Copia de la Fórmula generada por Mipres.

com Fecha de impresión: 2021-10-02 11:01:58

Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

FÓRMULA MÉDICA 2021-08-01 22:31:14

Nro. Prescripción
20210801160029302584

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOGOTA BOGOTA, D.C. 110011536501

Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:

830095842 INNOVAR SALUD SAS

Dirección: Teléfono:
CARRERA 49 D NO. 91-56 7434280-2362066-3186313346

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC 28524452 BARRERA DE MILLAN MERY

Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:

28524452 E43X DESNUTRICION CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
PROTEICOCALORICA SEVERA, NO
ESPECIFICADA

PRODUCTOS NUTRICIONALES
Tipo de Producto de Dosis Vía Frecuencia Indicaciones Duración Recomendacione Cantidades
Prestación soporte Administración Administración Especiales Tratamiento s Farmacéuticas
Nutricional/ Nro / Letras /
Forma Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA ALTA EN 220 ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 90 DÍA(S) ADMINISTRAR 180/CIENTO
PROTEÍNA - MILILITRO(S) - ESPECIAL DOS BOTELLAS OCHENTA /
PROTEÍNA ML AL DIA BOTELLA
MAYOR AL 20% FRACCIONADAS
DE LA ENERGÍA COMO
TOTAL-ENSURE COMPLEMENTO
CLINICAL A LA
LÍQUIDO 220 ALIMENTACION
ML / BOTELLA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC 52023186 CLAUDIA ESTHER PAEZ WALTEROS

Registro Profesional:
05064

Especialidad:
NUTRICIONISTA

Firma
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

Página 1 de 1