Código: CC-GEN-FO-4

FORMULACIÓN MÉDICA Versión: 5

Diciembre 3 del 2018

INNOVAR SALUD SAS Nit 830.095.842-3 N°. 148905

Fecha: Tipo de documento: No. 41321553
CC Apellidos
RAMIREZ SANABRIA y nombres:
LUCINDA Entidad: NUEVAEPS

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Z932-ILEOSTOMIA
E43-DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA
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MEDICAMENTO PRESENTACIO CONCENTRACION DOSIS DIAS Cantidad

N TTO

BOLSAS PARA COLOSTOMIA RIGIDA Nº 70 15 PARA UN ref 70 mm uso dia x medio cambio cada semana 90 45 - Cuarenta y Cinco
MES Y 45 PARA 3 MESES
BARRERA COLOSTOMIA Nº 70 15 PARA UN MES 45 PARA 70 mm uso cada dia x cambio cada semana 90 45 - Cuarenta y Cinco
3 MESES medio
STOMAHESIVE POLVO PROTECTO FCO 28.3 GR CAMBIO stomahesive 28.3 uso en cambio de 90 6 - Seis
CADA DOS DIAS 2 PARA UN MES Y 6 PARA 3 MESES barrea
STOMAHESIVE PASTA 56.7 GR PARA 2 PARA UN MES Y 6 stomahesive 56.7 uso en camio de 90 6 - Seis
PARA 3 MESES barrera
GUANTES DE MANEJO TALLA M O S CAJA DE 100 100 unidades MoS uso cada cambio de 90 600 - Sesicientos
UNIDADES PARA DOS CAJAS MES 200 UNIDADES bolsa de colostomia
MENSUAL , PARA UN TOTAL DE 600 UNIDADES POR 3
MESES , 6 CAJAS DE GUANTES POR 3 MESES
LOPERAMIDA tabletas 2 mg 2 tabletas cada 8 30 180 - Ciento Ochenta
horas
TAPABOCAS CAJA X 100U 100U 1 CAJA CADA MES, 90 3 - Tres
FORMULA POR 3
MESES

Observación:

Carrera 49 D N° 91 - 56 PBX: 236 2066 - 743 4280 FAX: 755 0397 Bogotá -
Colombia ESTA FÓRMULA TIENE VALIDEZ POR 72 HORAS A PARTIR DE SU
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Cualquier enmendadura que presente será factor de anulación. Para efectos de facturación por favor colocar sello de

FIRMA Y CÉDULA USUARIO

Diaz Cardenas Claudia Patricia - Documento: 52269820

FIRMA Y SELLO MÉDICO

entregado
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virus, INNOVAR SALUD ha implementado una herramienta tecnológica con el fin de contribuir en la atención domiciliaria de los Pacientes. Por ser
una herramienta para atención no presencial de seguimiento y valoración del Paciente no es posible registrar la firma del mismo o de su Cuidador.