UNIVERSIDAD PERUANA

LOS ANDES FOTO

Escuela Profesionat de odontotogía 0 3978
HISTORIA CLíNICA

RIESGO RIESGO
SISTÉMICO ESTOMATOLÓGICO GONDUCTA

FECHA H.C. I N"

ECTOSC

r.1. FrLrActóN:
NOMBRE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
Como lo llaman en casa Edad _ m_ Sexo
Fecha de Nacimiento Lugar
Religión Estado Civil
Procedencia Tiempo de residencia en Huancayo
Domicilio Distrito
Gradodelnstrucción ó 1234 5 6 1234 5 6 1234 5 6
PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR
En caso necesario comunicar a Parentesco
Domicilio Teléfono

1.2. MOTIVO DE LA CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL :

NOMBRE DEI OPERADOR

I.3 ANTECEDENTES
Genereles
Familiares
Patológicos
Alergias

2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

2.2. SIGNOS VITALES:
Presión Arterial: mm Hg. Frecuencia respiratoria: rpm.
Pulso: ppm. Temperatura: oc
2.3. PIEL:
- Textura: Rugosa( )Suave( ) Turgencia: conservada( ) dismunuida( )
Color: Cicatrices:
- Pigmentación:
- Lesiones:
ANEXOS: (PELOS Y UñAS)

FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:

3. EXAMEN CLíNICO ESTOMATOLÓGICO

3.1. EXAMEN EXTRABUCAL
Facie:
Cráneo Normocéfalo( ) lBraquicéfato( ) | Doticocéfato( )
Cara: Normofacial () lBraquifaciat () lDoticofac¡a( )
MUSCULOS DOLORtseuoLociA) TONICIDAD
Temporal
Masetero
Pteriqoideo Externo
Pteriooideo lnterno
Diqástrico
Esternocleidomastoideo
Cervicales Posteriores
Ampliación:

ATM:
Región hioidea o tiroidea:
Ganglios:
3.2. EXAMEN INTRABUCAL
. TEJIDOS BLANDOS
Labios y comisura labial:

Carrillos:

Paladar duro y blando:

Orofaringe:

NOMBRE DEt OPERADOR

Lengua:

Piso de boca:

Frenillos:
Saliva: Tipo: Cantidad:

ENCíAS
Encías:
Normal
Falta o ausencia A nivel de piezas
lnconsistencia A nivel de piezas
Otros:

Color:
Normal
Eritematosa A nivel de piezas
Pálida A nivel de piezas
Otros:
Textura:
Normal
Lisa A nivel de piezas
Rugosa A nivel de piezas
Otros:

Consistencia:
Normal
Edematosa A nivel de piezas
Fibrosa A nivel de piezas
Otros:

Entre piezas:
Entre piezas:

Ampliación:
. TEJIDOS DUROS
Maxilar superior: Tamaño: Forma:
Maxilar inferior: Tamaño: Forma:
Reborde Alveolar:
Zonas edentulas:
Dientes:
Número: Tamaño:
Forma: Color: Diastemas:

Alteración de Posición:
Facetas de desgaste:
Otras alteraciones dentarias:

NOMBRE DEL OPERADOR

 . ANÁLISIS DE PIEzA DENTARIA SINToMÁTICA:
Pza No
lnspección:
Percusión:
Exploración:
Palpación:
PVP: Frío: Calor:

FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE

Pza: N"
INSPECCIÓN:
PERCUSIÓN:
EXPLORACIÓN:
PALPACIÓN:
PVP: Frío: Calor:

FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE

. OGLUSTÓN:
Derecha: lzquierda: Derecha: lzquierda:
Relación Molar: Relación canina:
Línea media:

Trayectoria mandibular: I Apertura: Cierre:

Dimensión vertical: I Fisiológica ( ) Aumentada( ) lDisminuida( )
Grado de apertura bucal:
Over bite: Over jet:
I nterferencias ocl usales:

Movimentos en céntrica:

Movi m ientos excéntricos:

Posición de reposo y espacio libre:

Relación céntrica y oclusión habitual:

FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE

NOMBRE DEt OPERADOR

 (LLENAR UTTLTZANDO NORMAS ESTANDAR¡ZADAS)

ODONTOGRAMA

18 17 16 15 14 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

45 47 48 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

ESPECIFICACIONES:

SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE;

INDICE DE PLACA:
18 17 16 15 21 22 23 24 25 26 27 28

ot
to
48 47 46 4s 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

NOMBRE DEIJ OPERADOR

 PERIODONTOGRAMA
17 l5 13 12 11 21

Ptc - ss
PS. Placa
UCA- MG

Vestibular

Palatino

UCA- MG
PS - Placa
PIC. SS
18 16 15 14 13 12 1t 21 22 23 26

46 45 43 42 11 31 32 33 36

PlG . SS
PS - Placa
UCA. MG

Vestibular

Ccmc}
Lingual

UCA. MG
PS - PIaca
Plc - ss
43 41 3l

SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:

NOMBRE DEI., OPERADOR

 4. RESUMEN DE LA ANAMNESIS Y EXAMEN CLiNlCOI(considerar en et resumen soro ro patotósico)

vo Bo

5. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
5.1 DEL ESTADO GENERAL:
a

lnterconsulta: lSi ( ) ltrlo Fecha:

5.2. DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLOGICAS:
a

VO BO:

6. EXÁMENES AUXILIARES Y oTRoS, 1r.r..,ro**rzARFrcHAonecem¡vrÉorcAANExAsr="*...ro*,o]

VO BO:

NOMBRE DEt OPERADOR

 7. DrAGNósr¡co DEFINtr¡vo
7.1 DEL ESTADO GENERAL:
a

7.2. DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLOGIGAS:

a

SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:

8. PLAN y DE TRATAMTENTO: (pOR ÁneeS¡

PER¡ODONGIA:

v" Bo
OPERATORIA DENTAL:

VO BO
CIRUGIA:

VO B"
ENDODONCIA:

REHABIL¡TACIÓN OCLUSAL:

VO BO

FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:

NOMBRE DET OPERADOR

 10. EPtCRtStS

FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCf,NTE:

NOMBRE DEI OPERADOR

 UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES
FACULTAD DE CIENC|AS DE LA SALUD n (
EscuELA pRoFEStoNAL DE oDoNTolocíAu 2 5 L ü

NOMBRE DEL PAGIENTE: FECHA:

EI\CUESTA MÉDICA Y ODONTOLÓGICA

POR FAVOR: Lea atentamente el cuestionario y conteste todas las preguntas. (Marque sí o no, o escriba
en los recuadros preparados si hiciera falta). Esta información es confidencial.

SI NO

. ¿Está siendo atendido(a) por un médico?

. ¿O por un psiquiatra?
. ¿Se siente malde salud?
. ¿Está usando algún medicamento?

En caso afirmativo, marque el tipo al que corresponden:

- Antibióticos ( - Anticoagulantes ) Tranquilizantes

- Antidiabéticos ( - lnsulina ) Analgésicos
- Anti-inflamatorios( - Cortisona ) Hormonas
- Medicamentos para la presión arterial o elcorazón ) Otros fármacos

Escriba los nombres de sus medicinas:

SI NO

En caso de ser mujer: ¿Está embarazada?

¿Toma anticonceptivos orales?
¿Tiene trastornos en la regla?

¿Padece alergia a algún antibiótico o medicamento? ...................

¿Padece o padeció de alguna enfermedad de la piel?....

¿Padece o padeció del corazón o presión arterial?.......... ......:..................

¿Le han hecho transfusiones de sangre?............................

¿Padece o padeció de alguna enfermedad gastrointestinal?.....................
¿Es diabético o algún miembro de su familia lo es?..........
¿Siente mucha sed o hambre? ......................

¿Ha sufrido de Tuberculosis o ha vivido con personas tuberculosas?....................."

¿Tiene algún problema con los riñones o sistema urinario?
¿Tiene trastornos de tipo convulsivo o epiléptico?
¿Padece o padeció hepatitis o alguna enfermedad hepática?
¿Le han intervenido quirúrgicamente?
¿Ha estado hospitalizado por algún motivo? .......
¿Ha sido tratado por algún tumor? ¿Ha sido irradiado?

¿Padece o ha padecido algún trastorno de ta alimentación? (Ejm: anorexia,

a ¿Cuántas veces?
a ¿Tiene algún diente sensible alfrío, calor, dulce, etc.? ( )
a
¿Sangran sus encías cuando usa elcepillo dental? ¿Le supuran las encías?. ( )
a
¿Ha tenido problemas cuando le han aplicado anestesia para extraerle, o curar dientes? ( )
a ¿Tiene dificultad para masticar?.................. ( )

st NO
NOMBRE DEL OPERADOR:
 UN¡VERSIDAD PERUANA LOS AilDES
FAGULTAD DE GIEilGIAE DE LA SALUD
ESCUELA PROFES¡OT{AL DE ODOI{TOLOGíA

. ¿Escucha sonidos, ruidos o zumbidos anormales?

a ¿Siente algún sonido cuando abre o cierra la boca?
a
¿Ha tenido supuración por los oldos?..............
a ¿Aprieta o rechina los dientes? ¿Tiene algún mal hábito en la boca?
a ¿Considera malo el estado de salud de la boca del resto de la familia?
a ¿Ha recibido alguna charla sobre la salud de la boca?
a ¿Ha recibido algún tratamiento efectivo para la caries?
a ¿Se considera una persona nerviosa?
a ¿Padece alguna otra enfermedad o problema no mencionado que crea que
debamos saber? (Se incluyen enfermedades infecciosas confidenciales (
(
. ¿Fuma Ud.? (Si ) (No) ¿Número de cigarrillos por día? (
. ¿Bebe Ud.? (Si); (No) Número de copas/ vasos de alcohol que bebe al día ( ) o por semana ( )
. Escriba aquí lo que considere oportuno sobre su salud:

POR FAVOR: - lnforme a su operador si su salud o su medicación sufren cambios.

- Le agradeceríamos que escribiera su

FECHA: FIRMA: DNI NO

RESUMEN Y EVALUACIÓN DE LA ENCUESTA:

FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:

Nombre del Operador: