FORMATO UNICO DE CARTA DENTAL CON FINES DE IDENTIFICACION

PÚBLICO DE USO LEGAL QUE DEBE CONSERVAR LA NORMATIVIDAD EN CADENA DE CUSTODIA)

No CD :
NOMBRE: TIPO DE DOCUMENTO:
CC:
TI:
CE:
OTRO:
No DE DOCUMENTO: EXPEDIDO EN:
ESTADO CIVIL: NOMBRE DE CONYUGE:
NOMBRE DEL PADRE: NOMBRE DE LA MADRE:
FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO:
SEXO: RAZA:
EDAD: BLANCA
Rh: NEGRA
ESTATURA: ORIENTAL
MESTIZA
INDIGENA
DIRECCCION DE RESIDENCIA: TOLUCA, EDO. DE MEXICO. TELEFONO:
PROFESION/OCUPACIÓN: MEDICO. SEGURIDAD SOCIAL:
SEÑAS PARTICULARES:

ESPACIO EXCLUSIVO PARA EL PERITO

AUTORIDAD SOLICITANTE No DE PROCESO
OFICIO PETITORIO FECHA
NOMBRE DE PERITO FIRMA

INFORMACION DENTAL (SOBRE DENTADURA PERMANENTE – INDIQUESE LOS DIENTES DE LECHE)

11 21
12 22
13 23
14 24
15 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 35
44 34
43 33
42 32
41 31
 NOMENCLATURA
AA AUSENTE ANTIGUO-ESPACIO RG PIGMENTACION CC CORONA COMPLETA RR RESTO RADICULAR
AP AUSENTE POSTMORTEM RG RETRACCION GINGIVAL CE CORONA MATERIAL ESTETICO SF SELLANTE FOSETAS Y FISURAS
AR AUSENTE RECIENTE SA SIN ALTERACION IE INCRUSTACIÓN ESTÉTICA –SUP Au AUSENCIA
C CARIES-SUP-GRADO SEVERIDAD M IM INCRUSTACIÓN METÁLICA-SUP C CERVICAL
DC DESTRUCCION CORONAL EX EXTRUIDO OE OBTURACIÓN ESTÉTICA-SUP D DIASTEMA
DL DESGASTE LEVE IN INTRUIDO OT OBTURACIÓN TEMPORAL-SUP I INCISAL
DM DESGASTE MODERADO VE VERSION PE PARCIALMENTE ERUPCIONADO L LINGUAL
DS DESGATE SEVERO RL ROTACIÓN LEVE PI PILAR m MESIAL
EP ENFERMEDAD PERIODONTAL RM ROTACIÓN MODERADA PF PRÓTESIS FIJA O OCLUSAL
FA FRACTURA ANTIGUA- RS ROTACIÓN SEVERA PO PÓNTICO P PALATINO
SUPERFICIE
FR FX RECIENTE –SUPERFICIE Am ANALGAMA PR PRÓTESIS REMOVIBLE V VESTIBULAR
HI HIPOPLASIA AG AMALGAMA-SUPERFICIE PT PRÓTESIS TOTAL N NORMAL

EXAMEN INTERNO
(DESCRIBIR LESIONES Y CICATRICES)
LABIOS
BOCA

MENTON
REGIÓN PERIBUCAL
EXAMEN INTERNO
(EXAMEN DE TEJIDOS BLANDOS)
MUCOSA
SURCO MUCOGINGIVAL
FRENILLOS
PISO DE BOCA
PALADAR BLANDO
ZONA RETROMOLAR
EXAMEN DE TEJIDOS PERIODONTALES

EXAMEN DE TEJIDOS DUROS

MAXILAR SUPERIOR
FORMA TAMAÑO HALLAZGOS
MAXILAR INFERIOR
FORMA ANATOMICA TAMAÑO NORMAL PARA EDAD HALLAZGOS
EXAMEN CRANEOMAXILAR
LINEA MEDIA DENTAL COINCIDE DESVIACIÓN A LA IZQUIERDA DESVIACIÓN A LA DERECHA
PERFIL RECTO CONCÁVO CONVEXO
PALADAR PARABOIDE EN U CERRADO
EXAMEN COMPLEMENTARIOS
FOTOGRAFIAS SI NO CUALES
RADIOGRAFIAS SI NO CUALES
MODELOS DE ESTUDIO SI NO CUALES
SEÑALES PARTICULARES ODONTOLOGICAS.
(Describir tipo de brackets, arcos, bandas, tornillos, placas, férulas, prótesis total, removible, parcial, fija, tratamiento de endodoncia, cirugías).

INTEGRACION DE INFORMACIÓN
AB Abrasión AF Abfracción AP Apiñamiento AT Atrición
BR Brackets CA Cálculos DA Diastema DI Diente incluído
ER Erosión FE Férula FI Fragmento incompleto MA Macrodoncia
MI Microdoncia NU núcleo PL Placa ortopedia SU supernumerario
TP Talla preprotésica

PACIENTE INDICE IZQUIERDO INDICE DERECHO

NOMBRE
FIRMA

CC

EXAMINADOR:

NOMBRE

FIRMA

No. CÉDULA PROFESIONAL

EGRESADO