7.1.

MALNUTRICIÓN ENERGÉTICO PROTEICA

1. DEFINICIÓN:

La malnulrición es la denominación genérica de un amplio espectro de cstados de desbalance

entre la ingesta energética y p‹oteica, y el gasto c0rporal de estos nutrientes. Es una
desadaptación de la inte‹accion biológica-ambiental, de origen mu1ticausat, que no sóIn se
manifiesta en el crecimiento lis co, s no principalmente en la capacioad productiva, mental y fisica
del individuo. Cuando el desbatance es por exceso de ingesta puede conllevar al sobrepeso y/o
obesidad: cuando es por deficiencia se le denomina desnutrición. La manifestación clinica
depende del tipo, severidad y ouración de las defictencias alimentarias. W aterlow identifica ( 1):

* Niños con Retardo en el Crecimiento: Son niños cOn UnÓ tallá ba a para su edad (enanismo
nutricional o déficit del indicador Talla para la Edad\. debido a un desbaTance crónico entre
su ingesta energéLco-proIe›ca y sus requerimientos de maEFO-nutrf”entes. Las /nterven‹ziones
oisponibles. durante este periodo, son poco etectivas para la recuperación de la talla del niño
con retardo en el crecimiento.

* Niños con Adelgazamiento: Son niños con escasa masa corporal para su talla, lo que se
manifiesta en un déficit del indicador Peso para ta Talla. Este tipo de desnutrición tiene una
evolución aguda, desencadenada por enfermedades infecciosas, por lo que también se le
oenomina desnutrición aguda. Estos niños tienen un riesgo de muerte elevado, debido a que
presentan infecciones de mayDr severidad que los niños normales, por lo cual requieren de
cuidados l2speciaIes y de un manejo por profesionales de la salud. Los niños con
adelgazamiento severo requieren internamiento en el Hospital o Centro de Salud de
Referencia.

La clasificación de Waterloo establece un cruce entre estos dos tipos básicos de desnutnción (1)
Posteriormente, en la nomenclatura internacional se han utilizado otras denominaciones ' ; sin
embargo, como critenos para el diagnóstico y manejo de niños desnutridos son suflcientes los dos
tipos básicos.

INCIDENCIA, ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:

INCIDENCIA:

La malnutrición sigue siendD uno de los problemas mas graves y más prevalentes que afronta
nuestro pa is. A nivel nacional, el 37º., de los niños menores de 5 años presenta retardo en el
crecimiento; sin embargo, esta prevalencia no fiene una distribución geográfica homogénea en
nuestro pais, ya que es mayor en las zonas rurales (53.4°,S) y en la sierra (51.6%), y menos
prevalente en las zonas urbanas (25.9°.°’o), 90 Lima metropoíifana (1 J.2%.•] y en eí resfo de fa cDsta
(29% )(ENDES 91-92).

La prevalencia del adelgazamiento a nivel nacional es de 1.4üá, y la de adelgazamiento severo

0.3“.’S. EL adelgazamiento es ligeramente mayor en las zonas rurales (1.7°é) que en las urbanas
(1.3°• )(ENDES 91-92).

1 j Las categor.as usadas Son las sigu entes

" Eutrófico Nif\os con Peso/Talla norma1 y Taila Edad normal
" Desnuirido Agudo. H‹ños con Peso.bella bajo (adelgazamiento y Taxi Edad norma i
Oesnutoa n C rÓ oico Niños Ta la.’Edad hn¡o frefardo an si creclmi6n lo› y Peso.Tal1Q normas

adelgazamiento \.
La edad crítica para la evolución nutric onaT es entre los 4 y los 35 meses, periodo en cl cual se
incrementa progresivamente la prevalencia de retardo en el crecimiento y se p esentan discrelas
tasas de adelgazamiento. Entre estas edades existen dos periodos más vulnerables: el primero
alrededor de los 4 meses, cuando se inicia \a atimenlaCión com{Jlcmentaria: y entre los 12 y 24
meses, cuando se interrumpe bruscamente la lactancia malema, se dan oietas con bnja densidad
energética y el niño sufra una mayor incidencia de diarreas.

Cuadro hP 1: Prevalencias de Fletardo en el Crecimiento (•) y Adelgazamicnto{•)

)6.9 1.S

24 - 35
36 47 45.4 0.7
48 - 59 0.9
( } Uenoi a -ü Desviaciones Esi8nd.z•
Fuente. ENDES 91 - 92

ETfOLOofA Y FACTORES OE RIESGO:

El estado nutricional de la población infantil es el resultado final de un comole\o proceso causal,

en el que intervienen los siguientes tactores, que tienen a Ta pobreza como causó COm ún:

“ Aspectos culturales, que incluyen creencias y prácticas alimentarias inapropiadas (v.g. falta
da suministro de calOStro, introduCción preCDZ de alimentos e infusiones antes de los 6 meses
de edad, dietas inadecuadas y muy diluidas en el proceso de ablaclancia, distribución
inadecuada de los alimentos dentro de la familia).

• Inadecuada disponibilidad y acceso a los alimentos. nue prcdr ce insut'iciente ngesta oe

macro y micro nutrientes debido a prcb!en as de reduc:ü‹z capacidad adquisitiva de la
población, mercados poco desarrollados e Insuficiente oroduC clon IGcal de alunentos para Iva
dieta.

• Inadecuadas dietas que a menudo tienen escaso conTeni‹Jo energético,pobres en proteínas

y ofrecidas a los niños con una inadecuada frecuencia.afectando especialmente a los niños
pequeños, quienes tienen relativamente mayores neces›daJes de energia y proteínas que
otros miembros de la familia.

• Inadecuadas condiciones de saneamiento ambiental y escaso acceso a los servicios de salud

que determinan las condiciones de salud de fa población, que se caracleriznn por una alta
incidencia y prevalencia de enlerme0ades infecciosas (diarrea. paras losis, infecciones
respiratorias, y en algunos lugares el sarampión y la pertusis). Estas enfermedades
’imremenian las demandas meiabo\icas y•’o d›sminuyEf1lü ingesta y bicdispon D lidad de Tos
nutrientes.

Los factores de riesgo de ta desnutrición *e describen en el Protocolo de Control del Niño.

3. PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN:
Para la promoción de un ouen estado nutricional y la prevención de la malnutrición es importante
realizar un adecuado control de los niños, buscando una alta cobeÜura en la poülacion inf a util
(ver Protocolo de Control del Niño). T amb ún son importantes actividades de Información,
Educación y Comunicación (IEC), promoviendo prácticas saludables en la población.

4. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN:

El diagnóstico se realiza en base a los siguientes criterios:

” Evaluación Antropométrica
” Signos Clínicos
' Exámenes Auxiliares

EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA.

Lalnformaciónankopoméfrcacons4uye un relax ruenesencJo pa evaúarelesado

nutricional de un individuo. Estas mediciones nr's permiten evaluar el crecimiento del niño y
evaluar cambios en su estado nutricional e identilicaf aQuellos con estado nutricional deficiente.
La evaluación de medidas individuales de peso y talla se comparan con las curvas de crecimiento
longitudinal de peso y talla, que son derivadas de poblaciones de referencia. La OMS recomienda
el uso de las curvas de la población norteameriC0na como población de referencia, que se
encuentran en las Tablas de NCHS (National Center tor Health Statistics).

Las medidas antropométr ces obtenidas en los individuos, son comúnmente utilizadas como
indicadores de crecimiento físico y concomitan\emente del estado nutricional. Las más
frecuentemente recomendadas son: peso, longitud o estalura, perimetro del brazo, perimetro
cefálico, pliegue tricipital, plieque subescapular. A panir de estas medidas pueden obtenerse los
indicadores de relardo en el crecimiento y de adetgazamienTo. Los más usados son el Peso para
la Edad, \a Talla para la Edad y el Peso para I8 Talla. En los ninos es necesario registrar la edad
con precisión. Sin embargo. si cslc dalo no f uesc preciso, las mediciones ser‹adas de peso
pueden aún ser útiles para evaluar el crecimiento de los niños Los registros del peso y la talla
de los niños, no son de utilidad a menos oue el personal de sz'ud los interprete
cuidadosamente.

Las mediciones de peso y talla deben seguir un proceso tecn‹ca mente estandarizado entre ef
personal de salud (Ver TéCniCa para mediC1ón de Peso y Talla en el Protocolo de Control del
Niño).

Peso para la Edad (P/E):

Este es uno de los indicadores mas usados pnra evaluar el estado nutricional por su simplicidad
y por su sensibilidad para detectar Cambios en el peso de n años oue están siendo vistos
periódicamente. El peso es, ademas, la única medida del estado nutricional al momento del
nacimiento. La medición periódica de peso permite evaluar la ganancia de peso. Un nina que
tiene una adecuada gananc1a de peso tcurva ascendente y por lo menos paralela a la linea
mediana) goza de un adecuado estads r.utricionaf.

Sin embargo, el indicador Peso para la Edad no permite discriminar entre niños adelgazados con
escasa estatura o con retardo en el crecimiento y adelgazados. Asi mismo. una medición aislada
de este indicador tiene una utilidad limitada para evaluar el estado nutricional.
 Para los aspectos de manejo, es imponante clasificar el Peso para la Edar' en:
• Niño con Peso para la Edad Normal: Mayor o igual a - 2 desviaciones estándar
" Niño con Bajo Peso: Menor a - 2 desviaciones estandar y mayor o igual a - 3 desviaciones
estándar
• Niño con Muy Bajo Peso: Menor a 3 desviaciones estándar Talla

para la Edad (T/E):

La medida de la longftud o talla en los niños, es una medida utilizada para estimar e! crecimiento
lineal. Esta medida es relativamente tnsensible a deficiencias nutricionales agudas y relle a más
bien el estado nutricional pasado o la historia nutricional del niño.

Cuancio se restringe la ingesta alimentaria en un nino, la velocidad del crecim‹enIo del niño tanto
en peso como en talla disminuye. El peso se recupera rápidamente al reanudarseuna adecuada
alimentación, pero la recuperación de la talla o longitud es mucho más lenta y difícil. Por lo tanto,
sirve para detectar retardo en el crecimienlO o enanlsmo nutricional. El retardo en el crecimiento
se asocia con deficiencias nutricionales por largos o repetidos periodos, o durante las etapas
criticas del crecimiento.

El uso de las mediciones de talla resu‹ere de una alta exactitud y son mediciones relativamente
mas dificiles, especialmente en los niños pequeños. Se debe distinguir además entre la longitud
y talla en la medción delosniñospequeños. en menores de 2 anosseobnene una medida de
longitud, con el niño en decubito dorsal (horizontal): en niños mayores oe 2 años y en adultos. en
posición supina (vertical) conocida como talla o como estatura.

Peso para la Talla (P/T):

Sirve para medir el estado de nulr›ción actual. es decir si esta o no aüelgazado. La ventaja es que
no depende de la edad del niño y es un indicador preciso. Su desventaja es que depende de la
medición de la talla, que es dificil de medir y tiene márgenes de error importantes: por otro Iado,
el personal de salud no está familiarizado con este indicador

Para los aspectos de manejo se debe clasificar el Pesu para la Talla en 4 categorías.

• Niño Obeso. Mayor o igual a + 2 desviaciones estándar

Niño sin Adelgazamiento: Mayor o igual a - 2 cIes'ziaciones estándar
• Niño con Adelgazamiento Leve-Moderado. Menor a - 2 desviaciones estándar y mayor o igual
a - 3 desviaciones estándar
• Niño con Adelgazamiento Severo: Menor a - 3 desviaciones estándar

Adiestramiento del Personal y Uso de las Mediciones Antropométricas:

El personal encargado debe estar debidamente adiestrado por personal técnico con experiencia
en medidas antropométricas, que será el palrón de comparación de las medidas obtenidas. Para
minimizar las diferencias entre medidas entre ef personal, se debe realizar sesfones de
estandarización.

En Centros y Puestos de Salud se utilizará estos indicadores para.

i) Evaluar el crecimiento del niño (peso). LáS U9didáS ánIrOpométricas se comparan con sus
medidas previas (todo el personal).
ii) Seleccionar casos con alto riesgo de retardo en el crecimiento para determinar las
intervenciones adecuadas (peso y talla) (personal profesional).
iii) Verificar la evolución de niños con retardo en el crecimiento que están sujetos a acciones de
recuperación nutricional (peso y IaIIa) (personal profesional).
al sisa sus a¡ yard ueTisa»au so¡ ann soçifa\ soy e sopi3ünuiwe Á ei6vaua ap a ua;0i;nsui e\sábU!
EMr› ap ut a ipui o eiaavip ciouanoasuu3 sO O¡¡é ”oaiaiovd eiuuai*!fi2 •p • »iuuinbo›q sou !S
soz\o sa»an e Á eoquuJsetd euiwnq e ap sa¡üniu sop anpa uoo uyiuan ›oqvoiqsevy uoo souiu soy

OÇuaiq‹uav ope\sa eñeq ou u a anb

e;aip ei ua sopinbi¡ á ¡es og peg ›•L• Li ap GpuaipUádap 'opesapow o o aói; vas apand etapa ía
”owse‹ew ¡cp oseo ía ua osoa at‹iewve¡e uEl eas ou osad ap ep!r ad ei anb aoeq eauylnuqns
ese‹ó ap á etapa ap eiauasavd i ' eqwa uis ’eueJdizial |euas eun sa osad ap efoueue6 e/
ua opte\a‹ up sopequuiq soio á e en opueuil2uo 'odvana a opai e as apua\xa opuaipnd
’soueuJ
••i 'sa!d soy ua open nui ser so a\ua i vauad anb 'etapa eHuanoua as o»iui¡u \g

e á•as U+!*»;nu¡ew eun a !^á anb uayai pe ou pnjes ap

i•uosuad o savped soi 'o¡uei Of zOd ”á uJ6 uoiou¡nuiew eun ap eiauap aa uy tsaniu ou soutu sotsa
atuawjevaua6 /t ouiu Cap epi ap soue so›au›ivd saJi su a\ueJnp a\uan3aa| atuaw;ensn si
E
’sied oHsanu ua vioucpi0ui efeq ap pepilua eun si ’a\ueuodwi laded un ueuaduJasap sauoiooa¡u
seg ouiu le oqoád ¡a alJ•i!nb ap sandsap a»a•ede a\uawaiuanoavj anb t ‘epe qi\inbasap e\aip
eun e aluaw¡vdi3UIvd cpiq• (I•!»uaveui›n d awo›p lis) seuia u¡› á seu‹a o d ap ace 6 eiouaioi;ap
6]D O|D '} SO UFI 5 .. P***IO3 DUlU„ E3i|tUÚIS |£'fu áÇ'l»O '3i›;g ap o oaieip un u3 : ‹oq‹O!USB t y

á]S!*T* ooilyde anb sin

osoisue sa orxrE aa ope¡sa ns á opeiriaF›¡cw ñ uo o¡ sa ouiu i3 ou6i3ue un ap ei eiawase e e»
ns X 'europa uauait ou cain b tiudav ej un alua\\i¡eiua‹1sa 'sanbaitd ua c6 oo e apuaii ’epe6ruve
ñ eoas sa /aid el sa//ijso su/ ap e›ouau›wovd e/ ej esas uoi3eioerua esua\u el ”sajuaulnu
OJ3IUJ á EIDUOI3!)+P ldwata zod osos sa¡euoiois¡nu sei0uavec se to ap soul * ‘+! in0vaqn\
'e!› \e !dsaJ uoiaoa¡ui 'ecvveip osos sai ‹ sauo ooajui ‘sepeb ap sapepiwav¡xa ‘eau noqns
ese ymu o eseosa ‘ou • iap pero •i red olsi and {áp •.o9 i o‹ aju‹ osad un uO3 ‘o}Uá! ! *3|á
ua oseHa ua ins ”„ola ¡act ñ osanq„ ojos iras uaoa›ed ñ 'sopeó/op Una ue›;uanuuá aS S0?!^ ^

eiia ap soue so›aw»d sop sol t ue›np a;uauuunwoo uavJnoo so›anas seu› sewvoj
seg 'sauoioua;ui satuan2a ; opuei asazd ‘sot eIuaa•4+•3 so¡umci n ap eue duJat uoioanpo›\ui
eun uaqioa sou›u so;sa a;uawleáuaÓX 'e d aua ue ojuaw¡eü‹ou‹vd e/eq eta p eun e aqap aS
osad ap soTeq á sopu\i¡iqap a\uawa e ü souiu., u3ijiuLi›s á o6ai b ouiwa\ un ap enivag :ou›se‹eyj

otuaiwe •*iape ñ o¡uaiuJioa o ¡a ua op›e\av ap sevonas á sepe‹apow

sea ul ••i ap o»lsoubeip ía ua min sa o2iU u ouc¡uo tg sa¡evauiw lt seui •i« ’eufa¡ozd
'ei0vaua ap sauciceuiqwoo seg un6as uei eh áNb ser • i sew›nj sal iaia¡ip iaqei¡ iiagan‹1 ••ii•
aJlua OJad 'sOÜJBJ}X3 SO| UOS Sawuzpuls sub so\sg ”voy oiqsevs a open odio zod 1 ’owse‹e+ ía
'opej un zo,-y sooiui¡o sauap osap ap oüue oydwe un aqivosap e maio d oo‹\ç6vaua u !3!*\DUI •n

SO3lNj73 SONSIS
 Cuadro N°- 2: Clasificación de las Formas Graves de Malnutricion Energético-Proteína

6washiorkor 80-GO
Marasmo Kwashiorkor < €0
Marasmo

La malnutriciÓn energético proieica leve y moderada. se re1iere a los n›ñss que no presentan
caracter st cas clínicas de marasmo o kwash:orkor. pEro que tienen un relraso en el crecimiento.
E•t•s manifesIac›ones leves o moderadas son muy preva!entes er el Perú \• en niños de 1 a 1
años, contribuyendo cen gran parte ue la mortaiidacl Por lo eua es recomenuable el
reccno¿imiento temprano de estas fo mas de retardo en ET crecimienlu Para el diagnóstico es
Importante tene en consideración que el niño con edemas hiere una distorsión en eT peso deki‹Jo
ai exceso de liqu ados

EXÁMENES AUXILIARES

s. EVALUACIÓN, MANEJO Y TRATAMIENTO

5.1 MANEJO AMBULATORIO DEL NIÑO DESNUTRIDO POR PROFESIONALES

Evaluación del Peso:

NVI-lo. co › AJelgaz‹i i'ier›tr› Se ’rro transfereiic›a inmeo ata al Centro de Salud de Referencia
para su internamiento
" Ni ›c con Aoelgnzan›ienlo L e e kJc^eracio seg .mami IaS instrur‹:ior es ‹4e! presente acápite.
El adelgazamiento leve a moúeraao se puede recuperar con ‹t itervenriones medico› s y
nutricionales.
” Nino con Cai›ancia de Peso Ii›adecuaaa.’ seguiran las instrucciones del presente acáoite
• Niño con Re'ardo de Crec.'mienin: seguiras las mismas instruc¢iunes del presente acápite.

a! Puestr› üe Salud o promotor para su seguimiento c›oster!o Es def c I la recuperación de un

nono con reTar¢Ju en el crecimiento

Descarte de Enfermedades más Frecuentes y Signos de Alarma:

Descartar la presencia de seg « de alarma eo ! n›nr›. :o ca>o de encc ntrn r aIgurzo proceder a
manejarlo de acuerdo El Dfotocolo corresp nd:c°n*e y si es neces arte transferir aI niño al Centro
de Salud de Referencia. Se debe buscar signos clínicos de marasmo (piel suelta en zonas
gliJteas y cararlerisílras de la piel) y kwashiorkor (edemas en los pies y manos, caracteristicas
del cabello y la piel). Oescarlar la presencia de enlermedades que pudieran estar afectando el
estado nutricional del niño. Se debe tener especial cuidado en descanar:

Diarrea: Manejarla de acuerdo al protocolo. Tener especial cuidado en el diagnóstico y

manejo de la d›senteria o la diarrea persistente.
Infección Respiratoria Aguda- Manejarla de acuerdo al protocolo. En caso de presencia de
dificultad respiratoria (neumonía) o Enfermedad Muy Grave en un niño con adelgazamiento,
translerirlo inmediatamente al Cenlro de Salud de Referencia, después de aplicar la primera
dosis de antibiótico.
Parasitosis Indicar tratamiento con mebendazole (5 tabletas en una sola dosis). Efectuar
exámenes de laboratorio en caso de sospechar de amebiasis, ten asis o uncinariasis.
Anemia: S presenta palidez de piel, conjuntiva y uñas, o si presenta ingesta de arena o tierra
(pica), dar un anlianfimico de acuerdo al prolocolo correspondiente.
Tuberculosis: Sospechar esTa enfermedad si existe fiebre inexplicable , deca'mientc, falla de
apetilo. sudoración nocturna, tos por mas de 15 días o un familiar con Tuberculosis.
Descartar otras en(ermedades como per1usis. convaleceiJcia de sarampión, elc.

Se debe completar el calendario de ir'munizaciones si el niño tiene vacunación incompleta. En

las zonas con delic›encia de Vitamina A se debe dar Retinol, especialmente a Tos niños con
adelgazamiento, en dos*s de 100.000 Ul para menores de 1 año y 200,000 Ul para mayores de
1 año. en caso de gue no lo haya recibido en los 6 meses previos.

Evaluación y Consejería en Alimentación e Higiene:

Se realizara la evaluacion de la dieta que recibe el n ño y se eleclua‹a la conseleria nutt:cional,

segün los proced mientos descrilos en Control del Niño, con las siguientes consideraciones:

En ni nos menores de 6 rr,es es.’

Si el niño liene menos de 4 meses y sólo está recibiendo lactancia materna. se debe
aumentar el número de mamadas de dia y de noche y se debe dar consejeria para mejorar
la tecnica de amamantamiento.
Si el niño liene menos de 4 meses y eslá recibiendo lactancia materna más leche artil cial u
olro alimento, se debe aumentar eT número de mamadas de dia y de noche, desalentando
la lactancia artlflcial y la ingesta de otros alimentos. en especial de sopas o caídos aguados
Se debe dar conseteria para mejorar la técnica de amamaniamienlo y en la higiene para la
preparac ón de los al mentos
Si el niño llene menos de 4 meses y no eslá recibiendo lactancia materna, se debe aumentar
el número de comidas al dia y la Ingesta de leche anil›ciaI, desalentando el consumo de
sopas o caídos aguados Se debe dar Consejería para mejorar lo higiene del biberón o taza,
y la preparación de la leche
Si el niño Tiene más de 4 meses y solo esta rectb+endo las tancia materna. se debe iniciar la
ablaclancia con productos locales.

En ninos de 6 meses a 3 anos

Si el niño sólo está recibiendo lactancia materna y/o artificial, se debe niciar la ablactancia
con productos locales y mantener la ingesta de leche materna y anilicial de dia y’ de noche.
Para todos los casos se debe dar ablaclancia de adecuada concenlración nuiricional con
productos locales , económicos. nutritivos y aceptados culluralmente. aument ando la inges ta
de leche ma terna o eri Oficial. Generalmente se recomienda:
” Aumentar el numero de comidas de 4 a 6 veces por día
” Aumentar las cantidades de comida.
 Aumentar IO5 átmentos densos y ricGs en calorías. papillas más espesas. añadiendo
aceite. mantequilla, azúcar.
• Desalentar enfaticamente el consumo de sopas o caldos aguados.
‘ Introducir gradualmente a la dicta familiar.
• Se cíebe tener en cue ta fa capacida‹ gástfiCa aproximada del nino Se ca\cuta Que
equivale al 4%, de su peso corporal. Un niño de 6 Kg tendra una capacidad gástrica oe
240 cc ó 6 onzas,
• Es importante asegurar una adecuada comb1nac ón de alimentos: en la mayoria de los
niños malnutridos la utilización de alimentos comunes son suficten\es para iniciar una
terapia de recuperación nutricional. Se ha utilizado cen éXIt0 COfTtbinaciones de leche con
cereales, como trigo (pan, fideos). arroz maiz. auinua y avena: leche con tubérculos,
como tapa y yun:a. Otra r:omUinaci¿n utilizada es harina de trigo, harina de arvejas
tostadas, zanahorias, aceJe. azúcar, que se tramo "sanqu lo’ por tener su origen en el
”Sancu". La caracterist!ca común de todas estas combinaciones es la de lener una
elevada densidad energetica, con una buena calidad proietca. buena o›gestibilidad, y que
es fácilmente r:nns«mida por log niñOs en fase de recuperacic›n de maInu\riciÓn. Para
fines pracl‹cos se debe considerar una prcparnci4n óoncle se comoine cereales o
tubérculos con leguminosas, en la que la Droporc ión de cereales r› de li hr'rc u1Os sea el
doble que la de leguminosas Si se mala de cereales o luberculos con ¡prr›ductns
a•umaIes. la prnporcion es de 4 para cereales y 1 para los productos üe origen aEm›aI
Para co cpletar el conlenidu de eMergi”a es recomendable utilizar aceite vegetal y,‘c
azúcares, que ademas aumentan la aceplabiliaad de las nazamorras r› purés por los
niños Las posibilidades de recuperación son meiores si ef niño sigue con lactancia
materna.
Se debe dar consejeria para me orar ÍA higiene de les utensilios, recipientes y tazas, y en
la preparación de la leche y los alimentos. Se debe desalenta‹ el uso del biberón
" Se debe tener especial cuidado en las orientaciones nutricionales e higiénicas para los
niños oon adelgazamiento. debiéndose efectuar éstas c0n demostraciones de
preparación de alimentos y dietas. S es posible. se debe brindar complementacion
alimentaria

Evaluación Psicológica y Social:

Es importante In evaluación social en el manejc• ari1t›u!atorio rJeI niric desnu:ridc Ésta ‹Jefe estar
orientada a busr:ar la existencia de un pobre su idadc› del nino, que pueda estar alectanuo su
estado nut‹ic onal. m tado \ empo para Ta atención del n no, naüetuada ciinnza, poco afecto.
Estos 1enómenos pueden ser causados por diversos problemas de carácter socia!: traba o de la
madre fuera del hogar o excesivo trabajo en el hogar, la presencia de un
inadecuadsoustituto materno, nifi›o no deseado. familias desintegradas o enfermedades
incapac4antesde la madre. TamDiéndebe descanarse una extrema pobreza de los padres, üuE
impida la adquisición de alimentos pnra la clieta familiar y en especial la del niño.

Estas actividades son ›mpcna les en las mad res de los niños con adelgazamiento. quienes
pueden no percibir o negar ta enfermedad de' nino (como mecanismo psicológico compensatorios
o *ambién presentar una perdida de autoestima y depresión. Por estas razones. es esencial ir
logrando la confianza de la marte en la recuperac on del niño y mejorando su autoestima: esto
se puede conseguir cuando la madre eviaencia una ganancia de pesO adecuada, y haciendo
particiPar a la madre en la estimulación psicomotrlz

Estas actividades deben ser desarrolladas por cualquiera de los profesionales de la salud. Si el
establecimiento cuenta con una asistenta social o un psicólogo, ellos pueden profundizar esta
evaluación y contribuir a su so!ución.

228
 Seguimiento:

Nino con Adelgazamiento Leve - Moderado: El adeIgazam›antn leve a modo‹aúu su puede

recuperar en 1 a 2 meses, Jepend*endo de la severidad. El nino con adelgazamiento no presenta
incremento de la talla durante el episodio de adelgazamiento: debido a ello no es necesario una
medición I ecuente de la lalla (ya que el error de medición es mayor que la variac on ‹eal de la
IaIIa), s no cada dos a tres meses. Por esta razón, la mejoría se controla con la gananc a del peso
y se uliliza la medición de talla en el momento del diagnóstico para determinar el indicador peso
para la talla.

Es necesano un seguimiento lrectiente (cada 3 a dias) durante las p ime as dos semanas,
depend endo del nivel de severidad y de las enfermedades asociadas; luego se debe elecluar un
control frecuente. cada 7 a 15 dias en los niños menores de 1 año y de 15 a 30 días para
mayores de 1 ano En caso de no mejorar el estado nutricional, el nino debe ser internado.

Cuando se alcanza un Peso para la Talla mayor de - 1 desviación estándar, se pasa a un conmol
mensual.

d ño con Ganancia de Peso 1nadecu‹aóa. La mejoría se conmola con la ganancia de peso y eí

Indicador Peso para la Talla Se debe efectuar un control frecuente. cada 7 a 15 dias en los niños
menores de 1 año y cada 15 a 30 días para mayores de t ano. En caso de no mejorar su
estado nutricional. el niño debe ser internado. Una vez que liene una adecuada ganancia de
peso en cualro conlrotes consecutivos. se pasará a un control mensual.

Nifio con Retardo de CrecÍmianlo. En el niño con retardo de crecimiento es muy difícil recuperar
s u talla. Las intervenciones estarán limitadas a la curación de las enfermedades asociadas y
conse}eria en nutñción e higiene s el niño tiene una adecuada ganancia de peso en el siguiente
control, se pasará a un control mensual.

12 MANEJO DEL NIÑO INTERNADO CON DESNUTRICIÓN SEVERA:

Todo niño con adelgazamiento severo (Peso para Talla menor de • 3 desviaciones es ándar) o
con marasmo o kwashiorkor debe ser inlernado en el Centro de Salud de Referencia. Igualmente
debe ser internado tOdO niño con adelgazamiento y complicaciones severas (neumonía grave,
enlermedad muy grave. diarrea con deshidratación severa, sepsis, meningitis, presencia de
edemas). asi como los niños con adelgazamiento que no evolucionan satislacloriamenle en el
maneje amUulalorio. La recuperación de un nino con malnutr ción severa puede dividirse en 3
elapas:

La primera, Ilamada Fase de Internamiento de Urgencia, de cu+dado pediátrico intensivo o de

resucitación, tiene como objetivo preservar la vida del paciente. Esta etapa, dependiendo de la
severidad de) cuadro y de las compLcaciones, puede durar enIre 1 y 3 semanas.

Luego se inicia la Fase de Internamiento para Rehabilitación Nutricional. cuando se ha

logrado estabilizar al niñ o de las complicaciones hidroeleclroííticas, infecc osas y n utucio nales,
y se ha logrado reiniciar la alimentación por via oraL Esta etapa puede durar de 2 a 4
semanas.

La siquienle la se es de Manejo Ambulatorio. y tiene iguales caracleríslicas que el manejo

ambulatorio del nino desnulr do por profesionales.
 Cuadro I\P 3: Manejo de los Nfñoa con Desnu\rición Severa

FASE DE INTERNAMIENTO DE URGENCIA:

* Manejo de la Deshidratación:

La deshidratación del niño severamente malnutrido debe tratarse de acuerdo al Protocolo de

Enfermedad Diarreica: sin embargo, algunas veces es muy dificil evaluar el grado de
deshidratación de niños con marasmo, pues todos aparentan estar deshidratados. Asi mismo,
puede ser complicado diagnosticar la deshidratación en presencia del edema en el niño con
kwashiorkor. Por ello debe usarse información complementaria: la historia cIi'nica en tos
últimos dias en relación a la ingesta y pérdidas de liquido (la presencia de diarreas y vómitos,
y sus caracteristicas y volúmenes deben ser considerados para el diagnóst‹co: también debe
tomarse en consideración la fiebre y el sudor): el niño que está lactando. generalmente está
mejor hidratado y mucho mejor nutrido que aquel que se alimenta con leche artificial.

La presencia de shock debe evaluarse con la presión arterial, las características del pulso
y la observación del retorno capilar (si el :iempo es mayor de 3 segundos debe considerarse
un posible shock). Los hallazgos físicos, como el signo del pliegue, pueden ser de muy poca
utilidad en presencia de marasmo o kwashiorkor. Los ojos hundidos y la tontanela hundida,
cuando aún esté abierta, son buenos indicadores del estado de hidratación del niño.

La ausencia de secreciones también contribuye al diagnóstico y en la oec‹sión del

tratamiento. El niño con 2-3üü de deshidratación puede mostrar únicamente la boca seca y
ausencia de lágrimas. La lalta de orina es uno de los parámetros más ‹mportantes. Un niño
en el primer año de vida, micciona un promedio de 6 veces por dia. La orina escasa y
concentrada indica deshidratación La sed es el síntoma más precoz de falta de agua en el
organismo. La irritabilidad al inicio de ta clesh1dratación. es muy caracteristica del niño
sediento: luego se conviene en apatía, decaimienlo.

230
 Debe controlarse el volumen urinario, pero en Ía práctica es más fácil contar el número de
mic«›u ius y inerJii la densidad urinnria I ns exámnnns de la densidad urinario son de gran
utilidad para el diagnóstico de deshidratación y para controlar la evolución del niñc›. La
densidad urinana de los ninos bien hidratados está alrededor de 1,005 -1,010. Si la densidad
sube por encima de estos valores. el niño está probablemente deshidratado y debe
administrarse soluciones orales para mantener una buena hidratación. Si el paciente está
muy deshidratado, es indispensable medir el volumen urinario (cc/hora): menos de 1
cc/Kg/h es oliguria y menos de 0.5 cc/Kg/h es anuria. Además de la densidad urinaria, la
proteína sérica total permite obtener información sobre el grado de deshidratación. Por lo
general, las proteínas por encima de 7-8 g% en pacientes malnutridos indican deshidratación.
Asimismo, un hematocrito por encima de 35%ü puede ser un indicador de deshidratación, pues
los niños malnutridos tienen anemias con hemalocritos menores de 30%.

La deshidratación del niño severamente malnutrido debe tratarse igual que en el caso de
cualquier niño con deshidF£itgEión (ver Protocolo de Enfermedad Diarreica y Manejo de
Líquidos). Los pacientes deben ser rehidratados durante las primeras 4-B horas con solución
de rehidratación oral (SRO) si la deshidratación es leve o moderada, o por vía endOvenosa
con solución pofieleclroli”\ica en los casos severos de shock o cuando no se tolere la vía oral.
Si el niño eslá en shock, utilizar Lactato Ringer, solución polieleclrolitica o cloruro de sodio
al 9/oo en bolo(s) hasta revenir el estado de shock o completar 40 ml/Kg de liquido. Si se va
n lar \i9uidos endovenosos de mantenimiento a un paciente que no tolera la via oral, usar
Dextrosa al 5% con 50 mEq/Iitro de sodio y 20 mEq/1itro de potasio.

En todos los casos, cuando se efectúe hidratación endovenosa, se debe tener mucho cuidado
en el cálculo de los volúmenes de agua y electrolitos. Las características peculiares del
desnutndo severo, en relación a la distribución del agua corporal, hacen que la reserva
cardiovascular se mantenga reducida, situación que lo hace más vulnerable a presentar
sobrecarga cardiaca y alteraciones hemooinámicas agudas, secundarias a la transfusión de
sangre o derivados, o a la corrección de desequilibrio hidro-electrolítico, sin ser acompañados
de un balance de líquidos adecuado y un monitoreo continuo de los signos vitales.

¿Cómo se determina e/ fipo de deshidratación?

Cuando existe deshidratación se debe determinar el tipo osmolar de la deshidratación. Para

ello utilizar el Cuadro N 4. Generalmente los desequilibrios electroliticos, especialmente
hipematremia, hiponatremia y acidoais, se corrigen al compensarse la deshidratación. Por
lo tanto debe evitarse los cambios bruscos.

Cuadro N* 4: Caracteristicas Clfnicaa Según el Tipo Osmolar de Deshidratación

TIPO OE DE 50 T 0 R A T A C ION

' •5ON A TRE+4 IC A

Estado da Consciencie Deprimido Deprlmida Hipotónlcos hund\dos

Letdrglco Secae Hipotónlcosirritabilidad
Deprlmid8 muy hundldoaDeprimida Hundidoa
Fonianala Giobos Oculares Secas o ligeramente húmedas
Muy aecoa
Membranasluucosas
Oralos
Color de P el Temperaiu a Turgenc›a Con sistanc a Pulso
Pálido Grlsáceo
Presión Arteria i Fria Dlsmlnulda Beca Répldo BajaFría Fríe o callente Conservada Paetoea
Muy dfamlnulda SecaModeradamente rapido Moderadamente ba)a
Rápido
kguy baja
/ Cómo se manei• a hfi›OkaIemia?

Otro de los desequilibrios hidro-etectroliticos que puede presentar el desnutrido severo es la

hipokalemia, que es más seria en tos casos de kwashiomor. Por ello, ta valoración clínica es
fundamental: debilioad muscular, calambres musculares, ileo paralítico, reflejos neurológicos
disminuidos, letargia y confusión, deben hacer sospechar de hipokalemia. Si se tiene
sospecha clinica hacer dosajes de electrolitos OK’ sérico < 3.4 mE@t, K” unnano < 10 mEq/lt\
y tomar un ECG s‹ se dispone de electrocardiósrafo (bajo voita¡e de la onoa T, presencia de
ondas U e intervalo Q-T prolongado)

Para el manejo de la htpokalemia (menos de 3 mE@t.) dar suplementos de potasio en dosis

de 3 a 5 mEq/Kg/dia, repartido en los líquidos endovenosos. Para el caso de que el
niño tolere la vfa oral agregar potasio a la SRO para obtener una solución con 40 mEq en
Iugar de 20 mEq de potasio/litro, y si el niño no está tomando suficiente SRO, también
agregar a la dieta hasta completar 5 mEq/Kg/oía.

¿Cómo se maneja la acidosia metabólica’?

La c!i'nica también es fundamental; si se puede se debe tomar una radiografía de tórax yyo
dos‹licación de pH sér\co y urinario. Para su abordaje se oebe seguir el siguiente cuadro.

Cuadro NO 5: MBnejo de la Acidosis Metabólica

Sir tom 3folog ía Igual a la ac dos s

severa + s gnos de co|apsp
vasculat
pH sanguíneo <7.1
No usa i bicarbonato 3 mEq'Xg dia de bicarbonato 1 mEg’Kg aa b‹carbonatc a pasar
La ac dos s se cornge ai co «eqir la en infus‹on en \ hDra
L deshidratación
La ampolla de bicarbonato de sodio proporciona \ m2q ml.

¿CJmo se maneja la Hipematremia?

Como parle de la adáptación al OefiCit de energia disponible, el niño malnutrido reduce el

gasto de energia ‹le la fromha de sodio, produciéndose un aumento de la concentración
iCtFáC OIlJl‹zr que debe se regulada Se recomienda una itlÇesta de sDdio de 1 a ú mEq/Kpdia
Cuando se corrige cuadros de deshidratación y se reemplaza volúmenes grandes de pérdidas
fecales, es muchas veces aifiCil de mantener una ingesta de sodio tan ba¡a, pero cuando
esias circunstancias han cedido, se debe restringir la ingesta de sodio.

Manejo de las Infecciones:

La gran mayoria de los niños malnutridos severos mueren por una ca sa infecciosa o sus
complicaciones. El d ag•ÓsIiro de infeccion es con f recuencia muy difi”cit de hacer. A pesar
de que se debe promover un uso rac'onaI ne antib ót cos, en los maInutr•aos graves se debe
usarlos muy precczmente. sin esc›erar la confirmación bac:eriotógica. El diagnóstico se basa
en s intomas clínicos inespecificc s ya que se enmascaraÜ UDS Si'ntomas y signos que se
ut›I›zan para diagnoslirur sepsis en pacientes eutróficos. El malnutridg no muestra una
respuesta ‹le defensa con sintomatologíaespecifica y hallazgos de laboratorio Característicos
Por ello, todo paciente que se enCuGnTre en shock sin deshidratación debe ser considerado
ccmo séptico. AI niño con fiebre también se lI2 dobe Considerar infectado, aunque la ausencia
de fiebre no descana una seps s, ya que es frecuente la hipotermia en niños de bajo peso con
sepsis. El estado de compensación y adaptación, que trata de mantener el malnutrido para
economizar energia, causa la hipotermia.
Es importante hacer un diagnóstico y un tratamiento precoz de las infecciones, ya sean las
que el niño haya presentado al momento del internamiento o las que pudieran aparecer
durante su estancia en el establecimiento, ya que el pronóstico dependerá de Ta rapidez con
que se realice el diagnóstico y se inicie el tratamiento. Oebe buscarse evidencias de focos
infecciosos, ya que pueden generalizarse fácihriunte. Éstos pueden esia› ubicados en piel,
aparato resDiratorio, gastroin!estinaI o urinario, asi como en huesos, articuIacir›nes, SNC, etc.

Cuando se presente diarrea, se debe realizar un frotis de heces: la presencia de leucocítos

y de pus en número de aproximadamente 30 por campo es muy sugestivo de in1eccíón
bacteriana. Si esto o¢urre, se debe tomar una muestra para coprocultivo y se debe iniciar el
tratamiento antibiótico. lgualmente la presencia de sangre en las heces tdisentería) mefece
indicación de antibióticos. E! germen más frecuente en estos casos es Ta shigella. Cuando se
encuentra entre 10-30 leucocitos por campo en el frotis, es posible que nos encontremos
frente a Escheri'chia coli enteropatógena.

El interrogalorio y el examen físico deben ser minuciosos. Solicitar las pruebas de laboratorio
que se estime conveniente: entre los exámenes de rutina se recomienda: hemograma,
examen completo de orina. goma gruesa en zonas endémicas de malar a. examen de heces.
Existen determinados signos v síntomas que sugieren un proceso infeccioso generalizado
(sepsis) en e! niño malnutrido, y que son indicación para iniciar (ratamien‹o con antibióticos,
a dosis altas y por periodos de tiempo adecuados: eslos signos son:

• Alteraciones del estado de consciencia después de haber corregido la presencia de

deshidratación: somnolencia, irritabilidad Si el niño presenta un decaimientO fTlá£Cado
üue no puede ser explicado por causas metabólicas (hipoglicemia, deshidratación,
hiponatrem›a), acompañado de anorexia, debe pensarse en una infección generalizada.
• Alteraciones ae los signos vitales, respiración acidótica o apnea, taquicardia e
hipotensión.
• Llenado capilar mayor de 3 segundos.
• Evidencia de un Toco infeccioso en pulmones, piel, vías urinarias, etc.
• La hipotermia se presenta más frecuentemente que la fiebre.
' lctericia clínica o presencia de suero ‹cté‹ico u or!na colúrica al realizar los exámenes de
laboratorio. Este signo se encuentra con más frecuencia en pacientes con kwashiorkor
y es de mal pronóstico.
Las pelequias que se desarrollan duranle una infección, deben hacer sospechas la
presencia de coagulación intravascular diseminada (CiD).
Las manchas oscuras en la piel, que se presentan en septicemias por pseudomonas,
empiezan como pequeños puntDs Oscuros que se agrandan rápidamente, para luego
ulcerarse. Son de mal pronóstico y requieren de tratamiento inmediato
° Hepato-esplenomegalia (este signo no es útil en el niño con kwashiorkor)

Se deberá realizar punción lumbar cuando se presentan manifestaciones neurológicas. para

descartar la presencia de meningitis. Los exámenes de laboratono que apoyan ei diagnóstico
de septicemia son los siguientes.

• Hemograma: Hematocrito < 30°.á o hemoglobina < 10g

Leucocitosis 15,000 x mm
Leucopenia < 5,000 x mm*
Polimorfonucleares absolutos > 10,000 ylO ábastonadus > 500.
Trombocitopenia <100,000 plaquetas x mm
• Hemocultivos positivos en dos o más ocasiones
• El Liquido Céfalo Raquideo puede estar alterado

Todas las infecciones deben tratarse inmediatamente usandc antibióticos, de acuerdo con
el microorganismo causante más probable (no esperar el resultado del cultivo). TOT tr
 cultivos de !ocos infecciosos y hemocu1livos cuando sea necesario antes de iniciar el
tratamiento.
Cuando se sospeche de infecciones severas (sepsis, neumonía) y no se conozca el
micro o 9•nismo causal. se debe usar antibióticos de amplia› espectro, eficaces contra
gérmer›es gram-negal‹vos, en dosis adecuadás DF Vía parenteral por un perdone oe 10 a 1 4
d‹as. Lns siguientes combinaciDnes son eficaces, en la mayor parte de casos
" Cloramfenicol + Amikacina o Gentamicina
• AmDicitina + Cloramfenicol + Amikacina o Gentümicina

La tuberculosis es 1recuente en niños malnutridos, per lo que se debe sDspechar esta

enfermedad si existe fiebre inexplicable, decai niento, falta de aoetito, sudoración nocturna,
tos por más de 15 dias o un familiar con tuberculosis. Sin embargo el diagnóstico de la
tuberculosis en ninos Con desn\ tri0ión severa es úilicil, porque el PPD es generalmente
negativo. debido a la inmunidad disminuida, y muchas veces la radiografía no es t i”pica.

• Manejo de Problemas Frecuentes:

Entre la? compliracinnes mcfaholicas mas irecuenles nscr:iacas a lees Cuadros de

desnutrici4r› tenernos a la hipotermia. hipog1icemia, reducción de las defensas »unoIügicas.
anem›a, hipoprotrombinemia, cinficienc›a de vitamina A. las cuales deben ser tenidas en
cuen!a pues hacen del niño desnutrido un paciente muy delicado.

Hipoglicemia:

La hipcglicemia (9licemia < S< mg/dl o hemoglucotest < 40 mg df) puede presentarse al
ingreso, si el niño viene con una infección sobreagregada, que ha reducido su ingesta calóric4
en los dias previos. Se pueclc observar también durante la recuperación, cuando por algúin
mofivo fd1arrea, vómftos, intolerancia a la dieta. etc.) se tiene que disminuir la ingesta calórica.
La hipoglicemia se previene empezando a alimentar al nino lo más pronto posible.

Si ex isle hipoglicemia asintomnllca se administ rara frecuentemente alimentos por vía oral
cada 2 d 3 horas durante las 21 horas si ef paciente es capaz de tolerarlos. Es muy ‹are que
sea necesario alimenta por sonda OOSDgástnca, pe•o se puede usar esta tecnica que Dermite
clar los aumentos en finca ccntirua. E» caso de que el tino esté comatoso por hipoglicemia
o no pueua comer tiene que rlárseIe glucosa por irlfu s.on endovenosa

La hipoglicemia puede p oducir convulsiones. Se debe administrar glucosa a razon de 0.2

gr6g/dos›s o de 2 cc/Kg/dosis de dextresa al 10°’á EV lente› (1 mEmin.) y continuar con
Iíquidos intravenosns gl cosados (infusión de 8 - 10 mg ’Kq*min. ), o suministrar 20 a S0 m!
de glucosa al 10°’s cada 2 horas por via cral o sonda nasO-gástrica por 24 a 48 horms.

Anemia:

La alteración hemalologica rrñs frecrienle en el desnutrido sevsro es la anemia ferropénica

S‹ la anemia es severa (hematocrito < 20º ) se debe hacer una transfusión de sangre (10
mL’Xg EV lento). P2ra elle. se debe recordar que la sangre completa contiene proteína e el
plasma, que arimentQra la presten oncc›tica en el companimiecto vascular, incorporando agua
(17 cc oor cada gramo de proteína) y aumentando bruscamente la volemia, pudiendo producir
orobtemas cardiovasculares severas y edema agudo de pulmón. Debido a ello, se debe tener
mucho cuidado durante la transfusión sanguínea y en el cálculo del balance hídrico, restando
el volumen estimado de sobrecarga hi'drica en las 24 horas siguientes, para evitar el uso de
diureticas.
Si no existiera anemia severa, se pospondrá el inicio de la terapia con hierro para la base de
Internamiento para Rehabilitación Nutricional, poraue existe la posibilidad de potenciar tas
infecciones al aumentar el hierro libre.
Deficiencia de Vitamina A:

Todo niño con maTnutrición severa presenta déficit de vitamina A. En algunos casos esta
deficiencia es subclinica, mientras que en otros se manifiesta por ceguera nocturna o por
lesiones oculares evidentes, que van desde las manchas de Bitot hasta la queraiomalacia.
la ulceración corneal, la hernia corneal, producidas por fa xeroftalmia (sequedad ocular). El
hallazgo más frecuente es la presencia de un epltelio conjuntival deslustrado (córneas
opacas) que es fácilmente identificable si se proyecta un haz de luz sobre el ojo, no
obteniéndose un reflejo de bordes nitidos sino más bien de bordes mal delimitados. El déficit
de vitam na A es también una de las causas de la mayor severidad de las ‹nfecc‹ones en
niños malnutridos. Las lesiones producidas por la xeroftalmia generalmente van
acompañadas de procesos infecciosos locales, por lo que es necesario aplicar antibioterap a
tópica (Cíoramfenicol o Tetraciclina oftálmica), manteniendo la humedad corneal con
aplicactones frecuentes de solución salina nnrmal.

La unica deficiencia vitami'nica que requiere tratamiento en la Fase de Internamiento de

Urgencia, es ta deficiencia de vitamina A. Independientemente de la existencia o no de
lesiones ocu!ares, a todo nino desnutrido severo se le indicará vitamina A 50,000 Ul/dosis por
via oral el 1 ' dia y 2 semanas después o al alta (100,000 Ul en total), si es menor de 6
meses. A los niños n•.ayores de 6 meses se les dará la misma dosis (50,000 Ul/dosis) el 1º
y 2’ dia, y 2 semanas después o al alta.

Hipoprotrombínemia:

La presencia de petequias en el desnutrido severo no constituye necesariamente un indicador

oe sept cemia, debido a que las alteraciones vasculares periféricas pueden ser secundarias
a las deficiencias nutricionales. La hipoprotrombinemia, que produce una tendencia al
sangrado. generalmente es producida por deficiencia de vitamina K. Sin embargo, Ta
presencia de petequias en niños con adelgazamiento, principalmente si está asociada con
una disminución en et número 4e ptaquelas (cifras menores de 100,000), nos obliga a
plantear ta posibilidad de un cuadro séptico, por lo que deberá de manejarse como tal. Estos
pacientes requieren de un continuo monitoreo y evaluación, dado que en cualquier momento
pueden aparecer maniIes\aciones de sangrado en el tubo digestivo (hematemesis, melena}
G piel (sangrado en sitios de venopuntura, equimosis), 1nclicando la existencia de consumo
de factores que puede precipitmr coagulación ›ntravnscular diseminado (CID)

Independientemente de la existencia o no de IesiOneshemorrágicas, todo niño desnutrido

severo internado debe recib.r 1 •3^Ç/día de vitamina K por dos dias por vía intramuscuTar,
desde el ingreso. Asimismo debe recibir 1 dosis oral de 400,000 Ul de vitamina D.

Hípocalcemia, Hipomagnesemia e Hipozinquemia:

La aparición de espasticidad o convulsiones debe hacer sospechar de hipocalcemia O

hporagnesenYa,unavezque sehayadesoahadolapresencademeningiise hpogtcemia.
Se debe valorar estos problemas, especialmente en niños con desnutrición severa o diarrea
persistente. La hipocalcemia produce espasmo carpopedal. los signos de Chvostek y
Trousseau. cambies en el ECG (p olongaCión del intervalo Q-T), y ocasionalmente confusión
mental y convulsiones. Para su abordaje siga el Cuadro N' 6.

En la clesnutriciñn severa ins ‹’amores de fJagnes›o generalmente son ba;os La r po-

mnpresemia se asemeja a la hipocalceinia, siendo la disIag|a un si”ntoma más
característico perc poco frecuente. El Iralamiento es de 1-2 nsEc/Kq’di’a, hasta llegar a
valores normales

Er el Peru es necesario aún verificar la presencia de niveies bajos de zinc. Se han

Çreseniado casos de acrodermat‹t›s enteropática que respondieron rápidamente a dusis
 farmacológicas de Zn. La dosis que se utiliza es de 5 mpKpdia de sulfato de Zn en solución
al 1%. Estos pacientes tienen generalmente un trastorno genético que demanda mayor
cantidad de Zn, que agregado a la malnutrición produce el cuadro clínico característico de
lesiones en la piel.

Cuadco IP 6: Mane}o de la Espastlcidad

CaTato 100 mQK gz dosis Ev .› SI CORRIGE =>

(GluconaTo de CaTcto T 00mg/mI)
c/6 horas
; AdminisTtar en o minutos
! SI NO 5E CORPIG E:
magnesio 1 mFg/pg/dosis ir => si connioE .- C onlinuar 0.5 mEq/ftg/dosis lM
(50 mg/Kg/doo'•! c/6 horas
1 ml de Gluccx-uzto de Calcio al 10°ü prçpo/ a t Ü0' mg os Giuconato de Calcio o 9 mg de Calcio aemenlal. 5s deDe
monaonzcz la Irecuimcia caroaca
0 1 ml ne Sulfa\o de Magnesio al 50"> proporciona 50 mg ÓB ullato de Magnesio o 1 mEq de Magneto

Parasitosis Intestinal:

La parasitosis intestinal es muy frecuente en este tipo de niños. Los parásitos más frecuentes
son áscans, tricocéfalo y giardia, aunque también se puede encontrar amebas histoliticas u
otras helmintiasis. Se debe solicitar examen parasi*oIógico de heces en todos Ius niños con
desnutición severa. En caso de confirmación (cIi”nica o de laboratorio) de la existencia
específica de un parásito, se recomienda dejar el tratamiento para cuando se haya
estabilizado el paciente. En fa Fase de Urgencia se debe Iratar únicamente la amebiasis o
giardiasis, dando previamente mebendazole si hay presencta asociada de ascariasis. Cada
parasitosis será tratada especifÍCamente según el Protocolo de Parasitosis.

Enfermedades de la Piel:

El desnutndo severo, principalmente el de tipo Kwashiorkor, presenta múltiples alleraciones

dérmicas, provocadas por su problema pluricarencial, que se caracterizan por la aparición de
queratosis patmoplantar, seborrea-acné, fisuras periorificiales, hiperpigmentación, etc. La
mayoria de estas lesiones mejoran al entrar en la etapa de recuperación nutricional: sin
embargo, en niños con cuadros diarreicos prolongados puede presentarse dermatitis perianal
severa, pudiéndose aplicar, para mitigar el dolor, un ungüento a base de Óxido de Zinc,
aceite, etc., manteniendo limpia el área afectaoa.

El rfesgo de infección (piodermitis, abscesos, impéiigo) es alto, y su presencia obliga a dar

tratamiento antibiótico sistémico, según su posible eliologia (estafilococo, pseudomona, etc.),
indicando en esos casos Dicloxacilina o Penicilina, sin olvidar el manejo tópico: lavado de la
piel afectada y uso de unguentos con antibióticos del tipo de la Neomicina y Bacitracina.

Otros tipos de problemas dérmicos que se encuentra con frecuencia son la acarosis y la
moniIiasi'• mucocutánea: en el pnmer caso se indicará Benzoa\o de Benc;lo y en el segundo
Nistatina oral y tópica.
• Cuidados Generales dei Niño con Desnutrición Severa:

• Es importante prevenir la hipotermia (baja temperatura), ya que se presenta

frecuentemente en el ninO COn adelnazamiento severo. Por su gran área de superficie
corporal, el niño con desnutrición seve•n es muy vulnerable y se puede enfriar fácilmente
Por ello, se requiere de una temperatura ambiental estable, y en el caso de temperaturas
frías se le deberá abrigar bien, incluyendo su cabeza. El niño no debe estar expuesto a
exámenes y procedimientos innecesanos que podrian provocar ansiedad y enlr‹amiento.
 Se debe tratar al malnutrido severo con el mismo cuidado que al niño prematuro. La
hipotermia puede ser un signo de infección grave, y deberá ser tomada en cuenta.

” El niñr› mn\otJtrirju severo tiene sus defensas inmunológícas disminuldas y está

expuesto al riesgo de infecciones dentro del establece iici›tu, dci cho, so debe tnner
mucho cuidado para evitar cualquier posible contagio. El niño debe estar alejado de otros
pacientes con infecciones, hasta que su condición mejore. Las comidas deberán
prepararse bajo estrictas condiciones de higiene, y es indispensable el lavado de manos
del personal de salud a sU EáFgo. Estas precauciones no deben ser moti'vo para que tos
padres no se acerquen al niño, sino más bien para inculcarles los hábitos de higiene,
como es la necesidad de lavarse las manos antes de ingresar al cuarto del niño. En el
caso de que la madre lacte a su niño, se le apoyará y ayudará para que continúe
haciéndolo. Los otros niños o hermanos del paciente no deberán visitarlo.

Se debe tener especial cuidado en la higiene del niño con desnutrición severa. ya que la
piel es muy vulnerable.

* Realimentación:

Desde el ingreso oel niño se debe tener en consideración el inicio oe su alimentación. Se

debe considerar los siguientes criterios:

Cuándo iniciarla: Exceplo en aquellos casos de deshidratación severa o shock. el nino

puede empezar a ingerir alimentos desde su ingreso. Hay niños que requieren rehidratación
generalmente por un período de 4 - 8 noras, después de las cuales se puede empezar con
su dieta. La diarrea no es una contraindicación para iniciarla.

Volumen de ta dieta: Debe calcularse park EUbrir los requerimientos hídricos del niño (100
a 125 mt/Kg/d), y de acuerdo a la edad, estado nutricional y presencia de anorexia dividirse
en 6 a 12 tomas al día. En los pacientes con kwashiorkor el volumen de la dieta se restringe
a 80 - 100 mf/Kg/dia.

Energia: Generalmente se puede iniciar la realimentación ofreciendo 50 a T5 kcal/Kg/dia.

dependiendo de la severidad de la desnutrición y diarrea. En casos muy severos se inicia con
cantidades bajas. Usualmente se empieza con dieta con poca lactosa o sin ella, que provea
de 9-10°‘ de las calorías como proteína, entre 30-SÓ o como grasa y 40-60 .á como
carbohidratos. Las calorías se aumenta cada 1 2 di'as (en caso de marasmo) si el peso de
las heces es menor de 50 g/Kg/día, hasta que el nino empiece a ganar oeso en forma
adecuada. Algunos niños necesiten 200 o más kcal/Xg/dia.

Proteína: Se calcula y recomienda como porcentaje de la energía ofrecida. Cuando se utiliza

una fuente de proteína de alta calidad (leche, huevo, aislado de soya con suplemento de
metionina, etc.), el contenido recOmendable de proteína varía entre el 8 y 10% de las calorías
totales. Pero si se utiliza productos vegetales, incrementar el porcentaje a 10 ó 12% .

Vitaminas y minerales: Se debe proporcionar una cantidad mayor a tos reauerimientos

diarios para repletar los déficits y debido a que durante el per‹odo de ganancia rápida de
peso, los rcouerimientos son más aI1os que los del niño normal. Se recomienda que
las dietas contengan las siguientes cantidades oe minerales: en pacientes con marasmo,
sodio: 1 mEq/Kg/dia y potasio: 2 a 4 mEq/Xg/di”a. En tos pacientes con kwashiorkor et sodio
se restringe a un máximo de 2 mEq/Xg/dfa, mientras que se suplementa el potasio a 5
mEq/Kg/día hasta que los edemas hayan desaparecido.

Alimentos que puede utilizarse: Para la preparación de la dieta hay que buscar una fuente
de proteína y calcular la cantidad necesaria para aportar entre 8 y 12üS de las calorías totales.
Luego se procede a seleccionar fuentes de carbohidratos y grasas para suministrar, en paRes
iguales, la cantidad de calorías faltantes. A esta dieta se le agrega vitaminas y minerales en
cantidades adecuadas.

Cuadro NO 7: Fuentes Alimentarias de Nutrientes

Caseinato de calCio Malena AC6i!8 rO2 Suplementos

Lache e apo ada Azúca Ma Çafina Harina cae trigo
Leche fresca Chuf\o Har na de qu
Leche en poco Harina de camote nn
Fjdaos
Hanna de vef'ada

Dietas Realimentación:

En el Anexo 1. 2 y 3 se muestra las preparaciones que se puede utilizar para la

realimentación del niño con desnutrición severa. Para seleccionar la que se va a utilizar es
necesario tener en cuenta la io\erancia a la lactosa y ta presencia de diarrea. A continuación
se presenta los criterios para los niños con diarrea

Manejo Dieie!ico de la Diarrea

El manejo debe ser individualizado y el avance en ta concentración de la dieta debe

graduarse de acuerdo a la aceptabilidad y tolerancia del niño. En términos generales, se
aconseja iniciar la alimentación con dietas di1uidas que contengan entre 5o y 75 kcal/Kg/dia
en un volUmRn de 100 a 125 ml/Kg/dia, dividido en 8, 12 ó 16 tomas.

Luego se debe incrementar la concentración en 25 kcal/Kg/dia, dependiendo de la tolerancia

y evolución del cuadro diarreico. No se debe esperar a que el niño no presente deposiciones
!tauidas durante los primeros dias, para avanzar la dieta. pues éstas durarán varios días. Es
más importante medir el volumen de heces en 24 horas oue el número de las deposiciones
o la consistencia de éstas.

A continuación se presenta las dietas que se puede utilizar en los niños con diarrea:

1. Dietas sin laci sa con protei”na de alta calidad y nuirienies de Iác I óigesiibilidad. Este tipo
de dietas punden ser preparadas en el establecimiento o conseguirse comercialmente.
Dietas preparadas Como fuente de proteína se puede utilizar caseina, yogurt o
huevo, a lo que se anade aceite vege1aI, azúcar. vitaminas y minerales (Anexo 1).
• Fórmulas comerciales: Existen numerosas lórmuias comerciales, la mayor parte de
cuyos productos liene suplementos de vitaminas y minerales. El mayor inconveniente
de estos productos es su allo costo y que en algunos lugares no siempre están
disponibles.

2. Dietas sin /actosa preparadas a base de alimentos comunes (cereales o tubérculos). Se

puede utilizar dietas sin lactosa, a base de trigo, arroz y papa, que presentan buena
digestibilidad de proteínas y carbohidratos. La energía y la proteína faltante se completa
con caseina, aceite y azúcar.

3, Dietas Lácieas.' Se debe tener cuidado en no sobrepasar la capacidad de digestión dei

azúcar oe la leche (lactosa), para evitar la presencia de síntomas de intoteranc a a
ta tactosa: vómitos, distensión abdominal, incremento de la diarrea con sustancias
reductoras en heces. Si se presentan estas complicaciones, no es necesano descon-
 tinuar la dieta láctea, sino volver a una concentración menor y esperar de 24 a 48 horas
antes de volver a incrementar. Utilizando leche y agregando aceitn y azúcar, se baja la
concentración de lactosa.

4. Oietas a base de ali'rnenios comunes (cereales, tubérculos con leche}: de puede utilizar
dietas en base a arroz y maíz, suplementades con cantidades pequeñas de leche, para
recuperar a niños con desnutrición severa (Anexo 2).

FASE DE INTERNAMIEHT O PARA REHABILITACIÓN NUTRICIONAL:

La fase de recuperación nutricional se deberá iniciar lo más pronto posible, apenas se haya
estabilizado el estado del niño y resuelto las urgencias.

' Recuperación Nutricional:

En esta fase se deben seguir los mismos criterios utilizados para la alimentación del niño en
la Fase de Internamiento de Urgencia.

• Manejo de Enfermedades Comunee:

Anemia: Las anemias que se detecten en el niño deben ser tratadas desde esta fase. La
dosis es de 3 mg/Kg/dia de hierro elemental por via oral. en 3 tomas diarias. En caso
de efectos colaterales se puede utilizar la misma dosificación al día por dos veces a la
semana. El sulfato ferroso tiene 20 de fierro elemental y el ]umarato ferroso 339. Se
debe dar tratamiento al menos por 6 meses, para reponer las reservas corporales de
hierro.

Parasitosis intestinal: En caso de confirmación (clínica o de laboratorio) de la existencia

específica de un parásito, se recomienda de”/ar el trafamienfo para cuando sa haya
estabilizado el paciente. Cada parasitosis será tratada específicamente según el Protocolo
de Parasitosis.

• Estimulación Psicomotriz:

A todo niño internado se le debe aplicar el test para evaluación del desarrollo que
corresponda a su edad (Escala de Evaluación de Desarrollo Psicomotor - EEDP - a menores
de 2 años, y Test de Desarrollo Psicomotor - TEPSI - a ninos entre 2 y 5 años). Se debe
elaborar un plan de estimulación psicomotriz para corregir las discapacidades que pueda
presentar el niño. Para ello, debe seguir las recomendaciones del Protocolo de Control del
Niño y el Protocolo de Rehabilitación.

* Cuidados Generales del Niño:

Durante esta lase se tendrá los mismos cuidados que en la Fase de Urgencia:
adecuado abrigo y calefacción para prevenir la hipotermia, adecuada higiene para
prevenir las enfermedades, cuidados generales y limpieza de la piel del niño.

• Evaluación Psicológica y Social de la Familia:

Las actividades son similares a las descritas en el manejo ambulatorio del niño desnutrido.
Es ‹aportante insistir en la necesidad de conversar con ambos padres y realizar una visita
domiciliaria, para observar las condiciones de vida de la familia.

219
 “ Educación y Preparación de la Familia para la Reincorporación del Niño al Hogar:

DururitG esta fase es esencial la educación a la familia. para preven!r las recaioas de
adelgazamiento y asegurar una completa recuperación del nono. Por ello. es indispensable
la participación de la madre en el cuidado del nino internado. Es importante que se explique
a la madre que su hijo eslá desnutrido. por to que ingresara a un programa de rehabilitación
nutricional. Se le debe informar que la rehabilitación de su hijo dependerá en gran medida
de su participación en el tratamiento. La madre debe ser capacitada, en base a
demostraciones durante el prOpio cuidado del niño, en.

” Preparación de dietas y administración de los alimentos que debe recibir el niño

" Higiene de manos, utensilios, recipientes y tazas, y en la prepnrnuión de la leche. Se deDe
desalentar ef uso del biberón
• Higiene del nino, baño y en el cambio de panales
" Estimufación psicomotriz.
” Evaluación de signos vitales (temperatura. f recuencia respiratoria)
Reconocimiento de * 9••s de alarma ‹le enIe‹n edades f tiraje s›ubrr›stal y agitación rn
IRA, presencia de sangre y episodios prolongaocs de diarrea, etc
" TratamienTo casero de diarrea e IRA.
• Preparación y adminis1ración de mecJ!camentcs en el hogar
• Es impona‹ite que la rTJedre ç›ractique l‹›‹Jas las nledirü0s anteriores en si @Ff3Çic› ‹domicilio
con sus otros hijos

Seguimiento:

El adelgazamiento severo se puede recuperar en 1 a 2 meses, dependiendo de la

severiJad. El niño con adelgazam:entc no presenta incremento de la talla durante el
episodio de adelgazamiento y debido a ello ns es necesafl!O Una medición frecuente de la
talla iya que el error de medición es mayor que la variación rea! de la talla). sino cada dos a t
res meses. Por esta razón, la mejori'a se controla con la ganancia de peso y el indicador
Pese para la Talla. El alta se da cuando se alcanza una ganancia de peso ascen‹Jente y
sostenida. y uiz indicador Pese para la Talla mayor de - 2 des'z aviones estandar. Un criterio de
alta tambien uebe ser el que la madre haya adsuirido cc noc›m mentos adecua‹Jos sobre
salud v nutr‹ciún.

FAS E DE h1ANE JO AI.1BUL AT O RIO.

Un vez que e. nino sale de alta debe ser controlado muy estrech,amen\e, Citanciolo calla 7 dias
hasta que alcance un indicador de Peso para la Talla rrayor de - 1 desviaciones estándar. Los
criterins alie se deben utilizar ‹durante esta fase snn Inj m smcs que los descritos en el Manejo
Al üulator o del Nii›o Desnutr!dO oor Profesionales con las consideraciones antes mencionadas.
Ln caso de ‹ o asistir a su control. se debe realiz‹1r una visita domici ana. En caso oe que el niño
vuelva a presentar una ganancia inadecuada de peso, debe ser internaoo.

6. NIVEL DE COFJ PLEJIDAD. REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA:

E con\rol del niño se realiza en tcdos les niveles de compIe¡ vlad. En Puestos de Salud s in
profesional oe la salud se efec:úa e! seguimiento inicial de los niños cen qananc a inadecuada
de peso y US n›ños con Dm o peso: en caso de que no oreserten mel aria sr›n referidos a ur
Cenl ro de Salud. El personal ÇFÜfes:»nal realiza el seguimiento oe los niños con adelgazamiento
leve y moderado, as como üe los n nes con persistente ganancia inadecuada de peso. Los niros
con desnutricion severa (aUe'ÇaZümie etc e’•'erc, marasmo \‘ kwashiorkor) deben ser inlernadcs
en el Centro ble Salud de Referenc ía
7. BIBLIOGRAFÍA:
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Mvingstane.
8. ANEXOS
ANCXO N* 1

RECETAS USADAS EN LA RECUPERACIÓN DE NIÑOS MALNUTRIOOS

FORMULA BÁSICA DE CASEC

5 kilos 10.9 20.8 20C soo

10 kilos 40.0 44 2 › 000
15 kilos 5Z3 50.0 66.3 500

Tabl a de Cantidades ara una diet a de 100 kcnl. k

Casec Acene
d›enles pararte de maiz. q Vegetal

9 kJos i0tJos 5 k 14 S 29.5 25 0 500 665

29.0 55 9 50.0 56 1000-1330
435 1500-19g5

Tabla de Cantidades Daia un dieta dP \ 50 kcal k

So<osoc AceAe
Vegemi total

fi kilos 19.0 200 750 - 1000

10 kilos 780 600 B5.5 1500-2000

(”) kilo de peso corporal

Fuente Instituto de Investigación FJutricional, Mnneio del Niño Desnulrido.

Preparacion: Medir y mezcla todcs les ingredientes en una Iicua‹Iora o baiirlos a mano, con suficien\e agua hervi‹Ja
para comp1etar et volumen requcr<lo batir bien y servir Se recomienda que la receta de 75 kcal se prepare en 100
ml de volumenlpc Ta receta de 00 kcal en 100- \ 33 ml.’kpc, y la recela de 150 kcal en \ 50- 200 ml.’kpc. (S en el
Nga donde se va a prepara' no hay refr\geia‹Jara, es preferiDle preparar la fórmula para cada lomo a fin de evitar
contaminac ón).

Nota Es esencial que el niño malnutndo en recuperación rec›ba 'itaminas y minerales. La receta de Casec carece
de las vitaminas y minerales esenciales La receta de arroz con leche posee algo nas de éstas. pero no en cantidad
sulic ente. Por lo tanto. si no se dispone de los s'ipIementos nprop‹ados, es preferible usar otras fórmulas en Iugar
de la receta de Casec
 ANEXO N* 2

RECETAS USADAS EN LA RECUPERACIÓN DE NIÑOS MALNUTRIDOS

ARROZ CON LECHE

5 kilos 0.7 I 5.5

420
78.5 .4 1000
156ilO5 117
63

Tabla de Cantidadesara una d eta de 100 kcaL’k Leche entara

OS 20 7 ?00- 6b5
10 kilos 56.0 1000- s 330
15 k los 84.0 29 62) J 500-1995

Tabla de Cantidades ara un dieta de 50 kcaLX

íngre- Arroz Leche enfera Azúcar Aceite Vegeta/ Volumen
en polvo. q cc

5 k‹!os 7B.5 750-1000

10 kilos 57 0 84.0 1500-2000
15 kilos 2250-3000

Preparación: Herr cd arroz durante 45 inint uss con cuatro ‘veces su volumen de agua: as‹ se mejora la absorción
y se obtiene una lexlura paslosa A9‹eqarla leche en polvo. el acei\e y suficiente agua para completar e\ volumen
requerido: batir Glen y servir. Se recomienda que la rereta de 75 kcal Hpc se prepare en \ 00 ml de voIumen,‘kpc,
la receta de 100 kcal en 100-133 mI'kpc, y fa recela de 50 kcal en 50- 200 ml/kFc.
 ANEXO N°- 3

RECETAS USADAS EN LA RECUPERACIÓN DE NIÑOS MALNUTRIDOS

PREPARACIÓN CASERA

. Hervi7 e\ airoz duianto 45 minutos, aproximadamente con eua\ro veces e\ volumen ble agua. Cuando es\é \isio.
licuar o pasar por un colador toda la preparación y guardar en un lugar fresco

2. La cantidad de lache. azúcar y aceite se debe dividir entre el número de tomas al día, ya que éstas se deberán
agregar para cada toma a fin de evitar la contaminación. Ejemplo:

5q 5 cucharadas
42.0 g 0g 1 cucharaona coiaada
1 cucha adrta
14.0 g 21 0 cc 2.3 g
fi cucha‹ad‹tas o medir
5.2

125 cc 4 O?E6SO T0‹üG T2fd

Nota: Cuando no se cuente con relrigeradora. se recomienda cocei la cantidad de arroz total requerida para la
alimentación dei niño en 24 horas y aíiad‹r de acuerdo a cada una de las tomas las cantidades requendas de leche,
azúcar y aceite Para ello se muestra en la tabla las medidas caseras de estos últimos ingredientes para la
preparación de cada suma.
 ANEXO NO 4

Densidad Energética de los Alimentos y Preparaciones

üu ‹3eUe pieslai alenciófl a la canlidaJ de calorías contenidas cn un volumen dclorminadu (densidad energética)
para saber cuántas comidas al dia podrá ingonr completamente y sin problemas el niño malnutrido.

A continuación tenemos una Iista de alimentos y preparaciones, comúnmente utilizados por tas madres en ta
alimentación de IoS niños pequeños, que pueden servir como referencia para hacer cálculos de volúmenes de cada
una de las raciones que se puede ofrecer al niño:

Pan, galletas, queso 2.5 - 4.0

Huevo, mnzamorra cocida 1.0 - 2.0
Arroz, fideo, camote” 1.0
Papa•, plátano 0.8 - 0.9
Leche 0.7
Avena espesa cocida 0.5
Sopa, Ié con azúcar 0.2 - 0.4
Caldo 0.1 - 0.2

Fuenle. Instituto de Investigación Nutricional

En un niño de 6 Kg que requiere inicialmente 600 kcal al dia y tiene una capacidad gástrica de 240 cc, se puede
determinar la frecuencia y cantidad de las raciones de acuerdo a los alimantos escogidos de la tabla anterior. Si
sa escoge una preparación como mnzamorra, arroz, o fideos, cuya densidad energética es 6n promedio 1.0 kcal/g,
se necesitará aproximadamente 600 grs de estas preparaciones para satisfacer los requerimientos energeticos de
este niño. Una frecuencia de 4 comidas al dia con un volumen ds 150 cc cada una sará muy bien aceptada por un
niño de este peso. lncluso por el tamaño de este niño quizés sea más recomendable darle 6 comidas al dia da 100
cc de volumen cada una (aproximadamente taza).

245
 7.2. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

1. DEFINICIÓN:
La anemia es l« disminuc:ón oe los niveles de hemoglobina y del número de glóbulos rojos por
dehajo de los niveles considerados como normales para una oersona. Los factores principales
que deerminanla aja Drevaenca de anem‹aIerrooénia sonlas baas canúdades de hero
disponible en la dieta. la baja ngesta de hierro de la poblacion y las pérdidas de sangre
intestinales por parasilismo, así como el incremento no satisfecho oe las demandas asociaoas
a la geslación y al crecimiento rápido durante la niñez. Aunque en menor prevalencia, tamgién
son importantes causas de anemias nutricionales las carencias de folato y de vitamina B12.

El hierro es un mineral que forma parte de la hemoglobina y es fundamental en et transporte de

Oxígeno a las células. Desempeña una función bas‹ca en el transporte y almacenamiento de
oxigeno a los tejidos y órganos, asi como en los procesos de respiración celular. También forma
pane de la mioglobina de tos músculos y de diversas enzimas participando en diversas fases del
metabolismo. El hierro actúa como cofactor de varias enzimas claves pala la si'ntesis de
neurotransmisores en el sistema nervioso central. Asimismo, participa en reacciones de
transferencia de energia dentro de la celula Es posible que una menor disponibilidad de hierro
I bre para estos procesos se traouzca en alteraciones funcionales

Se conoce que la deficiencia de hierro, aun Sin presentar anemia, tiene consecuencias
funcionales negativas en la salud de las personas. La deficiencia de hierro retrasa el desarrollo
psico neuromotor de la coordinación y la maduracion del infante, con anomalias en el desarrollo
del lenguaje, disminución de la atención y lrastornos del comportamiento, induce apatía y
‹1isniinución en la exploración de su ambiente fisico y social. La capacidad intelectual disminuye,
lo aue produce transtorno del aprendizaje y desar‹olto cognoscitivo y menor rendimiento escolar.
Se dan alteraciones del desarrollo corporal cOn la consecuencia de niños más pequeños. En el
adultO lÍfTllta lá CápRCidad laboral y de trabajo ntenso, y el avance socia! de las personas
afectadas y sus familias. Las anemias leves producen una menor resistencia a las infecciones
en todas las edades. Todos estos efectos son reversibles con tratamiento apropiado

La de!ic›encia de hierro en la mu/er de edad reproductiva aumenta los peligros asociados con las
complicarisnes del embarazo, tales como premaluridad y bajo peso al nacer, lo cual hace que
estos niños comiencen la vida con reservas de hierro disminuidas. La anemia en la
embarazada
produce un aumento de modalidad y morbilidad perinatal. Se estima que un 20% de las muertes
m ademas son atribuibles a anemia severa durante el embarazo. Para el recién nacido las
consecuencias son una modaLóad perina:al elevada.

Los diferentes componentes de h¡er‹o corporal se dividen en: el hierro esencial y e\ hierro de
reserva. El hierro esencial se encuentra en fa hemoglobina, mioglobina, t‹ansferrina, citocromos
y las enzimas celulares en las mitocondrias. El hierro de reserva se encuentra en la forma de
ferntina, hemostderina en el hígado, médula ósea, bazo, ganglios linfáticos y sangre.

2. INCIDENCIA, ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:

En el Perú aproximadamenle 5.6 melones de mu eres en edad fénil, principalmente gestantes.
y 3 millones de niños menores oe 5 años y escolares constituyen la población en riesgo de
anemia.

La anemia ferropénica ouede ser producida por una ingesta inadecuada de hierro, una menor
disponibilidad de hierro en la dieta o por una pérdida. También puede deberse a un
 incremento de los requerimientos de hierro, ya sea en la etapa de crecimiento como en el
embarazo o en tos niños menores de ñ nño« Lm causas más importantes cte Pérdidas de hierro
son: la parasitosis intestinal especialmente por uncinarias (Anqui/os/oma duodenale y Necátor
amencanue'"), áscaris, tricocéfalos, amebas y giardias, que pueden llegar a producir una pérdida
de nierro de 1 mg diario; paludismo en regiones endémicas. multiparidad y especialmente los
embarazos muy seguidos (períodos intergenésicos cortos); hemoglobinopatias, en especial la
anemia por células falciformes.

En el caso del hlerro, se considera que ta lecne materna, aun de madres anémicas, cubre las
necesidades de los niños sanos, nacidos a término, hasta los 4 meses de edad. Un aporte
dietético adecuado de hierro es fundamental a partir de esa edad. Estos niños deben absorber
alrededor de 250 mg de hierro durante el primer año de vida (o 125 mg durante los primeros 6
meses) para mantener un buen estado nutricional de hierro. Asumiendo que ingieren un promedio
d ario de 750 ml de leche durante los primeros cuatro meses y 1,000 ml/dia después de esa edad.
que fa leche materna contiene 0.5 mg de hierro por litro y que ese cierro se absorbe en un 5Ü”’o,
sólo obtendrian un tercio del hierro reouerido. De hecho, varios estudios han indicado que los
niños amamantados en lorma exclusiva entran en un balance negativa de hierro entre el cuarto
y sexto mes de edad y que sus eservas de hierro eslán exhaustas a los nueve meses.

Esta situación generalmente no se cOntrarresta con e\ uso de sucedáneos de la leche materna

sin fortificación. Por ello se debe considerar el uso de fórmulas tortificadas o la administración de
suplementos de hierro hasta cerca de los dos años de edad, cuando el niño ya ingiere una dieta
mixta más completa y cuando su velocidad de crecimiento se reduce. Los niños prematuros y
aquellos con muy bajo peso para su edad ges\acionaI deben comenzar a recibir hierro
suplementario entre la sexta y la octava semana de edad.

En el caso de niños que no son alimentados primordial o exclusivamente del pecho materno, se
asume que los niños con dietas con una alta biodísponibilidad de hierro lo absorben en un 15°.ü,
por lo que se recomienda la ingestión de 7 mg Fe/dia. En vista de que muchos niños en el Perú
entre 6 y 12 meses de edad tienen dietas con un alto contenido de cereales y otros vegelales oue
podrian reducir la biodisponibilidad del hierro dietético a cerca de 10%á, se considera oportuno
recomendar para todos los niños de esa edad 10 mg Fe/dia.

Después de cumplir un año, se asume que las dietas con buena biodisponibiltdad de hierro
conGnúanpermiGendounaabsoríóndeakededordel10&s.yquelasquetenen un predominio
de alimentos vegetales permiten ta absorción de 7.5üS del mineral. En el primer caso, la
recomendación de hierro dietético es menor que antes del año de edad {Cuadro 4), ya que la
expansión del volumen sanguíneo, y por ende la necesidad de h erro, disminuye al reducirse la
velocidad de crecimiento del niño. Cuando la biodisponibilidad es de 7.5%, la recomendación
d'ietética diaria continúa siendo de 10 mg entre uno y cinco años de edad.

La deficiencia de hierro tiene impactos económicos considerables sobre el costo de la atención

de la salud, los recursos educativos desaprovechados y las pérdidas de productividad.

Población en riesgo:

• Los niños menores de 1 año, especialmente aquellos con peso ba o al nacer y/o prematuros.
• Los niños pre-escolares, especialmente donde la frecuencia de parasitismo es elevada.
' Los escolares y adolescentes, especialmente las niñas.
" Niños de estratos socioeconómicos bajos.

Las uncinarias y los t icocéfa1os Pueden causar pérdidas de sangre entre 0.03 a 0 26 mI.’dia/par1silo
 ESTUDIOS SOBRE PREVALENCIA DE ANEMIA EN NIÑOS EN EL PEC-tÚ

1975 3-7 1
1975 3-7 1 Costa Suena
• 975 36 8
197? 3-7 Selva S7 2
Ysrinac ha
4-6 91
200

108ü escolar Aqu tos

1989 26 399
1591 64 5
1992 5- \ 0a
19F2 esc olar 2“.0

3. PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN:

La prevencióf› de la deficiencia nutricional ‹4e hierro es sencilla, media te el aumento en la ingesta

oe hierro a traves de la cleta. Sin embargo, alcanzar ÜichO Objetivo no es taco. Las actividades
de educación nutricional deben or!entar a la poblacion para prevenir la anemia tomando en
cuenta las siguientes pautas:

" promoción de la IactanCia materna exclusiva los primeros 6 meses de vida.

" tratamiento de las enterogarasilos›s y desçarasilacicn pericd›ca en zonas endemicas

Recomendaciones diarias de consumo de hierro:

Las necesidades de hierro var› an segun la edad. sexo. estado lis ologico (embarazo, lactancia}
de las personas. y dependendel tipo ele alimentar on. Los requerimientos de hierro absorbido son
especialmente airos en los ninos y en las embarazadas. Los n ñcs menores de un año requieren
0.77 aç”dia y las embarazadas hasta 6 mg.’dia. que se cubren con consumo's de 10 y 30 mg óe
hierro al di”a Estas nec es oades no pueden Ser cuüienas po la aIimen.nacion debido a oue el nv›o
has'a los 6 meses de edad rJepende exclus 'amente de la Iecf°e materr a. Por ello requieren de
suplementac ion

2W
 RgComendacione9 Dlarlss de Ingesta de Hierro

Requerimiento

Niños 0 - 5 mssss 10 mg/dia

5 - T2 meses 10-15 mg/dia
1 - 3 años 15 mg/día
4 - 6 años 10 mg'dia

Escolares. 5-10 10 mp'dia

AdoIescenies varones. 11-J d 18 media
Adolescentes mci res. 1-18 18 moda
Embarazadas 30-60 mg/dia
Mujeres durante la lactancia 18 mg/dia
Mujeres en edad fértil 18 mg/día
Varones adultos > f8a 1Oip’dia
Mujeres postmenopausicas 10 mg. dia

Hierro de origen animal: Denominado herro "heme" o henflnico, se encuenra en Carnes.

sangre, vísceras, pollo, pescado, mariscos. Su absorción es elevada, del 20 - 30°á, y es
1ndependiente de los otros componentes de los alimentos. La absorción de hierro de productos
lácteos es muy variable y menor que la del hierro de las carnes.

Hierro de origen Vegetal: Llamado hierro "No Heme", su adsorción es ba/a y está determinada
por la presencia de factores promotores o inhibidores en la dieta. Et contenido de ácido ascórbico
y ácido citrico, el contenido de hierro heminico y el consumo de cereales fermentados favorecen
su absorción de fa dieta. Los factores que inhiben su absorción son los fitatos, carbonatos,
oxalatos, losfatos, fibra y tanatos. Esta forma de hierro se encuenira en:
Hortalizas: acelga, espinaca, asnayuyo. paico, peretil.
Cereales y pseudo cereales!cebada tostada y mol da, avena. quinua, hojas de amaranto.
Leguminosas: lenleja, soya, fre;oI, haba. garbanzo.
Frutas: pera, mora, lamarindo.

Biodisponibilidad de Hierro en Algunos Alimentos

Leche materna
Sa 25
Caine de ternera
Menestra Leche de vacn Hueso
Opina

2A9'
 Factores que favorecen la absorción de hierro

" Consumo ble c alq'ror forma de carnes rojas aves pescado o proúuc te marino
‘ Üorisu» de id n f:UrbK:1 ‹ vilg rfJin‹ C y presente en frutas y jugos ( r*r•/• Sr¿n¿r}¡:|¿.
c›tricos/. papas y c*ros vegetales ‹ hojas verdes. co! fi r, col, etc . Muühc°s ae estos pruúuct s
que contienen vitamina C. también contienen ar.tiv‹rf‹1r‹ ÜE' vitarrÚnn A fqf e ’avorecc e› estatus
de fierro aunaue les mecanismos ro son buen conoc dos)
" Algunos cereales o alimentos gerrn›nados o fermentadcs que reducen la cantidad ‹te f;!atos
Aunque sean pequenas cantidades de carne estas incrementan la utilización sel hierrc
pruvRniente de los Otros nlimeniGs Los jugos de frula (naran n. limün, tamarindo, tomate! por
st altc contenido en vitamina C tambien favorecen s u u!ilizacion
EspeCial atencion merece In leche materna. sue contiene 0.5 mg.’litro› ble Hierro Es la
principal fuente de hierro del niño lactante. y su biodisponib›I›‹Jad es extremadamente alta
(5Ü”o) frente al 0 a 20°.• de las leches en polvo ema tadas no enriquec/das

Factores que inhiben la absorción:

' Presencial ae fitato en Iss cereales irlte jraIcs. f trinas finas. le qu ›nu as, nueces v sen Ellas
” Compuestos lenoles que atrapan h erro ‹taninrs y Los inhibidores mas potentes y dif ic›I•.s Lic
contrarrestar son te. cafe, cocua irifu s le i les de hierÜüs er› Ver er al. c iertas csperirs rr›mo
ef oregan o y algunos vegetales
" EI calcio en sus diferentes formas de la leche y productos Tacteos.
” Ahmentos ri¢os en fibra

La suplementación con hierro a las pe‹sc›nas que penenecen a grupos vulnerables. constituye
stra medida preventiva. Se clebe pr mo'ver la ingesta de sales de hierro. En ninos pre-término.
a partir del segundo mes de vida: administración de sulfato ferroso a una dosis diaria de 1 mg Fe
ele nenta!’Kg xc peso En c! niño a trrmmo adminisfracir›n ble 2 mg Fe elemental Kq de peso a
Partir del 3" mes si reCibe leche artificial. fi Dinm del 6" mes si recióe lactancia materna.

La medida preventiva ta! vez mds costoefectiva es la fortificación «e afimenlos. Sin embargo.
esto no es sencillo, ymu que se debe identificar un alimento apropiado. que la población ob;Rtivo
ronsurr.ü habittJaImen\e, como vehic Ir de fortificacinn La !ecno1ogfa para fonificacion ble
aI»entos ya existe y se viene apúcjyflro en amos pa.ses ex›tosamente.

4. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO:
L a gerriia es {›c›r lo genera una et«çu .‹va mado du la deficiencia ‹le Cierre C uando ex iste una
carencia de es:e elemento en la f›e\a, pr»cero se reducen los deçositos (ferr‹tina y he nos›Jerina),
para mantener los niveles func!unaIes de merry en el organismo La medula ósea empieza a
producir mas réI«Tas precursoras de eri!rocitns pero cuanrlo las reservas se acaban. se red ace
Iü produccion de hemoglobina y se p o‹Juce la anem a

Interrogatorio:

La anemia por rleficiencia ‹le hie rrr› en ad Ite* Duerle tener sínlnmas muy aiversOs: cansancio.
tatiga fácil, disnea al es!uerZo, cefalea. mareos, irritabilidad, parestesias, anc›rexia. En los nmos
los s ”ntomas son más inespec i!ious. pudiendose encontra r anorexia, irritabilidad, retraso en el
Üe s ar r nlln, h ctonia muscuIa• En niños \’ en gestantes puede obsew arse ngesia de c«erp s
extiañ^as. como tierra arma (p cal
Examen Fisico:

y puede pasar +nadvemida. Se debe busCar ese sgno en la con¡untva ocular, palmas de
las manos y en ef leciso unguea! En casos de larga cronicidad puede encr›n\rarse fraqiI;‹4nd,
adelgazamiento pérdida de brille nçlanam ento y aparicion de lineas longitudinales en las unas.
que puede llegar has!ü la forma de uñas en cuchara (coiloniQu la).

La anemia severa puede producir taquicardia. aparición de soplos cardíacos funcionales, y en

algún nos casos puede ex!s ir esplenomeqalia. dila\arion cardiaca e insuficiencia card›”aca sobre
todu en pacientes de edad avanzada

Procedimientos Auxiliares:

Hemoglobina. La medición de la concentración de hemoglobina en sangre es el método más

conveniente para identificar a IB pOblacion anémica. Esta medición, sin embafgO tiene limitáda
especificidad. ya que no distingue entre la anemia ferropénica y la anemia debido a infecciones
cronicas, por e emplo. Su sensibilidad es también limitada daoa la cla a superposicion de valores
nnrn ale s en poblaciones hierro deficientes. La distribuciori normal de la cDncentración de
hemoglobina en la sangre varía con la edad, sexo, embarazo y especialmente con la altitud de
residencia del sujeto Estas mediciones suelen ser suficientes ya que su dosaje es simple y de
bajo costo. Se puede medir ya sea en un hemoglob númeiro o en un espectrofotómetro. Se
recomienda la tecnica de cianometahemoglobina. Debe tomarse en cuenta la corrección por
altitud cuando se determine la concentración de hemoglobina en poblaciones de altura.

Niveles de Hemoglobina y Hematocrito

por Debajo de loy Cuales se Con9idera que Existe Anemia

Grupo Etareo Hb (gi/dl) Hcto (•+)

menot que menor que

Ninos < 5 años 11 6 83 33

Niños 6 - 14 años 12 7 45 36
Mujeres embarazadas 11 6.83 33
MuiI2 •'2 no embarazadas 12 7 45 36
íJombres adultos 13 9 07 40

Hematocrito. Es más simple de ejecutar por el personal de selud, pero su sensibilidad para
detectar anemia es menor que con hemoglobina.

Correcciones de la hemoglobina y el hematocnto con la a///fuo'. Un lactor que se tiene que tomar
en cuenta en Peru es la altitud, pues la concentración de hemoglobina se modifica, dado que al
disminuir la concentración de oxígeno en zonas de mayor altitud se produce un aumento de la
hemoglobina. Se prooone un método de ajuste según el cual se deüe utilizar un lactor de
corrección el valor de hemoglobina encontrado. De manera práctica, oara modificar el va1or de
corte se rlebr aumentar el valor de correccion segun la aIfiiud de residencia.
 Incremento de la Hemoglobina y Hematocrito según la Altitud

< 1000
1000 05
1500 os
2000 08
3000 60
3500 27 11 0
4000 35
4500

5. CLASIFICACIÓN:
Clasificación de la Severidad de Anemia en Niños

Hemoglohina (mg'd!) Hematocrito (°. 7.0 - \ 0

24 - 32.9 °.4

6. TRATAMIENTO: ADMINISTRACIÓN DE SUPLEMENTOS DE HIERRO:

La prevención y el lrulamiento de la anemia. en base a la suplemenlación de sales de hierro, se
realiza comúnmente can sulfato Perros o (20º› de hierro elemental) o lulcaratc ferroso (33º de
hierro elemental).

Efectos colaterales: Se debe prevenir a la m er sohre la ¿nsibi1idad rle la presentncion de

efectos secundarios. los cuales son benlgnos y pasajeros, como dolor de esldm«go. ›üusea y
raramente vomito. eslreñimienTn o (diarrea, sabor meialico en la boca, coloracion oscura oe las
aeposiCiones. Para prevenir estos efectos secundarios. se recomendará que se tome las tabletas
olas golasccn pOserori0adaunadelascomiuasdeldiao lracconarla dossen dos+omas a!
día. Si persisten las molestias. disminuir la ‹4osis a la mitad y luego aumentaría a los 15 dias.

ESQUEMA DE PREVENCIÓN: NIÑOS

En zonas donde la dieta de los niños no aporta suficiente hierro biodisponible. es necesario iniciar
la suplementación con hierrO entre los 4-6 meses durante al menos 6 meses. La profilaxis debe
hacerse a través de la admin istracion de Sulfato Ferroso o de Fumarato Ferroso, a una dosis le
1 mg de Hierro elemental/Kp dia, por un periodo mi'nimo de 6 meses. Los niños deberán recibir
después de los 4-6 meses de edad alimentos y cereales ricos en hierro y consumir ácido
asCórblCD yyo caroes en las comiins pam mejorar la absorc ón de hierro. Los niños de bajo peso
al nacer, deGen recibir ^.Cerro a les 3 meses de edad. hasta los 12 meses de edad a una dosis
de 2 mg de Hierro eIemenialVg.’dia.
 ESOUEMA DE TRATAMIENTO: NIÑOS

El tratamiento de la anemia ferropénica debe basarse Drimero en la eliminacion de las causas,

esencialmente la parasflosis intestinal y ta deticiente alimentación: y en segundo Iugar en la
administración de hierro por via oral, en la forma de Sulfato FerrOso, pudiendo usarse tambien
fumarato ferroso.

• Una dosis de 3 mg/Kg de peso corporal de hierro elemental, lraccionando esta dosis en 2 ó
3 tomas.
• No oa‹se punto con leche. pues disminuye su absorC ón.
• La hemoglobina y el hematocr to deberán controlarse a los 1S y 30 dias. La respuesta se
evalúa cuando hay un aumento de la hemoglobina de 1g/’dI ó 3°á de hematocrito por mes.
• El tratamiento se prolongará tres meses después de la normalización de la hemoglobina, para
reponer las reservas corporales. Los niños anámicos deber ser re-evaluados
mensualmente.
” Los niños que a Tüs 30 díns no respondan IavDfablemente a fa terapia oral con hierro,
deberán ser derivados a un especialista de referencia para veri1icar los niveles de ferritina
sérica y determinar si la anemia es ferropénica.

Es importante aconsejar y orientar adecuadamente a la mujer respecto al consumo del

suplemento y p‹evenirIa de los posibles efectos colaterales, que son pasajeros.

El tratamiento de la anemia severa con transfusión sanguínea dependerá del cuadro clínico,
debiéndose tomar en cuenta el eslado hemodinámico, ta presencia de sangrado activo, la
presen¢ia de s‹gnos de dificultad respirator a y la etiología de la anemia. Se transfundirá
lenlamente 10 mI/Kg de sangre completa, haciendo un monitoreo estricto de las funciones vitales.
Una vez estabilizado el niño, debe pasarse al esquema de suplementación con hierro.

7. CRITERIOS DE CONTROL Y ALTA:

En los niños se debe controlar la hemoglobina y el hematocrito a los 15 dias. El tratamiento se
prolongada tres meses después de la normalización de la hemoglobina para asi reponer las
reservas corporales. En cada vis ta se debe insistir sobre los benof cios del tratamiento y entregar
el material educativo de orientación a la madre. En las visitas domiciliarias se debe supervisar Si
se loman o no los suplementos, molivando a ta madre permanentemente y en cada 0 DrtuDidad.
En caso de que se haya suspendido la suplementación, averiquar los motivos y reponarlos. Se
debe motivar nuevamente a la madre.

8. NIVEL DE COMPLEJIDAD, REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA:

La anemia por deficiencia de hierro puede manejarse en lodos los niveles de complejidad. Los
casos Que no respondan al tratamiento deben ser derivados a un médico especialista.

9. BIBLIOGRAFIA:
1) Programa Integrado de Mcronurnenres. FASBASE, Proyecto de Fortalecimiento y Ampliación de ios
Servicios Básicos de Salud en et Ecuador. Banco Mundial OPS/-OMS, OMNI.’USAID. UNICEF
Min sterio de Salt d Pública- Ecuador. 1996
2) Grupo tecnico para el control de fa anemia! 1993. Anemlas on mujeres gestanfes. Boletín Anemias
/Vutrioiona/es N' 1. Organizacion Panamericana de la Salud.
3) Grupo técnicopara el control de la anemia. 991. Anemias en ninos. 8o/er» Anemias Nutnc onales
N* F. Organización +anamer!cana de la Salud.
4) La Salud Materno Inlaniil. Cumbre Mundial en favor de la Infancia. Comite Coordinador Interagencial
para las Américas. OPS/OMS. UNICEF, UNFPA, Banco Mundial, BID, USA1D. FAO. 994.
5) Declaracidn Mundial soóre la Nutrición. Plan de Acc’Jn para la Nutnción. 1992. OMS/FAO. FAO/OMS.
1992. Formulación de planes nacionales de acción para la nutrición. Conterenc a Internacional sobre
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6) The World Bank: 1994 Enriching Lives. Overcoming Vitamin and Mineral Malnutn'tion in Oeveloping
Countries. DevaTopment in Practice. A World Bank Publication, Washington D.C.
7) Grupo Consultivo Internacional soDre la Anemia Nutric anal (INACG). 1990 Lucha contra la anemia
por deficiencia de higrro mediante tecnologi'a de fortiífoao Ón de alimentos Un Plan de acción 5-7 de
diciembre de 1990. INACG. Washington DC.
8) Organización Panamericana de la Salud. 1 996. Estimación de la prevalencia da anemia en Amárioa
Latina y El Carióe. (versión preliminar). W ashingion DC
9) WHO/ UNICEF/UNU. 1994. Consutiaiion on Indicalors and Stralegies for Iron Deliciency and Anaemla
Piogrammes. TDrah Document) Geneva, 6-10 Dec. 1993
10) Tnslilute of Medicina: 1993. Iron deflciency anaemia. Food and Nutrition Board. Washington DC,
National Academy Press
11) Scrimshaw NS: 1990. Functional significance of iron deficiency. An overvie›v. In. Enwonwu Co. ed.
Functional significance of iron deficiency. Nashville, TN: Mehany Medical College.
12) INACG 1981. fran defi'ciency in ›•omen (Bothwell TH, Charlton R.W., eds) Washington DC: Nutrition
Foundation.
Zavaleta N. y Fukumoto M.: t995. momia durante el embarazo, Ministerio de Salud. Dirección General
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14) Cook J.D.. Skikne B.S. and Baynes R.D.: 1992. Screening strategias Por nuirnional iron deficiency. In:
Nutritional Anaemias (Fomon and Zlotkin eds) Nestle Nutrition W OrkshOp Series. Vol 30. New York,
Rav6n Press. pp 150-168
 ANEXO 1

ACCIONES RECOMENDADAS SIMPLES Y EFECTIVAS

1. Separar la toma de té de tas comidas principales. Al menos una hora antes o una hora más tarde, el té no
inhibirá la absorción de hierro dado que la mayor parte de la comida habra dejado el estómaqo.
2. Añadir una naranja o jugos de fiutas u otra fuente de ácido ascórb co a las comidas (consumir papaya, papa,
col, zanahoria, coTiflor con las comidas).
3. No consumir leche o queso en Tas comidas y consumirlos entre comidas.
Consumir los productos que podrian ser inhibidores junto con las comidas baias en contenido de hierro. Por
ejemplo el desayuno de cereales batas en hieiro pueden ser consumidos con tó o productos lácteos. Esto
proveerá adecuadas cantidades de calcio sin dañar la nutrición del hiorro.
Programas de control de parásitos, especialmente malaria, uncinariasis. pueden favorecer la efectividad de los
programas. donde hay una población con enfermedades moderadas a severas.
6. Incentivar politicas y mejorar los sis\emas de prOducCiDn de alimentos que aumenten la disponibilidad, uso,
distribución y desarrollo de alimentos que favorecen la abSO7Elón de hierro.
7. Los aumentos como cereales, alimentos ricos en fibras, el té, café y los mates disminuyen la absorción de
hierro.
8. Ingerir las pastillas de sulfato ferroso con jugo de naranja o papaya. No ingerir con té o mate.
g. Se debe advertir a las madres gestantes que cslán tDmando el supIemenlo de hierro que las deposiciones se
pondrán oscuras por efec\os del hterro, sin que esto sign1fique algún problema de salud.
10. Las pastillas de supiementos de hierro deben guardarse en un frasco oscuro cerrado al que no le dé la luz.
1t Las pastillas de hierro no deben dejarse al alcance de los niños.
12. Es recomendable que el suplemento tenga gcido fólico.

csouEMAs oE SUPLEMENTACIÓN PROPUESTO POR OMS

(MG DE HIERRO ELEMEMTALӤ

Infantes y niños menores de 2 años 1-2 mg/Kg/d 3 mg/Kg/d

(desde 4-6 meses de edad, por 6 meses)

mg/Kg’d
fdurante al menos 6 mesesT

Niños de bajo peso al nacer I< 2500 g) 3 mq’Xg/d

mg/Kg/d
(desde los 3 meses hasta los
2 meses
Pre-escolares 2 mg/Kg’d
(durante 2-3 semanas varias veces al años

Escolares 2 mg/Kg/d
(por periodos cortos varias veces al año)

£ uento \WHO'\JN ICE F ONU 1334 inferir. s an¢/ S!ra/ep os /pr rpm ¢á•/.'c ency and an zerrrzt p c›prammes Geneva Draft Report

M mg de h[¿r•Qelem-er!al es eQui'valer.le .a I 5-'} mg de su[faio lerrc'so. s0 mg r • lumarato ferroso y 250 mg de glucon 'u fc‹tosr›
 7.3. DEFlCiENCIA DE VITAMINA A

1. DEFINICIÓN:

La deficiencia de vitamina A es un problema nutricional que es común en los niños en edad pre-
escolar. Generalmente está asociada a malnutrición energético-proteica y enfermedades
diarre cas, y a una ingesta inadecuada de otros nutrientes. El cuerpo no puede sintetizar vitamina
A, por lo que ésta debe proceder de los alimentos. Sin embargo, el cuerpo es capaz de
almacenar como reservas fa vitamina A que ingiere en exceso. Cuando las reservas son
reducidas. y no se consume suficiente cantidad para satisfacer las necesidades corporales, se
presenta una deficiencia de vitamina A.

Cuando hay una deficiencia de vitamina A, se incrementan ios riesgos de morbilidad de los niños,
particularmente la severidad de los episodios infecciosos (diarrea, neumonía). También se
presentan cambios morfológicos, a lravés de los cuales las células sufren una descamación y
aparecen apiaradas y suoerpuestas. La superposición del epitelio seco sobre la conjuntiva
produce las condiciones de xeroftalmia (proviene del griego xeros: sequedad y oftalmos: ojo).

Genéticamente la vitamina A comprende a los retinoides naturales prelormados (compuestos

estructurafmente relacionados al retinol) y los carotenoides precursores. La familia de la vitamina
A comprende lodos los compuestos naturales que poseen la actividact biológica del retinol.
incluyéndose a los carotenoides provifamina A. y que son nutricionalmente activos. Sin embargo,
sólo cerca de 50 de los aproximadamente 600 carotenoides que se encuentran en la naturaleza
se cOnvierten en vitamina A. Por otra parte, casi todos ellos sirven como captores de oxigeno y
en determinadas circunstancias anlioxidantes. El retinol no posee estas caracteristicas.

Si se ingiere grandes dosis de vitamina A, puede llegarse a la toxicidad. Los primeros signos son
náuseas, vómitos, cefalea, visión borrosa, descoordinación muscular, y en los lactantes
prominencia de la fontanela, que pueden ser transitorios y desaparecen a los pocos dias.

2. INCIDENCIA, ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:

En el pais se han realizado estudios que senalan delicienc›a de retinol en pre-escolares del orden
del 23 al 33°s y puede causar anualmente ceguera en ellos. Aunque la hipovitaminos‹s A no es
un problema generalizado en el pa‹s, existen regiones donde el problema podria ser más severo.

La vitamina A uega \›n papel importante en la integridad de los epitelios y en el mantenimiento

de una función inmunológica normal. La carencia de esta vitamina se asocia con alteraciones en
la función de los linloc4os T, el deber oro dei recambio de epitel o en las mucosas y un aumento
en la adhesión de las bacterias al epitetio. En áreas endémicas de hipovitaminosis A, la
mortalidad de niños menores de cinco años puRde ser más atta que en otras regiones con igual
prevalencia de desnutnción, pero sin deficiencia de vitamina A. Es1e incremento en la mortalidad
se puede reducir mediante la suplementación con este nutnente. La xerottalmia aparece cuando
la dieta prácticamente no contiene retinol o carotenos. La hipovitaminosis A produce en los niños:

Aumento de la gravedad, complicaciones y riesgo de muene por sarampión, diarrea y

desnutrición.
• Dificultad en la visión en lugares oscuros (ceguera nocturna), pudiendo llevar a la ceguera.
• Retraso del crecimiento y oesarrollo normal del mr o.
• Dl5minución de ta protección contra las infecciones AI alterar los epitelios facilita el Ingreso
de agentes infecciosos, aumentando en los niños e! riesgo a la enfermedad.
 Los grupos de mayor r1esgo son.

" Niños en edad preescolar, especialmente oe 6 meses a 3 años de edad.

• Niños menores de 5 años cnn patoIogi'a: rtia rm , bronctuitis, i uumonia, gripe, sarampión y
rlesrfi›tririón.
” Madres en períodos de lactancia.

La población infantil esta expuesta a factores de riesgo cuando:

• El niño deja de rec bar lactancia materna antes de los 6 meses de edad.
• El niño después de los 6 meses recibe pncos alimentos ricos en vitamina A.
• Ei nino recibe una alimentación pobra en vitamina A.

3. PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN:

Todas las personas necesitan la Vitamina A para proteger su salud y su visión. Las madres
nodrizas. necesitan la vitamina A para estar saludables y para transferirle la vitamina A a sus
niños a lravés de la leche materna. Los ninos pequeños necesitan la Vitamina A para crecer y
desarrollarse adecuadamente y estar sanos. La Vitamina A es un nutriente que se encuentra en
el organismo en pequeñas canti‹Iades y es esencial para proteger nuestra salud y visión en
diferentes maneras:
Res/s/enc a a las infecciones. la vitamina A reduce la gravedad de muchas infecciones
como la diarrea y el sarampión. y ayuda a mantener una adecuada respuesta inmunoI•9iCa
contra las enfermedades infecciosas. Ayuda a mantener la in1e9*Idad de los epitelios dei
cuerpo: ojos, tubo digestivo, aparato respiratorio y aparato urinario.
• Aumenta la proóabi'Iidad de sobrevivencia: La vitamina A mejora la salud y colabofa en los
ninos pequeños a tener mejores probabilidadesde sobrevivir a las infecciones.
Crec/m enfo: La vitamina A es necesaria para mantener el adecuado crecimiento de los
\ejiaOs y en general el crecimiento del niño. Los ninos pequeños tienen necesidades
especiales de vitamina A debido a que ellos están en un periodo de rápido crecimiento. Las
gestantes necesitan vitamina A oarc lograr un crecimiento adecuado del feto, por lo que se
deben alimentar adecuadamente: sin embargo, no es aconse able suplementar a las madres
durante la gestación por los riesgos que puede implicar para el feto.
" Ojos y «sión: La v‹!amina A es vital para e! adeCUado funcionamiento del ojO. Si hay una
redriccion en los niveles clv- ‹etinol en la sangre. sera dificil ver en la oscuridad. Una reducción
severa de vitamina A pi›erIe resultar en una ceguera total

La hipovitaminosis A se puede prevenir si:

• El factanle recibe lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses le edad.
• Después de los 6 meses, ef niño recibe pecho co npíementando su alimentación con papillas
y purés que incorporen alimentos ricos en vitamina A.
• Se usa aceites y grasas en la preparación de los alimentos, facilitando la absorción de
vitamina A y Carotenos de los alimentos
" Se mantiene actualizadas las dosis de vacunas y registradas en la cartilla de crecimiento.

Fuentes principales de vitamina A:

La v itamina A está presente en alimentos animales y vegetales. Los de origen animal llenen
mayores concentraciones, pero debido a su costo elevado no se encuentran al alcance de
amplios sectores de ta población. Sin ambargO. existen fuentes de origen vegetal que podrian ser
imponantes en estas poblaciones. Para mejorar la absorción de la vitamina A de los alimentos
vegetales, es necesario consumir una pequeña cantidad de aceites o grasas.
 La leche materna es una importante fuente de vitamina A. En los ninos menores de 6
meses la leche materna constituye la fuente pfincigal de vitamina A,
Los alimentos con mayor contenido oe vitamina A son:

Alimentos ricos en Vitamina A

AL imen tos de Origen Animal Alimento s de Origen Vegetal

Vi'sceras: hígado, riñón vegetales de hotas verde oscuro: acelga, naDo.

Carnes espinaca, be‹ros, brócoli
Aceite de hígado de pescado (bacalao. tiburón) Verduras de color amarillo zanahoria, zapallo
Leche, queso, mantequilla Frutas óe color amar4Io mango, mandarina.
Yema de huevo p\atanos. naranja. papaya. melón
Maiz amarillo

En el siguiente cuadro se da las est maciones de las necesidades diarias segun ta edad y eslaoo
USiOlOgiCO,

RECOMENDACIONES DIARIAS DE VITAMINA "A"

AUMENTOS REOUFRTOOO

0 Leche
Smess 6-41meses
materna 300
exciusiva Leche rr›atema mes alimentos Lecha materna más at‹mentns Al menlos ncos en vitamina "A"
12-35meses(’)
Alimento s nccs en vitamir'a "A" Ali men los rice s en vitamina "A" 300
3K 72meses
350
Mu resembarazadas Vueresnoónzas
400
T10
1200

4. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN:

Evaluación Clínica:

Las expresiones clínicas de defiCienCia pueden ser detectadas a rai'z de manifestaciones de

ceguera nocturna. Las evaluaciones objetivas de la presencia de ceguera nocturna deben ser
implementadas de manera que los casos puedan ser detectados muy tempranamente. Los signos
oe deficiencia de vitamina A más avanzados incluyen cambios xeroftalm;cos en la conjuntiva y
superficie de In córnea del ojo. El examen ocular puede revelar las manchas de Bitot, destacando
una superficie conjuntiva xerótica, sin brillo. y una conjuntiva queratinizarla. En ausencia de
manchas de Bitot o compromiso de ta córnea, la xerosis de la conjuntiva es un indicador poco
confiable y no es normalmente usado para estimar la prevalencia de xeroflalmia. Los cambios
en la cÓrnea ocurren cuando la xeroftalmia es severa, e incluyen xerosis, ulceras y necrosis o un
engrosamiento de la cómea (queratomalacia). La evaluación de los signos clínicos de xeroltalmia
requieren de un personal entrenado.

Algunas caracteristicas de las manifestaciones clínicas de la deficiencia de vitamina A son:

Ceguera rj lurna. El rol del retinol en Ta visión es esencial, especialmRnte con I z tenue La
capacidad del ojo de ver en Iuz tenue depende de la presencia de los pigmentos de rodopsina,
que actuan para estimular a los bastones de la retina. La ceguera nocturna es una señal
temprana de deficiencia de vitamina A.

258
 Xerosi's de la conyvnf/’va.’ La conjuntiva está seca y engrosada, arrugada y pigmentada, debido
a la quoratinización, dándole una apanencta peculiar de nubosidad. La sequedad, engrosamiento
y pigmentación son también causadas Por largos periodos de exposición a polvo e infecciones
y es común encontrarlas en niños mayores y adultos. Sc manifiestan muchas veces las llamadas
manchas de Bitot que consisten en placas blanquecinas del epitelio de la conjuntiva descama‹1o
y engrosado.

Xerosi's de la córnea.' Cuando la sequedad compromete a la córnea, ésta toma una apariencia
opaca debido la queraiinizac›ón que resulta de la deficiencia de vitamina A en todas las
superficies epiteliales. La córnea se vuelve ‹nsensible y muestra una apariencia blanquecina,
usualmente más marcada en la parte central. La ulceración de la córnea puede por
muchas causas y no necesariamente relac!O0£ldas a deficiencia de vitamina A. A menos qun
exista intección secundaria, no necesariamente habrán signos de inflamación.

Oueratomal6cia: Posteriormente, la córnea se suaviza y disuelve, lo cual es conocido como

neurosis /›cuativa. Esta condic@n constituye una emergencia grave. Cuando se compromete sólo
parte de ta córnea, se manifiesta ulceración y la reacción inflamaloria es leva. Un tratamiento
efectivo a este nivel. genera la opacidad de la cómea y cicatrización. Si el proceso no es detenido
por el tratamiento, la pehoración de la córnea conlleva al prolapso del iris y extrusión del lente e
infección del globo ocular. Las posibilidades de salvar la visión son escasas. La cicatrización
resulta generalmente en ceguera total.

Xeroltalmia del fondo. En escolares y en adukos que han estado expuestos a una deficiencia
prolongada de vitamina A, el examen oftalmológico puede mostrar lesiones de aparisncia de
manchas blancas o amañI/as, que pueden aparecer en la peníeria del fondo y no siempre en ü
mácula.

Cicatrización de la cámea. Son manchas blanquecinas y opacas en la cómea, resultantes de la

cicatrización de ulceraciones antiguas. La visión estará gravemente afectada dependiendo del
tamaño de las cicatrices.

5. TRATAMIENTO:
ADMINISTRACIÓN DE SUPLEMENTOS DE VITAMINA A:

Los niños pequeños y las mujeres que no están consumiendo suficientes alimentos ricos en
vitamina A, pueden recibir una forma concenlrada de v lamina A en forma de suplemento. A esto
se le Ilama Suplementación con Vitamina A. Los suplementos de vitamina se presentan en
cápsulas y en frascos (con una bombilla), que son ofrecidos por vía oral. Estos suplementos no
deben ser tamás aplicados intramuscularmente con inyectables.

Contrai'ndicaciones para el o/reo/m/en/o de suplementos de vitamina A.

No existen contraindicaciones para ofrecer el suplemento a los niños. Las gestantes no deben
recibir suptementación cOn vitamina A debido a sus posibles efectos teratOgénicos.

Efecros colaterales.”
Usualmente no se dan efectos colaterales. Sin embargo. a veces el niño puede presentar
inapetencia. vómitos o dolor de cabeza durante un di”a. Debe informarse a la madre que esto es
normal y que los síntomas pasarán y rm es necesario ningún tratamiento esqecllico.

/59
Edad adecuada para la administración de vi’am/na A

• Niños: Se puede prevenir Ta deficiencia de vitamina A administrándoles suplementos de

vitamina A a los niños de 6 a 71 meses de edad. Los niños más pequeños, alimentados con
lactancia materna, lienen menos probabilidad de sufrir de esla deficiencia, por lo que debe
motivarse a las madres a praCticar la lactancia materna exclusiva durante 4 a 6 meses.

• Gestantes. Los alimentos que las gestantes consumen necesitan tener suficientes cantidades
de vitamina A, tanto para la madra como para el nino. LaS mujeres embaFá2adas tinclusive
en los primeros meses de embarazo, sin conocerlo) no deben recibir grandes dosis de
suplementos de vitamina A (más de 10,000 Ul). Las grandes dosis de vitamina A podrían
dañar el feto. Por segurtdad sólo debe administrarse grandes dosis de suplementos de
vitamina A a mujeres en edad fértil en las primeras 24 horas después del parto.

• Madres nodrizas: Los suplementOs de v‹tamina A administrados después del parto, en áreas
donde la deficiencia de vitamina A está presente, permitirá elevar tos niveles de vitamina A
no sólo en sus propias reservas corporales sino también en la leche materna. El niño lactante
se beneficiará al aumentar sus propias reservas.

Frecuenci”a de olreoimiento de suplementos che vitamina A.

Los suplementos de vitamina A ofrecen una protección contra la deficiencia por un periodo de
4 a 6 meses, por lo que se recomienda dar el suplemento cada 4 a 6 meses a los niños pequeños
que no reciben la cantidad de vitamina A de los alimentos La Organización Mundial de la Saluo
y el Grupo Consultivo Internacional de Vitamina A (tVACG) recomienda usar el siguiente esquema
para la prevención de hipovitaminosis A en zonas o grupos de alto riesgo:

SUPLEMENTACIÓN CON VITAMINA A

PREVENTIVO 100,000 U1 (c,’ 4-6 meses) 200.000 Çc' 4-6 meses)

SARAMPIÓ N S0,0O0 100,000 200.000
50.000 tal dia site› i 00.000 tal dia sqie) 200.000 (al dia sqte)
TRATAMIENTO \ 00.000 200,000
(sí 100.000 (al dia sgtel 200,oo0 tal dia sgte)
oculares)
100.000 (4 semanas 200,000 (4 semanas
, después) después)

Esquema de Prevención:

El Esquema de Prevención con suplementación de vitamina A es una estrategia a corto plazo que
se utiliza cuando es necesario adoptar una medida urgente para proteger a los grupos de la
población de mayor riesgo. Este esquema se ejecutará sólo en las zonas calificadas por el
Ministerio de Salud como de riesgo de deficiencia de vitamina A. El esquema incluye la
suptementación a las madres en el post-parto inmediato, con 200,000 Ul en una sola toma (NO
SE DEBE SUPLEMENTAR A MUJERES EMBARAZADAS O POSIBLEMENTE EMBARAZADAS,
DEBIDO AL DAÑO POTENCIAL OUE PUEDE OCASIONARSE SOBRE EL FETO).

260
Tratamiento de Niños con Sarampión:

Los ninns con sarampión dnhon rnriyir tupl0nlefitus le vitamina A inmediatamente de realizado
el diagnostico y al dia siguiente. Este procedimiento se ejecutará en toda la población,
independientemente de su r.esgo de delic encia de vitamina A. Este esquema podrá ser aplicado.
además, en lodos los niños de 6 a 59 meses dq edad que sean hospitalizados por alguna
enfermedad grave (malnu\rición sepsis, neumonía, etc.)

Tratamiento de Niños con Signos Oculares:

Este esquema será aplicadO á todo niño que presente manifestaciones oculares de deficiencia
de vitamina A:

Diflcutad dever en las noches ocon |uz|enue:ceguera nocturna.

” Manchas blancuzcas en la parte blanca del ojo: manchas de Bitot.
” Resecamiento y dano de la córnea, como pérdida de la transparencia. úlceras y
eventuatmenie atterncion (xerosis de la córnea, queraiomalacia).
* Los signcs oculares son raras de observar en niños menores de 6 meses. Pero los niños
menores de 8 meses que presenten signos oculares de deficiencia de vitamina A deben
recibir una dosis de 50,000 Ul, ofrerioos en una frecuencia similar a la anterior.
Cuando se encuentra un daño a la córnea, el Iratamiento con suplementación de vitamina A es
una EMERGENCIA. Se debe dar las siguientes recomendaciones a la madre:

" Explicar que la mejoría en el n›ño puede tomar varios dias después de red b r el suplemento
de vitamina A, para que se haga evidente.
" Explicar que el esquema de tres dosis de suplementación con vitamina A necesita ser
completado para obtener mejores resul\ados sobre la visión üel niño.
° Siempre verificar que la madre ha escuChado los consejos, preguntándole y haciendo que los
repita.

ALMACENAMIENTO Y PROTECCIÓN DE LOS SUPLEMENTOS DE VITAMINA A:

Los suplementos de vitamina A son inestables a la luz solar y at calor excesivo. Tanto Tas
soluciones de vitamina A en frascos, como las cápsulas de vitamina A deben.

• Ser mantenidas fuera del alcance de la luz solar directa.

“ Ser mantenidas en un lugar fresco.
" No ser congeladas.

Ambas preparaciones de suplementos de vitamina A, si no son abiertas, pueden mantener su

potencia en adecuaaas condiciones de almacenamiento hasta por 2 años. Sin embargo. en el
caso de las cápsulas de vitamina A, una vez que el frasco es abierto. las cápsulas deben ser
ccnsumioas en et periodo de un año. Debe escribirse la fecha en la etiqueta del frasco y haciendo
una vez que se abre un nuevo frasco de cápsulas de vitamina A. de manera de saber cuándo
debe dejar de ser utilizado. Las temperaluras allas y la Iuz solar afectan la estabilidad quimica
de la vitamina A, por lo que nunca debe dejarse abierto el lrasco. No debe abrirse el frasco
innecesanamente.

261
5. DI BLIOG RAFI A:
 ANEXO N* 1

REGISTRO DE LA SUPLEMENTACIÓN DE VITANIINA A EN LOS NINOS Y MADRES

1. Solic‹lar la cartilla de crecimiento

" Revisar con atención si eslá marcado el sello y regisf‹ada la fecha de administración de ías
cápsulas (gotas) de vitamina A.
“ Revisar la edad del niño.
• Si el niño no ha recibido las cápsulas (gotas) de vitamina A en los últimos seis meses. se procederá a su
administración.

2. Administrar las cápsulas (gotas) de vitamina A.

” Para niños menores de 1 año:

Abnr la cápsula cortándola pDr el extremo más angosto con una tijera limpia o con un cortaúñas limpio.

Se neces‹la saber cuántas golas de la cápsula se debe administrar al niño, ya que la cápsula contiene una
dosis mucho mayor de vitamina A de la que el niño necesita. Para saber cuántas gotas vienen en una
cápsula de 200.000 Ul y si se tiene que dar al niño solamente 100,000 Ul. abrir una cápsula y contaf el
numero total ds gotas que vienen en ella, descartar esta cápsula y tuego administrar al niño la mitad del
numero lotal de gotas encontradas en la capsuta ant6nor. Se puede asumir que un lote de cápsulas puede
tener et mismo número de gotas por cápsula.

a. Solicitar a la madre que sujete al niño firmemente.

b. Abril la boca del niño, apretando suavemente los "Gachotes”.
c. Depositar 4 gotas en la boca del niño.
d. Descanai la cápsula con el contenido sobrante.
e. Asegurarse de que el niño traeue las potas de la cápsula y de que no las escupa. Una vez que el niño
manifieste un discreto sabor desagradable después de recibir las golas de v tamina A, cerrar la boca
del niño para asegurarse de que las ingiera.

No dejar la cápsula con la madre. El trabajador de salud debe ser siempre quien administre las gotas de
vitamina A al niño.

' Para niños mayores de 1 año depositar todo el contenido de ta cápsula en la boca del niño. (1 cápsula
contiene 8 gotas = 200,000 Ul ,4 gotas = 100,000 Ul)

3. Sellar la cartilla de crecimiento y anotar la fecha de administración de las gotas de vitamina A.

4. Cuando la vitamina A se administra en las dosis recomendadas raramente se producen efectos colaterales
adversos.

5. Ragislrar los datos en el formulario que se adjunta más adelante: establecimiento, fecha.

263
 ANEXO N* 2

REGISTRO EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE LOS SUPLEMENYOS OUE SE ADMINISTRAN

El regisfra es una importante función de las ac\ividades de los establecimientos de salud. De la misma manera
como son registradas las inmunizaciones que se admin‹slran a los ninos. se debe registrar las dosis de vitamina
A que se reciben. Se puede registrar de fa si9UiBnte manera:

1 Registrar en Ta cartilla de crecimiento. Escribir la fecha (dia, mes, año) en que se administra el suplemento. de
manera que se determine cuándo debe ser la siguiente dosis.

2. En un regislro a nivel del establecimiento de salud:

' E s¢ribir el lugar y la fecha
” Registrar cada vez que se admin›sira e› suplemento de vitamina A
” Indicar si sa administró por prevención o lratam ento

3. AI final del mes, sumaF IDS CasoS admtnistrados y se conocerá el numero dc dosis ofreci^Jas durante el mes
fpnr grupo de edad) para prevención, para tra!amiento o para las madres.

Es recomci›clnDIe usúr ambos sistemas de registro Ambos rcgisirns cIeben ser m s tcndas inme¢liatamente ‹2e
admimstrado el suplemento. de tal manera que no se olvicle.

REGISTRO DE ADMINISTRACIÓN DE SUPLEMENTACIÓN CON VITAMINA A

ESTABLECIMIENTO OE SALUD................................................................. FECHA.....................

infantes 6-11 meses Nlños

10D,00O 12 - 71 meses
200,000
Prevención: 00000 00000 00000 00000 00000 00000
0D000 00000 00000 00000 00000 00000
00000 00000 00000 00000 00000 00000
OODOO 00000 OOO0g 00000 OOOOO 00000
00000 00000 00000 00000 00000 9D000

00D00 OOOOO 00000 00000 00000 OOOOO

OOOOO OOOOO O0O00 OOOOO OOOOO OOOOO
00000 OOOOO OOOOO OOOOO 00000 OOOOO
00000 OOOOO 00000 00000 00000 00000
00000 O0D00 OOOOO 00000 00000 00000

Tratamiento 00000 00000 00000 OOOOO 00000 00000

0000000000 00000 00000 00000 00000
0000000000 00000 00000 O00fJ0 00000
0000000000 00000 00000 00000 00000
0000000000 00000 00000 00000 00000
Madres: 28D,00D UN
(24 horas 00000 00000 00000 OOOOO OOOOO 00000
post-pano) 00000 00000 00000 00000 00000 00000
00000 00000 00000 00000 OOOOO 00000
00000 00000 00000 00000 00000 00000
00000 00000 OOODO 00000 00000 00000

264
1. DEFINICIÓN:

Rehabilitación: Se refiere a ins métodos y procedimientos orientados a integrar al niño con

discapacidad a su medio social, con los recursos con los que él dispone y de acuerdo a su edad,
incluyendo acciones de prevención para las deficiencias y discapacidades. Pueden rehab Citarse
alteraciones en una o más áreas de la Medicina de Rehabilitación en un mismo individuo, como
son et desarrollo psicomotor, la inteligencia, la comunicación, el aprendizaje y la postura.

Deficiencia: Es toda pérdida o anormaltdad de una estructura o función psicológica. fisiológica

o anatómica.

Diec8pacidad: Es una restricción o ausencia de la capacidad para realizar una actividad en la

forma o dentro del margen que se considera normal en la persona.

Discapacidad del Desarrollo Psicomotor: Es la falta y/o restricción de la capacidad que el niño
requiere para lograr las secuencias oe movimientos y posturas según su edad cronológica y en
respuestas a estímulos sensoperceptuales internos y externos; incluye a los trastornos del
aparato locomotor, en tanto que producirán algún grado de alteración del desarrollo psicomotor.

Deficiencias de la lnteligencia: Retardo Mental es la d‹licu1tad que tiene el niño para

comprender su meóiO adaptarse a el, en diferentes grados y de acuerdo a la edad. Para efectos
de este manual sólo se cons 9na el Retardo Menlal en general, sin tomar en cuenta los grados
IevR. mDoeFado, severo y profundo.

Discapacidades de la Comunicación: Ks la dificultad que puede tener un nino para

comunicarse de acuerdo a su desarrollo cronolóqico, ya sea porque no escucha o no comprende
el lenguaje hablado, o poraue no habla o no lo hace claramente (de acuerdo a su edad), o porque
presenta dificultades para ver.

Discapacidades del Aprendizaje: Es la dificultad que tiene el niño sin ‹etardo mental para
adquirir conocimientos durante fa etapa pre escolar de acuerdo a la edad y al medio en que se
desenvuelve

Oeficiencias Músculo-Esqueléticas (de la postura): Es la restriccion o perclida de las funciones

dcl c+sten›e múscula-esquelelicr Se refiere a los trastornos posturales (tonicolis, escOliosis
c›fosis. Iorr/osi’s, acortanrerifo se miembros i/1fariOres. genu valgo, ger u varo, fibras caras, pies
t›l8n0S) y ü lesiones IráLJlUátices, quemaduras y lesiones de nervios ueriféricos.

2. INCIDENCIA, ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:

La población infantil peruana entre 0 y 5 años constituye el 13°’• oe la población total. De acuerdo
a la encuesta nacional sobre Deficiencia. Discapacidad y MinusvaIías(INR .1993a se deduce que
che ese grupo. un 37°.ü presenta deficiencia, un 13°ü discapacidad y un 3°.’á minusvalías.

Cualquier enfermedad, lesión, malformaciún o poslura ciosa que altere el desarrollo del sistema
nerv oso central o periférico, los organos sensoriales y el sistema músculo-esquelético puede
producir una deficiencia o discapacidad en el desarrollo del niño. Puede ser adquirida, o
congénita si se adqu sere desde la vida intrauterina

LOS factores de nesgo de las deficiencias y discapacidades del desarrollo infantil se muestran en
el Cuadro № 1

267
 Cuadro W 1: Factores de Qiesgo de deficiencias y Discapacidades del Desarrollo

Pre- natales Peri-natales Post -nalales

Genéticos (mielomeningocele.
hiperelastosis, síndrome de
Dox'zr›, etc.
Ma drC' < j 8 y > ñ0 años
Us 0 de droqas
Üonsang unidad
E «ha lazo r»ulj i I e
Exçosic ión a rad‹acio»cs
Hipertension materna Infecciones (meningoencefalnts)
Diabetes materna Traumat‹smcs c aneucnccfálicos y
Asfixia ir trautei\ na OtrOs
APGAR menor de ?J a' man Ouemañu as
Apnea Acceden es Aun cuison con as!‹xia
Maniobras dp r0sucitaciOn lntoXica¢iones
' Alteraciones n^usc‹ Ic•sqt etetiras
T rastorncs del nooo muscular
Ic!ericia neonatal ” HiperirritaDiiidad
Pese al nacer < 2500 gr ' Pasividad anormal o h\persomnia
Uso de doga ' Distraibi1i4a‹4
Pnoc dstorco Hope a::wdad

3. PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN:

Prevención:

Promoción:

Promover hnhitos nutricionales adecuad0S pala la mad uraC ión del sistema f1ÚFVIGSO central.
Orientar a la lutura gestante sobre la mnte nidad •espcnsabIe y sobre los factores ‹le riesgo
ya mcnr:ionados.
• Promove la eúucaciün inicial desde los tres unos
' Promover el uso de calzado adecuado.
" Promover depodes, recreación y actividades culturales regionales
• Promover la oart‹cipacion de la !ami1ia en el manejo del niño con d scapacidad.

2M
4. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO:
Para efectos de este protocolo se considerará los siguientes diagnósticos y criterios:

Riesgo para Discapacidad det Desarrollo Psicomotor:

Si el niño presenta uno o más de Tos antecedentes de riesgo biológico y/o ambiental, asimismo
aquellos que presentan contractura espasmódica del esternocIe‹domasIoideo (torticolis) yyo lesión
del ptexo braqu›al, en razón de que son altamente inductores de retardo del desarrollo.

Discapacidad del Desarrollo Psicomotor:

Si no logra las habilidades según su edad cronológica y de acuerdo at esquema CONAII-INR. AI

respecto, entidades clínicas como la hipotonia benigna (niño "blando", elástico. cae can
frRcuencia y puede tener trastornos del aprendizaje), los síndromes genético cromosómicos
(síndrOme de Down, de Foland, anrogriposis). los trastornos de los órganos de los sentidos, y los
trastornos ortopédicos y posturates (for‹i?otis, lesiones del p/exo braquial, displasfa del desarro/lo
de las caderas, defectos por torsión de Tos miembros inferiores y alteraciones de la columna), se
asocian trecuentemente con retardo del desarrollo psicomotor.
1
Parálisis Cerebral ' °'

Si además de retardo de desarrollo, según el esquema CONAII INR, el niño presenta alteraciones
no progresivas del tono muscular, postura y movimiento, provocadas por alteración del sistema
nervioso central y que pueden asociarse a trastornos visuales. auditivos, del lenguaje y
convulsiones. Si se asocian trastornos de la inleligencta, et diagnóstico principal será de
Sospecha de Retardo Mental.

Sospecha de Deficiencia de la lnteligencia:

Se hará este diagnóstico de sospecha, o de sospecha de Retardo mental, porque por sus
implicancias. un diagnóstico de Retardo Mental propiamente dicho debe ser hecho sólo por el
rehabilitador en base a criterios de adaptación al medio. El diagnóstico de Sospecha de
Deficiencia de la Inteligencia se hará con base en los siguientes parámetros:
• Retraso en la línea de desar rollo Inteligencia-Aprendizaje del esquema CONAlt-lNR.
• D culiao para comprender lo que se le Jice, excluyendo trastoFNOS auditivos.
Evidencia clínica como microcefalia o estigxas genéticos notorios (ejm. Síndrome de Down).
' El aparentemente normal o sano, pero que presenta múltiples factores de riesgo (ya que
podria deteriorarse posteriOrmente).
Incompetencia social: el niño no puede desenvolverse de acuerdo a lo esperado para su edad
y medio social, en sus )uegos y en sus asuntos personales como comer, vestirse, lavarse,
controlar tos esfinteres, desempeñarse en el hogar.

Discapacidad de la Comunicación:

Se diagnoslicara Discapacidad de la Comunicación teniendo en cuenta los siguientes criterios:

' Cuando no habla de acuerdo a lo esperado para su edad o ante estímulos variados.
" Cuando el nono no reacciona adecuadamente ante estímulos sonoros de diversa intensidad.
' Si presenta 1 ó más antecedentes de riesgo.

Las deficiencias más frecuentes que pueden producir Discapacidades de la Comunicac1ón son:
• Sordera: Es la restricción o ausencia de la audición, originada por diferentes causas y que
 impide el adecuado desarrollo del lenguaje expresivo y cOmprensivo, causando mayor o
menor grado de discapacidad.
Retardo del Lenguaje Verbal. Es el retraso en la adquisición del lenguaje hablado en el niño,
en relación a su edad; es simple si se origina por factores de riesgo psico-ambienlales u
orgánico si los factores de riesgo son los de daño cerebral. Excluye el retardo mental.
Disglosia Es la alteración en la articulación de las palabras por causas periféricas como labio
leporino, fisura palatina, frenillo sublingual corto o prognalismo.
• Espasmofemia: Se refiere a la •tartamudez“.
” Visi'ón subnormal y ceguera,

Sospecha de discapacidad del Aprendizaje:

Se diagnosticará Sospecha, excluyendo retardo mental y déficit neurosensorial, en razón de que

el diagnóstico definitivo de esta discapacidad se hace recién después de los 5 años. El
diagnóstico de Sospecha se hace si ef niño tiene dificultad para adquirir los conocimientos según
IO esperado para su edad y el medio en que se desenvuelve, asociando o no Déficit de atención
e Hiperactividad cuyos crrerios son:
No presta atención durante los juegos o tareas
• No sigue órdenes o instrucciones
" Parece no escuchar
" No termina sus tareas o es descuidaao en ellas
" Pierde sus juguetes o útiles
Está en constante movimiento de brazos y piernas aparece "tener un motor”)

Deficiencia Músculo-Esquelética o de la Postura:

Si el niño ti6ne una desviación notona de los parámetros posturaíes establecidos como normales
Ir1cIuye torticolis. cifosis, lordosis, escoliosis, displasia del desarrollo de las caderas, genu valgo,
genu varo, genu recurvalum, anteversión femoral aumentada, torsion fibial interna, tibias varas.
lalus valgus o virus, pie plana, pie Bote u otros, asimetrías, amputaciones. 1esiones traumáticas
quemaduras y lesiones de nervios periféricos Se incluye también dolor

5. EVALUACIÓN:

Interrogatorio:

Es imponante lener la cronología de los datos anotarlos minuciosamente

Tomar datos de filiación. edad exacta dins, mese o años.
” Motivo de consulta, Que es lo que le preocupa a la madre o apreciación del personal de salud.
Antecedentes perinatales.
• Preguntar por los antecedentes de alto r.esgo anteriormente mencionados.
• Tipo de estímulo familiar
• Características de la nutrición.
” Forma y fecha de inicio.
• Trafamientos recibidos.
• Enfermedades anteriores
Antecedentes familiares
” Oesempeño de las activ›oades de la vida diaria y tipos de juego.
” Caracteristicas de su conducta (incluye desempeño social).
• Rendimiento y adaptación en su centro educo!›vo.
 Examen Físico:

• Realizar examen general. incluyendo perifcetr0 cefáf‹cc Descartar nlaltormación congénita

" Para descanar deficiencias y cliscapacidades cleI desarrollo intelectuales y del aprendizaje
aplicar la dicha CONAII- INR.
Descartar delicienüias m‹ scr lo esqueletiras.
• El examen físico debe reallzürge detalladamente con ef paciente comptetamen\e desnudo
Con el paciente de pie evaluar la s›metri’a rle miemñrns. alinnarion y movimientos. VerlÍicar
si los hombros, los omóplatos y las cuestas i1iacas no estan a la altura.
En los ninos menores de 2 meses descanar defectos posturales congónitos. efectuar
maniobras para obsRFVar dispTasia de c zdera.
“ Marcha. evaluar si presenta claudicación o mele los pies al andar. Descanar asimetri”as de
posturas y movimiento
Si hay lesiones de nervios perifericos evaluar asimetrías y sensibilidad, presencia de dolor.
- En amputados ver las características del muñón.
” En las quemaduras evalrjñr IoCal!z ción, extensiün, estado de las aniculaciones cercanas
" En lesiones de nervios pcrifeficos e a\uar las asimetrías y sensibilidad, presencia de dolor

Procedimientos Auxiliares: Radiog af las: de columna, cadera, huesos largos, etc

6. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO:
DISCAPACIDAD DEL DESARROLLO:

Niño con riesgo para DiSCáDáCidad del Desarrollo Psicomotor:

Recomendar esti'muIo familiar en todas las áreas del desarrollo, con la casilla oe estimulación.
El niño debe ser evaluado en forma mensual hasta eT primer año. cada tres meses durante el
segundo ano y luego cada seis meses. En caso de oue se deteEte uno o más ítems no logrados.
debe ser transferido al hospital de refc rencia mas cercano

Niño con Retardo en el Desarrollo Psicomotor:

S se encuentra al examen un i'tem u más no retrasados en un mes según la ficha CONAII-IN II,
se aplicará la casilla de esfimulacion: si no se nivelan o se encuentra uno o mas ilems retrasados
debe ser Iransferidu al hospital de referencia más cercano.

Niño con Parálisis Cerebral:

Aplicando os c«te‹ios de diagnó stico ya mercionaoos, si hay paralisis cerebral encontraba, debe
ser transferido al hospital de referenc'a más cercano para un programa de rehabilitacion integral.

OEFiCIENCIA OE LA INTELIGENCIA:

ApliCaFtdo los criterios de diag•o•!'co ya mencionados, si se encuentra discapacidad intelectual

deberá ser transJericloal hospital Oe •!erenCia múc cercano para su tratamiento. A todo nino con
ReiarJG Menta! ‹Jefj2 dársele la np0rtunidnd de asistir al r.cntro de educación inicial com un

DISCAPACIDADES DE LA COMUNICACION:

Si se encuentra al examen un item o más nc logrados según la ficha, se aplicará un plan de

estimulacion S› se sospecha so•úera Q Ceguera derivar al hospital regicnal
 DISCAPACIDADES DEL APRENDIZAJE:

Asistir a *ducacion inicial y reforzar el aDrestamiento. Dar pautas para modificar conductas e
hiperaclividaü. Debe se derivado al hosp›ta! oe refe encia para su evaluación y seguimiento.

DEFICIENCIAS MÚSCULO-ESQUELÉTICAS (DE LA POSTURA):

Una vez detectada, proceder oe acuerdo al Anexo N" 1, cuando esté indicado, derivar al
hospita! de referencia para el diagnóstico y tratamiento ae la especialidad. En el caso de
quemaduras d=berá ser derivado en posturas fis›ologicas

7. CRITERIOS DE ALTA Y CONTROL:

Esturan determinados en el caso de oue el niño con una discapacidad definida reciba atencion
esDecializada pOr un Centro de Rehabii\tacion.

8. NIVEL DE COMPLEJIDAD, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:

La atención del niño ‹:on deficienc as y discapacidades dcl desarrolló dabe hr ndacse en todos LOS
establoClfrientos de salud, a través úe la Ater›ció integral Basica del Niño Se administrará en
el Consultorio de Salud del Nino bajo la responsabilidad del personal de salud designado y
capacitado para esta atencion, en función de los recursos humanos existentes. del nivel de
especialidad y de la accesibilidad del establecimiento. En el primer nivel de atención sólo se
promueve Ta detección, el diagnóstico y el manejo inicial de tas ‹4isCapacidades mas frecuentes
en et niño menor de cinco años.

Con el desarrollo de la estrategia de rehabilitación basada en la comunidad se propone aumentar

la cobertura de atención a 1ravés de fa coordinacion con el personal de salud del I nive!.
previamente capacitado, para la captacion de personas cor discapacidad. Estos ninos deben ser re!
erirIos al médico, que luego de una evaluaCiun hara la referencia, si el caso lo america, al
servicio de Medicina Fistca y ReftaDilitaCiDn del Hospital RegiDnal dE' s« rtrea. Sólo en el caso ae
que se 'rafe de un problema muy compleja el n:nc deDera ser derivado al IV nivel (Ins\itriIo
Nacional oe Rehabilitación) de Lima.

9. BIBLIOGRAFÍA:
1) Mef e ¡hello. Tomado de Ped airi'a Editonal Mednerraneo, Ch›Te. 994.
2) Harrison. Principios de Medicina Interna. Editorial Interamericana, 12' edición, 199a
3) Kruqman. S y col Entemieda0es Infecciosas E dilorial Interamericana. B• edición. 1988.
4› NcIsor \ Behrman, 7rafa‹Yo de Pediatra. 14° ed cion

10. ANEXOS:

ANEXO N' 1. Defectos Posturales

ANEXO № 2. Fecha de Evaluación CONAII !NR
 ANEXO N^ 1
DEFECTOS POSTURALES

A. DISPLASIA OE CADERA:

Desde que nace un niño se debe examinar Tas caderas con las mantobras de Barlow, En mayores de 2 meses
evaluar limitaciones en la abducción, chasquido de entrada, acortamiento de los mtambros, asimet‹la de
pliegues (es inespecífico y no liene valor como dato aislado). En mayores de 1 ar›o evaluar claudicación en la
fTt JACOB .

Sfgno8:
" ds/mefria de Pliegues: Se observa tos pliegues temoraTes a diferente altura, cuando son vtslos por la parte
anterior con los miembros extendidos, o los pliegues glútaos cuando son visto9 por la parte postenor.
" Eimi'tación en la abduccidri de los mustos: Este signo es úil después de la etapa neonatal.
Acortamiento del m amó o asigna de Galeaza •).' Se obsE'rva flexionando muslos y caderas y colocando una
regla sobre las rodillas: si hay acortamiento, et miembro afectado está más lejos de la regla.
• Maniobra de Ortolani: La cadera es normal cuando la rodilla flaxionada, estando el niño colocado sable una
superficie dura, es llevada a abducCtón y contacta con gl plano de la mesa. La cabeza femoral no se
desplaza y no hay dolor. La maniobra ‹te Ortolani posic va incI<a que la cadera está destacada. si al raaTJzaF
ta presión del trocúnter del fámur con si dedo medio de la mano, estando la Cadera en abducción, se sienle
un chasquido de mirada de la cabeza femoral a la cavidad cotiloidea.
” Maniobra de Barlow. la maniobra de Bar/on’ positiva ”indica que la cadera es luxable. si con la cadera en
aducc‹ón, flexionada, se presiona con el pulgar la cara interna del muslo hacia airás y aluera, la cabeza
femoral sale del acetábulo y se escucha un chasquido de salida.

Claslficaclón:
Cadera normal. Hay hipsretasticidad ligamsntosa, no se observa asimetría. Al realizar las maniobras de
Ortolani y Barlow sóio hay crepitación,
" Cadera tuxaóle o d/’s/ocaófe. Se provoca la salida de la cabeza femoral (Signo de Barlow +). La cápsula
a›1icular se encuentra elongada. Con las maniobras de Drtolani y Barlow se puede luxar y reducir.
percibi8ndose un chasquido de entrada y salida de la cadara. Puede haber asimetría de miembros.
" Cadera disloc8da o luxada. La cabeza femoral se encuentra fuera del acetábulo y con Ta maniobra de
Ortolani se puede reducir. pero se vuelve a luxar. Hay as metria de miembros. la abducción est8 ltmitada.

RedlograWas: Anes de |a aparicón de |os núceos Oe osilcaión de la cabeza demora, se usa er indoe
acetabular: 30" \edad adecuada 3 meses). Después se observa verticalización del lecho acetabular,
discontinuidad de la linea de Shenlon, y nucleo de osificación de la cabeza del témur hipoplásico o fuera del
cuadrante superior interno.

Tratamiento: Sa deriva al especialista para su manejo, actualmente no se considera de utilidad los

pañales anchos. Ademas del tratamiento especializado se debe dar ectucación para evitar posiciones desfavo
abIes.

B. PIE EQUINO VARO:

Pie en posición equina (en extensión forzadaj, aducido

y varo. El eje longiludinat del pie ss rompe en el
centro, por una curva de concavidad interna: el
Tendón de Aquiles es corto, lo que eleva el polo
posterior del calc4neo produciendo equinismo. El
tubdrculo def escafoides se jala haci'a fa linea media,
determinando la aducc‹ón del anlepie y varo del
‹etropie. Es Fig do.

Tratamiento: Debe iniciarse desde al nacimiento a

Cargo de personal especializado (cirujano pediatra.
trauma\óIogo, ortopedisia): puede ser conservador con
bolas correctoras o quirúrgico (40 - 50°S de ios casos).
c. METAYARSO VARO:

Antepie en aducc‹ón, rotacion interna e inversion con

aumento del arco plantar Por la marcha se produce una
callosidad en el borde externo del pie. por npoyo del
mismo. Puede ser uní o bilateral, existiendo diversos
grados.

Tratamiento: Los casos leves suelen mn/nrar

espontáneamente íos primero5 meses de vida. Los casos
más serios deben derivarse at especialista

D. TORT(COLIS CONGÉNITA:

Es un defecto postural pro‹1ticiüo por la asimetría del

músculo estemo cleidomastoideo y suele relacionarse con
una restricc 6n fetal, E\ cuello se aprec a inc finado hacia
el Iado afectado. Se puede pulgar una masa en el
músculo.

Tratamiento: Fisioterapia desde que se hace el

diagnóstico Si este tratamiento no produCo fEITIis›ón entre
3 6 mese.s debe pensarse en tratamiento quirurgico

E. ESCOLiOSIS:

Curvatura lateral de la columna, de grado variable,

derecho o izquierdo, de localización dorsal dorsolumbar
o lumbar. Es de origen congénito en el 5°L e idiopatico en
el 85SL de casos (otras causas 10°’L). Como consecuencia
de la anormalidad hay rotación de las vértebra5 t
formación de otras curvaturas compensatorias,
deformidad del tórax y costillas. Los casos severos
pueden producir limitaciones cardiopulmanares graves. Al
paciente se ie examina sin ropa, rte pie en marcha y
en posición estática. Se paioa y marca las apofisis
vertebrales para ver su alineación. Se observa un hombro
o una cresta ilioca m5s elcvarios, una escá pula mas
grande. un tronco corto con miembros largos. Estando de
pie se le pide que se incI›ne ventralmente y se observa la
columna. tangencialmenje se nota un hemi\órax mas
elevado que el otro

Tratamiento: Los defectos leves no requieren

tratamiento, a menos que proqresen, debe controlarse
cada 4 a 6 meses. Cuando existan curvaturas mayores o
progresión, se debe derivan al especialista

F. GENU VARUM:
Arqueamicnto lateral de la tibia. Cuando cl niño se para
con los pies juntos y los maléolos en opos‹cion. se
observa una separación mayor de 2.5 centimetros entre
las rodillas. El Genu Varum es normal en la infancia hasta
los 18 meses. luego e! al ncamienio cambia hasta los 3
años aproximadamente a Cenu Valgum. hasta que se
logra el alineamiento del adulto

Tratamiento: Observación hasta los 2 años de edad. Se

debe denvar al especial sea si hay arqueami6nto
progresiva. Si 6s unilateral o si se asocia con una talla
corta.

27A¡
G. GENU VALGUM:

Cuando cl nihu se para con tas rodillas juntas los

maléolos persisten separados más de 2.5 centímetros
Puede ser normal hasta los 3 años y meüio.

Tratamiento: Refenr al especialista después de los 2

años.

H. TORSIÓN TIBIAL:

Es la rotación de la tibia antre la rodilla y si tobillo. AI

nacer la rotación interna es alrededor da 20’. pero
disminuye hasta una posición neutral al año de edad. La
deformidad se acentúa por ta laxitud de los ligamentos de
la ‹odiIIa, originando rotación interna excesiva.

Tratamiento: Referir al especialista después del año de

edad

PIE PLANO:

Es la pérdida del arco longitudinal interno del pie, con

desv‹ac ón del talón +n valgo y pronac/ón del anfepie. En
su estructura es un pie normal pero con taxitud
ligamsntaria. Se examina at niño descalzo sobre una
superficie rígida, observando desde atrás y en marcha. AI
examen en posición de pie, los talones se ven evertidos.
los pies pronados, con el arco longitudinal caido, el dorso
del pie aplanado y todo el pie hacia afuera. En el
plantoscopio. la huella plantar es ancho desde el talón
hasta adelante o inclusive más ancha al centro del pie. En
lactantes es dificil evaluar el pie plano. por la grasa planta;
el niño generalmente es as‹ntomático. El diagnóstico es
clínico, pero puede ser necesario radtograíias en dorso
plantar y lateral. pala ver la aI‹neac›ón del calcáneo y el
asi ñgaln con el resto de los huesos del pie f ángulo
calcanco-astragalino)

Clasificación:
" Floxlóle o laxo. Se evidencia sólo en la posición de pie o durante la marcha. En niños es muy frecuente, por
alteraciones músculo-ligamentosas.
" Ri”gido: Se evidencia en todo momento. Hay espasticidad de lOs músculos peroneos.Es lara.

Tratamiento: Está orientado a fortalecer los pies debililados. dándole un soporte adecuado al arco plantar
mediante el uso de zapatos ortopédicos (deben ser indicados por el especialista). Se debe recomendar bajai
de peso en caso de haber obesidad. En el caso de Pie Plano t‹’g‹do se debe denvar al especialista. apenas se
haga el diagnóstico.
 9.1. ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO

1. DEFINICIÓN:
Son los cuidados y acciones oue todo personal de salud debe conocer y realizar para brindar una
atención neonatal óptima en el momento del parto, sea éste en e/ domicilio o en uff
establecimiento de salud.

El nacimiento ofrece una excelente oportunoad de acercamiento entre el prOfesional de la salud

y el grupo familiar. La asistencia adecuada del recien nacido se puede lograr con equipamiento
de bajo costo y pautas organizativas de alto rendimiento. Entre 85 y 90°,e de los recién nacidos
son sanos: mientras que entre el 10 y 15°á requiere asistencia especializada.

2. OBJETIVOS:

1. Bre.ndar una adecuada asistencia al recién pacido normal, diagnosticar y reanimar si se

presenta asfixia neonatal.
2. Permitir la temprana interacción enIre la mad e y ef hijo.
3. Realizar el examen clínico completo para detectar anormalidades que pongan en riesgo la
vida del recién nacido.
4. Asegurar el cumplimiento de les medidas preventivas y la confección correcta de la historia
Clínica.

3. FACTORES DE RlESSO:
a) Factores de Riespo pre parlo:

• Edad materna mayor de 35 años o menor de 15 años

• Diabetes materna
• Hipertensión inducida por la gestación
• Hipertensión crónica
' Anemia o isoinmunización
° Muerte fetal o neonatal previa
• Hemorragia en el 2º o 3" trimestre de la gestación
• Infección materna (infeccidn urinaria)
• Polihidramnios (exceso de liquido amniótico)
• Oligohidramnios (escaso líquido amniótico)
* Gestación postérmino
• Gestación múltiple (dos o más fetos)
• Retardo del crecimiento inlrauterino
Terapia medicamentosa a la madre: Carbonato de Litio, Sulfato de Magnesio, Reserpina,
drogas bloqueantes adrenérgicas
• Abuso materno de drogas
• MalformaCfones fecales
• Disminución de la actividad fetal
• Ausencia de control prenatal

b) Factoresde Riesgo parto:

" Cesárea efectiva o de emergencia
" Presentación anormal (de pie, cara, etc.)
 " Trabajo de parto p‹ematu ro (antes de lss m eve meses}
” RtJptura de memo rana: mayor de 24 horas antrs ael naü!mien!o
” L i”quiÓo amniót:co meconial (verdoso y
" Trubajo de parto precipitado f demasiado rap!d3)
Trabajo de parto prolongado t mayor de 24 horas)
” Latinos Metales anormales c no determinado S
” Uso de anestesia genera! e‹ la madre
” Hipenonia o teta con uterina
Aspiración de Ii”quiúc amriotico meconial ae 'a garganta o estómago del recien nacido
" AdministroCión ‹le narcóticos o sedantes a la madre dentro je las 4 horas antes del
nacimiento
” ProTepso rle coróL n (seii‹Ja del curdon antes n al mismo tiempo que el recien pecadoron
hembra' as rotas \
• Prccubito de nor¢lon (salada del corÓcn antes o al m›smo 'tempo que el recien nac!so con
membranas ntegras)
Desprenclimlento prematuro rte placenta
' Placenta previa (cen . resentacior› anles que cl rucier nacidu)

4. PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN:
La atención del recién nac do sano implica el cuidado adecuado para las mad res con embarazo
normal en los consultorios de Salud óe la Mu er. identificando y tratando adecuadamente el
embarazo segun el riesgo. El control pre natal adecuado (cuatrO o más controles) es la estrategia
que permite identificar clasificar y prevenir el riesgo de que eI recien nacido sea prematura, n
sufra cte asfixia infecciones, prohtemns respi ratnrics (enfermedad de membrana hialina,
siti‹Jrome de aspiraoion meconial), en!Rrfcedad ñenJorraglCa del reciún nacido y otros.

auTocuidad0 de |a salud fnaterna u naves de |a vaCuna anum.anca y el descaMe de cance

utenno

5. PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN INMEDIATA DEL NEONATO:

La Atencion Inmediata del Neonato tiene dos momentos principales:
” Atención inmediata del Neonato en Sala de Panos
” Evaluación y Seguim›entn del Nesn‹ato

5.1. ATENCIÓN INMEDIATA DEL NEONATO EN SALA DE PARTOS:

La atencion de! recien nacido debe estar a cargo cie I nn persCna debidamente capacitada párr
act ar en caso sea necesaria la reanimación. Debe á tener presente las siguientes etapas en la
atencion nmediata del recien nac do

EVALUACIÓN DEL RIESGO NEONATAL (INTRAPARTO):

El responsable de la atención del neonaJo debe determinar la orcbabilidad de presentacion de

un Recién Nacido de Alto Riesgo, a fin de estar preparado para recibir a cualquier niño aue nace
de un parto aparentemente nnrmal o aslixiado. Esto conlleva a elaborar primero la historia clinica

280
neonatal, anotando los datos matemos y otros antecedentes de importancia que identifiquen el
riesgo materno y neonatal, y poder actuar adecuadamente en la sala de trabajo de panos,
considerando los Siguientes datos que se consignan en la Historia Clínica Perinatal:

a) Datos matemos: edad, gestaciones y paridad, antecedentes obstétricos y quirúrgicos, grupo

sanguíneo y Rh, seroIogi”a, peso y talla.

b) Datus gestacionales: fecha de últ‹ma regla, fecha probable de parto, edad gestacional, control
pre-natal (nümero y Iugar), enfermedades y accidentes, medicación, drogas, probable peso
fetal.

c) Oatos del trabajo del parto: inicio, presentación, ruptura de membranas,caracteristicas del
trabajo de parto, presentación de sufrimiento fetal, características del líquido amniótico,
medicación y anestesia.

Se puede ant c par e/ riesgo, cuan0o se er›cuontra los factores ya señalados en el ítem 3.

PREPARACIÓN DE LA ATENCIÓN:

En Sala de Partos eT personal no sólo debe saber quú hacer, sino que debe ser capaz de hacerlo
con eficacia y con °lic›encia. Para ello debe programarse periódicamente prácticas de
entrenamiento. El personal requerido debe trabajar en forma EOOFdinada en todas las etapas de
la reanimación, en caso necesario.

Cuando se ant<ipa el nacimonto de un Recién Nacido Normal, sin factores de riesgo, nunca se
puede estar seguro de que no será necesaria la reanimación, por lo que el personal siempre debe
estar preparado para esta eventualidad. En cada parto e\ personal debe cerciorarse de que el
equipo de atención esté completo, los medicamentos disponibles para cualquier emergencia y
el ambiente debe ser el adecuado. Cuando se anticipa un RN de riesgo, et equipo completo debe
estar Iisto, incluso el matenal estéril debe estar abierto y Iisto para usar. El costo de abrir equipo
estéril, üue luego que no se usa, no puede compararse con los beneficios de evitar el daño
cerebral en el niño. En caso de partos múlt¡ples, debe haber un set completo para atención de
cada niño. asi como también un equipo de personal de atención neonatal pam cada uno.

La preparación mínima para recibir un parto debe Incluir un ambiente para la atención del pano
y del recién nacido. Oebe ser limpio, abrigado y contar con los materiales y equipos mínimos para
tal fin. Se debe contar con:

a) Fuente de calor (lámpara, foco, lamparín) prendida antes de producirse el pano y Iista para
su uso. Se recomienda una temperatura entre 26 a 32º C.
b) Campos estériles tibios para recibir at neonato.
c) Todo el equipo de reanimación inmed‹a1amente disponible y funcionando adecuadamente.
J) Al menos una persona capacitada en atención de recién nacido y rean‹mac‹ón neonatal debe
estar presente en el parto.

La sala de partos debe lener una temperatura ambiental mayor de 24°C, al igual que el área
de recepción neonatal. La iluminación debe ser con Iuz blanca dilusa. Se debe contar con un reloj
de pared funcionando.

Es impOrtante remarcar ta importancia de la asepsia: el personal deberá lavarse las manos y

antebrazos hasta los codos al ingreso al servicio y después de manipular a cualquier neonato.
El vestuario oebe ser adecuado y estéril (mandiión. guantes. gorro y mascarilla para los panos
normales): para cesáreas se usará mandilÓn, gorro, mascarilla, botas. guantes estériles.
 RECEPCIÓN DEL RECIÉN NACIDO NORMAL:

Los pasos principales en la atención de lodo neonato son

1. - Prevención de la pérdida de calor.
2.- Asegurar la vía aérea permeable mediante la posición adecuada de la cabeza del neonato
y la aspiración de secreciones
3.- Estimular el inicio de la respiraciDn.
4.- Evaluación del neonato.
5. - Corte del cordón umbilical.
6.- Prevención de \a oftalmia y la enfermedad nemorrógica del recién nacido.
7.- Contacto precoz madre niño.

El conocido ABG de la resucitación se aplica también en la atención inmediata del neonafo.

A Establecer la Vía Aérea:

' Posición adecuada de la cabeza del recién nacido en ligera extensión
• SucciÓnde las secreciones de boca, nari2 y en algunos casos tráquea, si fuese necesario
” Si fuese necesario por intubación endolraqueal

B. Iniciar Respiración:
• Est‹muIación láctil, en el dorso del tórax o en ía planta del pie
• Ventilación a presion positiva con 100°s de oxígeno, ya sea utilizando bolsa autoinflable
con reservorio de oxigeno y mascara, o bolsa autofnflable con reservorio de oxígeno y
tubo endotraqueal

C. Mantener la Circulación:
' Masaje cardíaco tcompresiones torácicas)
• Medicación
La caIt\icación de APGAR es un método objetivo para dete minar \a condición de un niño al
primero y al quinto minutos de vida. Sin embargo, actualmente sólo se usa retrospectivamente
para determinar la efectividad de la raanimactón del recién nacido. El puntaje de APGAR consiste
en sumar los puntos asignados (0, 1 ó 2) a 5 signos objetivos del neonato (Ver Cuadro N 1).

Cuadro N* 1: Test de APGAR

Ausente

Débil e irregular Intenso, llanto enérgico

Tono Muscular Flácido Leve flexión extremidadesMovimientos activos

Reflejos Ausente Algún movimtento, muecas

Palidez o cianosis generalizadaCianosis distal Completamente rosado

282
Se considera asfixia neonatal cuando el recién nacido presenta APGAR m•nor o igual a 3 por
mún rle 6 mini tres. evirlencin ele lesión neuroldqica, y cun falla orgánica múltiple. En estos casos,
las medidas no deben ser demoradas por fa obtención del puntaje APGAR al minuto, ya que no
es úlit para decidir si el recién nacido necesita o no resucitación.

La puntuación de APGAR (al minuto y a los 5 minutos) ya no se utiliza para decidir el inicio de una
reanimación o tomar decisiones an el curso de una reanimación. Si el neonato nace en apnea o
con un esfuerzo respiratorio insuficiente las medidas de reanimación deben ser inmediatas y no
esperar al minuto para raalizar la puntuación de APGAR y tomar una decisión basada en la misma.
Un retraso en la reanimación puede stgnificar daño cerebral y muftiorgánico.

Procedimientos para la Atención Neonatal en Sala de Partos:

1.- Prevención de ta pérdida de calor, para evitar todos los problemas metabólicos que
ésta conlleva. Se debe precalentar el Iugar donde se atenderá al neonato y la toalla con la
que se le secará.

2- Una vez que el neonato ha salido del claustro materno, se recomienda SostenerlO a nivel del
perine materno, en posicion venlral, en tanto se prepara para el pinzamiento y cone del
cordón umbilical. En el parto por cesárea se coloca a nivel del vientre materno (entre las
piernas maternas).

3 - El cordón umbilical se pinza enIre 30 a 60 segundos después del nacimiento. Se pasa al

neonato de inmediato a la persona que da la atención inmediata del recién nacido, la cual
debe estar vestida apropiadamente con las manos limpias y con guantes.

4. Se recibe al neonato con una toalla seca,

estéril o lo más limpia posible y pre-calentada.

5- Se lo pasa a Ta mesa de atención, colocándolo

en decúb to dorsal cen la cabeza hacia la
persona que lo recibió, se seca vigorosamente
su cabeza y todo s cuerpo para secar el
liquido amniótico y prevenir la pórdida de calor
por evaporación. Este acto de secado vigoroso
es ya un estimulo táctil para el inicio de la
respiracion. Luego se debe retirar la toalla
húmeda para colocar I neonato sobre un
campo seco.

2e3
 El manejo inicial es diferente si existe líquido
amniótico meconial. En este caso, se oebe aspirar
las vías aéreas del recién nacido apenas se
produce el parto de la cabeza, es decir aún en el
periné materno, primero la boca y luego la nariz
con un aparato de succión o con una bomb‹ITa
manual. Si nace con llanto vigoroso y buen tono
muscular, no requiere otro procedimiento especial.
Se procRde con la rutina de atención al recién
nacido. Si nace con llanto debil o dificultad para
respirar y pobre tono muscular, entonces debe
procederse según lo indicado en el Protocolo de
Asfixia Neonatal.

6.- Se coloca la cabeza del neonato en

ligera extensión (posición de ollateo} para
permeab‹Iizar la via aérea, si fuese
necesario aspirar secreciones girando la
cabeza del neonato para facilitar la salida
de secreciones, las cuales deben ser
aspiradas con una sonda French #8 que se
introducirá por ta cara interna de! carrillo.
Debe evitarse tocar la úvula y orofaringe por
el riesgo de causar reflejo vagal
(bradicardia, paro respiratorio, paro
cardiaco). Siempre primerO se aspira la
boca y luego la nariz, después colocar
nuevamente la cabeza del neonato en ligera
extensión

Evaluar al neonato, si no tiene esfuerzo

respiratorio o éste es ins uliciente, a Desar e!
7. secado y la aspiración de secreciones, puede
- realizarse una esiimuIac›ón tactil breve. palmear
la plantas de los p‹es. o frotar Su espalda. Nunca
realizar palmadas en la espalda, presionar la caja
torácica, tomar las manos contra el abdomen o
aplicar oxigeno frio en ta cara o cuerpo. Si al cabo
de 30 segundos no respira o la hace
inefic›entemente. iniciar las maniobras de
‹espiraciün asistida que se detallan en el
Protocolo de asfixia neonatal
8.- Si el neonato ha iniciado un patrón
respiratorio adecuado continuar evaluando
la frecuencia cardiaca, ya sea
auscultatoriamonte u palpai du el pulsu a
nivel del cordón umbilical (la frecuencia
cardíaca se cuenta en 6 segundos y se
multiplica por 10). Si la frecuencia cardiaca
es mayor de 100 por minuto continuar con
la evaluación del color.

9. Si el neonato eslá rosado o presenta cianosis periférica de manos, pies y perioral. ésto es
normal. Continuar con los procedimientos de atención del neonato.
10.- Se procede a la ligadura del cordón umbilical con látex, cinta umbilical o clamp a 1.5-2 cm de
la piel. Se realiza la profilaxis del cordón con pincelaciones de tintura de yodo en la zona de
sección. Verificar que hayan dos artenas y una vena en el cordón, fuego se envuelve con gasa
estéril.

11.- Se realiza una exploración fisica muy rápida, para descartar situaciones de riesgo que
requieran un manejo inmediato especial, asi como malformaciones mayores. Si el neonato
se encuentra cubierto con meconio o sangre, deberá limpiarse con un algodón embebido en
agua.

12.- Se realiza la antropometria (peso, longitud o talla, perímetro cefálico) y la valoración de la

edad gestacional por cualquier método clínico. Evaluar relrospectivamente el puntaje de
APGAR al minuto y a los 5 minutos.

13.- Si el neonato se encuentra en condiciones satisfactorias. envuelto en una toalla seca se le

coloca en contacto piel a piel dentro de los primeros 30 minutos del post parto y por un
mínimo de 30 minutos para que se establezca el vínculo afectivo e iniciar el amamantamiento.
En todo momento el contacto precoz madwhijo será supervisado por la persona encargada
de atender al neonato.

14.- Estando el neonato en conlacto con su madre, se procederá a su identificación con c‹nta
adhesiva en el pecho y una pulsera en la muñeca. con los datos de identificación (apellidos
paterno y materno, fecha y hora de nacimiento, y sex•u). Finalmente tomar la huella plantar
y la del dedo indice materno, que quedarán impresos tanto en la historia clinica de la madre
y del neonato. Llenar la tarjeta de identificación neonatal.

15.- La madre permanecerá con su recién nacido mientras se realiza las medidas profilácticas: la
profilaxis ottálmica con solución de credó (nitrato de plata al 1%) una gota en cada ojo, y de
la enfermedad hemorrágica del recién nacido con vitamina K, 1 mg intramuscular.

16.- La persona encargada de la atención del neonato informará a la madre sobre el eslado de
salud y las condiciones generales del recién nacido.

17.- El neonato, debidamente vestido, pasará con su madre a la sala de alojamiento conjunto. Las
primeras 4 a 6 horas será evaluado constantemente para asegurar el bienestar del recién
nacido durante el periodo de transición. Para mantener un ambiente térmico adecuado, la
maore debe colocar a su bebé en contacto piel a piel y ambos permanecer debidamente
abrigados, durante este perioc!o. No se bañará al neonato, salvo que se haya contaminado

les
 cin material feca! duranteel parte La temperatura del neonaic se Arde mantener entre 26.ñ
y ñ7 s grados centígrados

18 - El personal de salud apoyará el inicio y e! n anlenimiento de la iacianc›a materna, enseñando

a la madre la técnica adecuada de amamantamienio.

Examen Físico Inmediato (en Sala de Partos):

a› Tórax, se evalua los siguientes paramentos

" La frecuencia respiratoria es de 30 a 40 por minritn.
" La frecuencia cardi”aca es de 120 a 160 por minuto
' El murmullo vesic lar pasa bien
• Los ruidos cardíacos son de buena intensidad

b/ Temperatura: es normal entre 36. 5 C y 37,3 C

c) Piel. puede haber cianosis de las extremidades inicialmente. Si persiste o hay palidez, o
equ imosis. debe investiqarse y tratarse.

d) Abdomen si es blando. depresib!e o las v.scrras se palpan con facilidad. Si persiste

escavado ‹Jebe sospecharse de una hern la diafr3gmaT›c a. Si esta distend do sospechar de
vi'sceromegalia, obstrucción o ascitis

e} Aspecto 9•neraI: observar el sexo, tamaño en relación a la e‹Jad gestacional. Observar si hay
movimientos anormales de las extremidades (puede haber les›on del plexo braquiaf). Buscar
trauma obstetrico en especia! en los grandes para su edad gestacional.

f) Anexos:

• L íquidD amniót!Co: color. volumen, apariencia

Cordón umbilical: debe haber 2 arterias y 1 vena. Observar si hay t›nc.ón de meconio.
inserción v longitud del cordon.
Placenta. peso, tamaño

5.2. EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL NEONATO:

E examen f›’sicc del RN es la explorncion mira ?ios. do las c¿racterist icas lisioas dcl nino. su
an*rogometr i'a, deteru ‹ri0ciOÜ (fG Iá r›10d\J rez fetal y el exainen nes logico en un ambiente
té rmico adecuado. En Sala de Panos se realiza una primera exoloraCion muy rapida, cuyo
ob e\ivo es determinar si hay situaciones de riesgo para el niño que requieran atencion inmediata
Posteriormente se realiza un examen mas complete y minUciOsO, CtJandO el ninO esta
estabilizado

Evaluación Antropométrica:

a I Peso. Se realiza en una balanza de buena ‹:aIiclad, bien calibrado. apoyaoa sobre una
superficie lisa y horizontal. Colocar al niño completamente desnudo sobre la balanza, realizar
la medición y req‹strarla en la historia clínica en gramos El resu\iaóo oñteniclo se compara
con la graficas de! lmproni i IC uadro N 2›, el peso 4eI reciEn nacelo rorrrial es entre 2,500 y
4,000 gr.

’2á6
 Con la toma del peso y la evaluación de ta madurez fetal (ver acápite siguiente), se clasifica al
recién nacido en:

” Recfén Nacido Apropiado para la Edad Gestacional ¡AEC•j. entre el percei lil IO’ y 90’.
° Reojén Nacido Pequeño para la Edad Gesiacional (PEIS): menor del 10* percentil.
• Recjén nacido Grande para la Edad E›estacional (GEC). por encima del 90°- percentil.

b) Longitud (Talla): Es la medida de la coronilla al talón, se toma colocando at recién nacido

desnudo, en decúbito supino y totalmente estirado sobre una cinta mélrica. Se realiza en un
tallímetro apropiado, que puede ser de madera, con una cinta métrica adosada en la base, un
tope fijo en un extremo y un tope móvil en el otro. Para realizar la medición. una persona debe
sostener la cabeza del niño contra e\ tope fijo y la otra estirar bien el cuerpo, fijando las rodillas
y colocando el tope móvil contra los tobillos. El resultado obien‹do se registra en ta historia clínica
en cm, y se compara con la gráfica del Impromi, el promedio para un recién nacido a término es
de 50 cm.

Perímetro Ce/d/ico: Se realiza con una cinta métrica, pasando en la parte posterior por la
protuberancia occipital y en la parte anterior por las eminencias frontales (glabeta). El resultado
obtenido se registra en la historia clinica en cm con un decimal, y se compara con la tabla de
Perimetro Cefálico (Cuadro N°- 3, para niños a término normales): para niños de bajo peso al
nacer se debe comparar con la tabla del anexo 1. El perimetro cefálico del recién nacido normal
es entre 33.0 y 36.0 cm. La medición se debe hacer al nacimiento y se oebe repetir al momento
del alta, entre 24-48 horas después.

Todos estos datos deben anotarse también en la tarjeta de identificación del recién nacido.

Cuadro IP 1: Tabla de IMPROMI

Percentll de Peao y Longitud {Talla] al Nacer según Edad Geataclonal
Peso (gr) (Percentllea) Longitud {Yatla)
Edad (cm)
Gestaclortai ¥arones Mujeres (Percentlles)
(semanas}
10* 9@ 9O* 9¢P
24 30.0 35.0
26 33.2 37.3
28 35.3 38.8
80 1050 1560 1000 1500 36.6 40 9
31 1180 1980 1090 1810 38.2 43.2
32 1260 2J40 1120 2100 39.1 44.7
33 1460 2480 1240 2270 40.2 46.4
84 1540 2760 1460 270O 41.9 48.5
35 1920 3150 1820 3050 437 49.S
2t50 3310 2060 324O 45.0 50.3
37 2450 3M0 2410 3420 47.0 50.8
2550 3620 2560 3500 47.8 51.2
39 2850 3840 2730 3650 48.S 51.9
40 2910 3975 2780 3850 48.9 53.2
41 2950 3965 2780 3920 49.2 52.3
42 2920 3960 2820 3770 50.0 53.0
43 2900 3850 2780 3650 50.0 529
44 2820 3740 27?0 3530 So.O 52.9

287 ,
 Cuadro № 3: Perimetro Craneano 0 a 2 años, Niños a Término

EDAD PERCENTILES

(Meses 10'
Nacimiento 330 346 360
1 35.5 37.5 39.0
2 37.5 38.3 40.9
3 38 8 40.4 42. 1
39.5 41.2 43.0
40.8 42.3 43.8
6 41.5 43.0 44.5
42.2 43.7 4ñ.2
8 43,0 44.4 46.0
9 43.4 44.8 46.3
10 43.8 45.2 46.6
J1 44.4 45.7 47 0
12 45.0 463 47. 5
J5 45.5 4ó9 4B.3
JB 46.0 474 49.1
21 46.5 47.9 498
24 47.0 484 505
F- qC ñ'n C LA f* OF’ Ú * ÍSlGmu I nfnr trz\ico dei Mi nn 19S3

Determinación de la Maduración Fetal (Método de Capurro):

La valoración pur caracteres f fs›cos externos se basa en la calificación de cada una de las cinco
variables siguientes formacion del pezón, nódulc mamario, forma de la oreja, textura de la piel
y pliegues plantares. Se suman tas cinco calificaciones y se le agraqa la constanie 204 dando la
edad gestacional en di'as Para sacar la edad gestaoional en semanas se divide entre siete

Edad Gestacional en semanas=

Desvfación Estandar de 9.2 d›’as}

Con la Valoración de la madurez, se clasifica al reuiGn nacido en.

* Recién Naciáo Pretermino: si tiene menos de 37 semanas de edad gestacional

" Recién Nacido a Térm i o: si tiene entre 37 y 4 1 semanas de edad gestacional
' Re ien hac o'o Posta.rrniino. si tiene mas de 42 semanas de edad gestaCional.

Examen Fisico Completo:

Se debe examinar al niño en forma sistemática, que clebe estar completamente desnudo.
asegurándose de mantener su temperatura. E vaiuar el aspecto genRral, observando la postura
i generalmente semiflexiun) el tono muscular y 1os movim:entD de las extremidades. Tomar los
signos vitales: frecuencia cardiaca (120 -160.’min.) y frecuencia respiratoria (30 -60,’’min); se debe

iniciar el examen oor el tóra x y luego ordenadamente de la cabeza a Tos pies. utilizando el
SlOUIen\E' Cuadro comD referen tu.

2M
 Cuadro N’4:Examen Ffslco dei Recidn Mecido

RoseiVAnoümmo** Cianosis to¢at, palidez, ictcricia

ÑOSGF8 Extensió n de czzrumidad, flacidcy
Disminució n o ausencia

Peso De acuerdo a Tabla m IMPROM l

Talla De acucr‹Io s Tabla de IMPROMT
Pcrfrrctro Ccfá lico Cabeza I -2 cm. mayor que pcrfmclro torá cico HiJ‹ucefslia h1icmccfa)ia

Piel

finlor Rosado, Acrociancsis Cianosis general, mctcado, cquimosis,

icicricia. pctequias
Mancha m‹›ngó \ ica Yumbo saca (presentació n Tcñ idn de rneconio
mM frccuentc)
Vémix cascada. Lanuyn, Milia (depó sito.de grasa Dcscamariórt masiva
puntifornc sohre nariz) Hemangiomas, Entcma tdxico

Forma Cfitalo' hematoma. hidroccfalia.

microocfalia
Fontanclas Blanda y plana. Tamaflo: Abombada tcr›tucu ostenosis). Pcqucíia
- Anterior: 2.5 - 3.5 cm. {microcefalia). Graodc fhipotiroidts ,
- Posterior: 0.6 - 1 cm. trisomfa I3-18, Downj, 3°’fenIanela

ClarBs. Hernorra a subconjuniival Cnnjuntivitis química. hacferiana

Clara Opaca, catorata: Rutdola
Ligero edema Colnboma, Ecfropidn: \cttosis.
Entmpió n. Homer

Ü OtTftfl Apéndices p‹uauricuIa‹•s, grande

mdformada: malformació n ‹cnal
implantació n Beja: malfornució n renal, Down
Cartflsgn fnc•unsistertte

Fosas Aucsia de cnanas. bilateral

Linitafcral: Obstnicció n nasal.
Secreció n No Mucosanguinolenia: Sffilis
Tabique Central

’ 269”
Labios heparina. Desviación. comisura
nasolabial: Parálisis facial

Mucosas
Pcrlss Epstein
Humcdccc mucosas Aumnta: Atrcsia de esófago

Masas
Higroma qufstico, Quisie
Hematomas, Bocio, Tiroides eció pica,
Toriícolis

Forma
cn quilla (paloma
Embudo: Ncumotórzz. Atclccu sia
Mamas
Nódu\o de 7 mm. (Volumen, con/si» leche) Mas!itis, Supcmumrarizs,
Hipsrtclorismo

Unilateral: Neumotórax, Atclectasia.

Ruidos Isidro Aéreos: Hernia diafragm
Desp. de I° hora
Estcrtorcs Desp. de 1° hora
Frecuencia I• h
Ocspu6s de 35-40/min
Pnrncra hnra lnsu fi ciencia Resyiraturia

Ch‹›quc de Puma SnG‹c cl quinto espacio Hacia derecha c izquierda

Frecuencia ós d T 5
Taquicardia: Patología Cardiaca,
fcc ,h ló
Bradicardia: Hipoxia intracmneai
I-Jf/t V Sistólica en 24 hrs. (Ducfus)
espn 24 lx›ras

Disfcndido: Scpsi*, Obstrucción

Escavado: Hernia diafragmdtica
Hernia umbilical
Z cm debajo dcl rcburdc costal Aurmtitado: Sepsis, hepatitis
Bazo derecho Aunwntado: Scpsix, infecciones
lpabl *31 Aumentado: Trombosis renal.
Palpable t›iIatcral Poliqufstico Willms
Cubierto, impcrforado
 wes 2 arterias, t Uñ a arteria malformaciones
vena Verde, amarillento: iinció n mtconio.
Blanquecino sufrimiento ftial

Tos‹ículos 6s¢tnto u canal Nu dcscendidos tCriptnrquidia)

Meato Urinario Central' Hip‹›spadia, cpispadia
Volumn Hidrocdle, no cnmunican'c Hidrocclc comunícame
Hirncn .Apertura de Himen imç›crforado
Clítoris hiznen Grande Grande: Síndrome adrcnogcniial.
prematuro hemiafrodiiismo. drogn maternal

Mucosa n sangre tpor acción hnnnnnol)

Movilidad total en ariiculaciunes Limiiaciún muvimientus pasivos

Posiciones anormales c‹›rrcgiblcs ycsivamcntc lnfcri‹›rcs:. Varn, oquin‹›. taJ‹›, valy‹›
Suyeñores: Parálisis braquial, fracturas
Caderas Abducción tolsl O’to!ani (+): Luxaci6n caderas
Barlow (+) ! Abducción limilsdo
Manos .y pits Polidactili«, Sindaciilia

Reflejos P‹eccntcs Au tes

Movimientos IpontJncos Ftacidcz. rigidez. convulsiones

Mancha Mongólica: coloración az.ulaóa en tronco y miembros que desaparece espontáneamente.

Vérr/it ‹aséosn: material graso blanquccino que cuhrc cl cucryu dcl ftio. Aumen:ido en prematt›ros.
Ausente en ¡x›stmadur‹›s.
Milia: son quistcs .abitcccs que pueden estar en cl dnrsn de la nariz y en Ins müjilf:es, ir descarga hormonal
materna.
Erilema 7dnico: erupción que cede cspun\áncamcntc. Consiste en mú¢:llas o yápulas critemato.w o
pequeñas vcsículas.
Copui Sucedánei‹ t: finca cdcmatosa por encinta de la presentación. Schrcpasa la Ifnca de las suturas y cede

C/fal”o hrinaioina.- par hemorragia súbpcrióstica de un hueso. En la paJyacidn da la impresión de contener

líquido. No. d*bc.punzarse. Su reabsorcidn demora kasta ó meses.
Macrnyl‹ssia: Icngua de volumen excesiva.
Tonicnlis. aconamionto del estemecleidomasioideo por lesión del rniisculn o tejidos hlandos. al momento
del part‹i.
fipispzt‹:lios. la urctra está ubicada sobre cl pene.
.Hipospadias: la uretra cstó ubicada dcbzju Jcl pene.
'6riçforgui‹fizi.' El testículo no se encuentra en la bolsa csctetAl, d¢biJo a que no ha descendidn.
Hidrocele. tum‹›ración alrededor dcl tcstfculc, hlanda y remitente tp‹›r presencia de Ifqutd‹›j. Puede remitir
espontáneamente.
dulidacfilin.’ más de incu dedos en cada man‹› o pic.
Sindncfilin. membrana que une los dedos.
.1ign‹s Glz' Rnrla›v. cnn las rodillas flcxionaüzs presionar la cmm inicma dcd muslo. AI Mir la cat›eza íemorAl
hay un "cha'‹quiJo de salida" y al yre.si‹ nar cl tmcJntcr hay un "chasquido de entraría" dcl fémur a la Gadcro.

99007 ?
Examen Neurológico:

Se expio a el tono muscular los reflejos y Ins sentidos

al Tono: Se examina observando la pos tura. pa/pandG !Os musculos. e'/aIuando la resistencia
a› movimienlo y sacudiendo las extremidaJes.

E n rlf?c‹JbitD prono.
" La postura esta en completa flexion
• Los miembros superiores en aduccion y flexion
• Los miembros inferiores en f!ex›on la pelvis alta. la cabeza a un laso
En suspension vental lacabeza cae, los codos. cadenas y rod+as flexonados.
” Movimiento: rotacion Je la cabeza y mov›m entos casuaTes

En decubito supino:
" La postura está en 1lexión simétrica, Ta cabeza a un Iado 45 aproximaJamente
" Miembro superior en flexion y adu‹:ción
" Miembro infer:or en IIex›ón. áÚÚUCCiÓ0 y t Ot dCiÚri externa
• MDvimientos en masa. de f!exion y exter s.c n, rotacion de la cabeza.

En posición senda la:

• Postura la cabeza cae IiáCiá ddelanie, espalda c›fotica. pelvis pRrpendic«Iar
' Motricidad. al traccionarlo sentaao hay centro de la cabeza. pero esla intenta alinear se
con el tronco.

En posicion de pie:
Post .ra: codos olegados. pies y untcs. Marcha automática.
• Cuando el tono está disminuido, el niño adcpta la oosicion de "rana". y cuando est«
aumentaao, se mueve en "bloque', con sus manos en puno, brazos flexionados y piernas
extendidas.

Reflejos

" Fle!le¡o de succicn: Se coloca un dedc en la g0ca y se cbserva el vigor de los

movimientos de suCciun que realiza el .ecnatC.
Ref fe¡o de de9!ucion. S› se toca la lengua del Debe con un dedo succ›onar‹1 y lragarú
saliva.
" Reflejos de búsqueda: El niño gira ante un est mudo aplicado en los extremos de la boca
o en la li'nea media Se acentúa cuencia tiene f ambre.
• Reflejo de Moro: Se produce con est‹nJulos sonoros IueÜes, y al suspenderlo de las
manos y soIIarTo. El niño extiende los brazos y piernas hacha aluera y endereza su cuerpo.
Pueae acompañarse de llanto v›gcroso.
" Ref le o de prensión palmar y plantar: Se estimula la palma con un dedo y el bebé
responde con flexión de los dedos y su eta. Al estimular la planta de los pies el bebé
responde Tlexionando los dedos.
• Ref!•!O Ión co cervical asimetrico o reflejo del "espadach›’n o esgrimista": Se gira la
cabeza hacha un lado' v se extiende el razG del mismo Iado hacia dOrde ha girado la
cabeza (el debe mira s u mano c*n el b•nzo exten4‹oo;
• Reflejo de fa marcha a«tomáticn. Colucadc sobre la mesa de t›ie, inclinado I›qeramente
hacia adelante. inicia la marcha sobre la planta de los pies.

tent dos

Visión: Fija la vista en u/1a cara o en objeto de color ›’ vo como el rojo a una distanc a de
25 - 30 cm.
 ” Audición. Oye desde que nace. Se aplica un estimulo sonoro en un oido y luego en el otro
y a “uUau ’a que cd ni"no pcstarea. Tr›enrn o\ neñn n e snhresalta
' Olfato: Presente desde el nacimiento

Consejería:

1. El recien nacido recibirá lactancia materna exclusiva tantas veces como lo requiera,
colocándofo al pecho un promedio de 15 mfnutos en cada senu.

2. Instruir a la madre en una adecuada tecnica de amamantamiento y en la alimentación in!nntiI

(ver anexo de Alimentacion Infantil, en el Protocolo de Control dei Niño) Asimismo, debe
instru rsele sobre los cuidados higiénicos y los cuidados generales del recién nacido (ver
Protocolo de Control del Niño)

3. Las deposiciones del bebé serán varias (ó en promedio), en relación a las veces que reciba
lactancia materna.

4. Limpiar la base del cordón umbilical con alcohol medicinal (claros tantas veces como cambias
de oañaT se reahce.

5. AI cuarto o quinto dia de vida se caera el cordón umbilical.

6. Después de las 24 ó 48 horas de caer el cordón umbilical, recién se bañará al bebé (en tina);
ames de esto se le dara un baño de esponja (con toalla).

7. Acudir a su con(rol en fa fecha indicada, en el establecimiento de salud correspondiente

(vacunasj.

6. CRITERIOS DE ALTA Y CONTROL:

Para que se produzca el alta del recién nacido se lendrá en cuenta los requisitos siguientes.

1. Permanencia minima de 24 horas en el establecimiento de salud.

2 El examen clínico revele normalidad en el momento del alta.
3. Tenga s» gruno sanguíneo y laci o Rh.
4. Se le haya aplicadD la vacuna BCG y la antipolio monovalente.
S. La madre haya ecibido informacion adecuada sobre cuioados higiénicos, cuidados del recién
nacido, alimentación, etc.
6 Ent regar la tarjeta de citas para eT control po consulta externa a los 7 dias, 15 días y 2B dias
de vida.
/ Ceoificación de la identidad def neonaio al momento del dlfa.

7. NIVEL DE COMPLEJIDAD, REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA:

Se p omoverá la atenciOn de la gestante normal desde los establecimientos del p imer nivel qun
cuenten con personal medico. obs\etriz o enfermera entrenada para este fin.

Para la atención Jet recién nac ado en el estableció iento, asi como para aqueIIoS ninos nacidos
en su domicilio y referidos en forma temprana, se recomienda una planta fiSiCa Que cuente con
área de recepción de recién nacidos, sector me aIojam‹enlo conjut›to madre-hijo y sector de
COOsuttor o exferno.
 Se debe derivar al Centro fle Salud de Referencia a al hospital 'as gestantes de alio fiesg s. Las
recursos dcl Hessital Regional deGcn estar üestinad3s a resolver Çrcblensas de mayor
comp’e;idad

8. BIBLIOGRAFÍA:
1) APGAR V: Holaday. D.A..James.L.S .77eisGrot. I M. and Berrien C . E'va1uac ión del recien nacido.
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de evaluacion.Cien Ped. Nort.A., 19E5.
14› CLAP.’GPS Sistema Infotmatico del Niño Puülicac on Cienlificu CLAP N° › 204. 1g9Ü.

9. ANEXOS:
ANEXO N' 1. Per inJe\ro Craneal o de Nifjun rJv Bn o Pe L al Narer

AMEXO N” 2. Test üe Capa rra

29d¡
 r•sr‹Iuzzeo ceo‹su‹o oe.y›coe os quo caso w›‹xcer‹

pB0 .”SO.1 912 32.2 33.2 34.1 35.0 3g.8 36.7 37.6 3B.4 39.1 39.6.
1 'MOD ZOD SOS 8t5. 32.5 V. S€2 35.0 s5.8 86.7 37:5 Z8'J 3RO
P1o 28.0 29.8 30.9 !31.8 22.7 33.4 34.1 35.0 35.8 30.6’ 37,4. 38.2
RM S 2 V:2 0€0 37.0 17.7 3B.4 :S .8 39.5 40.0 40.7 JU 41,5
33.8 54.6
2 35.4• 36.2 38.9 37.5 3B.0 38.g 39.3 39.9 40.5
p1 g 31:.7 32.6 33.3 34:ü’, 34.7 35.3 35.B 38.5 27.2 S7.e Z8.5 3B,2
6•00 37.8 SB.6 39.\ 39.8 40. f 10.S 4t.0 4f.4 41.7 42.3 42.7 12.8
2 P$0 35.8 36.5 37.1 57.7 38.4 3B.9 39.3 39.7 40.3 40.7 4 \ .1 41.6
PU 33.9 34.6 35.1 35.7 36.3 36.B 37.2 Z7.8 38.4 38.9 ” 39.4 IO.1
40.2 4g.7 4J.2 A1.5 41.B J2.1 42.5 42.8 43.1 43.6 43.8 44.0
p$0. BB.0 38.6 38.1 39:5 40.0 40.4 40.7 4t.0 41.4 41.8 42.2 42.6
p10 35,4 3g.2 38.6 37.1 37.6 38.0 38.4 38.8 39.3 29.8 40,2 40.8
P00 41.8 42.2 42,7 42.8 43.1 43.4 43.7 43.9 44.2 44.6 44.7 44.9
PS0 ’39.7 40.1 40.6 40.8 41.2 41.5 41.8 42.1 42.4 42.7 4S. t 43.4
PÍO 36.9 17.5 37.9 38.3 38.7 39.0 39.3 39.7 40.1 40.5 40.9 41.4
P90 431 43.5 43.8 44.0 44.2 M.5 44.6 44.8 45.'I 45.4 45.5 45.7
P 0 41.0 4t .4 41.6 4.1.9 42.3 42.5 42.7 43.0 63.3 43.5 43.8 W. \
P10 38.1 38.s sa.9 ese a ,g aa.B 40.1 40.5 40.8 41.2 41.s 4,1.9:
P90 . M.3 44.6 44.7 M.9• 45. t. 45.3 45:4 45.6 45.8 ’46.2 46.2 46:4
P50 42.1 .42.4 42.8 42.8 43.2 43.J ’43.5 43.8 ’M.0 44.0 44.5 44.7
PtO S9:1 :i9.5 39.0 40.0 40.4 10.7 40.8 ’41.1 41.4 4t :8 •i2:0 42.4
i•a0. 45T 45.4 45.6 45.7 45.g 40.0 46J 40.3 ’46.4 46.8. 46.8 48.9
P$0 43.D 43.3 :43.d 43.6 44.0 ’ 44.1 44.2 44.4 M.6 44.8 ’45.1 45.3
P10 40:D 40.3 40.5 40.7 4\ 1 41.3 41.4 41.7 41.8 . 42.3 42.5 42.8
P90 46.Ó’ 48:1 ’46.3 46.4 40.5 48.6 46.8 46.9 ’47.0 47.Z 47.3 47.4.
P 0 43.8 44.0 44.1 44.344.g’44.7 44.8 4S”045.145.345.645.8

p$g . 4d.8 4g,y 4g.$ 46.9 47.0 47.1 47.3 47.4 47.5 47.7 ‹7.7 47.8
P50’ 44.5 ..” 44.6 44.7’ 44.0 4S.1 45.3 45 3 45.5 45.6 45.7 48.1 46.3
PIO 4t :41.6 41.7 4t.8 42.2 42.3 42.4 42.7 42.8 43. t 43.2 43.6
P00 47.J 47.2 47.3 47.4 47.5 47.6 47.7 47.8 47.9 48.1 48.1 48.2
t1 P50 US.J 45.2 45.3. 45.5 65.6 45.7 45.8 46.0 46.1 46.2 46.5 46.7
P10 g1.B 42.1 42.2 42.3 42.7 42.B 42.B 43.1 43.2 43.5 43.Y 44.0
P90 47.6 J7.7 47.7 47.8 47.9 48.0 48.1 48.2 48.3 48.5 48.5 48.8
12 P50 45.6 45.7 45.B 46.0 46. \ 46.2 46.3 46.4 16.5 46.’6 46.9 47.1
P?0 ¥13 4Z6 4f7 4Z8 4Ji 4A2 4J3 455 43.6 458 44.i 4é4
P90 48.8 46.9 48.B 49.0 49.1 40:2 49.3 49.4 49.5 49.5 49.5 49.6
IS PB0 47:1 47:2 47.2 47.4 47.5 47.6 47.7 47.8 47.8 47.8 47.9 48.1
P10 43:7 43.9 44.0 44 1 M.2 44.4 44. ’ 44.7 44.8 44.9 45.1 45.4
6•A0 49.7 48.8 49:8 49.0 50.0 50. t 50.2 50.3 50.4 50.J 50.4 50.4
P50 ’ 48. t 48J 48.3 18.4 48.4 48.5 48.6 48.6 48.6 4B.6 48.7 48.8
PÍO 64.7 44.9 45.0 45.J 45.2 45.3. 45.4 45.6 45.7 45.B 46.0 46.3
P00 . NO.3 50.4 NO.4 50.5 S0.6 50.7 50.8 50.9 51.0 51.0 51.0 51.0
11 P60 48.B 48.9 49.0 49.1 49.1 49.2 4B.2 491 48.2 49.2 40.3 49.4
P10 t5.7 45.8 4Ç.9 66.0 46. t 46.2 46.3 46.5 46.6 46.7 46.9 47.1
P90 ó0.5 50.7 50,7 NO.8 50.9 5\ .0 51.1 51J 5'I.3 51.3 51.3 51.3
Zá P50 49.4 40.4 49.6 40.7 49.7 49.8 49.8 49.8 49.8 t9.0 49.8 49.9
P10 46.8 46.7 46.8 46.9 47.0 47. t 47.2 t7.3 t7.4 47.5 47.6 47.7

*ueute: CLAP: Sistema lnbrmdtico det Nif\o.

295
 ANEXO N* 2

TEST DE CAPURRO

LA EDAD
GESTACIONAL
SE CALCULA
sUMAkDo
TODOS LOS
PUNTAJES
PARCIALES
+20t / 7
TIENE UN
El tOR DE
da 7 S ees 9 DIAS

UN

S 18
 ANEXO NO 3

TEST DE SILVERMAN

ELEVACIÓN DEL DEPRESIÓN RETRACCIÓN DILATACIÓN DE

GEMIDO
TÓRAX Y OEL INTERCOSTAL EN DEL XIFOIDES LAS ALAS
E9PIRATORIO
ABOOh\EN LA INSPIRACIÓN NASALES

El puntaje de Silverman - Anderson evalúa la función respiratoria del recién nacido, de

la siguiente forma:

No existe dificultad respiratoria (ideal)

Excelente Satislac Crave Muy grave
Ausente o leve Moderada Severa
5-7

tomado de: tuve man - Anderson. Ped atrics, t 7:1. 1g56

2?7,
 9.2. ASFIXIA NEONATAL
1. DEFINICIÓN:

Asfixia neonatal: El término implica hipoxia progresiva en el recién nacido, con acumulación de
anhi”drido carbónico y acidosis. Si este proceso continúa se produce daño cerebral permanente
y muene. La asfixia tamb én daña otros órganos como r ñor es, corazon. ‹ntesttnos. La asfixia
neonata! se caracteriza por la presencia de APGAR menor o igual a 3 por mas de 5 minutos Es
causa directa de mortalidad y agravante de casi toda In morbilidad del peri”odo neonatal,
especialmente de secuelas neurologicas de diverso tiFo y gravedaa.

Depresión neonatal: La mayoria de los neonalos nacen vigorosos y casi inmediatamente

despues del pinzamiento del cordón inician la respiración espontáneamente y lloran. La
frecuencia cardiaca se estabiliza entre 120 140 por minufo y se ponen rosados. La depresión
neonatal se caracteriza por la disminución del tonu muscular (flacidez) y dificultad para iniciar una
respiración adecuada- hay falta de esfuerzo respiratorio (apnea o esfuerzo respiratorio
insuficiente para establecer un intercambio gaseoso adecuado. To que resulta en hipoxia
fdisminución del ox›”geno en la sangre) y acumulacion de anhídrido carbónico.

2. INCIDENCIA, ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:

La asfixia neonatal se produce en la mayoria de los casos como consecuencia de factores o

accidentes que ocurren antes o durante el parto. Se acepla que ocurre asfixia con una frecuencia
de 3 a 6”•’, del 1otaI de partos.

Las causas por las cuales un neonato nace deprimido son:

' Asfixia intraútero
“ P‹ematuridad
“ Drogas usadas en la madre
” Enfermedades neuromusculares congénitas
Malformaciones congénitas
” H›poxia ntraoarto

Independientemente de la causa. el neonalo deprimido debe ser rean›mado inmediatamente

dRspués dR1 pinzamienlo del cmdc n.

Los factores de riesgo de asfixia neonatal se muestran en el siguiente cuadro:

Cuadro W 1: Factores de Riesgo de Asfixia Neonatal

Condlciones Matemos C ondic ione s Felale9 Condic Iones del Parto

Edad ma\ema >3S anos Parto prematuro Con fórceps y/o vgcum
Edad materna < 1S años Parto posI-t8‹znino Presentación pelvtana u otra
Diabetes Parto múltiple anormal
Anemia menor de 10 ÇP"o Frecuencia Cardiaca anormal Cesárea
Toxemia (bradicardia. taquicardia) Trabajo de parto prolongado
Isoinmunización Grupo y Rh Liquido mecon al, sobre todo si es (>24 horas)
Hemorragia de13’ trimestre espeso Prolapso de cordón
Ruptura prolongada de Poiihidramnios Compresion de cordón
membranas Macrosomia Circular de cordón
Retardo del crecimiento H‹notensión malema
Malformaciones fecales Drogas sedantes o analgésicos
Inmadurez pulmonar \ 2 f aras antes del parto
3. PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN:

Es esencial una mi8UCiosa evaluacion para descanar fac!r›res de riesqo o sign0s de alarma para
la atención inmedJaia de lodo rec‹e‹› nacido (ver Protocolo de Atención inmediata del Recien
Nacido) sig‹1iéndose |odaS las nJi0aciones. Tooo paño tene una probabiñoad de tener un
neonato del imido.

El equipo materno-neonatal debe estar entrenarlo en las tecnicas de reanimación. y debe haber
unacoru4Cacónpermanen enkelusmiembrQsdelmismo. En|odo paso de nesgo se debe
tener Iisto lodo el material, eouipos y medicame‹ tos de reanimacion.

4. EVALUACIÓN:
Para la evaluacirin clínica de uo rec‹onnacido se debe tener en cuenta tos siQuienies signo.s.
" ESfuerzo respnatorio
" Frecuenciacardiaca
' Coto de la pie!
La puntuación de APGAR (al minuto y a los 5 minutos) ya no se utiliza para decidir el inic o de una
reanimación o tomar dec siones en el curso de una reanimación, puesto que si o! neonato nace
en apnea o con un esfuerzo respiratorio insuficiente las medidas de reanimación deben ser
inmed latas y no esperar al minuto para realizar la puntuación de APGAR y tnmar una decisión
basada en la misma. Un retraso en la reanimación puede s.•gnificar una mayor demora en
conseguir una reanimación, con el consecuente daño cerebral y multiorgánico. La puntuación de
APGAR se realiza refrospectf”vamente y es una med da objetiva de las condiciones del neonaio
al nacer y de la efectividad de las maniobras de reanimación.

ProcedimientoG Auxiliares:

” Grupo, Rh, hematocrito. hemograma

” Balance hidroe1ectrolitico: diu‹esis horaria
” Urea y creattnina
• Elec!rólitos seriCos
• Sedimento urinario, densidad urlnaria
• Calcio iónico serico
’ flUSCfÓfl lulbáf
” Olros de acuerdo a la evolución: electroencetalograma, elecirocardiograma,radiografía de
tórax, telerradiogralia de corazon y grandes vasos, radiografía de abdomen, plaquetas.

5. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO:
La asfixia neonatal se clasifica en las siguientes categori”as.

Depresión Severa . APGAR 0 3

* Deprasion Moderada : APGAR 4 - 6
' Recien Nacido Vigoroso APGAR T -
10

El APGAR no distingue Ta asfixia de la depresión por drogas. Algunos signos clínicos pueden
ayudar a c'ilerenciarlos.
 Cuadro NO' 2: DiBgnóstico Diferencial entre Asfixia y Depresión por Drogas

ASFIXIA DEPRESIÓN POR DROGAS

Eliminacídn de meconio antes
del nacimiento Si No
Piel Pálida Cianó\ica
Frecuencia Cardiaca Lenta Normal o lenta
Pulso o Ruidos Cardíacos Alejados o irregulares Normales

REANIMACIÓN:

Es el conjunto de acciones de terapia intensiva empleadas para revitalizar los mecanismos

l‹siotógicos 1eto-neonatales, alterados por los cambios metabÓltCOS y dRl equilibrio 4cido-base
secundarios al sufrimiento fetal agudo. El 10-15°S de los neonalos pueden presentar un cierto
grado de depresión cardio-resp1ratoria (FC menor de 100 lat./minuto), hipotensión, hipoventilaciÓn
o apnea (cese de la respiración). Un tratamiento precoz puente salvar la vida del neonato y es
indispensable para reducir al mínimo la incapacidad permanente del sistema nervioso central. La
reanimación no debe ser demasiado vigorosa por riesgo a producir laringoespasmo y arritmias
con una succión enérgica. y neumotórax si hay demasiada insuflación pulmonar.

La reanimación debe efectuarse en forma coordinada entre tas personas que la realizan. Se
requiere como minimo dos personas capaCfláda: una se encarga de las vías aéreas y de la
ventilación, y la otra del soporte circulatorio. En caso de que el neonato requiera medicación, una
tercera persona podría encargarse de la preparación de la medicación y de tomar decisiones
según la evolución del caso.

Luego de iniciar una acción, se debe evaluar el efecto sobre el neonato y tomar una decisión
acerca del siguiente paso. Los signos a evaluar son tres:
1. Esfuerzo respiratorio
2. Frecuencia cardíaca
3. Color de la piel

a) Ventilación a Presión Positiva:

Equipo:

• Bolsa autoinflable con reservorio de oxigeno o

bolsa de anestesia
• Máscaras para recién nacido a término y para
prematuros
Se debe conocer las caracteristicas del equipo, ya que existen varios modelos. Lo primero es revisar el manual
del tipo de bolsa que se tenga en el servicio (la bolsa autoinflable es la más común). Se debe utilizar oxigeno al
100%á para ven(iTarIo, para lo cual es necesano la presencia del reservorio de oxigeno y que la bolsa autoinllable
estó conectada a un flujo de 5 litros por minuto de oxigeno. Se debe revisar el funcionamiento
adecuado de la bolsa auluirillable. verificaf que nO está rota, q‹›r• las v1lviilns eslén f incinnando. que tenga el
reservono de oxigeno y que ex s\a una fuente de oxigeno humidificado.

Indicaciones:
" Ausencia de respiración (apnea)
" Respiración ineficaz
• Frecuencia cardiaca menor de t00 por minuto
• Cianosis peisistents

Procedimiento.'

1.- Colocar al reción nacido en una posición adecuada para permeabilizai vías aáreas, en ligera
extensión o posición de olfateo. Flecordar que la hiperextensión o la flexión del cuello obstruyen las
vías aéreas.

2.- Si el recién nacido tiene líquido amniótico meconial, proceder de la siguiente manera:

• Se dabe aspirar las vías aéreas del recién nacido apenas se produce el parto de la
cabaza, es decir aún en el penné materno. Esto se realiza con aparato de succión o con
bombilla manual, primefO la boca y luego la nariz.
Si nace con llanto vigoroso y buen tono muscular, no requiere otro procedimiento
especial. Se procede con la rutina de atención al recién nacido.
Si el meconio es aspeso, o nace con llanto débil, o dificultad para respirar y pobre tono
muscular, entonces debe procederse a realizar la laringoscopta directa para visualizar la
glotis:
- Si se encuantra meconio en la glotis, intubar y aspirar la tráquea. Se aspira continua-
mente mientras se va retirando el tubo. Se vuelve a intubar hasta que ya no haya
meconio. Para evitar la nipoxia mientras se aspira bajo visión directa, se prDporciona
oxigeno.
Si no se observa meconio, se procede a reanimar al recién nacido.
Si nace con apnea (no respira), intubar de inmediato para aspirar la tráquea y luego
proceder a la Ventilación a Presión Positiva. El intento de intubación no debe demorar
mgs de 20 segundos. Cuando el niño está muy deprimido debe evaluarse en qué mo-
mento se prosigue con la resucitación, aun cuando la tráquea no esté completamente
libre da meconio.
• Si al intentar la intubación endotraqueal se produce el espasmo reflejo de las cuerdas
vocales, o no se logra realizar la intubación, proceder a la reanimación del recién nacido.
Luego de succionar la tráquea se hace lo propio con el estómago, para evitar la
aspiración de contenido gástrico con liquido meconial: esto debe realizarse cuando el RN
ya ha sido completamente resucitado y los signos vitales estén estables.
3. Ventilar al recién nacido con una
frecuencia de 40-60 psr minuto y con
100 0
de oxigeno Colocar
adecuadamente la máscara para
!ograr un sellado adecuado. Ventilar
utilizando una presión adecuada,
evaluando con fa excursión torácica,
la elevación del tórax y con un
descenso sincrónico. Para esto la
persona que ejecuta ta ventilación a
presión positiva debe colocarse a ta
cabeza del recién nacido. Idealmente
la bolsa debe estar conectada a un
manómetro, para evaluar la presión
con la cual se está ventilando. La
presión inicial es de 30 a 40 cm de
agua y las siguientes de 15 a 20
cm de agua, si es un pulmón sano; si
et pulmón tiene alguna patología
puede requer r de 20 a 40 cm de
agua. Una complicación frecuente
de la ventilación con presión elevada
es el neumotórax.

Siempre se debe verificar si la ventilación a presión positiva es adecuada, para lo cual se debe
considerar:
• Equipo adecuado y fuenle de oxigeno
• Posición del recién nacido
• Sellado de la máscara
” Excursión torácica
• Pasaje de murmullo vesicular
Si la excursión torácica es inadecuada verificar:
• Equipo
• Sellado de máscara
• Obstrucc ón de vías aéreas tsecreciones. lengua)
' Presión de la ventilación
4.- La obstrucción de las vías aéreas con frecuencia se debe a la presenEia de secreciones; en
este caso se debe aspirarlas. La otra posibilidad es la existencia de alguna malformación,
como hipopIas‹a del maxilar inlenor (Pierre Roban) o la atresia de las coanas: en estos casos
está indicado colocar el tubo de mayo para mantener la boca abierta y movilizar la lengua.

S - Cuando la ventilación se prolonga por más de 2 minutos y no se puede intubar al recién

nacido, ya sea por lalta de instrumental o por falta de capacitación, se debe colocar una
sonda orogástrica para evacuar el aire que pueda haber ingresado a la cámara gástrica
durante la ventilación.

6. - La ventilación a presicn positiva con 100°« de oxigeno se debe realizar por 15 a 30 segundos
y luego evaluar la frecuencia cardiaca. La frecuencia cardiaca se evalúa contando el impulso
cardiaco a nivel del ápex cardiaco, o las pulsaciones en el cordón umbilical o en la arteria
braquial, por 6 segundos, y luego se multiplica por 10, para asi obtener ta frecuencia
cardiaca en un minulo.
 '¡eanbev\opua oqn\ ¡ap uoiuezi¡iwow i euiwva;ap
e›ed eprv\e o\sa :o i› eudisuoo ñ vouadns o !q ei¡ap aniu e eanbetopuaoqn¡ iap¡aaiu ía e»i;uag

áI9!*Odsa !• xevo¡ ap ejjevóoipe‹ UOÇ .

e» isç6uoisua¡sip etsixa ou and .
oóewotsa íaua a ie ap epev¡ua et*!^ t OU áng .
saveuo indsodweo soqwe UN openoape i•vajerqvetno›san •iinruvnwiapafese¿ .
uoioe¡i¡ua epeo ua epenoape e0ioevoi uois‹noxg .
eanbzqopuaoqnqape aauoo u‹ao‹so¿
:**#'i!#á/

”sa¡eoo‹ sep ano seg ap \a lu e

otsni an›!• Es ¡etsip e›n3SO EoU!I»i anb evaue> ienap ¡eanbe topuaoqnt eqnlui
i o ía v a
-”E

uo!•eqn1uaip so¡ua;ui soy e‹jua Z saque UO!3+i!tua epenoape

>euo+s,odo, ’sopunbas o ap spuu>e1oiep aqap ou uoioeqn;ui ap oiua¡ui ¡g u/uq¡S e
aq+¡ oínk e oua6ixo opueuoio odo›d ‘uoioeqn|U! Et O]UáI !P^0Ovd la atue np e!•odiqe¡ ve•! !UI
”sea›ae seis se¡ opue•!iqeamJad epen»ape U !*!SOo eun ua opioeu uaioav i• •oo¡og

saiuen6 opuesn uOi3eu‹we\uoo ei !^Eth£tJd ”ve•!N^ E Odinba a apoy ves› ag - t

 . soluaimipaoo d

’eo tew9e ie‹p e u aq eqoadsos as opueng .

(osaasa ;e!uooaw p!nb!Éeanbev; vezidse avainbaz as opueng .
e• t»a¡auisa e euspw 1 es\oq uou U9!*^I!lUa •i opueng ,
'»p!tsiseun »+I!TUáA•i »óUoiOd a‹ainba as opueng .

:sauo¡oeaipu¡

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SEUI?LLI2S tra - gÇ 000s - 000 f 0’£
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leuoioelsag pepg

\eanba‹\opus eqny tap ugtaeia‹unjj :t „yt ozpeng

ode pe edsa ‘e‹á!!1 .

ugi3ons sp odinbg ,
sozntewazd eJgd á +! Jal B P!•euuaioa e ed uoioeuJiuea ap e eose¡/y ,
OUáÓlXO B|D O! /uasav uo» io•ruiojng esi•a .
oua*!•o ap atuan-¡ ,
eqn¡u! ed ema ,
g 'ç ç 'p ¿ 'ç ¿ jt sai•snbetopua soqny ,
f # * 0 # ^i !dousoüuuej ap elo ,
seaanu sei›ateq uoa i teuoaU O!doosoóuueq .
.odinb-j

:¡eanbeztopug us!»eqn›ul (q
 Cuadro Ne 4: Profundidad del Tubo Endotraqueal

10

6. Fi¡ar el tu'oo enciotraoueal

7 - Cortar e! tubo enclotraqueal a unos 4 cm oe distancia del labio superior del niño.

Co nplicac or.es de la I ›tuhacion. Endotraqceal.

Hipoxia
' Bradicardia
Apnea
Neumotórax
” Trauma de las v›”as aéreas superiores
Perforación ble la tráquea o el esófago
" InfecciOn

c) Masaje Cardíaco:

Indicaciones. Si despues de 15 a 30 segundos de ventilación a presión positiva con 100°o de

ox i”geno la frecuencia cardiaca es:
" Menor de 60 por minuto o
• Entre 60 y 100 y no se incrementa

P. ‹ ceo m erin. Existen dos tecn/c as para realizar masa/e card iaco

Técnica de los dos dedos: colocar una mano debajo del dorso loracico, los dedos indice
y iTiedio de la otra mano deben ser empleados para realizar las compresiones sobre e! torax.

Técnica de los pulgares: cubrir con ambas manos el oorso del torax y ambos pulgares
deben ser empleados para realizar las comDres ones sobre el torax

En ambos casos, parB LJbiCÜF la posición ae los dedos que realizan las compresiones, se traza
una Lnea i i aginar\a que une ambos pezones y por debajo de ósta se situan los dedos, sobre el
terc o inferior del esternón. El esternón debe ser comprimido a una profundidad de 1 - 1.5 cm, con
una frecuencia de 90 por minuto. Debe sincronizarse las compresiones toracicas con la
ventilación asistida, a 3 compresiones por cada ventilación.

c) Flujo Libre de Oxigeno:

Ind”caciones.
• Presencia de cianosis central Tcianos‹s de mucosas)
• Durante la intubación endoiraqueal
• Después de la ventiIac ón a presión pcsiti ‘a con 100º de ox igeno

Administraci'ón. Con una sonda conectaoa a una fuente de ox igeno a! 100°’• y una mascarilla que
abarque la boca y las fosas nasales. S nO se cuenta con una mascarilla se puede utilizar la
mano colocada como un cucurucho cubriendo siempre fa boca y las fosas nasales Una vez que
e! paciente se pone osaclo retirar progresivamenteet oxigeno para dete minar si depende de una
tuenle extra de oxigeno.

PROCEDIMIENTOS DE REANIMACIÓN DEL RECIÉM NACIOO ASFíXIADO:

Los pasus ii iciales de la reanimación neonatal son los mismos tanlo para el neonato vigorosrJ
y el deprimida prevención de la púrdida de calor, pinzamiento y corle del cordon umUilicnl.
secado del cuerpo. aspiracion de secrecif›nes

Si al evaluar cl esluerzc resgiralorio, este es insuficiente o el neonato está en apnea, se oebe

iniciar la ven(ilación asistida a presión positiva con oxigeno 1 100°.s por 15 a 30 segundos,
a una frecuencia de 40 a 60 por minulo Luego evaluar la frecuencia cardíaca (FC)

Cuaüro N* 4: Procedimientoc para le Reanimación

RN respira espontáneamente:
FC mayor de 100 descontinuar la venti1ación RN no respira o respiración inadecuada: continuar la
ponte nuar I a venl4ac i on asistid a

FC 60-100 por minuto y no seConI' uar la ventilacion Verificar si la vent‹Iacion es adecuada

Si la FC es < de 80 por min in ciar masaje cardiaco
FC menor de 60 por minVeri!!car si la ventilacion asistida es adecuada
Iniciar masaje cardiaco

3 Tres signos indican mejoría en las condiciones del recién nacido que se este reanimando
” Incremento de la frec enc ía cardiaca
Respiraciones espontáneas
Med •ta del cr›Ior

Después Oe 15 a 30 segundos de ventilación asistida a presion pr›sit‹va rán 100° ‹le oxigeno
y masaje card taco. verifica r la I rer enc1a cardiaca
Si la frer:«encia caruiaca es mayUr de B0 descontinuar e! masaje, pero mantener la
vE'ntilaciÓn aslslida hasta que el patrón respiratorio del recien nacido sea adeouadn
” Si la frecuencia cardiaca es menor dc 80 por minutn, contin‹ ar con el masaje cardiaco
y la ventilación asistida a t resir›n nosileva con 1O0°s de oxigeno. CcnSiderar la intubacion
enüotr.aq«eaI. Si la Mubacion no se ouede realizar. verificar que se está ventilando
aderi›aüamente: corregir s alüo es*a if corr cto y continuar ventJando No olvidar de
poner na sonrJa orogástrica 1espues de 2 minritos che vnntilaciÓn con mascara. Tambien
se debG C Onsirlerar la gÚminislr6r /›n de i ie fin mientes.

Medicación:

La mayoria de los recién nacidc s que requieren maniobras de reanimación se recuperan con
ventifacion a pres on positiva con f Ó@“o Óe oxi'geno. Unos pocos reguer ran además masaje
cardi'acc. y una rinor‹’a medirarion. Las drn¿Qs a usar son: Adrenalina, Expansores de Volumen
(Sa nqra, S!Jer › fisir1ótjic o. 1actaio cix R› nger, p1a*ma, albúmina al 5º \. Bicarbonato úe Sodio y
Dot›art in,z

305
 Indicación.

• Frecuencia cardiaca de cero.

• Frecuencia cardiaca menor de 80 por minuto después de 30 segundos de masaje cardiaco
y de ventilación a presión positiva con 100% de oxigeno.

C• e ro M* s: Medicación Utit+•da en ía Reanimación de ls Asftxls Neonatal

1. IO.OCI O. I O. 3 mt/XS EV o ET Si FC < I CO.

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s sho¢L DepoHuno ‹0. 1 S lixstx *O FC •uuw‹iIu

ml/Kg) yg/Ky/min

MANEJO POST-NATAL DE LA ASFIXIA PERINATAL:

Una vez pasado el periodo critico de ía reanimación, las indicaciones son las siguientes para el
manejo posterior:

• Nada por Vi”a Oral (NPO): En asfixia moderada, un mínimo de 12 a 24 horas, de acuerdo a
la evaluacidn; en la asfixia severa, un mfnimo 48 horas.

• Equilibrio Hidro-EIectroIi’tico. Se debe dar hidratación de mantenimiento, manteniendo un

requerimiento de agua de 50 a 60 mWg/dia. No se debe dar sodio ni potasio durante el
primer día.

• Prevencidn de Alteraciones /Ue/aóó/icas. Prevenir la hipoglicemia (glucosa menor de 40 mg

%). Verificar en lo posible !a posible hipoglicemia con un método cualitativo de tira reactiva de
glucosa. Entonces infundir glucosa al 10°.a EV, considsrando el volumen de agua por Kg de
peso.

• Tratamiento de ConvuIsiune6. De ser posicle i‹JentiIicar lz causa de las convulsiones; de ser

metabólica {hipoglicemia), corregirlas con una infusión de Dextrosa al 10%; si la glucosa es

306
 normal asumir que la causa es de origen central y debe recibir 1enobarbital a 10-20 mg/Kg
EV Stat.

” Incubadora: Para asegurar una temperatura axilar de 36.5 ”G.

Oxi'geno Húmedo. Brindar oxígeno húmed a 3-4 lt. por minuto.

Control de dluresis.’ con una bolsa colectora de orina.

• 7ra/amienfo de las Complicaciones: Vigilar la posible presentación de complicacionss, entre

las que están: edema cerebral, meningo-encefalitis, insuficiencia renal aguda, insuficiencia
cardíaca, coagulación intravascular diseminada, síndrome de distress respiratorio,
infecciones, alteraciones hidroelectroliticas. Manejarlas según el protocolo especifico.

6. CRITERIOS DE ALTA Y CONTROL:

Se dará de alta al niho cuando haya sido estabilizado y hayan sido resueltas las posibles
complicaciones que pudiera haber presentado. Para que se produzca el alta del recién nacido se
tendrá en consideración los mismcs requisitos mencionados en la atención inmediata del recién
nacido normal. En caso de niños astixiados sa realiza la valoración para el pronóstico a los 8 dias
de vida: se evalúa los siguientes signos:

Signos leves.

° Irregularidad respiratoria.
' Hiperexcitabilidad o hipoactividad.
“ Hipotonia o hipertonía muscular discreta.
• Llanto débil.
• Respuesta a estímulos aceptables.

Signos moderados:

• Pausas respiratorias, respiración irregular, apneas aisladas o prolongadas.

* Disminución de la conciencia. Leiargia.
• Llanto débil.
” Respuesta débil a estímulos.
” Hipotonia o hipertonfa muscular moderada.
Moro completo.
* Dificultad en la succión, deglución.
* Convulsiones aisladas.

Signos graves o asfixia grave:

• Respiración periódica, apneas aisladas o prolongadas.

Estupor, coma.
• Ausencia de activiJad espontánea y/o muy pobre o ausente respuesta a estímulos.
Ausencia de reflejos primarios, mora ausente.
“ Ausencia de reactividad y de sensibilidad en el registro de la (recucncia cardiaca neonatal.
' Status convulsivo.

Clasificación pronóatica:

' Signos clínicos leves o moderados menos de 7 Oias: buen pronóstico.

• Signos. clínicos graves o moderados más de 7 dias: mal pronóstico.

1307'
7. NIVEL DE COMPLEJIDAD, REFERENCIA Y CONTRA REFE RENCIA:

Se promoverá la detección oportuna de los partos de alto riesgo en IDs Centros de Salud de
Referencia o el Hospital Reg‹onal. dependiendo de la qravedad de los 1actcres detectados. para
que 1« probable oresentación de la asfixia neonatal sea aienuiua Fay o condiciones óptimas y por
personal entrenado.

En caso de que se presente asfixia neonatal duran le la atención de un parto en un Puesto o

Centro de Salud, eí personal deoera hacer todos los esfuerzos posibles para efectuar fa
re4nimación del neonato. Todo el personadl ebe estar entrenado en las maniobras de
ventilacion asistida {en caso de carecer de bolsa de reanima isn se t› ede efectuarventilación
directa, para lo cual se deberá reves ar el Pro:oco lo de Reanimación Cardio- Pulmonar Basica) y
masaje cardiaco

Los procedimientos de inlubaüi4' end0traquu«/ y 0.. n eúiracion so!n deberán ser realizados por
personal entrenado.

8. BIBLIOGRAFÍA:
1) APGAR V. Holaday. D A ,James.L. S..Weisbro\, I.M. and Berrien,C . Evaluüciion de/ recien nacido.
Segundo repone. J.M.M.A , 68, 1985.
2) APGAR V: Resultaao del s s/ema /ApgarJ en el recibn nacido. Clin Ped Nort A 645, 1965
3) Brennemanns! Praetice of Pecliatncs. Cap 80. Harper 8 Flow, Publishers. 1976.
4} Cen6ni Cemadas J.M Neonatologia prácf‹ca. Ed \o‹ al Méd ca P aname icana S.A.Segunda edición.
1991.
5) Díaz del Castillo E.: Pe0iatri’s Perinatal Nva Erlit Interamericana, 1981
6) Drace J S , Berendes H Resu I!»*c \ •. ic'.-fi a!u. ‹” on su Apga en el ecién nas aa. Clin. Ped. Nort.

7y Klauss M. y Fanaroff A . Asistenci”a del recién acido che alto r esto. E d Zonal Médica Panamericana
S.A. Tercera edición. 1981
Meneqhello R J Pedialriá Pub. Tec Mediterráneo. Tercera ed›cion, 1985.
 9.3. ICTERICIA NEONATAL

1. DEFINICIÓN:

ks la coioracion amarillenta de piel y mucosas por incremento de los niveles de bitirrubina en la

sangre. Se hace visible clínicamente cuando alcanza un valor sér‹co mayor de 4 - 5 mg/100 ml.

2. INCIDENCIA, ETIOLOGÍA, FACTORES DE RIESCO:

La ictericia neonatal es un problema frecuente: dos de cada tres neonaios presentan icte‹›cta
clínica durante los primeros dias de vida; sin embargo, más dei soor serán autolimitadas (ictericia
fisiológica), lo que no representa ningún problema para el neonato.

La Ictericia Neonatal Fisiológica se inicia inmediatamente después del nacimiento y tiene una
aja incidencia en los recién nacidos normales (cerca del 90°.á de neonatos desarrollan elevación
de la bilirrubina durante la 1' semana de vida).

Cuando se presenta Ictericia asociada a la Lactancia Materna, la hlperbilirrubinemia no se

considera patológica hasta ser mayor de 15.7 mg./dI., siempre que el bebé sea saludable y nacido
a término.

En el Guadro N° 1 se muestra la etioIogi'a de la icfericia patológica en funciJn de la fistopato/ogia:

Cusd•n N" I • Etiologia de la fctericla Neonutat Patológica

lsoinmunirmidn Rh. ABO, Grupos menores

Producción de Anonna1i‹lades niorfoló gícas de los eritrocitos
AnormNidadcs bic•qutmicas dc los eriirmiios

Wfndrnmc ic G;t art

IIi ›\ i ri›i<I›sm‹›

Ghsinicco\n ilc l:ix

Quts iv de Coléd‹<ti

J09
La Ictericia Fisiologica se presenta a panir del 2° o 3° dia de vida, es transitoria y se incrementa
progresivamente. Se produce debido a los siguientes mecanismos: aumento de la carga de bilirrubina
al hepatoC!tD, defecto en la captación hepática de la bilirrubina plasmática, defecto de la conjugación de
b‹Iirrubina y aumento de fa circulación enterohepática

Sf se requiere determinar la etiología de la icter›cia neonatal en función del momento de la

aparición del síndrome, puede ser orientador el siguiente cuadro:

Cuzdro fi” 2: Causas de Ictericia según Fñad de Presentación

I° Hcmóhsis ídcstrucción dcl glóhuTn r‹›jn t u‹ rca¢ció‹ antfgcno-anticuCrpu):

* Inc‹›rnpatihiTidúd de yrupu sanguíneo (madre O, recién rte ido A o B)
° lncnmpatibi\idad Rh ‹madre Rh -, recién nacido Rh +)

In Herrera Fisiulfígica

La«tünuia malcrn.i
Esienu ‹: pilónca
Hipotiroidismn
Hepatitis neonatal a v¢luIa; gi*an‹c•
lnfccci‹›ncs
A treviu de vfas hip iarc

Los factores de riesgo que favorecen los efectos neurotóxicus de la bilirrubina son:

• Prematuridad
• Enfermedad hemolitica del neonato
• Acidosis, especialmente respiratoria
• Oisminución de la albúmina sérica
Asfixia
• Sustancias que compiten por la unión de la albúmina con la bilirrubina

3. PREVENCIÓN ¥ PROMOCIÓN:
Para la prevención de la iclericin neonatal se debe evitar aquellos factores que incrementan
peligrosamente los niveles de bilirrubina durante la gestación, parto y postparto.
 Gestaridn.
‘ lsoinmunización Rh (madre Rh , recién nacido Rh +)
‘ Drogas (las sullarrntJas cui t piten cun la albúmina por ‹:n\rse a la h+1irrtihina)
‘ Enfermedades infecciosas crónicas

Parto:
‘ Asfixia perinatal
‘ Trauma obslélrico
‘ Premafuridad

” Asfixia perinatal
‘ Infecciones
‘ incompatibilidad de grupo sanguíneo
' Trauina obstétrico

Para ello, se deóerá promover el control prenatal penódico, la realización de los anóíisis
correspondientes {hemograma, serología - VDRL o RPR, gtupo sanguin°.o y lactor Rh, y examen
de orina).

Para prevenir la icter c a de inicio precoz sa recom enda:

Iniciar precozmente la succión den!ro de los primeros 30 minutos de vida

Incrementar la frecuencia de las Iac\adas hasla \ 0 a 12 veces en 24 horas
Técnica de amamantamiento adecuada y lactancia eficaz de ambas mamas
Vigilar la regularidad de las evacuaciones in\est*naIes
Proh bir líquidos complementarios o supíementarios

4. EYALUACIÓN:
Frenle a un recién nac+do que presenta iclericia clínica se debe plantear habrlualmente una serie
de preguntas que son la base del diagnóstico. ¿cuan ic\érico está el recien nacido?, ¿es o no
fisiológica la ictericia?, ¿cuól es su etiología’ requiere lratamienlo*. Para un diagnóstico se
debe seguir los siguientes pasos:

interrogatorio:

Recabar antecedentes de icter c a en hi¡os anteriores.

Verificar el grupo sanguíneo y lactor Rh de la madre (Grupo 0, Rh poaitlvo).
Uso de drogas durante el embarazo (Ox tocina).
Anlecedentes pennatales recabar dalos relerenles al embarazo y el parto, tales como parto
Traumático. vácum, fórceps. pirdidas sanguíneas en el J• trimestre. inducción con oxitocina.
Antecedente de infección materna.
Antecedente de asfixia perinatal.

Examen Clínico:

Se debe efectuar un examen Iísico completo. el que debe astar orientado a determinar
clínicamente la extensión de la ictericia, la presencia de signos de compromiso neurológico. asi
como de hepatomegalia, esplenomegalia, fiematomas (en especial céfalo-hematomas), púrpura
y otros si gnos que pueaan orienta r al diaqnó suco.

La fcteric a es un signo clínico de u rt herb T›rrubinem›a y su apar›c ón s gue. en generai, una

distribución celalo-¢audal y su ‹emis‹on es caudo celáiica. Para estimar el grado de icleticia el
 niño debe estar desnudo, expuesto a ta Iuz natural u otra fuente potente de Iuz blanca; utilizar el
siguiente cuadro:

L?uadre N• 3 fcterngrarna

jctcricía de cara 4 mg
llasta clavículas 6 mg g mg
Hasta mamilas

Se debe evaluar los hallazgos considerando.

' El tiempo de vida del neonato al aparecer fa ictericia:
Tiempo de vida menor de 36 horas: considerar siempre como Ictericia Patológica, y se
debe descartar Enfermedad HemolitiCa {ver indicaciones de pruebas de laboratorio y
manejo según resultados).
Tiempo de vida de 48 a 72 horas considerar:
• Ictericia Fisiológica
• Ictericia Patológica
• Ictericia asociada a lactancia materna
' Si se considera patológica, ver las indicaciones de pruebas de laboratorio y manejar según
los resultados.
• Si es una iciaricia asociada a lactancia materna de inicio precoz, et mejor tratan›-’ -:n es la
prevención. Si por alguna razón el bebé no puede mamar con la frecuencia desea Ja durante
las primeras 48 horas de vida, es aconsejable extraer la leche materna uara alimentarlo
usando otros métodos (cucharita gotero), hasta que pueda mamar.
• Se debe evaluar la icteric‹a prolongada si el tiempo de vida del neonato a término es mayor
de 7 dias y en el neonato prematuro es mayor de 14 días.
La presencia d* signos neurológicos, independientemente de fa edad ael neonalo, debe ser
considerada patoIóg ca y descartar encefalopatía por bilirrubina (Kernicterus).

Procedimientos Auxiliares:

• Grupo sanguíneo y Rh de la madre y del recién nacido.

• Dosaje de bilirrubina total y fraccionada.
" Prueba de Coombs directa en el recién nacido e indirecta en la madre.
• Hemograma, hematocrito, reticulocitos.
• Serología para Sífilis.
• Lámina periférica: morfología de los glóbulos iojos.

Los criterios para considerar lctericia Patológica en el recién nacido, en cl 1' dia de vida son:
' Grupo A o B en el neonato y Grupo O en la madre. Madre Rh - y neonato Rh +.
• gilirrubina indirecta mayor de 5 mg °.’•.
• Hematocrito menor de *6°• .
• Prueba de Coombs directa positiva.

Pa á Iá RVáluación y se9uim›ento oe la icteric!a neonatal en El recién nacido a término se propone

el siguiente esquema:
 C'nadro '* 4: Criterios pare Procedimientos .Auxiliares

Stadtc kh negati sto t sospecha de hcmAlisisl Grupn Rh, I›cm0tmci\c, bilirruhinas ioiale* ;' frsüúiunadas.

1 r'ierict:i dchajti dcl iirtihlip‹i, rtucii› 24-J8 bre. l c tencia debajo le las n›diltas

5. CLASIFICACIÓN:

La ictericia neonatal se puede clasificar en:

Ictericia Fisiológica:

La mayoría de los recién nacidos tiene valores de bilirrubina en el plasma mucho mayores que
los adultos normales, en especial durante la primera semana de vida. Un recién nacido tendria
ictericia fisiológica cuando:

En el neonato a término la ictericia fisiológica se caracteriza por un incremento en la bilirrubina

no conjugada (‹ndirecta) que se inicia inmediatamente después del nacimiento. Su pico es en
promedio 6 mg/dI al 3e día de vida, y luego declina rápidamente: a la semana de vida el neonato
a término ya no luce ictérico.

Los valores limites superiores de bilirrubina total no son mayores que:

• En el recién nacido a término: 12.9 mg%
En el recién nacido pretérmino: 15.0 mg%

La b/Iirrubina conjugada (directa) no es mayor de 2 mg%, y la ictericia dura menos de 10 días en

el recién nacido a término. En el neonato prematuro el p‹co es más tardío (al S* dia), llega
a valores promedio de 10 a 12 mg/dl y puede persistir ictérico hasla los 15 dias de vida.

Ictericia Prolongada:

Cuando los valores de bilirrubinemia indirecta se mantienen elevados luego de 7 a 10 días (en
el recién nacido normal).

Ictericia asoclada a la Lactancia Materna:

Puede ser dividida en dos síndromes:

• Ictericia de in/cio tardi'o. es la clásica ictericia por leche materna.
• /cfer cia de i'nicio precoz. Ía lactancia materna se asocia con un incremento en la
concentración sérica de bilirrubina entre el 3° y 6* día de vida.

Aproximadamente 2 a 4 /« de los neonatos a término, normales y alimentados con lactancia

0

materna, tienen concentraciones de bilirrubina indirecta mayores de 10 mg/dí durante la 3e

semana de vida; típicamente se observa su aumento después del 5* dia de vida, cuando la
ictericia fisiológica del neonato normalmente está en descenso. El pico ocurre entre el S° y 15*
dia, persiste de 4 a 10 días y luego declina lentamente, llegando al valor normal entre la 3º y 12e
semana c e vida. La interrupción parcial o completa de la lactancia materna se asocia con una
disminuci•ún de la concentración de bilirrubina; al reiniciar el amamantamiento el nivel aumenta,
pero no alcanza el nivel anterior.
 ictericia Neonatal Patológica:

Se define en función de la exclusión de la ictericia neonatal fisiológica. Estes criterios son.

• Ictericia clínica en las primeras 2a horas de vida

' Aumento en ta concentración ioial de bilirrubina de mas de 5 mg/dl en el suero por dia.
• Concentración total de bilirrubina sérica por encima de 12.9 mg/dl en los neonatos a término
y de T 5 mg/ol en neonatos prematuros.
Bilirrubina directa mayor a 2 mg/dl en el suero, o mayor de 10 a 15°•a de la bilirrubina total.
“ Ictericia clínica que persiste después de la 1' semana en et neonato a término y después de
la 2º” semana en el neonato prematuro.

Ictericia asociada al Pasaje de Meconio:

El meconio contiene gran cantidad de bilirrubina, y la retenc‹on del mismo provoca un aumento
de la circulación enterohep4tica. La alimentación temprana y frecuente reduce la concentración
de bilirrubina, acostando el lransilo intestinal e incrementando los volúmenes de defecac\ón

6. TRATAMIENTO:
Las medidas terapéuticas se basan en I res mecanismos de acción:

Fototerapia:

La transformación de la bilirrubina por la luz en isómeros de la bilirrubina constituye un método

eficaz para disminuir el nivel sérico de bilirrubina. A pesar de que es inocua no debe ser
empleada indiscriminadamente. Debe recordarse que la luz transforma la bilirrub›na en el
espectro azul (410 a 460 nm) y que por lo tanto pudiera usarse cualquier tipo de Iuz, sin embargo
ta luz de mayor intensidad es más útil (luz blanca, luz azul).

Para obtener una mayor efectividad de la fotolerapta, se recomienda:

M1xima superficie de exposición
• Mayor intensidad de luz
• Elegir la longitud de onda óptima, luz azul

Indicaciones.
1. Enfermedad hemolitica según norma de manejo.
2. En casos de ictericia no hemoli”t‹ca, de acuerdo al peso en los recien nacidos de bajo peso.
En general. la fototerapia puede ser viciada cuando la cifra de bifirrubina se encuentra 5
mg’dl por deDajo de la cifra indicadora de exsanguineo-transfusión,
3. Recién nacidos prematuros sanos al observar ictericia.
4. Posterior a una exsanguTneo-transfusión en cualquier caso.

Contratricticacio tes.
1 Cuando está indicada la exsanguíneo-transfusión.
2. Como medida profifácfica, excepto en recién nacidos prematuros.
3. En neonatos con oftaImi”a purulenla severa que no permita la indicación de ocluir Tos ojos.
Procedi'miento.
1. Verificar el funcionamiento adecuado del equipo de fototerapia.
2. Desnudar completamente al paciente antes de colocarlo 60 a 70 cm debajo de la lámpara.
3. Cubrir los ojos del paciente con un parche oscuro para evitar la exposición de la relina a la
Iuz. Remover Ta protección cada 4 horas, para asegurarse de la ausencia de infección
conjuntival y vigilar que el parche no ocluya las narinas. Cubrir las gónadas.
4. Cambiar de posición al recién nacido cada 6 horas
 5. La fototerapia es conIin\›a: sin embargo, puede desconhnuarse para que la madre lo
amamante. Indicar cambios de posición cada 2 horas.
fui›I«›uai o i lu 1acIa cia materna, a nr› ser que ni r‹iarlrn de hiperbilirrubinamia sea por In
lecne materna. Incrementar la frecuencia de la lactancia materna. La alimentación frecuente
aumenta la excreción de bilirrubina. Cuando el neonato lacta, apagar la fototerapia y retirarte
el parche de los ojos para no ‹nterte‹ir con el vínculo materno.
7. Vigilar la frecuencia de las evacuaciones de meconio. Se puede utilizar suposttortos de
9tcerina para incrementar las evacuaciones y asi disminuir la circulación enterohepáttca.
8. Vigilar e\ estado de hidratación del paEtente, e incrementar su ingesta de leche si fuese
necesario. Si luese preciso iniciar hidratación endovenosa. Incrementar los Iiqu dos de
mantenimiento endovenoso en 0.S ml.’Kg.*hr si el neonato pesa menos de 1500 9r, y en 1
ml/Kg/hr si pesa más de 1500 gr.
9. VlÇilar IrRcuentemen\e (cada B noras\ la temperatura del neonato para evitar enfriamiento o
sobre-calentamiento, sobre todo en el caso de neonatos de bajo peso.
10. Vigilar que otros neonatos cercanos al paciente no expongan sus ojos a la luz.
11. Solicitar bilirrubinas séricas cada 12 a 24 horas, o antes en caso de cuadros hemoliticos
severos (apagar la Iuz al tomar la muestra). No guiarse por el color de la piel en la evaluación
de la ictericia, ya que la fototerapia cambia el color de la piel.
12. Suspender la fototerapia Ian pFonto como sea posible. En general se puede hacerlo cuando:
' La bilirrubina ha caido 2 mg/dl o más. por debajo del nivel con el que se ‹nició.
" La lendencia de la bilirrubina es hacia la disminución o a permanecer estable después de
72 horas de iniciada la fototerapia.
• Los factores de riesgo del neonato se han resuelto.
• El neonato es mayor de 5 di'as de vida, se encuentra en buen esiado y los niveles de
bilirrubina no se encuentran en rango de producir daño neurológico.

Recomendaciones Técnicas:
1. Si se usa luz blanca, el equipo debe estar constituido por 8 fluorescentes.
2. El neonato debe estar a una distancia de 40 a 50 cm de la fuente de luz.
3. Debe mantenerse un registro de las hOrás-luz utilizadas. Los fluorescentes se pueden usar
2000 horas aproximadamente. Se recomienda el cambio de todos los bulbos fluorescentes
al mismo tiempo.

E/ectos Adversos.
• Aumento de pérdidas insensibles
" Dfarrea: efec\o osmótico. intolerancia a la tactosa
” Aumento de la temperatura
• Síndrome del bebé bronceado
• Erupción dé mica e hiperpigmentación
• Daño potencial de la retina
” Daño potencial del DNA
- Plaquetopen›a
• Interterencia del ciclo circadiano
" Interferencia del potencial madre-niño

Complicaciones:
No se ha demostrado fox cidad por la fototerapia. Los efectos secundarios ya han sido descritos.
En los casos de hiperbilirrubinemia conjugada o directa puede presentarse una coloracion gris
oscura de la piel, en el suero y en la orina. Es io que se ha dado en Ilamar “Síndrome del bebé
bronceado“, el cual no es peligroso y se resuelve espontáneamenteal suspender la fototerapia.
 Exsanguineo-transfusión:

Es un metodo invasivo en el que se cambia lentamente la sangre dei neonato por sangre IreSCá
compatible. Se emplea en neonatos con hiperb‹Iirrubinemi8 para remover las células
sensibil zadas por Rh o ABO. para prevenir la er cefa!opatia por biIirrub‹na y para corregir la
anemia. Una exsanguineo de doble recambio reemplaza e! 85“ del volumen circulante de
glóbulos rojos y disminuye la bihrrubina a la mitad del valor previo. La exsanguineo-transfusion
tofal es un prc›cedim1ento que debe hacerse bajo ciertas cOndiciones: personal entrenado. sangre
fresca e instrumental para realizar la cateterizaciÓr umbilical Por lo tanto, es un procedimiento
que debe ser realizado preferen\emenIe en un Hospital o un Cenlro de Salud de Referencia

Indicaciones.
1 Neonatos con enfermedad hemolítica
2. Neonatos con ictericia no hemolitica. pero con condiciones que se consideren factores de
riesgo de encefaIopafi”a. asfixia perinatal, síndrome de distress respiratorio. acidos‹s.
hipotermia, deterioro neufOlOgicO, h1poglicemia, hemólisis, uso de oxitocina en el pano.

L“uadrn ü" fi: fin eI« ¢”ritit‹›S de ftilirruhinemia Indirecta (mp/ItXI mlI para hocrr R+cumhi‹›

Confraindicac ones.
1. Pacientes en estado premonen o no recuperables.
2. Cuando no se ha comprobado realmente las cifras de bilirrubina, chequeado el grupo
sangu tneo del neonato, la madre y el donante, asi como las pruebas serológicas obligadas
(Hepatitis, VDRL, HIV).
3. Pacientes cuyos padres por nJotivo5 religiosos se oponen al procedimiento. aun después de
habérseles explicado el motivo del procedimientO y las posibles secuelas de la bilirrubina.

Procedimiento.
1. Lavarse las manos minuciosamente.
2. Limitar los movimientos del niño fijando sus extremidades.
3. Aspirar el contenido gástrico.
4 Colocar al recién nacido bajo una fuente de calor.
5. Monitorizar la frecuencia cardiaca. respiratoria y temperatura durante ef procedimiento.
6. Colocarse máscara. mandilón y guantes estériles.

316
7. Desinfectar el ombligo y aislarlo con campos estériles. Si el cordón umbilical está seco,
humedecerlo 30 a 60 minutos antes con suero fisiológico.
8. Guna et cor‹4ón a 1 cm para facilitar le catetcri‹ación.
9. Llenar ef catéter con solución salina antes de cateterizar el vaso umbilical.
10. Introducir el catéter sólo lo necesario para permitir un flujo sin obstáculos over Cuadro N°- 6).
Si no fuera posible, realizar una \\ebotomia a nivel de la y\Jgular externa.

Cuadro N" 6: Introducción del Catéter umbilical

11 Conectar el catéter a una llave de triple via to dos de doble vía), adaptar la Ilave de paso a
la bolsa de sangre y a un frasco desechable.
12 Usar sangre fresca (óplimamente con menos de 24 horas) y a una temperatura de 37" C.
Nunca calentarla más, ya que se produce hemólisis. Siempre asegurarse de que la sangre
del donante sea compatible con la del neonato, y que cumpla con las pruebas serológicas.
13. Proceder al recambio en porciones de 10 a 20 ml, sin excederse nunca del 10%‹ de la volemia
.
estimada del recién nacido.
14. Registrar la cantidad de sangre administrada y extraída, y cualquier complicación presentada.
15. Repetir el procedimiento de extracción y reposición hasta que se haya intercambiado 160
ml/Kg. Agitar la sangre suavemente cada 100 ml para evitar la sedimentación de los
eritrocitos.
16. El procedimiento debe durar aproximadamente una hora.
17. Administrar 1 ml de Gluconato de Calcio al 10% por cacla 100 ml de sangre recamsiada.
18. La primera y la última muestra deben conservarse para medir bilirrubinas.
19. AI terminar el procedimiento retirar el catéter y aplicar una gasa estéril a compresión.
20. El recién nacido quedará de 3 - 6 tmras en Nada por Via Oral, y si requiera, colocar EV.
21. Oespués de concluir la exsanguineo totAl, el paciente debe ser puesto en fototerapia.
22. Considerar la posibilidad de administrar antibióticos profitácticos.
23. Efectuar un control de bilirrubinas una hura después de concluido el tratamiento.

Tipo de Sangre a Utilizar:

• En Isoinmunización por Rh: utilizar tipo de sangre del recién nacido con factor Rh negativo.
En Incompatibilidad ABO: utilizar tipo de sangre de la madre con tactor Rh del neonato.
• Si \a hiperbilirrubinemia es de etiología indeterminada, usar sangra del tipo y Rh del recién
nacido.

Complicaciones”
“ Vasculares: embolización con aire O cDágulos, y \rOmbosis.
“ Cardíacas: arritmias, sobrecarga de volumen sanguíneo y paro.
” Electroliticas: hiperkalemia, hipernatremia, hipocaTcemia y acidosis.
• Coagulación: sobre-heparinizac ón y trombocitopenia.
” infecciones: bacteremia, hepatitis B.
“ Otros.” perforactón vascular, hipotermia, nipog\icemia.
 L—-
Tratamiento Farmacológico:

El tratamiento farmacologico incluye el uso de los siguientes medicamentos

" Carbón Activado/Agar: disminuye la Circulacion enterohepática
” Fenobarbitat: aumenta la captación, conjugación y excreción hepática.
' Supositorio de glicerina: promueve la excreción de la bilirrubina.

Una medida efectiva en el mane o de la ictericia es la dieta precoz con lactancia materna
exclusiva, que disminuye la circulación enterGhepática

PROCEDIMIENTOS PARA EL MANEJO DE LA ICTERICIA:

Ictericia Patológica:

La idea de tratar la ictericia en el recién nacido es prevenir el Kemícterus, cuya mortalidad es muy
alta. y si hay sobrevida, esta es con secuelas neurológicas severas. El tratamiento de la ictericfa
se basa en la Fototerapia, la Exsanguíneo-t ansTus›ón, coadyuvado con el uso de medicamentos.
La conducta terapeutica se determina en base a la severidad de la enfermedad y los factores
asociados a la hiperbiIirrubinem‹a indirecta: hemólisis, enfermedad del recién nacido y
prematuridad. Los criterios para el manejo se muestran en los Cuadros N3T 8 y 9.

Üuadru 7: Trs£amieot › de lu Hipctbilirruhlnemia en cl heonxtu a 'Ferm;no

17 - 24 13.0-17.4 f'ototcrapia
¿ 21 ¿!7.5 Exsangufnco Tnial

4 i !• f T II ' i t i.z 4 i ! .i I

üuedro N° 8: Tratamiento de lu Hiperbilirrubi»emits en leonato de Bajo P«sn

>” › Indicaciones de Foieterepie en cl RN e ’termino con FC. HemoliUce por lncomputiblltdsd ABO:

y IO 12
 Concliciones aue pueden rnodi”Iicar el Manejo de la Hiperbilirrubinemia.
1. Exsanguineo lotal inmediata: por signos cli'nicos de encefalopatia.
fi' F-ntnln.ra .pm çrnTi!actira temprana por all o riesgo de morbilidad por exsangui'neo tctal
complicaciones serias en exsanguineo total previa, enfermedad cardiovascular severa,
coaqu1opati'as, reacción de injerto versus huesped, imr›osibiIidad 4e usar vasos umbilicales
(cirugia abdomv al onfalocele).

3. Fototerapia temprana o exsanguineo tDtal debido a alto riesgo de toxicidad por b‹Iirrubina
incremento de biti‹rubina mayor de 1 mg.’dI/hr, aTbúmina sérica < 2.5 mg/dl, acidosis
metabólica o respiratoria severa y persistente, hipercapnea severa y persistente, sepsis.
neonato de bajo peso muy enfermo.

Ictericia Asociada a Lactancia Materna:

EL tratamiento principal Oe la ictericia ble inicio precoz asociada a la lactancia materna es la

p'evención (ver las recomendaciones en el acápite correspondiente)

Para el manejo de la ictericia de inicio tardío debe seguirse las siguientes pautas:
" Diferenciar el síndrome de ictericia asociada a la lactancia materna de otras causas de
ictericia tardía. Lo esencial es que el neonato luzca en bue estado general vigoroso, con
Duena folerancfa oral y ganancia do peso aoecuaoa.
” El manejo adecuado es evitar tas concentraciones mayores de 20 a 25 mg/dl. En este caso
se debe interrumpir parcial o totalmente la lactancia materna por 24 a 48 horas, y
suplementar la alimentación con leche artificial.
Si la concentración de bilirrubina es mayor de 25 mg/dl, o de un valor menor pero el neonato
luce letárgico o con mala tolerancia oral, se debe emplear una terapia más agresiva y
replantear el diagnóst\CO.
' No se debe suspender la lactancia materna para hacer el diagnóstico, ya que los beneficios
de Im lactancia materna son mayores que la confirr«ación diagnóstica. Sólo se debe
interrumpir la leche materna, parcial o totalmente, con fines terapéuticos.

7. CRITERIOS DE ALTA Y CONTROL:

El niño debe salir de alta cuando su condición sea estable. los factores ae riesgo su hayan
resuelto y su nivel de bilirrubina tenga una tendenEia decreciente. El pronóstico depende del
diagnóstico precoz, del graclo de t iperbitirrubinemia, la Causa que la determina y del tratamiento
oportuno. Los prematuros tienen mayor riesgo de sufrir la toxicidad de ta bilirrubina. Varios
estudios correlacionan un riesgo aumentado de sordera cuando hay niveles elevados de
bilirrubina.

Si ha existido isoinmunización Rh, se debe proceder a la vacunación pOs\ parlo de las puérperas.

8. NIVEL DE COMPLEJIDAD, REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA:

La atención de un recién nacido con ictericia justifica la atención por un profesional médico, ya
que se debe diterenc ar la ictericia patolóqica, de la ictericia fisiológicao la asociada a la lactancia
materna. Por lo tanto la atencion se dará desde un Puesto o Centro de Salud que cuente con
profesional medico y si es posible que cuente con laboratorio. En caso se compruebe que se trata
de icteric la patológica, el rec én nac!do debe ser transferido a un establecimiento de mayor
compIe idad (Centro de Salud de Rele‹encia u Hospital) Dáfa iniciar la lototerapia y. o la
exsangui”neo-JransTusiÓn

319
9. BIBLIOGRAFIA:
1) Brennemanns Practica of Pedlatncs. Cap 80. Hnrpef 6 Row, PUblishers, 1976
Cenani Cernadas J.M.. Neonalologia práctica. Editorial Medica Panamericana E›.A.Segunda edición.
1991.
3) Diaz del Castillo E. Pediatría Per/nafa/ Nva. Edit. Interamericana. 1981
4) KlausS M. y Fanarof4 A.. As esencia oe/ reeién nacido de alla riesgo, Ed torial Médica Panamericana
S.A. Tercera edición, \ 981.
5) Meneghello R,J.. Pediatri”a. Pub.Téc. Medilerraneo. TerEera edición. 1985
6) Graef, J.. Cone. T,: /\farsa/ of Pediatrics FñeraPeuf cs. Little. Brown and Company, 1980.
 9.4. SEPSIS NEONATAL

1. DEFINICIÓN:

Enfermedad del neonato caracterizada por signos sisfémicos de infección bacteriana en las
primeras 4 semanas de vida, documentada con un hemocu\tivo positivo.

Sepsis Clínica. Síndrome clínico caracterizado por enfermedad sistémica y presencia de factores
de riesgo, con o sin hemocultivo positivo.

Bacteriemia: Presencia de bactenas viables en la circulación sanguínea, confirmada por cultivo.

Meningoencefalitis: Cuadro de sepsis neonatal con compromiso meningoencefálico. Ocurre en

20% de casos de sepsis en neonatos.

2. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:

La sepsis neonatal es causada frecuentemente por gérmenes gram negativos (Klebsi'ella.
Enterobacier, Escherichia colin y gérmenes gram positivos (Estalilococo, EstrepiOcocoj. La
letalidad por esta entidad puede variar, dependiendo del agente etioTógico y del estado
inmunológico, la edad gestacional (Capurro) y el peso del neonato,

Los factores de riesgo para la presentación de sepsis neonalal son:

Cuadro N° t: Factores de Riesgo paru la presentación de epsis ñeoaatsl

Ruptum Prematura de Membmnas >24 hr

Fiebre materna: Corioamnioeiiis pur
Inadecuada bioseguridad

ui¡i;iiniciii‹›. incuhaJt›r:is,
’l’iahaJ‹› de p:icio pre maiuro

3.- PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN:

Para evitar o disminuir la incidencia de sepsis neonatal, se debe tener en consideración las
siguientes indicaciones:

• Adecuado control pre natal.

° Institucionalización del parto de alto riesgo.
• Lavado de manos previo a la atención neonatal.
” Vigilancia de la presencia de s gnos de alarma.
* Diagnóstico y tratamiento oportunos.
• Lactancia precoz y alojamiento conjunto.
4. CLASIFICACIÓN:

Sepsis Neoi›atal Ter› p alta Es aq«eIla enfermeclad que se presenta antes de los 5 días de vida

Sepsis /\/eonafa/ Tardía Es aquella que so presenta despues de les 5 días de vida

5. EVALUACIÓN:

Pnra efectuar el diaqndsticc se toma en consideracion los siguientes c r4erios:

Interrogatorio:

Se debe averiguar pc• les sisuienf es datos

" Antecnclen\es de factores de riesgo perinatal es f los niencionadc s er el acdpit.. 2
y ' Antecedente epiaom iológ c. ‹la presencia de epiciem las instituCiona!es)
' Sinto«as y Signos de’ neona›o «a nüios en In ronriurta (.rr itaDiI‹dad o hipoaciividad), siqnos
neurologicos pres enela Üe f•eUre. pobi e s uc?›on, ve initcs, alterna.‹unes en la piel y en !a
rr'spiraciÓn.

Examen Físico:

Los signos y síntomas que presenta el neona!o son variados e 'nespecificc s. Dentro de los más
frecuentes tenemos.

• Gamb os en ta conduc'a. somnoler cia n letÜP/IcQ hT/QÚc!ividad o pobre respuesta al estimula,

i rritabilidad, hipotonia o flacidez, hiperref!exia
Signos neurológicos: además de les anteriores, fontanela pulsüii1, tensa o abomhada,
r.nnvuIsiones, tremore s
“ Irrüqu”ar‹daNes rn la tele erat•s ra hi o!ern.›a(< añ 0 C rectal) s f,e'O•e ( KB f' C rectal›.
Al'e raciones afi la piel. piel marmnrea. 盋Jfira ref ciÚn ¿¿•riferica, hipnosis puI!clez, rash,
escleredema. ic!er c la, purpura,
” P rob'en as e n la al›r›‹entac n nia la toIe”ancia Oral, ÇCbr.. succión 0 rechezo al ohme ”.»
vern Ptos (sobre iodc vomite filiosc o porracec , o›stcnsic›n abdom»al, dia‹rea.
Signos Cardioprilmc›nares. apnea fcese de la respiración por más de 30 segundos con
/flÑdiCá Odia y cianos‹s›. taauipr ea ( 60 por min‹at,J) Urad pr c8 ( 3Ll pnr minuto). taquicar lia
( 160 por minuto), ürad›carOia ( T 00 por minuto , s ndrcme de dificultad respiratoria. que ado.
tirajes, hipotensión llenado caoilar lento {mas de 3 segundos \.
” Alteraciones melaboli as hipog!Cemia (< 40 mq° ), hiperglicemia, acidcsis metabólica.

Procedimientos Auxiliares:

He.moÇramH.
L eucopenia (leucocitos < 5,000’mm') o L eucoc›'ssis T!euccc›tos > 2ñ,000.’mm ›
Desv‹acion zq«ierda f DI) absnlrjta neutral !.es inmacluras c abastonados • 500.'mm ”
Neutropenia (neutróliTus < .500 ’mm ”)
Relacion neutrof‹los inmadur¿s'Total de neutrOfilos f Irdiue de Monrce T T) z 0.2
Vacuolizac›ón de neutrofilss y granu!aciones tcxiCas
Velocidad de sed› mentacicn > 15 mv hora
Pl,aquetopenia (plaquetas < T 00.000.’mm ”)
 Proiei'na C Reactiva (PCR).

Cuantitativo. segun el estándar del laboratorio

Hemocultivo. debe ser tomado antes de la ant‹bioticoterapta.

Urocultivo.’ en caso de sospecha de sepsis tardi'a. no en sepsis precoz. Procesar la muestra de

orina inmed atamente

Li'quido Cefalorraquídea.

Citoquimico: PleocitOSis (leucocitos > 30 por mm'), a predominio de polimorfonucleares

Proteinorraquia (proteínas > 150 mg%¿)
Hipoglucorraquta (glucosa menor a 2/3 de la glicemia obtenida simultáneamente)
Gram: buscar gérmenes gram positivos o negativos.
Cultivo: para identificar el agente etiológico.

Aspira‹;lo Gástrico. es positivo cuando se encuentra más de 5 polimorfonucleares por campo.

Oídos Procedimientos: si el caso lo requiere, hacer cultivo de secreciones, o solicitar radiogralfas
de tórax o abdomen.

6. TRATAMIENTO:
MEDIOAS GENERALES DE SOPORTE:

• Reposo gástrico si lo requiere.

Ambiente térITIICO apropiado, según peso y edad.
” Mantener signos vitales dentro de la normalidad.
” Manejo hídrico de acuerdo a balance, con un aporte de sodio de 1 - 2 mEq/Kg/día.
” GIuCOSB, manteniendo una velocidad de infusión de 4 - 6 mg/Xg/minuto en el niño pretérmino
y de 6 - 8 mg’Kg/minulo en el niño a termino.
" Mantener el llujo urinario en 1 - 3 cc/Kg/h.
” Oxígeno condicional.

TERAPIA ANTIMICROBIANA:

DependiendOde la sospecha del agente etiológiCo Causal de la sepsis, se iniciará tratamiento con
alguno de los esquemas propuestos, con las dosis del Cuadro № 2. LiB vfa de administración de
los antibtÓtiCos,endovenosa o intramuscular, dependerá del estado clínico del neonato: si
oresenta d›stensión abdominal, vómito porráceo y/o succión pobre, usar la via endovenosa para
infusión hidro-electrolitica y medicación; en caso contrario usar ta via intramuscular.

Sepsis Neonatal temprana o tardía: 10 a 14 dias de tratamiento. Con alguno de los siguientes
esquemas.
" Ampicilina + Gentamicina
• Ampicifina + Amikacina
 Meningoencefalitis: 21 dias de tratamiento. Con alguno de los siguientes esquemas.

“ Ampicilina + Genlamicina
” Ampicilina + Amikacina
• Celotaxina + Amikacina
” Cefotaxima + Ampicilina

La dosis a utilizar dependerá del peso al nacimiento y de la edad del recién nacido, de acuerdo
al Cuadro № 2.

Cuadro h" 2: Dasis de hledicamentus usadas en hepsis Neonatal fen mg/f¢g)

f ü huh›cra inentny›tis. se debe cl‹›hIar l. ‹J‹›sl.s reL‹›mCndada, cxccgtu «c›n A nHkcctna n Lientam cina›

SO mg c/6 h

EVOLUCIÓN DE LA MENINGOENCEFALITIS:

En el seguimiento de \a meningoencefalitis se debe considerar eí examen seriado del liquido

cefaIorraqui'deo (LCR), según el siguiente esquema:

' A las 48 horas de iniciado el tratamiento: se debe evidenciar disminución de la pleocitosis yyo
de la prote›norraquia y/o aumento de la glucosa, hecho que con1irmara la conveniencia del
esquema antibiótico elegido. En caso contrario, se utilizará la dosis máxima del esquema
elegido, en espera del resultado del cultivo y antibiograma (LCR).
” Opcional en relación a la evolución clínica: a los 7 dias de tratamiento el LCR debe ir
mejorando con relación a los hallazgos anteriores.
• A los 21 días de tratamiento, el LCR deberá estar dentro de los valores normales. tanto en
el citoquímico, como en el Gram (negativo a gérmenes) y el cultivo negativo.

7. CRIYERIOS DE ALTA Y CONTROL:

El niño debe salir de alta cuando su evolución haya sido satisfactoria y su condición sea estable,
los factores de nesgo se hayan resuelto y haya completado su tratamiento antibiótico. El
pronóstico de la sepsis neonatal está directamente relacionado con el diagnóstico temprano, con
la presencia o no de meningoencefalitis y sus secuelas, y con la instalación del tratamiento
adecuado en forma oportuna.
8. NIVEL DE COMPLEJIDAD, REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA:
La atención del recién nacido con sepsis det›ará ser axcIusivainet›tu en «I Gentro de Salud de
Referencia o el Hospital Regional. En las zonas rurales aisladas podrá tratarse en los Centros de
Salud, siempre y cuando cuenten con personal entrenado.

La referencia debe ser hecha lo más pronto posible, si es posible con la terapia antibiótica iniciada
y con adecuadas medidas de soporte durante e! traslado del paciente. quien deberá estar
acompañado de personal entrenado.

9. BIBLIOGRAFÍA:
1) Behrman RE, Nelson: 7sxf book gl Pediatn'cs 14ta. Philadelfhia Saunders, 1992
2) Rqdwsll RL: Early diagnosric of neoaatat Sepsis using a hematologm sarun system. The F. of Pod. Vol
1 t2 N° 5 pp. 716 - 766 May, 198g.
3) Red Neonatal Peruana. Protocolo de Sepsi's Noonalal.
4) Wilson HD, Eichenwald HF. Sepsis neonatoriun. Ped. Clin. Ham 21: 571-582, 1974.