________________________________________________ Dificultad para tomar decisiones en______________________________
Existencia de abandono en el anciano ( No ) en caso afirmativo, especificar
de que tipo: ________
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle
especificar:__________________________________________________

PATRON 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCION

Mujer
Número de embarazo ______Fecha de la última menstruación______
Fecha de la última citología cervical______________________________
Fecha de la última exploración de mamas________________________
Existencia de problema con la estática pélvica ( ) en caso afirmativo,
especificar cual:
___________________________________________________________
Hombre
Número de hijos___ Fecha del último examen de próstata ___________
Fecha del último examen testicular: ________________________________
Existencia de problemas con la próstata ( No ) en caso afirmativo, especificar
cuáles:_____________________________________________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha):
__________________________________________________________

DOMINIO 10: ADAPTACION - TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( )
Si ( ) Especifique motivo……………………………………………………………………….
VIOLENCIA SEXUAL No ( ) si ( )
Conducta psicológica frente al hecho………………………………………………………
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Temor ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( ) Otro ( )
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: Normal ( ) Problemas ( )
Signos palidez ( ) bradicardia o taquicardia ( )
Hipertensión paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( )
Observacion________________________________________________
Lesiones medulares No ( ) Si ( )……………………………………………………..
Coordinación funcional: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( )