Crreporte (1645)

EPICRISIS DE ATENCION
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Número: 390146 Fecha: 09/05/2023
Admision: 726939 Fecha y Hora Ing: 09/02/2023 23:27 Fecha Egreso: 04/03/2023
Nombre del Paciente: MERCADO ARISTIZABAL ORLANDO EUSEBIO
Identificación: CC 1043024925 Fecha Nac.: 14/08/1997 Edad: 25 Genero: M
Entidad Responsable: SURAMERICANA DE SEGUROS
Dx Principal de Egreso: Z988: OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS - : - :
MOTIVO DE CONSULTA: Fecha de Evento: 08/02/2023 Hora de Evento: 08:00 Tipo de Evento: Accidente de Transito
Remitido Motivo de Remisión: Necesidad de > Complejidad
Accidente de Transito Tipo de Vehiculo: Moto Paciente en Calidad de: Conductor Colision: Despedido del Vehiculo
Condiciones Especiales: Trauma Mayor
Atenciones Previas:
ANTECEDENTE PERSONALES Y FAMILIARES:
Vacunación covid Paciente vacunado con esquema completo - 2.
REVISIÓN POR Cardiovascular: NO Endocrinologo: NO

SISTEMAS: Gastro Intestinal: NO Nervioso: NO
Osteomuscular: SI Piel y Faneras: NO
Respiratorio: NO Genito-Urinario: NO
Observaciones:
TRIAGE: Clasificación: Destino:

EXAMEN FISICO
Signos Vitales:
FC: 78 lpm FR: 18 rpm TA: 130 / 70 TA Media: 90 Temp.: 37 C° Sap. O2: 96 %. Glucometría: mg/dl
GLASGOW: Apertura Ocular: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 / 15

SIGNOS NEUROLOGICOS POSITIVOS SIGNOS TRAUMA DE CRANEO
No Se Encontraron Hallazgos Positivos Pupilas: No Se Encontraron Hallazgos Positivos
Vomito
Examen de Cara Hallazgos Ojos Hallazgos Nariz Hallazgos Oidos

No Se Encontraron Hallazgos Positivos No Se Encontraron Hallazgos Positivos
TORAX ABDOMEN COLUMNA
No Se Encontraron Hallazgos Positivos No Se Encontraron Hallazgos Positivos

Hallazgos Cervical Toracica Lumbosacra
HALLAZGOS EXTREMIDADES
Mano Antebrazo Brazo Codo Muñeca Hombro Clavicula Muslo Pierna Rodilla Tobillo Pie
Hallazgos Pelvis Cadera
D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I
Edema por Tumefacción X
HERIDAS Bordes
Area Tipo Días POP Tamaño (cm) Suturada Material Organico Enrojecimiento Necrosis Secreción Edema
DIAGNOSTICOS
CIE 10 Impresión Diagnostica Tipo CIE 10 Impresión Diagnostica

T07X POLITRAUMATISMO DE ALTA ENERGIA Princ S822 FRACTURA DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA
T793 ALTO RIESGO DE INFECCION
T791 ALTO RIESGO DE EMBOLIA DE GRASA
ANALISIS.
Conducta:
paciene remtido de clinica sabana para valroacion por el servico de cx vascular por presentar trombo en arteria tibial posterior de 39
mm aproximadamente en el momento paiet elaertaorietado no difcultad respiratoria presneta tutor externo sin aflojamiento extremidad
normotermica llenado capila rmenr a dos segundos trae reporte de angiotc que evidneicia un realce de la arteria tibial posterior
derecha en un segmento proximal, paciente quein requerie valroacion por cx vascular se idncia ingreso y toma de estudios
EVOLUCIONES DIARIAS:
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Número: 390146 Fecha: 09/05/2023
Fecha y Hora: 10/02/2023 00:44 Nota de Especialista Cama: Camilla-5H
Epicrisis: ANALISIS: paciene remtido de clinica sabana para valroacion por el servico de cx vascular por presentar trombo en arteria
tibial posterior de 39 mm aproximadamente en el momento paiet elaertaorietado no difcultad respiratoria presneta tutor
externo sin aflojamiento extremidad normotermica llenado capila rmenr a dos segundos trae reporte de angiotc que
evidneicia un realce de la arteria tibial posterior derecha en un segmento proximal, paciente quein requerie valroacion por cx
vascular se idncia ingreso y toma de estudios
PLAN: observacion
manejo medico
toma de estudios val c vascular
Epicrisis: ANALISIS: ORTOPEDIA :

PREVIO LAVADO DE MANOS Y USO DE EPP EN CONTEXTO PANDEMIA COVID 19 PACIENTE NIEGA SINTOMAS
RESPIRATORIOS O CONTACTO ESTRECHO CON PACIENTE CON COVID19.
PACIENTE QUIEN SUFRE TRAUMA EN ACCIDENTE DE TRANSITO HACE MAS DE UNA SEMANA EN MANEJO EXTRA
INSTITUCIONAL, REMITEN PARA MANEJO POR QX VASCULAR, PRESENTA UNA FRACTURA ABIERTA DE TIBIA EN
MANEJO CON TUTOR EXTERNO.
SET RADIOGRÁFICO DE TRAUMA Y DE REGIONES DE INTERÉS MUESTRA FX MANTENIDA CON TUTOR EXTERNO CON
GRAN CONMINUCION Y EXTENSION ARTICULAR DISTAL.
NECESITA DE MANEJO QX
PLAN : MANEJO DEL DOLOR + SE HACE ORDEN PARA LAVADO QX + TRASLADAR AL LLAMADO A CIRUGIA.
PLAN: PLAN : MANEJO DEL DOLOR + SE HACE ORDEN PARA LAVADO QX + TRASLADAR AL LLAMADO A CIRUGIA.
Epicrisis: ANALISIS: se valora paciente con elementos de proteccion personal y lavado de manos por protocolo de covid 19, niega
sintomas respiratorios o contacto con pacientes sospechosos o confirmados de covid 19. paciente con idx: 1) fractura
multifragmenatria de tibia y perone distal de pierna izquierda + fractura multifragmentaria de calcaneo 2) Pop de tutor
externo pierna derecha alerta consciente orientado en las tres esferas normocefalo cuello movil sin adenopatias ,
mucosa oral humeda , torax simetrico expansible pulmones claros ventilados sin agregados rscsrs sin soplos , abdomen
blando depresible no masas no visceromegalias , no signos de irritacion peritoneal , extremiades con evdiencia de tutor
externo de pierna derecha snc sin deficit motor o sensitivo aparente, paciente valorado por ortopedia quien inidca manejo
quirurgicos lavado a laesper ade toma de angiotac para descratr lesion vascular se explica a paciente quien refiere
entender
PLAN: Manejo intrahospitalario
Liquidos endovenosos
Analgesia
Valoración por ortopedia y cirugia vascular
traslado a prequirurgicos al llamado
Fecha y Hora: 10/02/2023 14:21 Nota de Evolución Cama: CxPrep-4
Epicrisis: ANALISIS: *** INGRESO PREQUIRURGICO***

PACIENTE DE 25 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOTICOS DE:
1. FRACTURA MULTIFRAGMENATRIA DE TIBIA Y PERONE DISTAL DE PIERNA DERECHA + FRACTURA
MULTIFRAGMENTARIA DE CALCANEO
2. POP DE TUTOR EXTERNO PIERNA DERECHA.
SUBJETIVO PACIENTE AL MOMENTO DE LA VALORACION SIN ACOMPAÑANTE, REFIERE DOLOR MODULADO, DIURESIS
POSITIVA, DEPOSICION NEGATIVA.
OBJETIVO
CABEZA NORMCEFALO, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN MASAS NI MEGALIAS, TORAX SIMETRICO,
NORMOEXPANSIBLE, RSRS SIN AGREGADOS, RSCS SIN SOPLO, ABDOMEN SIN IRRITACION PERITONEAL,
EXTREMIDADES TUTOR EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO, LLENADO CAPILAR MENOR A 3 SEGUNDOS
NEUROLOGICO SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE.
ANALISIS:
PACIENTE DE 25 AÑOS CON DIAGNOSTICOS ANTOTADOS, EN EL MOMENTO PACIENTE HEMODINAMICAMENTE
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ESTABLE, HIDRATADO, ALERTA, AFEBRIL SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA, PACIENTE EN MANEJO POR ORTOPEDIA CON INDICACION DE MANEJO QUIRURGICO, A
ESPERA DE PASO A SALAS DE CX SEGÚN DISPONIBILIDAD, PENDIENTE VALORACION POR CX VASCULAR PARA
DEFINIR MANEJO SE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN: SE CONTINUA CON MANEJO MEDICO INSTAURADO
PENDIENTE PASO A SALAS DE CX SEGÚN DISPONIBILIDAD
CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS.
Fecha y Hora: 10/02/2023 15:01 Nota de Especialista Cama: CxPrep-4
Epicrisis: ANALISIS: PACIENTE DE 25 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOTICOS DE: 1. FRACTURA MULTIFRAGMENATRIA DE TIBIA Y
PERONE DISTAL DE PIERNA DERECHA + FRACTURA MULTIFRAGMENTARIA DE CALCANEO 2. POP DE TUTOR
EXTERNO PIERNA DERECHA. SUBJETIVO PACIENTE AL MOMENTO DE LA VALORACION SIN ACOMPAÑANTE, REFIERE
DOLOR MODULADO, DIURESIS POSITIVA, DEPOSICION NEGATIVA. OBJETIVO CABEZA NORMCEFALO, MUCOSA ORAL
HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN MASAS NI MEGALIAS, TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RSRS SIN AGREGADOS,
RSCS SIN SOPLO, ABDOMEN SIN IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES TUTOR EN MIEMBRO INFERIOR
DERECHO, LLENADO CAPILAR MENOR A 3 SEGUNDOS NEUROLOGICO SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE.
Consideramos que el paciente tiene indicacion de aortograma abdominal + arteriografia de miembro inferior derecho para
descartar posibles lesiones vasculares por caracteristicas de sus fracturas. EGUNDOS NEUROLOGICO SIN DEFICIT
MOTOR NI SENSITIVO APARENTE
PLAN: PACIENTE DE 25 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOTICOS DE: 1. FRACTURA MULTIFRAGMENATRIA DE TIBIA Y
PERONE DISTAL DE PIERNA DERECHA + FRACTURA MULTIFRAGMENTARIA DE CALCANEO 2. POP DE TUTOR
EXTERNO PIERNA DERECHA. SUBJETIVO PACIENTE AL MOMENTO DE LA VALORACION SIN ACOMPAÑANTE, REFIERE
DOLOR MODULADO, DIURESIS POSITIVA, DEPOSICION NEGATIVA. OBJETIVO CABEZA NORMCEFALO, MUCOSA ORAL
HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN MASAS NI MEGALIAS, TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RSRS SIN AGREGADOS,
RSCS SIN SOPLO, ABDOMEN SIN IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES TUTOR EN MIEMBRO INFERIOR
DERECHO, LLENADO CAPILAR MENOR A 3 SEGUNDOS NEUROLOGICO SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE.
Consideramos que el paciente tiene indicacion de aortograma abdominal + arteriografia de miembro inferior derecho para
descartar posibles lesiones vasculares por caracteristicas de sus fracturas.
Fecha y Hora: 10/02/2023 18:00 Nota de Especialista Cama: CxPrep-4
Epicrisis: ANALISIS: NOMBRE: ORLANDO EUSEBIO MERCADO ARISTIZABAL

EDAD: 25 Años
CEDULA: 1043024925
ENTIDAD: SURAMERICANA DE SEGUROS
FECHA 10/02/2023
ADMISION 726939
CAMA CXPREP4
ARTERIOGRAFIA DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO 878201
AORTOGRAMA ABDOMINAL 877110
ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE REGION INGUINO CRURAL IZQUIERDA INFILTRACION DE LIDOCAINA AL 2 % Y PUNCIÓN DE

ARTERIA FEMORAL COMUN, AVANCE DE GUIA METALICA Y SOBRE ESTA DE INTRODUCTOR 5 FR INTRODUCCION DE
GUÍA HIDROFILICA 0.035X150MM Y CATÉTER PIGTAIL, EL CUAL SE POSICIONA EN AORTA CON VISION
FLUOROSCOPICA INYECCION DE MEDIO DE CONTRASTE OBTENIENDO IMÁGENES CONVENCIONALES Y EN
SUSTRACCION DIGITAL OBSERVANDO:
AORTOGRAMA ABDOMINAL:
AORTA ABDOMINAL, ARTERIAS RENALES SIN ESTENOSIS. AORTA INFRARENAL Y BIFURCACIÓN AORTOILIACA
NORMALES.
ARTERIOGRAFIA DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO : ARTERIA FEMORAL COMÚN PERMEABLE Y SIN ESTENOSIS.
ARTERIA FEMORAL PROFUNDA PERMEABLE Y SIN ESTENOSIS, ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL PERMEABLE Y SIN
ESTENOSIS. ARTERIA POPLÍTEA PERMEABLE Y SIN ESTENOSIS. ARTERIA TIBIAL ANTERIOR PERMEABLE SIN
ESTENOSIS, TRONCO TIBIOPERONERO, ARTERIA PERONERA PERMEABLES SIN LESIONES, ARTERIA TIBIAL
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POSTERIOR CON PERDIDA DE LA CONTINUIDAD DISTAL, CON ARCO DEL PIE COMPETENTE.
CONCLUSION:
LESION ARTERIA TIBIAL POSTERIOR DISTAL DERECHO, CON ARCO DEL PIE COMPETENTE.
PLAN: Paciente con lesion de arteria tibial posterior derecha en tercio distal con arteria tibial anterior y peronera permeable
con adecuada perfusion del pie derecho por lo cual consideramos que el paciente dado el tiempo de evolucion del trauma
(7 dias) y halalzgos de arteriografia, no requiere intervencioens adicionales por nuestra especialidad. se cierra ic
PARACLINICOS DEL DÍA:
Tipo Código Descripción Resultado Interpretación
902210 HEMOGRAMA Recuento de Leucocitos: 9.33 x10^3mm^3 4.0 - 10.0 Dentro de límites aceptables para la
x10^3mm^3% Neutrofilos: 74.0 % 55.0 - 65.0 %% Linfocitos: 19.5 edad y morbilidad del paciente
% 25.0 - 38.0 %% Monocitos: 5.3 % 3.0 - 6.0 %% Eosinofilos: 0.9
% 2.0 - 4.0 %% Basofilos: 0.3 % 0.0 - 1.0 %# Neutrofilos: 6.91
x10^3mm^3 2.0 - 7.50 x10^3mm^3# Linfocitos: 1.82 x10^3mm^3
1.0 - 4.00 x10^3mm^3# Monocitos: 0.50 x10^3mm^3 0.20 - 1.00
x10^3mm^3# Eosinofilos: 0.08 x10^3mm^3 0.0 - 0.50 x10^3mm^3#
Basofilos: 0.02 x10^3mm^3 0.0 - 0.20 x10^3mm^3Recuento de
Eritrocitos: 3.04 x10^6/mm^3 3.80 - 5.80 x10^6/mm^3Hemoglobina:
9.6 g/dl Hom. 14.0-17.0 Muj. 11.8-15.0Hematocrito: 26.2 % Hom.
42.0-48.0 Muj. 38.0-44.0Volumen Corpuscular Medio: 86.3 um^3
80 - 90 um^3HB Corspuscular Media: 31.6 pg 26.0 - 30.0
pgConcentración HB Corpucular Media: 36.6 g/dl 31.0 - 34.0
g/dlAncho Distribución Eritrocitaria: 11.7 % 12.0 - 16.0 %Recuento
de Plaquetas: 307 x10^3/mm^3 150 - 450 x10^3/mm^3Volumen
Plaquetario Medio: 7.2 um^3 6.0 - 15.0 um^3Ancho de Distribución
Plaquetas: 15.5 % 11.0 - 18.0 %Plaquetocrito: 0.221 % .150 - .500
%
Jusitificación:
903825 CREATININA Creatinina: 0.92 mg/dl Dentro de límites aceptables para la

edad y morbilidad del paciente
Jusitificación:
903856 BUN - NITROGENO UREICO Nitrogeno Ureico: 10.8 mg/dl 7 - 21 mg/dlUrea: 23.03 mg/dl 15 - 39 Dentro de límites aceptables para la
mg/dl edad y morbilidad del paciente
Jusitificación:
RAYX 873313 RADIOGRAFIA DE PIERNA AP mGy: 0.002 RX PIERNA DERECHA Fractura multifragmentaria del Ameritan continuar manejo
Y LATERAL tercio distal de la diáfisis de la tibia y del peroné con intrahospitalario para acercar
desplazamiento de fragmentos. Fractura de la metáfisis distal del parámetros sin riesgo clínico Nota:
peroné a la altura de la sindesmosis tibioperonea. Fractura Fractura multifragmentaria del tercio
multifragmentaria del calcáneo. Las relaciones articulares se distal de la diáfisis de la tibia y del
consideran preservadas. La densidad ósea es normal. peroné con desplazamiento de
fragmentos. Fractura de la
metáfisis distal del peroné a la
altura de la sindesmosis
tibioperonea. Fractura
multifragmentaria del calcáneo.
Jusitificación: Crepitación, Dolor Espontaneo, Laceración, Dolor a Movilización, Limitación Funcional, Edema por Tumefacción
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877110 AORTOGRAMA ABDOMINAL ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE REGION INGUINO CRURAL IZQUIERDA Paraclínicos del día acorde con
INFILTRACION DE LIDOCAINA AL 2 % Y PUNCIÓN DE ARTERIA evolución clínica y objetivos
FEMORAL COMUN, AVANCE DE GUIA METALICA Y SOBRE ESTA terapéuticos
DE INTRODUCTOR 5 FR INTRODUCCION DE GUÍA HIDROFILICA
0.035X150MM Y CATÉTER PIGTAIL, EL CUAL SE POSICIONA EN
AORTA CON VISION FLUOROSCOPICA INYECCION DE MEDIO DE
CONTRASTE OBTENIENDO IMÁGENES CONVENCIONALES Y EN
SUSTRACCION DIGITAL OBSERVANDO: AORTOGRAMA
ABDOMINAL: AORTA ABDOMINAL, ARTERIAS RENALES SIN
ESTENOSIS. AORTA INFRARENAL Y BIFURCACIÓN
AORTOILIACA NORMALES. ARTERIOGRAFIA DE MIEMBRO
INFERIOR DERECHO : ARTERIA FEMORAL COMÚN PERMEABLE Y
SIN ESTENOSIS. ARTERIA FEMORAL PROFUNDA PERMEABLE Y
SIN ESTENOSIS, ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL PERMEABLE Y
SIN ESTENOSIS. ARTERIA POPLÍTEA PERMEABLE Y SIN
ESTENOSIS. ARTERIA TIBIAL ANTERIOR PERMEABLE SIN
ESTENOSIS, TRONCO TIBIOPERONERO, ARTERIA PERONERA
PERMEABLES SIN LESIONES, ARTERIA TIBIAL POSTERIOR CON
PERDIDA DE LA CONTINUIDAD DISTAL, CON ARCO DEL PIE
COMPETENTE. CONCLUSION: LESION ARTERIA TIBIAL
POSTERIOR DISTAL DERECHO, CON ARCO DEL PIE COMPETENTE.
Jusitificación: PACIENTE DE 25 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOTICOS DE: 1. FRACTURA MULTIFRAGMENATRIA DE TIBIA Y PERONE DISTAL DE PIERNA
DERECHA + FRACTURA MULTIFRAGMENTARIA DE CALCANEO 2. POP DE TUTOR EXTERNO PIERNA DERECHA. SUBJETIVO PACIENTE AL
MOMENTO DE LA VALORACION SIN ACOMPAÑANTE, REFIERE DOLOR MODULADO, DIURESIS POSITIVA, DEPOSICION NEGATIVA.
OBJETIVO CABEZA NORMCEFALO, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN MASAS NI MEGALIAS, TORAX SIMETRICO,
NORMOEXPANSIBLE, RSRS SIN AGREGADOS, RSCS SIN SOPLO, ABDOMEN SIN IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES TUTOR EN
MIEMBRO INFERIOR DERECHO, LLENADO CAPILAR MENOR A 3 SEGUNDOS NEUROLOGICO SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO
APARENTE. Consideramos que el paciente tiene indicacion de aortograma abdominal + arteriografia de miembro inferior derecho para
878201 ARTERIOGRAFIA PERIFERICA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE REGION INGUINO CRURAL IZQUIERDA Paraclínicos del día acorde con
DE UNA EXTREMIDAD INFILTRACION DE LIDOCAINA AL 2 % Y PUNCIÓN DE ARTERIA evolución clínica y objetivos
INFERIOR POR PUNCION FEMORAL COMUN, AVANCE DE GUIA METALICA Y SOBRE ESTA terapéuticos
DE INTRODUCTOR 5 FR INTRODUCCION DE GUÍA HIDROFILICA
0.035X150MM Y CATÉTER PIGTAIL, EL CUAL SE POSICIONA EN
AORTA CON VISION FLUOROSCOPICA INYECCION DE MEDIO DE
CONTRASTE OBTENIENDO IMÁGENES CONVENCIONALES Y EN
SUSTRACCION DIGITAL OBSERVANDO: AORTOGRAMA
ABDOMINAL: AORTA ABDOMINAL, ARTERIAS RENALES SIN
ESTENOSIS. AORTA INFRARENAL Y BIFURCACIÓN
AORTOILIACA NORMALES. ARTERIOGRAFIA DE MIEMBRO
INFERIOR DERECHO : ARTERIA FEMORAL COMÚN PERMEABLE Y
SIN ESTENOSIS. ARTERIA FEMORAL PROFUNDA PERMEABLE Y
SIN ESTENOSIS, ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL PERMEABLE Y
SIN ESTENOSIS. ARTERIA POPLÍTEA PERMEABLE Y SIN
ESTENOSIS. ARTERIA TIBIAL ANTERIOR PERMEABLE SIN
ESTENOSIS, TRONCO TIBIOPERONERO, ARTERIA PERONERA
PERMEABLES SIN LESIONES, ARTERIA TIBIAL POSTERIOR CON
PERDIDA DE LA CONTINUIDAD DISTAL, CON ARCO DEL PIE
COMPETENTE. CONCLUSION: LESION ARTERIA TIBIAL
POSTERIOR DISTAL DERECHO, CON ARCO DEL PIE COMPETENTE
Jusitificación: PACIENTE DE 25 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOTICOS DE: 1. FRACTURA MULTIFRAGMENATRIA DE TIBIA Y PERONE DISTAL DE PIERNA
DERECHA + FRACTURA MULTIFRAGMENTARIA DE CALCANEO 2. POP DE TUTOR EXTERNO PIERNA DERECHA. SUBJETIVO PACIENTE AL
MOMENTO DE LA VALORACION SIN ACOMPAÑANTE, REFIERE DOLOR MODULADO, DIURESIS POSITIVA, DEPOSICION NEGATIVA.
OBJETIVO CABEZA NORMCEFALO, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN MASAS NI MEGALIAS, TORAX SIMETRICO,
NORMOEXPANSIBLE, RSRS SIN AGREGADOS, RSCS SIN SOPLO, ABDOMEN SIN IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES TUTOR EN
MIEMBRO INFERIOR DERECHO, LLENADO CAPILAR MENOR A 3 SEGUNDOS NEUROLOGICO SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO
APARENTE. Consideramos que el paciente tiene indicacion de aortograma abdominal + arteriografia de miembro inferior derecho para
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Fecha y Hora: 11/02/2023 04:19 Cama: CxPrep-4
Epicrisis:
Fecha y Hora: 11/02/2023 11:21 Nota de Especialista Cama: 337
Epicrisis: ANALISIS: PACIENTE DE 25 AÑOS DE EDAD CON FRACTURA CONMINUTA DE TIBIA Y PERONE DERECHO IIIC
CONLESION DE ARTERIA TIBIALPOSTERIOR CONTIBIAL ANTEIROR Y PERONERA PERMEABLES. POP
EXTRAIUNSTITUCIONALDELAVADO QURURGICO Y COLOCACION DE TUTOR EXTERNO, POP LAVADO QX ENLA
INSTITUCIONCON TOMADE CULTIVOS
VALORADOPOR CIRUGIA VASCULAR QUIENES NO CONSIDERAN REALIZAR ALGUNMANEJO ADICIONAL PARA LA
LESION VASCULAR.
AL EXAMEN FISICO TUTOR EXTERNO EN BUEN ESTADO NO SIGNOS DE AFLKOJAMIENTOSIN EVIDENCIA DE
SANGRADO RECIENTE BUENAPERFUSION DISTAL DE LA EXTREMIDAD EN ELMOMENTO
PLAN: PENDIENTE CULTIVO
SE CONTINUA MANEJOMEDICO ESTABLECIDO
MANEJO ANALGESICO TROMBOPROFILAXIS
PROTECCION GASTRICA
CSV AC
Epicrisis: OBJETIVO: SIGNOS VITALES: FC: 76 LPM FR: 18 RPM TA: 110/80 TA MEDIA: 90 TEMP.: 36.5 SAT. O2: 93% GLASGOW:
15/15
ANALISIS: PACIENTE DE 25 AÑOS EL CUAL INGRESA DE SALAS DE CIRUGIA. PACIENTE CON ANTECEDENTE DE
FRACTURA DE TIBIA Y PERONE DISTAL DE PIERNA DERECHA MANEJADO EN CLINICA SABANA CON TUTOR EXTERNO
EL CUAL FUE REMITIDO PARA DESCARTAR LESION VASCULAR SECUNDARIA. POR LO CUAL ES VALORADO POR
CIRUGIA VASCULAR CON AORTOGRAMA DE MIEMBROS INFERIORES CON HALLAZGO DE LESION DE ARTERIA TIBIAL
POSTERIOR DERECHA EN TERCIO DISTAL CON ATERIA TIBIAL ANTERIOR Y PERONERA PERMEABLE CON ADECUADA
PERFUSION DEL PIE DERECHO POR LO CUAL, DADO TIEMPO DE TRAUMA NO CONSIDERAN QUE REQUIERA MANEJO
EN ZONA VASCULAR EN EL MOMENTO. POR LO CUAL ES LLEVADO EL DIA DE HOY 11/02/2023 A LAVADO QUIRURGICO
DONDE SE TOMAN CULTIVOS A LA ESPERA DE RESULTADO PARA DEFINIR OSTEOSINTESIS DEFINITIVA. AL EXAMEN
FISICO SE ENCUENTRA PACIENTE ALERTA, GLASGOW 15/15, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SNI SIGNOS DE
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS
SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES: PRESENTA TUTOR EXTERNO EN MIEMBRO INFERIOR
DERECHO SINS IGNOS DE SANGRADO.
***A: PACIENTE CON DIAGNOSTICO 1. FRACTURA MULTIFRAGMENATRIA DE TIBIA Y PERONE DISTAL DE PIERNA
DERECHA + FRACTURA MULTIFRAGMENTARIA DE CALCANEO 2. POP DE TUTOR EXTERNO PIERNA DERECHA. EL
CUAL SE ENCUENTRA ACTULAMENTE EN COBERTURA ANTIBIOTICA A LA ESPERA DE CULTIVO PARA DEFINIR
MANEJO. SE INDICA CONTINUAR MANEJO ANALGESICO Y MANEJO MEDICO INSTAURADO. SE EXPLICA APACIENTE
PLAN: SE INDICA CONTINUAR MANEJO ANALGESICO Y MANEJO MEDICO INSTAURADO.
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y MEDIDAS ANTIEDEMA
JUSTIFICACION: PACIENTE POST-QUIRÚRGICO DE 24 A 48 HORAS
901217 CULTIVO PARA Tipo de Muestra: SX TIBIA IZQUIERDA Fecha de Muestra: Paraclínicos del día acorde con
MICROORGANISMOS EN 11-02-2023Resultado Final: NEGATIVO A LAS 72 HORAS DE evolución clínica y objetivos
CUALQUIER MUESTRA INCUBACIÓN. REPORTE FINAL. terapéuticos
Jusitificación: Diagnostico, Control y Seguimiento Secreción, tejido o hueso tomado en cirugia
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Número: 390146 Fecha: 09/05/2023
Epicrisis: VALORACIÓN DE HERIDA

Ubicación: PIERNA, Lateralidad: DERECHA , ¿Destapó hérida?: No
VALORACIÓN DE TEJIDOS BLANDOS

Ubicación: PIERNA, Lateralidad: DERECHA , ¿Destapó tejido?: No
MOVILIDAD
Movilidad: Conservada
Lesiones vasculares: Negativo - Deficit neurológico: Negativo
TRATAMIENTO
Manejo Quirúrgico: NO, Tipo de Fractura o Lesión: No Aplica
Trmboprofilaxis: Positivo, Antibiótico: Positivo, Compresión Neumática Intermitente: Negativo, Requiere O2 Suplementario:
Negativo
Manejo Antiedema: Si, Elevación de extremidad: Positivo , Crioterapia: Positivo
Requiere tratamiento conjunto con otra especialidad: No
Terapia: Actividad silla - cama: Positivo, Manejo del dolor: Positivo, Deambulación asistida: Positivo, Terapia de frío y calor:
Positivo
RIESGOS POR PATOLOGÍA

Pesudoartrosis: Positivo, Acortamiento de extremidad: Positivo, Aflojamiento: Positivo, Disminución de arco de movimiento:
Positivo
Trombosis venosa: Positivo, Amputación: Positivo, Riesgo de embolia de grasa: Positivo, Muerte: Positivo
Estancia prolongada: Positivo, Infecciones: Positivo, Dificultado en la marcha: Positivo
JUSTIFICACIÓN DE ESTANCIA
PACIENTE POST-QUIRÚRGICO DE 24 A 48 HORAS
CONDICIONES ESPECIALES DE EGRESO
Muletas: Positivo, Caminador: Negativo, Férula OTP: Negativo, Cabestrillo: Negativo, Brace: Negativo, Silla de ruedas:
Negativo
ANÁLISIS: PACIENTE DE 25 AÑOS DE EDAD CON DIAGNSOTICOS DE: 1. POP DE LAVADO + DESBRIDAMIENTO DE
FRACTURA CONMINUTA DE TIBIA Y PERONE DERECHO IIIC (11/02/23) 2. POP DE FIJACION EXTERNA DE FRACTURA
ABIERTA III C DE TIBIA Y PERINE DER EXTRAINSTITUCIONAL (03/02/23) 3. LESION DE ARTERIA TIBIAL POSTERIOR
DERECHA EN TERCIO DISTAL CON ARTERIA TIBIAL ANTERIOR Y PERONERA PERMEABLE, EN EL MOMENTO EN
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AL EXAMEN FISICO MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON TUTOR EXTERNO
VENDAJE ELASTICO CON ESTIGMAS DE SANGRADO NO ACTIVO MODULACION DE DOLOR NEUROVASCULAR DISTAL
CONSERVADO, PENDIENTE REPORTE DE CULTIVO, HOY DIA 1 DE TUTOR EXTERNO, CONTNUA MANEJO MEDICO Y
VIGILANCIA CLINICA.
PLAN: PENDIENTE REPORTE DE CULTIVO, CONTNUA MANEJO MEDICO Y VIGILANCIA CLINICA.
CONDUCTA
Conducta: Continua Manejo
Epicrisis: ANALISIS: PACIENTE DE 25 AÑOS DE EDAD CON DIAGNSOTICOS DE: 1. POP DE LAVADO + DESBRIDAMIENTO DE
ABIERTA III C DE TIBIA Y PERINE DER EXTRAINSTITUCIONAL (03/02/23) 3. LESION DE ARTERIA TIBIAL POSTERIOR
CONSERVADO, PENDIENTE REPORTE DE CULTIVO, HOY DIA 1 DE TUTOR EXTERNO, CONTNUA MANEJO MEDICO Y
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Número: 390146 Fecha: 09/05/2023
VIGILANCIA CLINICA.
PLAN: EVALUACIÓN Y EXAMINACIÓN
Sistema Neurológico: ALERTA, CONSCIENTE Y OBEDIENTE A ORDENES SENCILLAS.
Sistema Cardiovascular: HEMODINAMICAMENTE ESTABLE.
Sistema Pulmonar: RESPIRANDO AL AIRE AMBIENTE 21%
Sistema Musculoesquelético: EXTREMIDADES EUTROFICAS, MOVILES, ARCOS DE MOVIEMTOS CONSERVADOS EN

MMSS Y MIIZ, LIMITADO EN MD CON TUTOR EXTERNO, FUERZA MUSCULAR 3 SEGUN ESCALA DE MRC, ADOPTA CON
AYUDA POSICION SEDENTE Y LOGRA SOSTENER, ADOPTA POSICION UNIPODAL CON AYUDA EXTERNA Y LOGRA
SOSTENER.
Sistema Neuromuscular: TONO MUSCULAR CONSERVADO.
Deficiencias Actuales: ESTRUCTURA MUSCULOESQUELITCA RELACIONADA CON EL MOVIMIENTO.
Diagnóstico Fisioterapéutico: DESACONDICIONAMIENTO FISICO POR ESTANCIA HOSPITALARIA.
Intervención: SE INICIA PROCEDIMIENTO DE TERAPIA FISICA CON PREVIO LAVADO DE MANOS, Y CON ELEMENTOS DE
PROTECCION PERSONAL, SIGUIENDO PROTOCOLO INSTITUCIONAL PARA MANEJO DE PACIENTES EN PANDEMIA
COVID 19, SE REALIZA INTERVENCION CON VALORACION INICIAL A FIN DE INICIAR PROCEDIMIENTO DE TERAPIA
FISICA, PACIENTE QUIEN SE INIUCIARA 2 SESIONES DE TERAPIA FISICA AL DIA POR ESTANCIA HOSPITALARIA,
INMOVILIDAD.
Plan de Manejo: 2 SESIONES POR DIA A FIN PREVENIR DESACONDICIONAMIENTO FISICO POR INMOVILIDADA,
PREVENIR PEERDIDA DE FUERZA, RESISTENCIA, Y TROFISMO MUSCULAR, FAVORCER REEDUCACION DIFRAGMATICA
2 SESIONES DE TERAPIA FISICA EN EL DIA.

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Número: 390146 Fecha: 09/05/2023

Ubicación: PIERNA, Lateralidad: DERECHA, ¿Destapó hérida?: No

Ubicación: PIERNA, Lateralidad: DERECAH, ¿Destapó tejido?: No
MOVILIDAD
TRATAMIENTO
Manejo Quirúrgico: NO, Tipo de Fractura o Lesión: No Aplica
Negativo
Requiere tratamiento conjunto con otra especialidad: Si - Ortopedia
Positivo

Positivo
PACIENTE PRE-QUIRÚRGICO HASTA 24 HORAS
Negativo
ABIERTA III C DE TIBIA Y PERONE DER EXTRAINSTITUCIONAL (03/02/23) 3. LESION DE ARTERIA TIBIAL POSTERIOR
CONSERVADO, PENDIENTE REPORTE DE CULTIVO, HOY DIA 10 DE TUTOR EXTERNO EXTRAINSTITUCIONAL,
CONTNUA MANEJO MEDICO Y VIGILANCIA CLINICA. SEGUIMIENTO A CULTIVOS QUE A LA FECHA VAN 48 HORAS
NEGATIVOS, PARA DEFINIR MANEJO DEFINITIVO
CONDUCTA
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Ubicación: PIE, Lateralidad: DERECHO, ¿Destapó hérida?: No

Ubicación: PIE, Lateralidad: DERECHO, ¿Destapó tejido?: No
MOVILIDAD
TRATAMIENTO
Manejo Quirúrgico: SI, Tipo de Fractura o Lesión: No Aplica
Negativo
Requiere tratamiento conjunto con otra especialidad: Si - Ortopedia
Positivo

Positivo
Negativo
CONSERVADO, PENDIENTE REPORTE DE CULTIVO DEFINITIVO, HOY DIA 11 DE TUTOR EXTERNO
EXTRAINSTITUCIONAL, CONTNUA MANEJO MEDICO Y VIGILANCIA CLINICA. SEGUIMIENTO A CULTIVOS QUE A LA FECHA
VAN 72 HORAS NEGATIVOS, SE SOLICITA BOLETA PARA OSTEOSINTESIS Y TAC DE TOBILLO DERECHO PARA DEFINIR
MANEJO QUIRURGICO ADICIONAL.
CONDUCTA
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TAC 879520 TOMOGRAFIA AXIAL ESCANOGRAFIA DE TOBILLO DERECHO mGy 0.00020 Técnica: Paraclínicos del día acorde con
COMPUTADA DE MIEMBROS Se realizaron cortes axiales simples a través de tobillo derecho evolución clínica y objetivos
INFERIORES Y ARTICULACION obteniendo registro en ventana ósea con reconstrucciones terapéuticos
multiplanares sagital y coronal así como tridimensional
demostrando: Hallazgos: Se observa fractura conminuta,
impactada de la diafisis distal de la tibia con fragmentos oseos
sueltos. Fractura del maleolo tibial. Doble trazo de fractura a nivel
de la diafisis distal de la fíbula, cabalgada y otro trazo de fractura
transversal no desplazada del maleolo fibular. Fractura conminuta
del calcaneo. Fractura del hueso navicular y del cuneiforme
medial. Estabilización mediante tutor externo transarticular.
Densidad osea y estructura trabecular normal sin lesiones líticas
ni blasticas. Articulaciones de relación y congruencia
conservada, descartando luxaciones.
Jusitificación: se require de imagen para planeamiento quirugicoa
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Ubicación: TOBILLO, Lateralidad: DERECHO, ¿Destapó hérida?: No

Ubicación: TOBILLO , Lateralidad: DERECHO, ¿Destapó tejido?: No
MOVILIDAD
Movilidad: Limitada
TRATAMIENTO
Manejo Quirúrgico: N/A, Tipo de Fractura o Lesión: Abierta Tipo III C
Trmboprofilaxis: Positivo, Antibiótico: Negativo, Compresión Neumática Intermitente: Negativo, Requiere O2 Suplementario:
Negativo
Requiere tratamiento conjunto con otra especialidad: No
Positivo

Positivo
Negativo
CONSERVADO, PENDIENTE REPORTE DE CULTIVO DEFINITIVO, HOY DIA 12 DE TUTOR EXTERNO
EXTRAINSTITUCIONAL, CONTNUA MANEJO MEDICO Y VIGILANCIA CLINICA. SEGUIMIENTO A CULTIVOS QUE A LA FECHA
VAN 72 HORAS NEGATIVOS, SE SOLICITA BOLETA PARA OSTEOSINTESIS EL CUAL SE REALIZARA EL DIA DE HOY
TENTATIVAMENTE A LAS 15:00 SE EXPLICA A PACIENTE REFIERE ENTEDER Y ACEPTAR
PLAN: PROGRAMACION QUIRURGICA EL DIA DE HOY , AYUNO MANEJO ANALGESICO,, CSVAC
CONDUCTA
Epicrisis: ANALISIS: CIRUGIA PLASTICA -- VALORACION INTRAOPERATORIA: PACIENTE CON DX: FX ABIERTA GIII A TIBIA Y
PERONE - EN PRCEDIMIENTO FIJACION DE FRACTURAS DE TIBIA Y PERONE DERECHOS. SOLICITAN VALORACION
POR DEFECTO DE COBERTURA EN TERCIO DIASTAL DE LA PIERNA Y MALEOLO MEDIAL, SE EVIDENCIA AREAS
CRUENTAS CON TEJIDO DE GRANULACION EN EL MOMENTO SIN EXPOSICION OSEA
PLAN: SE INICIA INICIAR OPTIMIZACION CON APIOSITO DE AQUACEL Y APOSITO DE HIDROCOLOIDE, PARA POSTERIOR
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COBERTURA CON INJERTOS. SE REALIZARA CURACION AL CUMPLIR TIEMPO DE APOSITOS (MARTES)

Fecha y Hora: 15/02/2023 19:27 Cama: 337
Epicrisis:

902201 COOMBS DIRECTO Coombs Directo: NEGATIVO Negativo Paraclínicos del día acorde con
evolución clínica y objetivos
terapéuticos
Jusitificación: Paciente que requiere Reserva de componentes sanguíneos (hematíes, plasma fresco congelado, plaquetas y crioprecipitado)
902212 HEMOCLASIFICACION GRUPO Grupo: "O" Rh: POSITIVO T Paraclínicos del día acorde con
ABO Y FACTOR evolución clínica y objetivos
terapéuticos
Jusitificación: Paciente que requiere reserva de hemocomponentes
911004 ANTICUERPOS IRREGULARES, ANTICUERPOS IRREGULARES. DETECCION : NEGATIVO Paraclínicos del día acorde con
DETECCION (RAI) evolución clínica y objetivos
terapéuticos
Jusitificación: Paciente que requiere Reserva de componentes sanguíneos (hematíes, plasma fresco congelado, plaquetas y crioprecipitado)
911022 PRUEBA DE COMPATIBILIDAD, PRUEBA CRUZADA MAYOR: COMAPTIBLE HEMOCLASIFICACION: Paraclínicos del día acorde con
CRUZADA MA O POSITIVO NUMERO DE LA UNIDAD: SAN RAFAEL SELLO DE evolución clínica y objetivos
CALIDAD: 1285872 Observaciones: GRPL terapéuticos
Jusitificación: Reserva de componentes sanguíneos (hematíes, plasma fresco congelado, plaquetas y crioprecipitado)
- RESERVA PRE-QUIRÚRGICA
RAYX 873313 RADIOGRAFIA DE PIERNA AP RX DE PIERNA DERECHA mGy: 0.002 Placa de osteosintesis en el Paraclínicos del día acorde con
Y LATERAL aspecto medial de la tibia en su tercio medio y distal fijado con evolución clínica y objetivos
múltiples tornillos que orienta alineación y estabilidad a su terapéuticos
fractura. Placa de osteosintesis en peroné distal en su aspecto
lateral fijado con múltiples tornillos que orienta alineación y
estabilidad a su fractura. Relaciones articulares preservadas. La
densidad ósea es normal. Edema de tejidos blandos. Férula de
imnovilización.
Jusitificación: RAFI EN TIBIA Y PERONE DERECHOS, FRACTURA GIIIA
RAYX 873431 RADIOGRAFIA DE TOBILLO AP mGy: 0.002 Placas de osteosíntesis en tibia y peroné distal fijados Paraclínicos del día acorde con
LATERAL Y ROTACION con múltiples tornillos que orientan adecuada alineación y evolución clínica y objetivos
INTERNA estabilidad a su fractura Las relaciones articulares del tobillo terapéuticos
están preservadas. Astrágalo y calcáneo de aspecto usual.
Edema de tejidos blandos Férula de inmovilización
Jusitificación: RAFI EN TIBIA Y PERONE DERECHOS, FRACTURA GIIIA
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Ubicación: PIE , Lateralidad: DERECHO, ¿Destapó hérida?: No

Ubicación: PIE , Lateralidad: DERECHO, ¿Destapó tejido?: No
MOVILIDAD
Movilidad: Limitada
TRATAMIENTO
Negativo
Requiere tratamiento conjunto con otra especialidad: Si - Cirugía Plastica, Ortopedia
Positivo

Positivo
PACIENTE POST-QUIRÚRGICO DE 24 A 48 HORAS
Negativo
ANÁLISIS: PACIENTE DE 25 AÑOS DE EDAD CON DIAGNSOTICOS DE: 1. POP 15/02/2023 RAFI DE FRACTURA DE TIBIA
Y PERONE DERECHO, 2. POP DE LAVADO + DESBRIDAMIENTO DE FRACTURA CONMINUTA DE TIBIA Y PERONE
DERECHO IIIC (11/02/23) 2. POP DE FIJACION EXTERNA DE FRACTURA ABIERTA III C DE TIBIA Y PERONE DER
EXTRAINSTITUCIONAL (03/02/23) 3. LESION DE ARTERIA TIBIAL POSTERIOR DERECHA EN TERCIO DISTAL CON
ARTERIA TIBIAL ANTERIOR Y PERONERA PERMEABLE, EN EL MOMENTO EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES,
AL EXAMEN FISICO MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON TCON FERULA SUROPEDICA DERECHA , EN REPORTE
QUIRURGICO INDICA MANEJO ANTIBIOTICO Y PROXIMO DESTAPE EN 72 HORAS, EN CONJUNTO POR CIRUGIA
PLASTICA POR DEFECTO DE COBERTURA , SE INDICA MANEJO ANALGESICO , EXPLICAMOS A PACINETE REFIERE
ENTEDER Y ACEPTAR.
CONDUCTA
Epicrisis: ANALISIS: EVOLUCION CIRUGIA PLASTICA. PACIENTE MASCULINO DE 25 AÑOS DE EDAD VICTIMA DE ACCIDENTE DE
TRANSITO EN CALIDAD DE CONDUCTOR DE MOTO EL 8.2.23. CON TRAUMA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO.
**** DIAGNOSTICOS POR ORTOPEDIA: FRACTURA DE TIBIA Y PERONE DERECHO ABIERTA IIIC
*** DIAGNOSTICOS DE TEJIDOS BLANDOS: DEFECTO DE COBERTURA EN TERCIO DIASTAL DE LA PIERNA Y MALEOLO
MEDIAL. SE EVIDENCIA AREAS CRUENTAS CON TEJIDO DE GRANULACION EN EL MOMENTO SIN EXPOSICION OSEA.
*** PROCEDIMIENTOS: -. POP 11.2.23 LAVADO + DESBRIDAMEITNO QUIRURGICO
-.POP 15.2.23 FIJACION DE FRACTURAS DE TIBIA Y PERONE DERECHOS.
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Número: 390146 Fecha: 09/05/2023
*** CULTIVOS: SX TIBIA IZQUIERDA Fecha de Muestra: 11-02-2023 Resultado Final: NEGATIVO A LAS 72 HORAS DE
INCUBACIÓN. REPORTE FINAL.
*** ANTIBIOTICO: GENTAMICINA + CEFAZOLINA.
PACIENTE CON MODULACION DEL DOLOR, NO NAUSEAS O EMESIS, NO DISNEA. AL EXAMEN FISICO PACINETE EN
BUEN ESTADO GENERAL, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, MIEMBRO INFERIOR
DERECHO CON TCON FERULA SUROPEDICA DERECHA.
PLAN: PACINETE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN POP DE RAFI DE TIBIA Y PERONE EL 15.2.23. EN EL MOMENTO
CON MODULACION DEL DOLOR, NO DETERIORO CLINICO O INFECCIOSO, EN OPTIMIZACION CON APIOSITO DE
AQUACEL Y APOSITO DE HIDROCOLOIDE, EN PLAN DE CURACION AL TERMINAR EL CICLO, POSTERIORMENTE SE
REALIZARA COBERTURA CON INJERTOS. POR AHORA CONTINUA MANEJO MEDICO Y VIGILANICA CLINICA
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Número: 390146 Fecha: 09/05/2023

Ubicación: PIERNA, Lateralidad: DERECHA, ¿Destapó hérida?: No

Ubicación: PIERNA, Lateralidad: DERECHA, ¿Destapó tejido?: No
MOVILIDAD
Movilidad: Limitada
TRATAMIENTO
Negativo
Positivo

Positivo
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PARENTERAL MANDATORIO
Negativo
ANÁLISIS:
PACIENTE DE 25 AÑOS DE EDAD CON DIAGNSOTICOS DE: 1. POP 15/02/2023 RAFI DE FRACTURA DE TIBIA Y PERONE
DERECHO, 2. POP DE LAVADO + DESBRIDAMIENTO DE FRACTURA CONMINUTA DE TIBIA Y PERONE DERECHO IIIC
(11/02/23) 2. POP DE FIJACION EXTERNA DE FRACTURA ABIERTA III C DE TIBIA Y PERONE DER EXTRAINSTITUCIONAL
(03/02/23) 3. LESION DE ARTERIA TIBIAL POSTERIOR DERECHA EN TERCIO DISTAL CON ARTERIA TIBIAL ANTERIOR Y
PERONERA PERMEABLE.
EN EL MOMENTO EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AL EXAMEN FISICO MIEMBRO INFERIOR DERECHO

CON TCON FERULA SUROPEDICA DERECHA. PACIENTE CON INDICACION DE DESTAPE EN 48H, EN CONJUNTO POR
CIRUGIA PLASTICA POR DEFECTO DE COBERTURA , SE INDICA ONTINUAR MANEJO ANALGESICO.
CONDUCTA
TRANSITO EN CALIDAD DE CONDUCTOR DE MOTO EL 8.2.23. CON TRAUMA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO. ****
DIAGNOSTICOS POR ORTOPEDIA: FRACTURA DE TIBIA Y PERONE DERECHO ABIERTA IIIC *** DIAGNOSTICOS DE
TEJIDOS BLANDOS: DEFECTO DE COBERTURA EN TERCIO DIASTAL DE LA PIERNA Y MALEOLO MEDIAL. SE EVIDENCIA
AREAS CRUENTAS CON TEJIDO DE GRANULACION EN EL MOMENTO SIN EXPOSICION OSEA. *** PROCEDIMIENTOS: -.
POP 11.2.23 LAVADO + DESBRIDAMEITNO QUIRURGICO -.POP 15.2.23 FIJACION DE FRACTURAS DE TIBIA Y PERONE
DERECHOS. *** CULTIVOS: SX TIBIA IZQUIERDA Fecha de Muestra: 11-02-2023 Resultado Final: NEGATIVO A LAS 72
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Número: 390146 Fecha: 09/05/2023
HORAS DE INCUBACIÓN. REPORTE FINAL. *** ANTIBIOTICO: GENTAMICINA + CEFAZOLINA. PACIENTE CON
MODULACION DEL DOLOR, NO NAUSEAS O EMESIS, NO DISNEA. AL EXAMEN FISICO PACINETE EN BUEN ESTADO
GENERAL, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON
TCON FERULA SUROPEDICA DERECHA EN POSICION, VENDAJES LIMPIOS, LLENADO DISTAL 2 SEG.
PLAN: PACINETE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN POP DE RAFI DE TIBIA Y PERONE EL 15.2.23. EN EL MOMENTO
CON MODULACION DEL DOLOR, NO DETERIORO CLINICO O INFECCIOSO, EN OPTIMIZACION CON APIOSITO DE
AQUACEL Y APOSITO DE HIDROCOLOIDE, EN PLAN DE CURACION AL TERMINAR EL CICLO (MARTES),
POSTERIORMENTE SE REALIZARA COBERTURA CON INJERTOS. POR AHORA CONTINUA MANEJO MEDICO Y
VIGILANICA CLINICA
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Número: 390146 Fecha: 09/05/2023

Ubicación: TIBIA Y PERONE, Lateralidad: DERECHO, ¿Destapó hérida?: No

Ubicación: TIBIA Y PERONE, Lateralidad: DERECHO, ¿Destapó tejido?: No
MOVILIDAD
Movilidad: Limitada
TRATAMIENTO
Negativo
Positivo

Positivo
MANEJO POR ESPECIALIDADES
Negativo
ANÁLISIS: PACIENTE DE 25 AÑOS DE EDAD CON DIAGNSOTICOS DE: 1. POP 15/02/2023 RAFI DE FRACTURA DE TIBIA Y
PERONE DERECHO, 2. POP DE LAVADO + DESBRIDAMIENTO DE FRACTURA CONMINUTA DE TIBIA Y PERONE
DERECHO IIIC (11/02/23) 2. POP DE FIJACION EXTERNA DE FRACTURA ABIERTA III C DE TIBIA Y PERONE DER
EXTRAINSTITUCIONAL (03/02/23) 3. LESION DE ARTERIA TIBIAL POSTERIOR DERECHA EN TERCIO DISTAL CON
ARTERIA TIBIAL ANTERIOR Y PERONERA PERMEABLE. EN EL MOMENTO EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES,
AL EXAMEN FISICO MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON FERULA SUROPEDICA DERECHA. PACIENTE VALORADO Y EN
MANEJO POR CIRUGIA PLASTICA, CONSIDERA EN PLAN DE CURACION AL TERMINAR EL CICLO (MARTES),
POSTERIORMENTE REALIZARA COBERTURA CON INJERTOS. POR AHORA NO REQUIRE NINGUNMANEJO POR
NUESTRO SERVICIO,
CON INDICACION DE DESTAPE EN 48H, EN CONJUNTO POR CIRUGIA PLASTICA POR DEFECTO DE COBERTURA , SE
INDICA ONTINUAR MANEJO ANALGESICO.
CONDUCTA
Conducta: Cerrada
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Número: 390146 Fecha: 09/05/2023
HORAS DE INCUBACIÓN. REPORTE FINAL. *** ANTIBIOTICO: GENTAMICINA + CEFAZOLINA. PACIENTE CON
MODULACION DEL DOLOR, NO NAUSEAS O EMESIS, NO DISNEA. AL EXAMEN FISICO PACINETE EN BUEN ESTADO
GENERAL, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON
TCON FERULA SUROPEDICA DERECHA EN POSICION, VENDAJES LIMPIOS, LLENADO DISTAL 2 SEG.
PLAN: PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS CON ADECUADA EVOLUCION POP EN OPTIMIZACION DE TEJIDOS
BLANDOS CON CON APIOSITO DE AQUACEL Y APOSITO DE HIDROCOLOIDE, EN PLAN DE CURACION AL TERMINAR EL
CICLO (MARTES), POSTERIORMENTE SE REALIZARA COBERTURA CON INJERTOS. POR AHORA CONTINUA MANEJO
MEDICO Y VIGILANICA CLINICA
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Número: 390146 Fecha: 09/05/2023
HORAS DE INCUBACIÓN. REPORTE FINAL. *** ANTIBIOTICO: GENTAMICINA + CEFAZOLINA.
**SUBJETIVO: PACIENTE CON MODULACION DEL DOLOR, NO NAUSEAS O EMESIS, NO DISNEA.
** OBJETIVO: AL EXAMEN FISICO PACINETE EN BUEN ESTADO GENERAL, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON TCON FERULA SUROPEDICA DERECHA EN
POSICION, VENDAJES LIMPIOS, LLENADO DISTAL 2 SEG.
PLAN: PACIENTE DE 25 AÑOS CON DIAGNOSTICOS CONOCIDOS , SIN DETERIOR CLINICO NI HEMODINAMICO, SE
CONSDERA REALIZAR NUEVA CURACION EL PROXIMO MARTES, SEGUN HALALZGOS SE DEFINRAN CONDUCTAS
DICINOALES, SE EXPLICA ENTIENDE Y ACEPTA, CONTNUA MANEJO MEDICO INSTAURADO.
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HORAS DE INCUBACIÓN. REPORTE FINAL. *** ANTIBIOTICO: GENTAMICINA + CEFAZOLINA. **SUBJETIVO: PACIENTE
CON MODULACION DEL DOLOR, NO NAUSEAS O EMESIS, NO DISNEA. ** OBJETIVO: AL EXAMEN FISICO PACINETE EN
BUEN ESTADO GENERAL, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, MIEMBRO INFERIOR
DERECHO CON FERULA SUROPEDICA DERECHA EN POSICION, VENDAJES LIMPIOS, LLENADO DISTAL 2 SEG.
PLAN: PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN EL MOMENTO SIN DETERIORO CLINICO O INFECCIOSO, EN
OPTIMIZACION DE AREA CRUENTA CON APOSITO DE HIDROFIBRA. EN PLAN DE REALIZACION DE CURACION EL DIA
DE MAÑANA Y SEGUN HALLAZGOS DEFINIR CONDUCTAS ADICIONALES POR AHORA CONTINUA MANEJO MEDICO Y
VIGIALNCIA CLINICA
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Número: 390146 Fecha: 09/05/2023
Epicrisis: ANALISIS: EVOLUCION CIRUGIA PLASTICA.

PACIENTE MASCULINO DE 25 AÑOS DE EDAD VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO EN CALIDAD DE CONDUCTOR DE
MOTO EL 8.2.23. CON TRAUMA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO.
**** DIAGNOSTICOS POR ORTOPEDIA: FRACTURA DE TIBIA Y PERONE DERECHO ABIERTA IIIC
*** DIAGNOSTICOS DE TEJIDOS BLANDOS: DEFECTO DE COBERTURA EN TERCIO DIASTAL DE LA PIERNA Y MALEOLO
*** PROCEDIMIENTOS: -. POP 11.2.23 LAVADO + DESBRIDAMEITNO QUIRURGICO -.POP 15.2.23 FIJACION DE
FRACTURAS DE TIBIA Y PERONE DERECHOS.
PACIENTE CON MODULACION DEL DOLOR, NO NAUSEAS O EMESIS, NO DISNEA.

OBJETIVO: AL EXAMEN FISICO PACINETE EN BUEN ESTADO GENERAL, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON FERULA SUROPEDICA DERECHA EN POSICION,
VENDAJES LIMPIOS, LLENADO DISTAL 2 SEG.
OPTIMIZACION DE AREA CRUENTA CON APOSITO DE HIDROFIBRA. EN EL MOMENTO CON MODULACION DE DOLOR,
NO DETERIOOR CLINICO O INFECCIOSOS, SE REALIZA CURACION EL DIA DE HOY CON DEFECTO DE COBERTURA EN
TERCIO DISTAL DE LA PIERNA Y MALEOLO MEDIAL, SE EVIDENCIA AREAS CRUENTAS CON TEJIDO DE GRANULACION,
TEJIDOS FIBRINOIDE LAXO ESCASO,SIN EXPOSICION OSEA. HERIDAS QUIRURGICAS DE RESTO DE LA PIERNA SIN
DEHISCENCIAS. NO SECRECION, SE INDICA MANEJO CON GEL Y APOSITO HIDROCOLOIDE. SE PROGRAMARA PARA
COBERTURA CON INJERTOS DE PIEL PARCIAL AL COMPLETAR EL CICLO DEL APOSITO. POR AHORA CONTINUA
MANEJO MEDICO Y VIGILANICA CLINICA.
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Número: 390146 Fecha: 09/05/2023
Epicrisis: ANALISIS: EVOLUCION CIRUGIA PLASTICA.

MOTO EL 8.2.23. CON TRAUMA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO.
**** DIAGNOSTICOS POR ORTOPEDIA: FRACTURA DE TIBIA Y PERONE DERECHO ABIERTA IIIC *** DIAGNOSTICOS DE
DERECHOS.
PACIENTE ASINTOMATICO, CON MODULACION DEL DOLOR, NO DETERIORO CLINICO O INFECCIOSO, OBJETIVO: AL
EXAMEN FISICO PACINETE EN BUEN ESTADO GENERAL, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON FERULA SUROPEDICA DERECHA EN POSICION, VENDAJES
LIMPIOS, LLENADO DISTAL 2 SEG.
OPTIMIZACION DE AREA CRUENTA CON APOSITO DE HIDROFIBRA. EN EL MOMENTO CON MODULACION DE DOLOR,
NO DETERIOOR CLINICO O INFECCIOSOS,EN OPTIMIZACION DE AREA CRUENTA CON APOSITO DE ALTA TECNOLOGIA
HIDROCOLOIDE, SE REALIZARA NUEVA CURACION AL TERMINAR EL CICLO DOMINGO 26.2.23 Y SEGUN HALLAZOS SE
PROGRAMARA PARA INJERTOS DE PIEL PARCIAL. POR AHORA CONTINUA MANEJO MEDICO Y VIGILANCIA CLINICA.
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Número: 390146 Fecha: 09/05/2023
Epicrisis: ANALISIS: CIRUGIA PLASTICA

MOTO EL 8.2.23. CON TRAUMA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO. **** DIAGNOSTICOS POR ORTOPEDIA: FRACTURA
DE TIBIA Y PERONE DERECHO ABIERTA IIIC *** DIAGNOSTICOS DE TEJIDOS BLANDOS: DEFECTO DE COBERTURA EN
TERCIO DIASTAL DE LA PIERNA Y MALEOLO MEDIAL. SE EVIDENCIA AREAS CRUENTAS CON TEJIDO DE GRANULACION
EN EL MOMENTO SIN EXPOSICION OSEA. *** PROCEDIMIENTOS: -. POP 11.2.23 LAVADO + DESBRIDAMEITNO
QUIRURGICO -.POP 15.2.23 FIJACION DE FRACTURAS DE TIBIA Y PERONE DERECHOS. *** CULTIVOS: SX TIBIA
IZQUIERDA Fecha de Muestra: 11-02-2023 Resultado Final: NEGATIVO A LAS 72 HORAS DE INCUBACIÓN. REPORTE
FINAL. *** ANTIBIOTICO: GENTAMICINA + CEFAZOLINA. PACIENTE ASINTOMATICO, CON MODULACION DEL DOLOR, NO
DETERIORO CLINICO O INFECCIOSO, OBJETIVO: AL EXAMEN FISICO PACINETE EN BUEN ESTADO GENERAL, AFEBRIL,
HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,EXAMNE FISICO: MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON
FERULA SUROPEDICA DERECHA EN POSICION, VENDAJES LIMPIOS, LLENADO DISTAL 2 SEG.
PLAN: PACIENTE DE 25 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN EL MOMENTO SIN DETERIORO CLINICO
O INFECCIOSO, EN OPTIMIZACION DE AREA CRUENTA CON APOSITO DE HIDROFIBRA. EN EL MOMENTO CON
MODULACION DE DOLOR, NO DETERIOOR CLINICO O INFECCIOSOS,EN OPTIMIZACION DE AREA CRUENTA CON
APOSITO DE ALTA TECNOLOGIA HIDROCOLOIDE, SE REALIZARA NUEVA CURACION AL TERMINAR EL CICLO DOMINGO
26.2.23 Y SEGUN HALLAZOS SE PROGRAMARA PARA INJERTOS DE PIEL PARCIAL. POR AHORA CONTINUA MANEJO
MEDICO Y VIGILANCIA CLINICA.
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Número: 390146 Fecha: 09/05/2023
Epicrisis: ANALISIS: CIRUGIA PLASTICA PACIENTE MASCULINO DE 25 AÑOS DE EDAD VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO EN
CALIDAD DE CONDUCTOR DE MOTO EL 8.2.23. CON TRAUMA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO.
**** DIAGNOSTICOS POR ORTOPEDIA: FRACTURA DE TIBIA Y PERONE DERECHO ABIERTA IIIC *** DIAGNOSTICOS DE
HORAS DE INCUBACIÓN. REPORTE FINAL. *** ANTIBIOTICO: GENTAMICINA + CEFAZOLINA.
PACIENTE CON MODULACION DEL DOLOR, NO DETERIORO CLINICO O INFECCIOSO, OBJETIVO: AL EXAMEN FISICO
PACINETE EN BUEN ESTADO GENERAL, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,EXAMNE
FISICO: MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON FERULA SUROPEDICA DERECHA EN POSICION, VENDAJES LIMPIOS,
LLENADO DISTAL 2 SEG.
PLAN: PACINETE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN OPTIMIZACION DE AREA CRUENTA CON APOSITO DE DE ALTA
TECNOLOGIA, CURACION EL DOMIGNO AL TERMINAR EL CICLO SI APTO SE PROGRAMARA PARA INJERTOS DE PIEL
PARCIAL. POR AHORA CONTINUA MANEJO MEDICO Y VIGILANCIA CLINICA.
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Número: 390146 Fecha: 09/05/2023
Epicrisis: ANALISIS: CIRUGIA PLASTICA PACIENTE MASCULINO DE 25 AÑOS DE EDAD VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO EN
CALIDAD DE CONDUCTOR DE MOTO EL 8.2.23. CON TRAUMA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO. **** DIAGNOSTICOS
POR ORTOPEDIA: FRACTURA DE TIBIA Y PERONE DERECHO ABIERTA IIIC *** DIAGNOSTICOS DE TEJIDOS BLANDOS:
DEFECTO DE COBERTURA EN TERCIO DIASTAL DE LA PIERNA Y MALEOLO MEDIAL. SE EVIDENCIA AREAS CRUENTAS
CON TEJIDO DE GRANULACION EN EL MOMENTO SIN EXPOSICION OSEA. *** PROCEDIMIENTOS: -. POP 11.2.23
LAVADO + DESBRIDAMEITNO QUIRURGICO -.POP 15.2.23 FIJACION DE FRACTURAS DE TIBIA Y PERONE DERECHOS.
INCUBACIÓN. REPORTE FINAL. *** ANTIBIOTICO: GENTAMICINA + CEFAZOLINA. PACIENTE CON MODULACION DEL
DOLOR, NO DETERIORO CLINICO O INFECCIOSO, OBJETIVO: AL EXAMEN FISICO PACINETE EN BUEN ESTADO
GENERAL, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,EXAMNE FISICO: MIEMBRO INFERIOR
DERECHO CON FERULA SUROPEDICA DERECHA EN POSICION, VENDAJES LIMPIOS, LLENADO DISTAL 2 SEG.
PLAN: PACINETE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN OPTIMIZACION DE AREA CRUENTA CON APOSITO DE DE ALTA
TECNOLOGIA, SE REALIZARA CURACION EL DIA LUNES. SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.
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Número: 390146 Fecha: 09/05/2023
Epicrisis: ANALISIS: CIRUGÍA PLÁSTICA

MOTO EL 8.2.23. CON TRAUMA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO. **** DIAGNÓSTICOS POR ORTOPEDIA: FRACTURA
DE TIBIA Y PERONE DERECHO ABIERTA IIIC *** DIAGNÓSTICOS DE TEJIDOS BLANDOS: DEFECTO DE COBERTURA EN
TERCIO DIASTAL DE LA PIERNA Y MALEOLO MEDIAL. SE EVIDENCIA AREAS CRUENTAS CON TEJIDO DE GRANULACION
EN EL MOMENTO SIN EXPOSICION OSEA. *** PROCEDIMIENTOS: -. POP 11.2.23 LAVADO + DESBRIDAMEITNO
QUIRURGICO -.POP 15.2.23 FIJACION DE FRACTURAS DE TIBIA Y PERONE DERECHOS. *** CULTIVOS: SX TIBIA
IZQUIERDA Fecha de Muestra: 11-02-2023 Resultado Final: NEGATIVO A LAS 72 HORAS DE INCUBACIÓN. REPORTE
FINAL. *** ANTIBIOTICO: GENTAMICINA + CEFAZOLINA. S/: NIEGA DOLOR, NIEGA FIEBRE O/: ALERTA,ORIENTADO.NO
DISNEA .EXAMEN FÍSICO : MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON FERULA SUROPEDICA DERECHA EN POSICIÓN,
VENDAJES LIMPIOS, LLENADO DISTAL 2 SEG.
PLAN: PACIENTE DE 25 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, EN OPTIMIZACIÓN DE ÁREA CRUENTA CON
APOSTO DE DE ALTA TECNOLOGÍA, SE REALIZARA CURACIÓN EL DIA LUNES 27.02.23 SEGÚN HALLAZGOS DEFINIR
CONDUCTA. SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Página 29 de 38
Número: 390146 Fecha: 09/05/2023
Epicrisis: ANALISIS: CIRUGÍA PLÁSTICA PACIENTE MASCULINO DE 25 AÑOS DE EDAD VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO EN
CALIDAD DE CONDUCTOR DE MOTO EL 8.2.23. CON TRAUMA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO. **** DIAGNÓSTICOS
POR ORTOPEDIA: FRACTURA DE TIBIA Y PERONE DERECHO ABIERTA IIIC *** DIAGNÓSTICOS DE TEJIDOS BLANDOS:
INCUBACIÓN. REPORTE FINAL. *** ANTIBIOTICO: GENTAMICINA + CEFAZOLINA. S/: NIEGA DOLOR, NIEGA FIEBRE O/:
ALERTA,ORIENTADO.NO DISNEA .EXAMEN FÍSICO : MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON FERULA SUROPEDICA
DERECHA EN POSICIÓN, VENDAJES LIMPIOS LOS CUALE SE RETIRAN EVIDENCIANDO AREA CRUENTA EN TERCIO
MEDIO Y DISTAL EN CARA POSTEROMEDIAL CON TEJIDO DE GRANULACION, SIN SIGNOS LOCALES D EINFECCION,
SE CUBRE NUEVAMENTE CON BACTIGRAS Y SE REPOSICIONA VENDAJES
PLAN: PACIENTE CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS, A QUIEN SE REALIZA CURACION EL DIA DE HOY EVIDENCIANDO
ADECUADO TEJIDO DE GRANULACION SIN SIGNOS LOCALES D EINFECCION, SE CUBRE CON APOSITO, SE
PROGRAMARA PARA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO PARA COBERTUEA CON INEJRTOS D EPIEL APRCIAL, SE EPXLICA
AL PACIENTE QUIEN REFIERE ENTIENDE Y ACEPTA
Fecha y Hora: 27/02/2023 16:37 Hoja de Evolución Cama: 337
Epicrisis: OBJETIVO: SIGNOS VITALES: FC: 89 LPM FR: 18 RPM TA: 127/75 TA MEDIA: 92 TEMP.: 36 SAT. O2: 98% GLASGOW: 15/15
ANALISIS: ***NOTA TURNO TARDE***
SE REVISAN ÓRDENES MÉDICAS, PACIENTE NO CUENTA CON GASTROPROTECCIÓN. SE GENERA FORMULACIÓN.
PLAN: CONTINÚA RESTO DE MANEJO MÉDICO.
OMEPRAZOL 20MG VO CADA 24 HORAS
JUSTIFICACION: PACIENTE PRE-QUIRÚRGICO HASTA 24 HORAS
Página 30 de 38
Número: 390146 Fecha: 09/05/2023
**** DIAGNÓSTICOS POR ORTOPEDIA: FRACTURA DE TIBIA Y PERONE DERECHO ABIERTA IIIC *** DIAGNÓSTICOS DE
AREAS CRUENTAS CON TEJIDO DE GRANULACION EN EL MOMENTO SIN EXPOSICION OSEA.
*** CULTIVOS: SX TIBIA IZQUIERDA 11-02-2023 NEGATIVO A LAS 72 HORAS DE INCUBACIÓN. REPORTE FINAL.
*** ANTIBIOTICO: NO
S/: NIEGA DOLOR, NIEGA FIEBRE O/: ALERTA,ORIENTADO.NO DISNEA .EXAMEN FÍSICO : MIEMBRO INFERIOR DERECHO
CON FERULA SUROPEDICA DERECHA EN POSICIÓN, VENDAJES LIMPIOS LOS CUALE SE RETIRAN EVIDENCIANDO
AREA CRUENTA EN TERCIO MEDIO Y DISTAL EN CARA POSTEROMEDIAL CON TEJIDO DE GRANULACION, SIN SIGNOS
LOCALES D EINFECCION, SE CUBRE NUEVAMENTE CON BACTIGRAS Y SE REPOSICIONA VENDAJES
PLAN: PACIENTE CON DIAGNSOTICOS ANOTADOS, EN OPTIMIZACION DE AREAS CRUENTAS, CON ADECUADO TEJIDO
DE GRANULACION, EN PLAN DE REALIZACION DE COBERTURA CON INJERTOS DE PIEL PARCIAL, SE PROGRAMARA
AL COMPLETAR EL CICLO. POR AHORA CONTINUA MANEJO MEDICO Y VIGILANICA CLINCIA.
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Número: 390146 Fecha: 09/05/2023
**** DIAGNÓSTICOS POR ORTOPEDIA: FRACTURA DE TIBIA Y PERONE DERECHO ABIERTA IIIC
*** DIAGNÓSTICOS DE TEJIDOS BLANDOS: DEFECTO DE COBERTURA EN TERCIO DIASTAL DE LA PIERNA Y MALEOLO
*** CULTIVOS: SX TIBIA IZQUIERDA 11-02-2023 NEGATIVO A LAS 72 HORAS DE INCUBACIÓN. REPORTE FINAL.
*** ANTIBIOTICO: NO
S/: PACINETE REFIERE DOLOR, Y EDEMA EN MIEMBRO INFERIOR. NO NAUSEAS O EMESIS, NO DISNEA
DERECHA EN POSICIÓN, VENDAJES LIMPIOS LOS CUALE SE RETIRAN EVIDENCIANDO AREA CRUENTA EN TERCIO
MEDIO Y DISTAL EN CARA POSTEROMEDIAL CON TEJIDO DE GRANULACION, SIN SIGNOS LOCALES D EINFECCION, SE
CUBRE NUEVAMENTE CON BACTIGRAS Y SE REPOSICIONA VENDAJES
PLAN: PACINETE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN OPTIMIZACION DE AREAS CRUENTAS CON APOSITOS, EN EL
MOMENTO CON ADECUADO TEJIDO DE GRANULACION,EN PLAN DE COBERTURA CON INJERTOS DE PIEL PARCIAL,
SE PROGRAMARA AL COMPLETAR EL CICLO, POR AHORA CONTINUA MANEJO MEDICO Y VIGILANCIA CLINICA.
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Número: 390146 Fecha: 09/05/2023
Epicrisis: ANALISIS: CIRUGÍA PLÁSTICA.

PACIENTE MASCULINO DE 25 AÑOS DE EDAD CON TRAUMA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO. **** DIAGNÓSTICOS
POR ORTOPEDIA: FRACTURA DE TIBIA Y PERONE DERECHO ABIERTA IIIC *** DIAGNÓSTICOS DE TEJIDOS BLANDOS:
*** CULTIVOS: SECRECION TIBIA IZQUIERDA 11-02-2023 NEGATIVO A LAS 72 HORAS DE INCUBACIÓN. REPORTE
FINAL.
*** ANTIBIOTICO: NO
S/: PACINETE REFIERE DOLOR, Y EDEMA EN MIEMBRO INFERIOR. NO NAUSEAS O EMESIS, NO DISNEA
DERECHA EN POSICIÓN, VENDAJES LIMPIOS, LLENADO CAPILAR 3 SEGUNDOS.
PLAN: PACIENTE CON DIAGNSOTICOS ANOTADOS, EN OPTIMIZACION DE AREA CRUENA CON APOSITO, EN EL
MOMENTO SIN DETERIORO, EN PLAN DE REALIZACION DE COBERTURA CON INJERTOS DE PIEL PARCIAL, SE
PROGRAMARA AL COMPLETAR EL CICLO DEL APOSITO, POR AHORA CONTINUA MANJEO MEDICO Y VIGILANCIA
CLINICA.
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Número: 390146 Fecha: 09/05/2023
Epicrisis: ANALISIS: CIRUGÍA PLÁSTICA. PACIENTE MASCULINO DE 25 AÑOS DE EDAD CON TRAUMA EN MIEMBRO INFERIOR
DERECHO. **** DIAGNÓSTICOS POR ORTOPEDIA: FRACTURA DE TIBIA Y PERONE DERECHO ABIERTA IIIC ***
DIAGNÓSTICOS DE TEJIDOS BLANDOS: DEFECTO DE COBERTURA EN TERCIO DIASTAL DE LA PIERNA Y MALEOLO
FRACTURAS DE TIBIA Y PERONE DERECHOS. *** CULTIVOS: SECRECION TIBIA IZQUIERDA 11-02-2023 NEGATIVO A
LAS 72 HORAS DE INCUBACIÓN. REPORTE FINAL. *** ANTIBIOTICO: NO
S/: PACIENTE CON MODULACION DEL DOLOR, NO DISNEA, TOLERANDO ADECUADAMENTE VIA ORAL, AL EXAMEN
FISICO PACINETE EN BUEN ESTADO GENERAL, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
EXAMEN FÍSICO : MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON FERULA SUROPEDICA DERECHA EN POSICIÓN, VENDAJES
LIMPIOS, LLENADO CAPILAR 3 SEGUNDOS.
PLAN: PACIENTE EN OPTIMIZACION DE AREA CRUENA CON APOSITO, SIN DETERIORO ACTUALMENTE, EN PLAN DE
RELIACION DE COBERTURA CON INJERTOS DE PIEL PARCIAL AL COMPLETAR CICLO DEL APOSITO. POR AHORA
CONTINUA MANEJO MEDICO Y VIGILANCIA CLINICA.
902210 HEMOGRAMA Recuento de Leucocitos: 6.13 x10^3mm^3 4.0 - 10.0
x10^3mm^3% Neutrofilos: 57.7 % 55.0 - 65.0 %% Linfocitos: 34.0
% 25.0 - 38.0 %% Monocitos: 5.7 % 3.0 - 6.0 %% Eosinofilos: 2.2
% 2.0 - 4.0 %% Basofilos: 0.4 % 0.0 - 1.0 %# Neutrofilos: 3.54
x10^3mm^3 2.0 - 7.50 x10^3mm^3# Linfocitos: 2.08 x10^3mm^3
1.0 - 4.00 x10^3mm^3# Monocitos: 0.34 x10^3mm^3 0.20 - 1.00
x10^3mm^3# Eosinofilos: 0.14 x10^3mm^3 0.0 - 0.50 x10^3mm^3#
Basofilos: 0.03 x10^3mm^3 0.0 - 0.20 x10^3mm^3Recuento de
Eritrocitos: 4.00 x10^6/mm^3 3.80 - 5.80 x10^6/mm^3Hemoglobina:
12.0 g/dl Hom. 14.0-17.0 Muj. 11.8-15.0Hematocrito: 36.5 % Hom.
42.0-48.0 Muj. 38.0-44.0Volumen Corpuscular Medio: 91.2 um^3
80 - 90 um^3HB Corspuscular Media: 30.0 pg 26.0 - 30.0
pgConcentración HB Corpucular Media: 32.9 g/dl 31.0 - 34.0
g/dlAncho Distribución Eritrocitaria: 11.7 % 12.0 - 16.0 %Recuento
de Plaquetas: 254 x10^3/mm^3 150 - 450 x10^3/mm^3Volumen
Plaquetario Medio: 7.7 um^3 6.0 - 15.0 um^3Ancho de Distribución
Plaquetas: 15.6 % 11.0 - 18.0 %Plaquetocrito: 0.196 % .150 - .500
%
Jusitificación: CONTROL PREQUIRURGICO
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Número: 390146 Fecha: 09/05/2023
Epicrisis: ANALISIS: CIRUGÍA PLÁSTICA. PACIENTE MASCULINO DE 25 AÑOS DE EDAD CON TRAUMA EN MIEMBRO INFERIOR
DERECHO. **** DIAGNÓSTICOS POR ORTOPEDIA: FRACTURA DE TIBIA Y PERONE DERECHO ABIERTA IIIC ***
DIAGNÓSTICOS DE TEJIDOS BLANDOS: DEFECTO DE COBERTURA EN TERCIO DIASTAL DE LA PIERNA Y MALEOLO
FRACTURAS DE TIBIA Y PERONE DERECHOS. *** CULTIVOS: SECRECION TIBIA IZQUIERDA 11-02-2023 NEGATIVO A
LAS 72 HORAS DE INCUBACIÓN. REPORTE FINAL. *** ANTIBIOTICO: NO S/: PACIENTE CON MODULACION DEL DOLOR,
NO DISNEA, TOLERANDO ADECUADAMENTE VIA ORAL, AL EXAMEN FISICO PACINETE EN BUEN ESTADO GENERAL,
AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, EXAMEN FÍSICO : MIEMBRO INFERIOR DERECHO
CON FERULA SUROPEDICA DERECHA EN POSICIÓN, VENDAJES LIMPIOS, LLENADO CAPILAR 3 SEGUNDOS.
PLAN: PROGRAMADO PARA REALIZAR PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EL DIA DE HOY
Fecha y Hora: 04/03/2023 15:49 Cama: 337
Epicrisis:
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Número: 390146 Fecha: 09/05/2023
NOTA DE EGRESO
Paciente en Tratamiento: Quirúrgico Tipo Egreso: Salida
Estado del Paciente: BUEN ESTADO GENERAL, ADECUADA RECUPERACION POSTOPERATORIA PACIENTE BAJO ESTABILIDAD HEMODINAMICA.
Procedimientos Quirurgicos Realizados:

Especialidad Procedimiento Principal Fecha Cirugia
Cirugía Plastica DESBRIDAMIENTO ESCISIONAL MENOR DEL 10% DE SUPERFICIE CORPORAL EN AREA 04/03/2023
GENERAL
Ortopedia REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA DE TIBIA DISTAL CON FIJACION INTERNA 15/02/2023
Ortopedia LAVADO Y DESBRIDAMIENTO DE FRACTURA ABIERTA DE TIBIA O PERONE SOD 11/02/2023
Condiciones De La Herida: LIMPIA(S), CUBIERTA(S), SIN SANGRADO ACTIVO NI VESTIGIOS DE SANGRADO.
Condiciones de la Herida
Saturada QX
Proceso de Cicatrización QX
Secreción NO
Tipo de bordes: QX
Recomendaciones Generales de Egreso
· Se requiere conservar el paquete SOAT para la realizaci ón de los trámites administrativos pendientes a la atención
asistencial.
· De acuerdo a la Normatividad vigente el tope SOAT para el a ño 2022 es de 26.666.400 pesos moneda corriente, por lo
tanto una vez agotado este valor, la continuidad del tratamiento debe ser garantizada por la EPS a la que es afiliado el
paciente o por la ARL en caso de corresponder a un accidente laboral.
· En caso de presentarse una incapacidad permanente como consecuencia del accidente de tr ánsito (artículos 209 y
211 del Código Sustantivo del Trabajo), la víctima podrá ser indemnizada con una cifra máxima de 180 veces el salario
mínimo legal diario vigente (SMLDV). Para alcanzarlo se debe realizar un trámite a través de la página web de la
aseguradora y consultar los requisitos correspondientes.
· La cita de control del post operatorio se realiza en diferentes sedes, por favor revisar la orden entregada, en la cual
aparece sede, dirección y fecha de consulta. La asignación de la misma se realiza en el momento del egreso en el
primer piso de la Clínica Médical S.A.S. En caso de requerirse una cita adicional esta será asignada con el
ordenamiento médico de la misma que sea realizado en la primera consulta.
· Las prolongaciones de incapacidad únicamente deben ser realizadas por el médico en consulta. En caso de no haber
tenido la cita de control post operatorio y contar con capacidad en la p óliza SOAT, se acercará a la caja a solicitar
una cita prioritaria. En caso de no cumplir estos requisitos debe acercarse a la Entidad Promotora de Salud, para
realizar la gestión que permita la continuidad de la atención y las correspondientes incapacidades.
· Únicamente debe acudir a Urgencias de acuerdo a las recomendaciones dadas por los m édicos en el momento del
egreso y ante la presencia de algún síntoma de los descritos en estas observaciones, de lo contrario no asiste, en
esta área de la institución no le prolongan su incapacidad sino requiere hospitalización o nuevo procedimiento.
· En el momento del egreso se entregarán indicaciones para la consulta de imágenes diagnósticas realizadas en la
institución. Si requiere copia de la Historia Clínica completa, debe diligenciar el formato establecido para tal fin de
manera manual o a través de la página Web de la Clínica "clinicamedical.com.co", adjuntando fotocopia de la cédula.
En caso de recurrir a otra persona esta debe ser autorizada a trav és de documento auténtico y adjuntar la fotocopia de
Recomendaciones Asistenciales
· Para retiro de puntos debe acudir a la Sede Americas (Cra. 66a #4g-86, Bogotá), de Lunes a Viernes de 07:00 a.m. a
05:00 p.m., una vez que haya transcurrido entre 12 y 15 días después de la colocación de los mismos.
· En caso de requerirse el uso de vendajes o férulas de yeso, estas no deben ser retiradas o manipuladas por el
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Número: 390146 Fecha: 09/05/2023
paciente o sus familiares, deben ser retiradas por el personal asistencial en el momento en que el m édico lo ordene.
El paciente puede realizar su aseo diario protegiendo el material ortop édico con una bolsa plástica que no permita su
humedecimiento. Es muy importante mantener estos elementos de protección limpios.
· En caso de salir de la institución con herida cubierta con apósito, este no debe ser retirado sino hasta los tres d ías de
haberse colocado.
· Posterior al retiro del apósito, debe realizarse aseo de la herida con agua y jab ón de tocador preferiblemente líquido, el
secado debe realizarse con una toalla de uso exclusivo para el área quirúrgica. No aplique sobre la herida cremas,
ungüentos o compresas o cataplasmas de hierbas.
· En caso de notar que la herida se abre (dehiscencia) o presenta salida de material sanguíneo abundante o la
presencia de secreciones amarilla, verdosa o similar, debe acudir a urgencias, sin realizar manipulación de la herida.
· En algunos casos las heridas en tratamiento pueden ser cubiertas con ap ósito transparente (Se parece al con tac)
este no debe ser manipulado ya que este se desprende de manera espont ánea en el momento que la herida presente
mejores condiciones, o debe ser retirado por la enfermera o el médico en el momento de la curación o la consulta.
· También debe acudirse a urgencias en caso de fiebre, intenso dolor con enrojecimiento de la zona afectada, ante la
presencia de importante inflamación del área afectada. Presencia de somnolencia persistente o desorientaci ón,
alteración del estado de conciencia por exaltación, presencia de confusión.
· Tome la medicación de acuerdo con el horario indicado en la fórmula médica, y durante el tiempo que se recomiende.
Firma de Médico Tratante

Nombre del Médico: DANNY ALEXANDER MURILLO RODRIGUEZ
Registro Médico: 1018455475 Firma Familiar o Paciente
Página 37 de 38
Número: 390146 Fecha: 09/05/2023
INCAPACIDAD EXTRAHOSPITALARIA
INCAPACIDAD MEDICA EXTRAHOSPITALARIA:

Dias de Incapacidad: 30
Fecha de Inicio de Incapacidad: 05/03/2023
Fecha Fin de Incapacidad: 03/04/2023

Registro Médico: 1018455475
Especialidad: Medicina General
Sede Principal: Calle 36 sur # 77-33 - PBX: 7442565
Sede Santa Juliana: Calle 1a Sur # 17A-35
Sede Norte:
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Número: 390146 Fecha: 09/05/2023
INCAPACIDAD HOSPITALARIA
INCAPACIDAD MEDICA HOSPITALARIA:

Dias de Incapacidad: 24
Fecha de Inicio de Incapacidad: 09/02/2023
Fecha de Egreso: 04/03/2023

Registro Médico: 1018455475
Especialidad: Medicina General
Sede Principal: Calle 36 sur # 77-33 - PBX: 7442565

Sede Santa Juliana: Calle 1a Sur # 17A-35
Sede Norte:

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EPICRISIS DE ATENCION

Dx Principal de Egreso: Z988: OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS - : - :

ANTECEDENTE PERSONALES Y FAMILIARES:

Vacunación covid Paciente vacunado con esquema completo - 2.

REVISIÓN POR Cardiovascular: NO Endocrinologo: NO

Osteomuscular: SI Piel y Faneras: NO

TRIAGE: Clasificación: Destino:

GLASGOW: Apertura Ocular: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 / 15

Examen de Cara Hallazgos Ojos Hallazgos Nariz Hallazgos Oidos

TORAX ABDOMEN COLUMNA

No Se Encontraron Hallazgos Positivos No Se Encontraron Hallazgos Positivos

CIE 10 Impresión Diagnostica Tipo CIE 10 Impresión Diagnostica

Dx Principal de Egreso: Z988: OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS - : - :

Fecha y Hora: 10/02/2023 00:44 Nota de Especialista Cama: Camilla-5H

Epicrisis: ANALISIS: ORTOPEDIA :

Epicrisis: ANALISIS: *** INGRESO PREQUIRURGICO***

Dx Principal de Egreso: Z988: OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS - : - :

Epicrisis: ANALISIS: NOMBRE: ORLANDO EUSEBIO MERCADO ARISTIZABAL

ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE REGION INGUINO CRURAL IZQUIERDA INFILTRACION DE LIDOCAINA AL 2 % Y PUNCIÓN DE

Dx Principal de Egreso: Z988: OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS - : - :

903825 CREATININA Creatinina: 0.92 mg/dl Dentro de límites aceptables para la

Dx Principal de Egreso: Z988: OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS - : - :

Dx Principal de Egreso: Z988: OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS - : - :

descartar posibles lesiones vasculares por caracteristicas de sus fracturas.

Dx Principal de Egreso: Z988: OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS - : - :

Fecha y Hora: 11/02/2023 04:19 Cama: CxPrep-4

Fecha y Hora: 11/02/2023 11:21 Nota de Especialista Cama: 337

Dx Principal de Egreso: Z988: OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS - : - :

Fecha y Hora: 12/02/2023 08:54 Nota de Especialista Cama: 337

Epicrisis: VALORACIÓN DE HERIDA

VALORACIÓN DE TEJIDOS BLANDOS

RIESGOS POR PATOLOGÍA

PLAN: PENDIENTE REPORTE DE CULTIVO, CONTNUA MANEJO MEDICO Y VIGILANCIA CLINICA.

Dx Principal de Egreso: Z988: OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS - : - :

Sistema Cardiovascular: HEMODINAMICAMENTE ESTABLE.

Sistema Pulmonar: RESPIRANDO AL AIRE AMBIENTE 21%

Sistema Musculoesquelético: EXTREMIDADES EUTROFICAS, MOVILES, ARCOS DE MOVIEMTOS CONSERVADOS EN

Sistema Neuromuscular: TONO MUSCULAR CONSERVADO.

Deficiencias Actuales: ESTRUCTURA MUSCULOESQUELITCA RELACIONADA CON EL MOVIMIENTO.

Diagnóstico Fisioterapéutico: DESACONDICIONAMIENTO FISICO POR ESTANCIA HOSPITALARIA.

2 SESIONES DE TERAPIA FISICA EN EL DIA.

Dx Principal de Egreso: Z988: OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS - : - :

Fecha y Hora: 13/02/2023 08:49 Nota de Especialista Cama: 337

Epicrisis: VALORACIÓN DE HERIDA

VALORACIÓN DE TEJIDOS BLANDOS

RIESGOS POR PATOLOGÍA

Dx Principal de Egreso: Z988: OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS - : - :

Fecha y Hora: 14/02/2023 09:26 Nota de Especialista Cama: 337

Epicrisis: VALORACIÓN DE HERIDA

VALORACIÓN DE TEJIDOS BLANDOS

RIESGOS POR PATOLOGÍA

Dx Principal de Egreso: Z988: OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS - : - :

Dx Principal de Egreso: Z988: OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS - : - :

Fecha y Hora: 15/02/2023 08:36 Nota de Especialista Cama: 337

Epicrisis: VALORACIÓN DE HERIDA

VALORACIÓN DE TEJIDOS BLANDOS

RIESGOS POR PATOLOGÍA

PLAN: PROGRAMACION QUIRURGICA EL DIA DE HOY , AYUNO MANEJO ANALGESICO,, CSVAC

Dx Principal de Egreso: Z988: OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS - : - :

COBERTURA CON INJERTOS. SE REALIZARA CURACION AL CUMPLIR TIEMPO DE APOSITOS (MARTES)

PARACLINICOS DEL DÍA:

Dx Principal de Egreso: Z988: OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS - : - :

Fecha y Hora: 16/02/2023 09:10 Nota de Especialista Cama: 337

Epicrisis: ANALISIS: * INGRESO PREQUIRURGICO*