F15

día mes año

Fecha Hora Nº HC:
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CENTRO DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Y PROYECCIÓN SOCIAL

HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO

I. ANAMNESIS
I.1. FILIACIÓN
Nombre del paciente: Edad: Sexo:
Domicilio: Teléfono:

Fecha/lugar nacimiento: Colegio: Grado:

Nº de hermanos: Orden que ocupa: Nombre del padre:

Nombre de la madre:

Informante: Relación con el paciente:

Motivo de la consulta: Lugar de procedencia:

I.2. ANTECEDENTES
Pre natales PRE NATALES Y NATALES
! Enfermedades
maternas
! Medicamentos

Natales
! Peso al nacer.

Post natales
! Enfermedades
! Medicamentos POST NATALES
! Lactancia
! Edulcorante
! Higiene
! Erupción dentaria
! Tratamientos
anteriores
! Educación a los
padres
! Profilaxis
! Fluorización
! Sellantes
! Experiencia previa
! Tipo de manejo de
conducta
! Alergia
! Hemorragia

I.3. ENFERMEDAD ACTUAL

•
! Alergia:
•

II. EXAMEN CLÍNICO

Peso: ____________________ Talla: _____________________
FR: ____________ FC: ____________ PA.: _____________ Tº: _____________

II.1. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

Ectoscopía: ___________________________________________________________________________________________
Piel y anexos: _________________________________________________________________________________________
T.C.S.C.: _____________________________________________________________________________________________
Linfáticos: _____________________________________________________________________________________________
 II.2. EXAMEN PSÍQUICO ELEMENTAL
Comportamiento (Frankl): Def. Positivo Positivo Negativo Def. Negativo

Ampliación: ___________________________________________________________________________________________

II.3. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

II.3.1 EXTRAORAL
Forma cráneo: Mesocéfalo Dolicocéfalo Braquicéfalo
Forma cara: Mesofacial Dolicofacial Braquifacial
Simetría facial: A.N. Asimetría: Lado izquierdo Lado derecho
Músculos faciales: A.N. Dolor Contracción
ATM: A.N. Dolor Desviación Apertura: Disminuida <3.5 Aumentada >5.5 Ruido
Perfil antero posterior: Convexo Cóncavo Recto
Perfil vertical: Normodivergente Hiperdivergente Hipodivergente
Fonación: A.N. Omisión Sustitución Distorción
Deglución: A.N. Atípica Proyección lingual: Simple Compleja
Hábitos: N.P. Succión labial Succión digital Onicofagia
Respiración: Bucal Nasal Mixta

II.3.2. INTRAORAL
Lesiones TEJIDOS BLANDOS
primarias
! Mácula Labios: ________________________________________________________________________
! Pápula
! Nódulo Vestíbulo: ______________________________________________________________________
! Tumores
! Roncha Frenillos: _______________________________________________________________________
! Vesícula
! Ampolla Lengua: _______________________________________________________________________
! Flictema
! Pústula Piso de boca: ___________________________________________________________________
Lesiones Paladar duro: ___________________________________________________________________
secundarias
! Escamas Paladar blando: _________________________________________________________________
! Costras
! Solución de Orofaringe: _____________________________________________________________________
continuidad
- Fisura Encía Papilar: _________________________________________________________________
- Escoriación
- Erosión
- Úlcera
Marginal: ________________________________________________________________
- Fístula
! Vegetaciones Adherida: ________________________________________________________________
! Escara
! Atrofia TEJIDOS DUROS
! Esclerosis
! Liquenifacción Tipo dentición: __________________________________________________________________
! Cicatriz
! Placa Anomalías dentarias: _____________________________________________________________
Arcos dentarios:
Superior: Forma: ______________________ Inferior: Forma: _________________________
Tipo: ________________________ Tipo: ___________________________

OCLUSIÓN
Relaciones Intermaxilares: Relaciones intermaxilares:
Para dentición mixta o permanente. Línea media Para dentinción primaria
RMD: ________________ PTD: ________________
RMI: _________________ PTI: _________________
RCD: _________________ RCD: _________________
RCI: _________________ RCI: _________________
Overjet: _______________mm Overjet: _______________mm
Overbite: ______________% Overbite: ______________%

HIGIENE ORAL Indice cualitativo B ( ) R ( ) M ( )

SALIVA Seroso Mucoso

 Nombre del paciente:

II.3.3. ODONTOGRAMA
ODONTOGRAMA INICIAL

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Diagnóstico
presuntivo
Estado general
Tejidos blandos
Tejidos duros
Oclusión
Conducta
 IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Exámenes
complementarios
Radiografía Bite-Wing
Próximo a pulpa (PAP)
Hasta 2/3 de dentina
Orienta a pulpitis reversible
Aparente compromiso pulpar
(ACP)
Más de 2/3 de dentina
Orienta a pulpitis irreversible
Evidente compromiso pulpar
(ECP)
Involucra cámara pulpar
Orienta a necrosis pulpar

Radiografía Periapical:
PAP, ACP, ECP Rx Bite Wing
Grado de reabsorción
1/3, 2/3, reabsorción total (RT) Rx Periapical
Ensanchamiento del espacio
peridontal orienta periodontitis
apical crónica.
Rx Panorámica Vo Bo
Pérdida de continuidad del
hueso orienta periodontitis
apical crónica IV.1. RIESGO Y/O ACTIVIDAD DE CARIES
Radiografía Panorámica:
Patología oral
HUÉSPED MICROORGANISMOS SUSTRATO TIEMPO FACTORES CONDUCTA EDUCACIÓN SALIVA
Piezas permanentes SOCIALES
Número
Vía de erupción
Secuencia de erupción FOSAS PROFUNDAS EXPERIENCIA DE CONSUMO DE ERUPCION INSTRUCCION DE CONSUME LOS PADRES DISMINUCION
Piezas primarias CARIES CARBOHIDRATOS PRECOZ LOS PADRES DULCES NUNCA SALIVAL
Grado de reabsorción HIPOPLASIA DESAYUNO ANTES DE ANALFABETO MÁS DE UNA RECIBIERON
HIGIENE ORAL LOS 6 MESES PRIMARIA VEZ AL DÍA CHARLAS
HIPOMINERALIZACION MODERADA ENTRE COMIDAS SECUNDARIA SOBRE HIV
Interconsulta MALA TIEMPO DE CONSUME SALUD ORAL
NO PRESENTA ENTRE COMIDAS EXPOSICION ESTADO BEBIDAS
Set fotográfico EXPOSICIÓN A NO USA A LOS ÁCIDOS SOCIOECONOMICO GASEOSAS MÁS SIDA
FLUORURO ANTIMICROBIANOS ALMUERZO AL DIA BAJO DE UNA VEZ AL
ORALES MUY BAJO DÍA
ENTRECOMIDAS MAYOR DEPRESIÓN
A 120 MIN
ENTRECOMIDAS

CENA
ENTRE COMIDAS

FD FD FD FP FP FP FP FP

Riesgo de caries Actividad de caries

0-1 FD. Bajo riesgo Sin actividad: En esmalte (manchas blancas brillantes)
En dentina (cavidades oscuras o pardas y duras)
2o+ FD. Alto riesgo
Con actividad: En esmalte (manchas blancas opacas)
En dentina (cavidades de color marrón con
reblandecimiento)

V. DIAGNÓSTICO
Diagnóstico
de salud general
V.1. DE SALUD GENERAL
Estado general
Antecedentes patológicos

Diagnóstico
de salud V.2. DE SALUD ESTOMATOLÓGICO
estomatológico
1. Tejidos blandos

2. Tejidos duros

3. Oclusión

4. Conducta

5 Riesgo y/o
actividad de caries
 Nombre del paciente:

VI. PLAN DE TRATAMIENTO

1. Fase educativa
2. Fase preventiva

3. Fase curativa
4. Fase rehabilitadora
5. Fase de mantenimiento

Fecha: __________________________________

Vº Bº del Profesor(a) asesor(a): ________________________

Firma del alumno

OBSERVACIONES:

CAMBIOS EN LOS TRATAMIENTOS:

Vº Bº del Profesor(a): __________________________________

VII. PROGRAMACIÓN
1ra cita:

2da cita:
3ra cita:
 VIII. EVOLUCIÓN
LABOR REALIZADA FECHA PROFESOR FIRMA

VIII.1. CONTROL DE HIGIENE ORAL

SUPERIOR INFERIOR TI TM X
FECHA M I M M I M
PB
PD
Control 1
Control 2
Control 3
Control 4