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CULTAD FA D

ENCIAS CI
D

UNIVERSIDAD CIENTFICA DEL PER FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESPECIALIDAD DE ESTOMATOLOGA

UCP

SALUD LA

ESTOMATOLOGIA

HISTORIA CLINICA ESTOMATOPEDIATRICA


HISTORIA CLINICA N
RIESGO SISTEMICO

FECHA DE INGRESO
RIESGO ESTOMATOL CONDUCTA

OPERADOR

I. ANAMNESIS
I.1 FILIACION: mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nombre del Paciente ..................................................................................................Edad ............. Sexo ............. Fecha/Lugar de Nacimiento ...................................... Domicilio .............................................................................. Telfono .......................... Colegio/Grado ........................................................ N de Hermanos ............... Orden que ocupa .......... Nombre del Padre ............................................... Nombre de la Madre ..................................... Informante .................................. Relacin del Paciente.......................... Lugar de Procedencia ........................... I.2 ANTECEDENTES PRENATALES Y NATALES.- Enfermedades Maternas Medicamentos NATALES: Peso al nacer POST NATALES Enfermedades - Medicacin
Lactancia materna (si)(no)__Higiene (si)(no)__Prolaxis(si)(no)__Sellantes(si)(no)__Fluorizacin(si)(no) Erupcin Dentaria Tratamientos Anteriores/ Experiencia Precia Educacin a los Padres Tipo de Manejo de Conducta Alergia / Hemorragias

Apgar

I.3 ENFERMEDAD ACTUAL


Motivo de Consulta ............................................................................................................................................................... Emergencia (..........) Tratamiento Integral (..........) Tratamiento Especico (..........) ............................................................ Historia de la Enfermedad .....................................................................................................................................................

II. EXAMEN CLINICO


II.1 EXAMEN CLINICO GENERAL
Ectoscopia ................................................ Piel y Anexos ....................................................... Linfaticos ................................................................................................................................. Peso ................ Talla ................ FR ................ FC ................ PA ................ T ................

II.2 EXAMEN PSIQUICO ELEMENTAL


Conducta: Def Positivo Positivo Def Negativo Negativo

Ampliacin ....................................................................................................................................................................

II.3 EXAMEN CLINICO REGIONAL


II.3.1 EXTRAORAL Forma de Craneo Mesocefalo Forma de Cara Simetria Facial Mesocefalo AN Dolicocefalico Dolicocefalico Asimetria: Dolor Lado Derecho Contraccion Apertura disminuida <3.5 Concavo Hiperdivergente Sustitucion Recto Hipodivergente Distorcion Compleja Onicofagia Aumentada >5.5 Ruido Braquicefalo Braquicefalo Lado Izquierdo

Musculos Faciales AN ATM Dolor Desviacion

Perl Antero posterior

Convexo

Perl Vertical Normodivergente Fonacion Deglucion Habitos Respiracion AN AN NP Omision Atipica

Proyeccion Lingual Simple Succion digital Mixto

Succion labial Bucal Nasal

II.3.2 INTRAORAL Lesiones primarias Macula Ppula Frenillos Tumores Ronchas Manchas Vescula Lesiones Secundarias Escamas/Costras Fistula, Escoriacin Solucin de Continuidad Fistula, Ulcera, TEJIDOS DUROS Tipo de denticin Anomalas dentarias SALIVA Seroso TEJIDOS BLANDOS Labios Vestbulo Lengua Piso de Boca Paladar Blando Paladar Duro Orofaringe Encia : Papilar Marginal Adherida

Nodulo

Mucoso

Maxilares ARCO DENTARIO FORMA TIPO MAXILAR SUPERIOR MAXILAR INFERIOR

OCLUSION
RELACIONES INTERMAXILARES - DENTICION PRIMARIA

OJ

PTD

RCD

RCI

PTI

OB

RELACIONES INTERMAXILARES - DENTICION MIXTA

OJ

RMD

RCD

RCI

RMI

OB

LINEA MEDIA INCLINACIONES DIASTEMAS APIAMIENTOS GIROVERSIONES CURVA DE SPECK NORMAL ACENTUADA NO REGISTRABLE

MORDIDA: ABIERTA ANTERIOR BILATERAL ESQUELETICA

POSTERIOR UNILATERAL DENTOALVEOLAR

MORDIDA PROFUNDA

PRESENTA

NO PRESENTA

ALTERADA

MORDIDA CRUZADA ANTERIOR

POSTERIOR

BILATERAL

UNILATERAL

NO PRESENTA

FUNCIONAL

ESQUELETICA

DENTOALVEOLAR

MORDIDA EN TIJERA ESQUELETICA

DENTOALVEOLAR

BILATERAL

UNILATERAL

NO PRESENTA

ODONTOGRAMA DE DIAGNOSTICO
FP Hm Hp CE CD PR PI PAA NP PAC / RR Fosas profundas Hipominerilizacin Hipoplasia Caries en esmalte Caries de dentina Pulpitis reversible Pulpitis Irreversible Periodontitis apical aguda Necrosis pulpar Periodontitis apical Crnica Fractura (rojo) Remanente radicula Intruccin, extrusin M Movilidad

ODONTOGRAMA

18 17 16 15

14

13

12

11

21 22

23

24

25 26 27 28

Supernumerario Diente en erupcin

X Diente ausente S Sellante AM Amalgama IR Ionomero resina IE Incrustacin esttica

R IV

Resina Ionomero de vidrio

55 85

54 84

53 52 51 83 82 81

61 71

62 63 64 65 72 73 74 75

CA Corona de acero CC Corona de celuloide PP Pulpotomia

PC Pulpectomia Apf Apicoformacin

Apg Apicogenesis Ex RT TC Exodoncia

Restauracin temporal (rojo) Tratamiento de conducto

48 47 46 45

44

43

42

41 31 32

34

33

35 36 37 38

ESPECIFICACIONES OBSERVACIONES ICOP-D /ICeo-D IHO-S

III. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO


3.1 3.2 ESTADO GENERAL: ESTOMATOLOGICO: TEJIDOS BLANDOS TEJIDOS DUROS: OCLUSION: CONDUCTA:

IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS


4.1 EXAMEN RADIOGRFICO: EDAD SEXO

PACIENTE TIPO DE EXAMEN Panormico Oclusal


Bite Wing

Periapical

Serie Radiogrca

Otros

INFORME RADIOGRFICO

ESTADIOS DE NOLLA PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES


ESTADIOS DE NOLLA N PIEZA DENTARIA

PIEZAS DENTARIAS DECIDUAS


N PIEZA DENTARIA REABSORCION RADICULAR

4.2

INFORME MODELOS DE ESTUDIO:


PRIMARIA OVOIDE MIXTA CUADRANGULAR TIPO I PLANO TERMINAL IZQUIERDO: PERMANENTE TRIANGULAR TIPO II

TIPO DE DENTICION FORMA DE ARCOS DENTARIOS TIPO DE ARCOS DENTARIOS PLANO TERMINAL DERECHO:

RELACION CANINA DERECHA:

RELACION CANINA IZQUIERDA:

LINEA MEDIA

OVERJET (mm)

OVERBITE (%)

OCLUSION DENTICION MIXTA Y PERMANENTE:

RELACION MOLAR DERECHA:

RELACION MOLAR IZQUIERDA:

RELACION CANINA DERECHA:

RELACION CANINA IZQUIERDA:

OBERJET (mm): OVERBITE (%):

LINEA MEDIA:

4.3

EXAMENES DE LABORATORIO:

4.4

RIESGO y/o ACTIVIDAD DE CARIES


MICROORGANISMO Experiencia de caries SI ( ) NO ( ) SUSTRATO Consumo CH Desayuno ( ) Entre Com( ) Almuerzo ( ) Entre Com( ) Cena ( ) Entre Com( ) Mayor a 120' Bajo ( ) Muy bajo ( ) TIEMPO Erupcin precoz: antes de los 6m( ) Tiempo de exposicin cidos al da ( ) FACT. SOC. Grado de Inst padre A( ) P( ) S( ) Estado socio econmico. Alto ( ) Gaseosas mas de 1 vez/d ( ) CONDUCTA Consume dulces + de 1 vez/d ( ) EDUCACION Padres recibieron educ. sobre Salud Oral ( ) Padres NO recibieron Educacin sobre salud oral ( ) SALIVA Disminucin salival H/V ( ) S/DA ( ) Depresin ( )

HUESPED Fosas profundas ( ) Hipoplasia ( )

HIGIENE ORAL Hipomine ( ) Regular ( ) No presenta exposicin uoruro ( ) Moderado ( ) Mala ( ) No usa antimicrobianos orales ( )

FD

FD

FD

FP

FP

FP

FP

FP

RIESGO CARIES O - 1 FD Bajo riesgo ( )

ACTIVIDAD DE CARIES Sin actividad ( ) En esmalte (manchas blancas brillantes) En dentina (cav. oscuras o pardas y duras) Con actividad ( ) En esmalte (manchas opacas) En dentina (cavidades, oscuras, marron, con reblandecimiento

MAS DE 2 FD

Alto riesgo (

V. DIAGNOSTICO
V.1. DE SALUD GENERAL: Estado general Antecedentes patolgicos V.2. DE SALUD ESTOMATOLOGICO 1.- Tejidos Blandos: 2.- Tejidos Duros:

3.- Oclusin: 4.- Conducta: 5.- Riesgo y/o Actividad de Caries:

VI. PLAN DE TRATAMIENTO


FASES: 1.- DE DIAGNOSTICO: 2.- PREVENTIVA Y PROMOCIONAL: 3.- DE OPERATORIA DENTAL:

4.- ENDODONTICA:

5.- QUIRUGICA: 6.- RADIOLOGICA: 7.- DE MANTENIMIENTO:

Fecha: VB del Profesor FIRMA DE ALUMNO OBSERVACIONES CAMBIOS DE TRATAMIENTO VB del Profesor

VII. PROGRAMACIN
1ra cita 3ra cita 5ta cita 7ma cita 9na cita 2da cita 4ta cita 6ta cita 8va cita 10ma cita

VIII. EVOLUCION DEL TRATAMIENTO


LABOR REALIZADA DIAGNOSTICO FECHA PROFESOR FIRMA

PREVENTIVA Y PROMOCIONAL

OPERATORIA DENTAL

ENDODONCIAS

ORTODONCIA

MANTENIMIENTO / CONTROLES

CONTROL DE HIGIENE ORAL S FECHAS M S I S M I M I I I M TI TM X

VIII. ALTA DEL PACIENTE


ODONTOGRAMA DE ALTA O DE REEVALUACION
FP Hm Hp CE CD PR PI PAA NP PAC / RR Fosas profundas Hipominerilizacin Hipoplasia Caries en esmalte Caries de dentina Pulpitis reversible Pulpitis Irreversible Periodontitis apical aguda Necrosis pulpar Periodontitis apical Crnica Fractura (rojo) Remanente radicula Intruccin, extrusin M Movilidad

ODONTOGRAMA

18 17 16 15

14

13

12

11

21 22

23

24

25 26 27 28

Supernumerario Diente en erupcin

X Diente ausente S Sellante AM Amalgama IR Ionomero resina IE Incrustacin esttica

R IV

Resina Ionomero de vidrio

55 85

54 84

53 52 51 83 82 81

61 71

62 63 64 65 72 73 74 75

CA Corona de acero CC Corona de celuloide PP Pulpotomia

PC Pulpectomia Apf Apicoformacin

Apg Apicogenesis Ex RT TC Exodoncia

Restauracin temporal (rojo) Tratamiento de conducto

48 47 46 45

44

43

42

41 31 32

34

33

35 36 37 38

ESPECIFICACIONES OBSERVACIONES ICOP-D /ICeo-D IHO-S

4.4

RIESGO y/o ACTIVIDAD DE CARIES


MICROORGANISMO Experiencia de caries SI ( ) NO ( ) Entre Com( ) Almuerzo ( ) Entre Com( ) Cena ( ) Entre Com( ) SUSTRATO Consumo CH Desayuno ( ) TIEMPO Erupcin precoz: antes de los 6m( ) Tiempo de exposicin cidos al da ( ) Mayor a 120' FACT. SOC. Grado de Inst padre A( ) P( ) S( ) Estado socio econmico. Alto ( ) Bajo ( ) Muy bajo ( ) CONDUCTA Consume dulces + de 1 vez/d ( ) Gaseosas mas de 1 vez/d ( ) EDUCACION Padres recibieron educ. sobre Salud Oral ( ) Padres NO recibieron Educacin sobre salud oral ( ) SALIVA Disminucin salival H/V ( ) S/DA ( ) Depresin ( )

HUESPED Fosas profundas ( ) Hipoplasia ( ) Hipomine ( ) No presenta exposicin uoruro ( )

HIGIENE ORAL Regular ( ) Moderado ( ) Mala ( ) No usa antimicrobianos orales ( )

FD

FD

FD

FP

FP

FP

FP

FP

RIESGO CARIES O - 1 FD Bajo riesgo ( )

ACTIVIDAD DE CARIES Sin actividad ( ) En esmalte (manchas blancas brillantes) En dentina (cav. oscuras o pardas y duras) Con actividad ( ) En esmalte (manchas opacas) En dentina (cavidades, oscuras, marron, con reblandecimiento

MAS DE 2 FD

Alto riesgo (

AUTORIZACIN DE TRATAMIENTO Yo ___________________________________________________________ declaro que soy responsable del (la) menor ________________________________________________________ de _________ aos de edad, y a quien he traido Voluntariamente para que sea atendido(a) en la Clinica Integral Estomatopediatrica - UCP. Asimismo declaro que he sido completamente informado (a) sobre su diagnostico y plan de tratamiento. Por lo tanto acepto el plan de tratamiento y autorizo a la Clinica de Estomatologia de la UCP, para que lo ejecute a travs de los responsables del servicio. Consiento tambien, que se administre al paciente medicamentos y materiales dentales que el tratamiento implica. San Juan, ________ de _________________________ de _________

FIRMA DNI N

VB del Profesor

IX. RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA ESTOMATOPEDIATRICA