UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Aprobada con Resolución N° 003-2005-AU
ACREDITADA – DICTAMEN N° 019-2003-CAFME
DICTAMEN DE MANTENIMIENTO DE ESTANDARES N° 026-2005-CAFME

EPIDEMIOLOGÍA

Pruebas Diagnosticas en epidemiología

HENRY FRANCISCO AGUADO TAQUIRE

DOCENTE MEDICINA HUMANA
2022-II
 CONTENIDOS
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Conceptos de:
Sensibilidad
Especificidad
VPP, VPN
EVALUACIÓN DE PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
 ¿QUÉ ES UNA BUENA
PRUEBA DIAGNÓSTICA?
 CUADRO CLÍNICO

PROBABILIDAD
DIAGNÓSTICA

INTERVENCIONES EXPLICACIÓN
MÉDICAS PARA AL PACIENTE
LAS MEJORES
RESPUESTAS
Y/O
POSIBLES FAMILIARES.

- Anormalidad
- Pruebas
diagnósticas.
- Frecuencia.
- Riesgo.
- Pronóstico.
- Terapéutica.
- Causa.

PRUEBA DIAGNÓSTICA: Cualquier

procedimiento realizado para
confirmar o descartar un diagnostico
o incrementar o disminuir su
 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Aquella que es capaz de

clasificar correctamente a los
individuos en los que se aplica.
Resultado positivo en los
enfermos.
Resultado negativo en los
sanos.
Enfermo o sano?????
 PPD Mantoux…

10% pueden ser

negativas

5% de las Rx Tórax
en TBC son -

Concentración Legionella (u.f.c./ml)

< 10 Aceptable
10 a 100 Vigilancia /Rectificación
100 a 1000 Potencialmente peligrosa
> 1000 Peligrosa

Si hay 100.000 ufc/ml….

¿¿¿¿¿CASO???????
Sensibilidad ECG para IAM: 85%
•Glucosa en sangre: 400 mg/dl
•Glucosa en sangre: 90 mg/dl

•Colesterol total en sangre: 500 mg/dl

•Bronquitis crónica: tos que produce
esputo la mayoría de los días del mes,
tres meses de un año, por dos años
sucesivos
• y si son ¿2 meses al año???
¿¿NO CASO????
Especificidad ECG para IAM: 75%
 Instrumentos de diagnóstico≈ Prueba
diagnóstica

- Anamnesis.
- Examen físico.
- Suma de hallazgos clínicos.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

- Muestras biológicas: sangre, orina, sudor, LCR,

heces, etc.
- Pruebas de diagnóstico: inmunológicas,
marcadores, genéticas, PCR, por imagen, etc.
- Algoritmos de decisiones.
VALIDEZ DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
•Es el grado en que una prueba mide
lo que debe medir. Exactitud
diagnóstica
•Comparación con el gold standard
•Indicadores
•Sensibilidad
•Especificidad
 Espectro Continuo de la Probabilidad de
Enfermar. Umbrales de Decisión

¡Establecer diagnósticos es un proceso

imperfecto!
Necesidad de una prueba
diagnóstica
No mas
No realizar
pruebas.
Umbral de la Incertidumbre pruebas.
Tratamiento
No tratar

0 100
%
Presencia de Enfermedad

¡Corresponde estar familiarizado con las

relaciones matemáticas!
SENSIBILIDAD
Si un individuo tiene una
enfermedad o factor de riesgo, ¿qué
probabilidad existe de que el
resultado de la prueba sea positivo?
•El test de O`Sullivan es una prueba de
despistaje indicada en embarazadas.
Si glucemia> 140 mg/dl, se considera
el test + y se debería realizar una
sobrecarga oral a la glucosa para
confirmar el diagnóstico de diabetes
gestacional. La sensibilidad de este
test es del 80%.
•Sensibilidad del ECG en IAM: 85%
 ENFERMEDAD

+ -
PRUEBA a b a+b
+
VP FP
- c d c+d
FN VN
a+c b+d a+b+c+d

 > Sensibilidad si < FN

En pruebas de cribado
S

Evaluación de pruebas diagnósticas

ESPECIFICIDAD
•Si un individuo no tiene la
enfermedad, ¿qué probabilidad
existe de que el resultado
obtenido sea negativo?
•Probabilidad de que una medida
clasifique correctamente a una
persona no enferma
 ENFERMEDAD

+ -
PRUEBA + a b a+b
VP FP
- c d c+d
FN VN
a+c b+d a+b+c+d

 >Especificidad <FP
Pruebas de confirmación
E
SEGURIDAD DE PRUEBA
DIAGNÓSTICA
•Valor Predictivo Positivo
•Valor Predictivo Negativo

Dependen de la PREVALENCIA
de la enfermedad
 ENFERMEDAD

+ -
+ a b a+b
PRUEBA
VP FP VPP
- c d c+d
FN VN
a+c b+d a+b+c+d

Probabilidad de que un individuo con un resultado POSITIVO

ESTÉ ENFERMO

Evaluación de pruebas diagnósticas

 ENFERMEDAD

+ -
+ a b a+b
PRUEBA
VP FP
- c d c+d
FN VN VPN
a+c b+d a+b+c+d

Probabilidad de que un individuo con un resultado NEGATIVO

sea un individuo SANO

Evaluación de pruebas diagnósticas

 ENFERMEDAD

+ -
PRUEBA + a b a+b
VP FP VPP
- c d c+d
VPN
FN VN
a+c b+d a+b+c+d

S E
FIABILIDAD DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
•Variabilidad de una prueba diagnóstica
•Capacidad de una prueba diagnóstica de obtener
resultados comparables si se utiliza en
condiciones idénticas
•Las pruebas diagnósticas fiabilidad:
consistencia en repetidas observaciones
•La evaluación de la fiabilidad: valorando cada
una de las fuentes de variabilidad….
• Cuáles crees que son fuentes de variabilidad de una
prueba diagnóstica???
• Por qué se pueden obtener resultados diferentes???
 EXACTITUD (VALIDEZ) DEL RESULTADO DE UNA PRUEBA
DIAGNOSTICA Y LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD

RESULTADOS DE UNA Enfermedad/síntoma

PRUEBA PRESENTE AUSENTE
(enfermos) (sanos)
PRUEBA
POSITIVA a - Verdadero b - falso
DIAGNÓSTICA - ANORMAL positivo positivo
- Anamnesis.
- Examen físico.
- Suma de hallazgos clínicos.
- Muestras biológicas: sangre, d-
orina, sudor, LCR, heces, etc.
NEGATIVA c - Falso
- Pruebas de diagnóstico por Verdadero
imagen. - NORMAL negativo
- Algoritmos. negativo
Resultados correctos: a y d.
Resultados incorrectos: b y c
VALIDEZ ( o exactitud): es la capacidad de la prueba de
discriminar entre los casos y los no casos para una
enfermedad o condición definida.
Una medición es “válida” si mide lo que en realidad trata de medir.
En otros términos: hasta que punto los resultados de la medición se correlacionan
con el estado real del fenómeno medido.

FIABILIDAD:(reproducibilidad o precisión o
concordancia o “RELIABILITY”): capacidad de la prueba
de obtener resultados comparables si se usa en
condiciones idénticas. REPETIBILIDAD
La fiabilidad (reliability) es el grado en que mediciones repetidas de un fenómeno
estable, realizadas por personas e instrumentos diferentes, en momentos y
lugares diferentes, expresan resultados similares.
Fuentes de variación

La variabilidad intraobservador
La variabilidad interobservador
La variabilidad biológica inherente a la característica que se desea
medir
La variabilidad en el instrumento de medida
La variabilidad aleatoria

Evaluación de pruebas diagnósticas

 CONTROVERSIAS PARA REPORTAR LA EXACTITUD
(VALIDEZ) DE UNA PRUEBA

1. El método de referencia (patrón de referencia o

patrón de comparación o gold standard).
2. Falta de información sobre las pruebas negativas
(casillas c y d).
3. Falta de información sobre los resultados de las
pruebas en pacientes sanos (casillas b y d).
4. Falta de patrones objetivos para las enfermedades
(ejemplo: síndromes).
5. Consecuencias de los patrones imperfectos (en
nuevas pruebas o ausencia de patrones de
 CONTROVERSIAS PARA REPORTAR LA EXACTITUD
(VALIDEZ) DE UNA PRUEBA

1. El método de referencia (patrón de referencia o patrón de

comparación).

“La exactitud de una prueba se relaciona con alguna forma de

comprobar si la enfermedad esta realmente presente o no, es
decir, una indicación firme de la verdad”.

 En ocasiones el patrón de referencia puede ser una prueba

sencilla y económica, pero cuidado con el riesgo de
clasificación errónea.
 En otras, el patrón de referencia puede ser compleja y
riesgosa.
 En enfermedades de evolución lenta y prolongada: el
 CONTROVERSIAS PARA REPORTAR LA EXACTITUD
(VALIDEZ) DE UNA PRUEBA
2. Falta de información sobre las pruebas negativas (casillas c
y d).
• “Todos los estudios clínicos
diseñados para describir el valor de
las pruebas diagnósticas debe tener
como objetivo obtener datos para
las cuatro casillas: a,b,c,d”.

• Una prueba negativa (casillas c y d)

tiene impacto en los estudios de
pruebas de detección sistemática o
cribado, debido a que las personas
con pruebas negativas no suelen
someterse a pruebas adicionales,
especialmente si estas implican
procedimientos cruentos como las
biopsias. Casi no se reportan en la
3. Falta de información
sobre los resultados de las
pruebas en pacientes
sanos (casillas b y d)
porque la prueba se aplicó
únicamente a los
pacientes que sufren la
enfermedad o los
síntomas”
 CONTROVERSIAS PARA REPORTAR LA EXACTITUD
(VALIDEZ) DE UNA PRUEBA

4. Falta de patrones objetivos para las enfermedades

(ejemplo: los síndromes).

“Existen algunas enfermedades para las que de manera

sencilla no hay criterios estrictos para su diagnóstico”

• Ocurre frecuentemente con los síndromes: angina, fiebre y

disnea, Raynaud, colon irritable, etc.
• Se crea un listado de síntomas y resultados de otras pruebas
que pueden combinarse para diagnosticar la enfermedad
clínica; su limitante es la no existencia de pruebas de
referencia.
 CONTROVERSIAS PARA REPORTAR LA EXACTITUD
(VALIDEZ) DE UNA PRUEBA

5. Consecuencias de los patrones imperfectos (en nuevas

pruebas con ausencia de patrones de referencia).

“En referencias imperfectas, el

rendimiento de una nueva prueba no
puede superar al de una prueba
establecida como método de
referencia”. ( debido a que la primera
parecerá inferior aunque se aproximen
mas al valor real, salvo que se utilicen
estrategias especiales). ¡Cuidado con
las paradojas!
 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Enfermedad: TVP (ecografía de
RESULTADOS DE UNA
compresión y/o 3 meses seguimiento) Total
PRUEBA
PRESENTE AUSENTE
POSITIVA 34 168 202
Dimero D - Dx.
NEGATIVA 1 282 283
TVP
Total 35 450 485
Es=
Se= 34/35= 97%
282/450=63%
Se= 34/35 = 0.97 El 97 % de los pacientes con TVP tendrán un test de
Dímero D positivo.
Es= 282/450 = 0.63 El 63% de los pacientes con TVP tendrán un test
de Dímero D negativo.
Ann Intern Med 2003;138:787 - 794

• El interés clínico en el procedimiento diagnóstico es saber la

probabilidad con que la prueba nos proporciona un
diagnóstico correcto.
• La respuesta a esto la encontramos en el análisis horizontal
de la tabla.
• Las pruebas muy sensibles implican que cuando se aplican a un individuo
determinado y es negativa podemos descartar con confianza que tenga la
enfermedad, porque si la tuviera hubiera dado positivo.
• Sin embargo, cuando es positiva no podemos asegurar que sea enfermo, y
algunos de los individuos que hemos considerado inicialmente enfermos
no tendrán la enfermedad (falsos positivos).

Enfermedad/síntoma
RESULTADOS DE UNA
PRUEBA PRESENTE AUSENTE
(enfermos) (sanos)
a. Verdadero b. Falso
POSITIVA
positivo positivo
PRUEBA d. Verdadero
NEGATIVA c. Falso negativo
negativo

S= a/a+c E= d/b+d
 B) Elección de pruebas sensibles (prueba habitualmente
positiva en presencia de enfermedad)

1. Cuando un resultado erróneo Enfermedad/síntoma

RESULTADOS DE UNA
conlleve a un daño grave,vgr.: PRUEBA PRESENTE AUSENTE
(enfermos) (sanos)
TBC, Lues, Enfermedad de a. Verdadero b. Falso
Kodgkin. POSITIVA
positivo positivo
2. En las primeras etapas de un PRUEBA d. Verdadero
NEGATIVA c. Falso negativo
estudio diagnóstico bien negativo
elaborado(muchas
posibilidades diagnosticas): S= a/a+c E= d/b+d
para descartar enfermedades
con un resultado negativo en
una prueba de gran
sensibilidad. vgr.: TVP, Rx.
Anormal y perdida de peso test
de VIH.

Una prueba con una gran

sensibilidad es mas útil cuando el
resultado de dicha prueba es
¿Cuándo elegiremos una prueba sensible?
1. Cuando hagamos un screening o cribado para captar a todos los enfermos.
2. Ante enfermedades graves, donde no podemos perder casos (cáncer de mama,
prueba de oto emisiones para la sordera infantil, etc.).
3. Ante enfermedades tratables.
4. Cuando se necesita detectar el máximo número de casos de la enfermedad en la
población general (debido a que el diagnóstico tardío puede conllevar pronóstico
fatal).
5. Cuando los falsos positivos no supongan un trauma psicológico o económico para
los individuos.
6. Si los falsos negativos producen un trastorno importante (dejamos la enfermedad
sin tratar).
 Las pruebas muy específicas identificarán a todos los individuos sanos, de tal
manera que cuando se aplican a un individuo determinado y es positiva se
puede asumir con confianza que el individuo está enfermo.
 Pero si la prueba es negativa, no podríamos asegurar que fuese un individuo
sano, ya que puede haber falsos negativos.
 En las pruebas poco específicas hay un número elevado de falsos positivos, lo
que provoca un sobre diagnóstico con realización posterior de pruebas
confirmatorias.
Enfermedad/síntoma
RESULTADOS DE UNA
PRUEBA PRESENTE AUSENTE
(enfermos) (sanos)
a. Verdadero
POSITIVA b. Falso positivo
positivo
PRUEBA d. Verdadero
NEGATIVA c. Falso negativo
negativo

S= a/a+c E= d/b+d
C) Elección de pruebas especificas (prueba habitualmente
negativa en sujetos sanos)

1. Para confirmar (o “aceptar”) un diagnóstico sugerido por otros hallazgos.

Proporcionará pocos resultados falsos positivos.
2. Las pruebas muy específicas son necesarias cuando los resultados falsos (+)
pueden perjudicar al paciente (de un modo físico, emocional o económico)
vgr. Inicio de Quimioterapia con presunción diagnóstica.

Una prueba muy especifica es mas útil cuando el resultado de dicha prueba es
positivo.
Enfermedad: TVP (ecografía de
RESULTADOS DE UNA
compresión y/o 3 meses seguimiento) Total
PRUEBA
PRESENTE AUSENTE
POSITIVA 34 168 202
Dimero D - Dx.
NEGATIVA 1 282 283
TVP
Total 35 450 485
Es=
Se= 34/35= 97%
282/450=63%
Ann Intern Med
2003;138:787 - 794
¿Cuándo elegiremos una prueba específica?
1. Cuando la enfermedad sea importante pero difícil de curar o
incurable.
2. Cuando exista gran interés por conocer la ausencia de
enfermedad.
3. Cuando los falsos positivos puedan suponer un trauma
psicológico o económico a los individuos.
4. Cuando necesitemos pruebas de confirmación diagnóstica
Enfermedad/síntoma
(VIH, esclerosis en placas, etc.).
RESULTADOS DE UNA
PRESENTE AUSENTE
PRUEBA
(enfermos) (sanos)
a. Verdadero
POSITIVA b. Falso positivo
positivo
PRUEBA d. Verdadero
NEGATIVA c. Falso negativo
negativo

S= a/a+c E= d/b+d
 D) BALANCE ENTRE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Balance entre sensibilidad y especificidad al utilizar los
niveles de PSA para detectar cáncer de próstata en Enfermedad/síntoma
RESULTADOS DE UNA
varones negros de entre 70 y 79 años de edad PRESENTE AUSENTE
PRUEBA
Nivel de PSA (ng/ml) Sensibilidad Especificidad (enfermos) (sanos)
1,0 100 21 a - Verdadero b - falso
POSITIVA
2,0 100 48 positivo positivo
3,0 100 60 PRUEBA
c - Falso d - Verdadero
NEGATIVA
4,0 99 73 negativo negativo
5,0 96 76
6,0 94 79
7,0 90 83
8,0 90 88
9,0 68 90
10,0 54 93
11,0 47 94
12,0 30 95
13,0 23 96
14,0 17 97
15,0 11 97
N Engl J Med 1996; 335:304-310
2) Curva de eficacia diagnóstica o curva ROC (Receiver
operator characteritic)
BALANCE ENTRE SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
BALANCE ENTRE SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD