UNIVERSIDAD AUTONOMA GABRIEL RENE MORENO

MATERIA PERIODONCIA II-III Docente: DR. Roly Montero

Nombre del paciente:…………………………………….

HISTORIA CLINICA

ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de la consulta
Ultima vez que visito al dentista ¿Porque?
EVALUACION DEL CUESTIONARIO

EXAMEN CLINICO GENERAL

ECTOSCOPIA
Apreciación Normal Alterada

Facies No característica Características

Grado de colaboración Receptivo No receptivo

PESO Y TALLA
Peso Kg Talla Mts.
PIEL Y ANEXOS
Temperatura Normal Aumentada Disminuida
Lesiones Ausentes Presentes

Anexos Normales Alterados

FUNCIONES VITALES
Temperatura corporal ºC Pulso /min
FECHA: VºBº / 1
Frecuencia respiratoria /min Presión arterial Mm Hg
Observaciones:

Nombre del paciente:…………………………………….

EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

EXAMEN EXTRAORAL
Forma de cráneo Braquicéfalo Mesocéfalo Dolicocéfalo
Forma de cara Braquifacial Mesofacial Dolicofacial
Simetría facial Normal Alterada
Musculatura Normal Alterada
Perfil A-P Clase I Clase II Clase III
Perfil Vertical Hipodivergente Normodivergente Hiperdivergente
Glándulas salivales Normal Alterada
Fonación Normal Alterada
Deglución Normal Altipica
Respiración Nasal Bucal
Otros hábitos Ausentes Presentes
A.T.M. Normal Alterada
Apertura bucal Normal Con limitación Con desviación
Ganglios No palpables Palpables

EXAMEN INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS
Labios
Vestíbulo
Frenillos
Paladar duro
Paladar blando
Orafaringe
Lengua
Piso de la boca
Encia marginal
Encia papilar
Encia adherida
Hendidura gingival

Observaciones

FECHA: VºBº / 2
FECHA: VºBº / 3
Nombre del paciente:…………………………………….

TEJIDOS DENTALES
Perdida de estructura dentada no asociada a caries: Piezas:
Restauraciones desbordantes Piezas:
Exposición pulpar Piezas:
Dolor a la percusión horizontal Piezas:
Dolor a la percusión vertical Piezas:
Respuesta anormal al frio Piezas:
Respuesta anormal al calor Piezas:
Otros:

OCLUSION

OJ
mm

Derecha RM RC RC RM izquierda

OB
%

Arco Superior: Forma: Ovoide Cuadricular Triangular

Arco Inferior: Forma: Ovoide Cuadricular Triangular
Cúspides impelentes Piezas:
Espacio interoclusal Ubicación de puntos de contacto Deslizamiento en céntrica
retrusivocuando el max. Inf. Se aproxima al
sup. Viniendo de Relacion Centrica
Contactos oclusales
Lateralidad derecha: Lateralidad
Izquierda:
Lado de trabajo Lado de trabajo

Lado de no Trabajo: Lado de no Trabajo

Protrusión:
Mordida abierta Anterior Posterior mm.
Bilateral Unilateral
Mordida cruzada Anterior Posterior Piezas:
Bilateral Unilateral
Mordida “en tijera” Bilateral Unilateral Piezas:
Bilateral Unilateral

ZONAS EDENTULAS
Presenta No presenta
Descripción (rebordes, tuberosidades, retromolares, frenillos)

Fecha:………………………….. Fecha:………………………….. Fecha:…………………………..

FECHA: VºBº / 4
Halitosis Presenta No presenta
Saliva Fluida Viscosa
Reflejos Normal Aumentado

FECHA: VºBº / 5