Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2021-01-22 16:28:13
PLAN DE MANEJO Nro. Prescripción
20210122132025651135

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
SANTANDER BUCARAMANGA 680010445701
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
800251440 UNIDAD DE ATENCIÓN PRIMARIA BUCARAMANGA
Dirección: Teléfono:
CARRERA 32 # 48 - 33 6851050

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC13879552 NIEBLES SAMPAYO ORLANDO
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
13879552 R15X INCONTINENCIA FECAL CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - PRIORIZADO

SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
Tipo prestación Servicio Complementario Indicaciones o Cantidad Frecuencia Uso Duración Tratamiento Cantidad Total
Recomendaciones (Cantidad - Período)
SUCESIVA PAÑALES PAÑALES ADULTO 1 8 HORA(S) 180 DÍA(S) 540
DESECHABLE TALLA M 3
CAMBIOS AL DIA POR 6
MESES

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1098618977 LAURA CAROLINA OVALLE SANTAMARIA
Registro Profesional:
011339
Especialidad: Firma
CodVer: EE15-8D6E-A516-3561-DC72-35A0-CE8C-4BEE
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-01-22 16:28:16 Página 1