Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
FECHA Y HORA:
LUGAR DE REALIZACIÓN:
SERVICIO:
NOMBRE DE QUIEN LA ELABORA:
NÚMERO DE HISTORIA:
DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS:
TIPO DE DOCUMENTO: RC - TI - CC NÚMERO: EDAD:
RAZA: ESTADO CIVIL S UL C V N.A SEXO:
FECHA NACIMIENTO: DIRECCIÓN:
PROCEDENCIA: RESIDENCIA
:
OCUPACIÓN: REGIMEN: C S V D EPS:
FUENTE DE INFO: CREDIBILIDAD:
DATOS DEL ACOMPAÑANTE
NOMBRE Y APELLIDOS:
PARENTESCO: NÚMERO TELEFONICO:
MOTIVO DE CONSULTA
“El paciente lo dice con sus palabras, debe ser corto y especifico, ej: Dolor de cabeza”
TRIAGE: 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( )
ENFERMEDAD ACTUAL
Descripción del motivo de consulta en léxico medico, no olvidar ningún aspecto. En niños
siempre hay que decir el parentesco y nombre del acompañante, en adultos es opcional, sin
embargo, no es muy común. No olvidar ser lo mas específicos posibles, mencionar cosas
relevantes y directamente relacionadas.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
MENARQUÍA: PUBARQUÍA:
TELARQUÍA: MENOPAUSIA:
FECHADE ULTIMA CICLOS
MENSTRUACIÓN: MENSTRUALES
DURACIÓN: INICIO VIDA SEXUAL:
PLANIFICACIÓN TIPO DE PLANIFICADOR:
ANTECEDENTES HEMATOLÓGICOS:
GRUPO SANGUINEO: RH:
ANTECEDENTES FAMILIARES
PADR MADRE:
E
OTRO:
Comentarios
Fiebre, escalofríos, malestar, astenia, adinamia, insomnio,
Síntomas generales anorexia, pérdida de peso, aumento de peso, tendencia a
sangrar, diaforesis. (BUSCAR MÁS)
SISTEMA NEUROSENSORIAL
SISTEMA GASTROINTESTINAL
SISTEMA GENITOURINARIO
SISTEMA ENDOCRINO
SISTEMA NERVIOSO
APARIENCIA:
EXAMEN FISICO
GENERAL PACIENTE ALERTA CONCIENTE ORIENTADO
- Palpación:
- Percusón:
- Auscultación:
- Inspección:
PIEL Y FANERAS - Palpación:
- Percusón:
- Auscultación:
SIGNO DE MURPHY
SIGNO DE ROVSIN
SIGNO DE CULLEN
SIGNO DE PSOAS
SIGNOS MENINGEOS
SIGNOS POSITIVO NEGATIVO
RIGIDEZ DE NUCA
BRUSINSKY
KERNING
DIAGNOSTICOS
PRINCIPAL:
RELACIONADO 1:
RELACIONADO 2:
RELACIONADO 3:
PLAN DE MANEJO
EVOLUCIÓN: