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Tema | Generalidades sobre la nutrición enteral y parenteral

Módulo | Nutrición artificial en pediatría

Ana Belen Cabra Esteban

INTRODUCCIÓN Contenido
En primer lugar, es necesario precisar el concepto de la nutrición enteral (NE)
Introducción
entendiéndola como una técnica de nutrición artificial en la que, con intención
terapéutica o como parte del manejo de una patología, se aporta a través del aparato Indicaciones
digestivo el alimento o una fórmula de composición definida. Su finalidad es contribuir
al aprovisionamiento de los requerimientos totales o parciales de nutrientes. Contraindicaciones
Sitios de administración
Además, la NE es la alimentación oral que utiliza fórmulas especiales, o alimentación
por sonda directamente al estómago, duodeno o yeyuno. En general se debe iniciar Formas de administración
en un niño que tiene un nivel suficiente de función gastrointestinal preservado, pero de la fórmula
que no es capaz de satisfacer los requerimientos de energía y nutrimentos con una Mantenimiento de la
alimentación oral normal. ne y prevención de las
complicaciones
La NE tiene numerosas ventajas, como preservación de la función gastrointestinal,
menor costo, mejor manejo y mayor seguridad. De igual forma, la NE en sus diferentes Conclusiones
modalidades, estaría indicada en pacientes con tracto gastrointestinal funcionante. Bibliografia
La transición de la alimentación oral normal debe ser gradual y se puede suspender
la NE cuando la ingestión oral satisface los requerimientos calóricos y nutricios, en
tanto el crecimiento continua hasta ser adecuado para la edad.

El efecto beneficioso del aporte enteral sobre el tubo digestivo se manifiesta en

diversos aspectos:

• Favorece la nutrición y el desarrollo del enterocito.

• Disminuye la permeabilidad de la membrana.
• Favorece la motilidad y las secreciones gastrointestinales.
• Estimula las células del tejido linfoide asociado a mucosas.
• Favorece la producción de inmunoglobulinas secretoras.

INDICACIONES
La NE debe considerarse cuando uno o más de las siguientes indicaciones está
presente:

• Crecimiento o aumento de peso inadecuado >1 mes, a una edad menor de 2 años.
• Pérdida de peso/ sin aumento de peso> 3 meses, a una edad mayor de 2 años.
• Cambio en el peso/edad o peso/talla en 2 canales de crecimiento.
• Pliegue cutáneo del tríceps consistentemente<5 percentil para la edad.
• Incapacidad para consumir por vía oral > 80% de la energía requerida.
• Tiempo total de alimentación> 4 h/día en un paciente incapacitado.

También se debe considerar en las siguientes
situaciones clínicas:
• Ingestión oral inadecuada.
-- Trastornos de la succión y deglución por
prematurez o retraso psicomotor.
-- (En el prematuro la nutrición enteral precoz
disminuye el riesgo de enterocolitis necrotizante).
-- Enfermedades del tracto gastrointestinal
superior: fistula traqueo esofágica, atresia
esofágica, procesos inflamatorios, neoplasias.
-- Alteraciones oro faríngeas (hendidura
palatina, secuencia de Pierre-Robin, disfagia
cricofaringea).
-- Tumores de la cavidad oral, cáncer de la cabeza
y del cuello.
-- Traumatismo y quemaduras faciales extensas.
-- Enfermedades graves: coma, ventilación
mecánica.
-- Reflujo gastroesofágico grave.
-- Enfermedades neuromusculares (distrofia
muscular de Duchenne, sind. Guillain-Barre,..).
-- Trastornos psiquiátricos: aversión a la comida,
anorexia, depresión.
• Trastornos de la digestión y absorción.
-- Fibrosis quística.
-- Síndrome de intestino corto.
-- Reflujo gastroesofágico grave.
-- Diarrea grave o prolongada por patología
de la mucosa (quimioterapia, infecciones,
radioterapia.).
-- Enfermedad inflamatoria intestinal.
-- Síndrome de malabsorción debido a intolerancia
y alergia a alimentos.
-- Enteritis debido a infección crónica (giardia
lamblia, protozoarios,...).
-- Diarrea crónica de la infancia. incapacidad total para absorber nutrientes a
-- Insuficiencia pancreática.
-- Inmunodeficiencia grave primaria o adquirida.
-- Hepatopatía crónica.
-- Enfermedad de injerto contra huésped.
-- Fistulas intestinales.
-- Trastornos de la motilidad gastrointestinal con
pseudoobstrucción.
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• Aumento de los requerimientos y de las perdidas
nutricionales.
-- Enfermedades crónicas con implicación
nutricional.
»» Cardiopatías congénitas.
»» Enfermedad renal crónica.
»» Fracaso respiratorio (fibrosis quística,
displasia broncopulmonar).
»» Errores congénitos del metabolismo.
-- Estados hipercatabólicos.
»» Enfermo crítico, sepsis.
»» Quemaduras moderadas-graves o con
afectación orofacial.
»» Neoplasias, trasplante de medula ósea.
»» Enfermedades cutáneas graves con pérdida
de integridad ( epidermólisis bullosa,
ictiosis).
• Miscelánea.
-- Infecciones de repetición.
-- Malnutrición pre y postoperatoria.
• Manejo de la enfermedad primaria (Enfermedad
de Crohn).
• Transición de nutrición parenteral a dieta oral.
CONTRAINDICACIONES
Absolutas.
• Obstrucción completa del intestino delgado o
grueso.
• Íleo paralítico. Sin una motilidad intestinal
adecuada, existe riesgo de aspiración de la NE y
de crecimiento bacteriano.
• Perforación gastrointestinal con peritonitis difusa.
• Malabsorción grave. Cuando existe una
través del tubo digestivo.
• Hemorragia digestiva aguda grave activa.
• Isquemia gastrointestinal no quirúrgica y
en la fase de shock séptico, hipovolémico o
cardiogénico con inestabilidad hemodinámica
hasta su estabilización y recuperación de
la perfusión mesentérica, ya que el aporte
de nutrientes se ha asociado con enteritis
necrosante, perforación y muerte.

Relativas
En función de la situación clínica del paciente, la
gravedad del proceso y el fracaso previo de la nutrición
enteral, sus contraindicaciones relativas son:
• Fistulas entéricas de débito alto.
• Enteritis aguda grave por radiación o por infección.
• Enfermedad inflamatoria intestinal grave activa,
en donde anteriormente ha fracasado la NE y/o
en caso de cirugía.
• Pancreatitis aguda grave necrosante, en la que,
no se consigue administrar una nutrición yeyunal
o aun suministrada esta, existe intolerancia.
• Diarrea cuantiosa persistente, a pesar de aplicar
las medidas adecuadas.
• Vómitos incoercibles.
SITIOS DE ADMINISTRACION
La elección de la vía de administración de la fórmula
debe ser cuidadosamente planificada y depende
de la estrategia de soporte nutricional planificado a
nivel individual y la edad del paciente además del
diagnóstico de la enfermedad de base. Se debe valorar
la repercusión de la sintomatología en el balance
energético proteico y las implicaciones metabólicas
de su enfermedad de base. También se debe tener en
cuenta el riesgo de aspiración. Cuando se decide la
instauración de una nutrición enteral deben quedar
bien determinados los objetivos de la misma.
Estomago.
Es el lugar de elección, ya que reproduce la vía
fisiológica y su acceso nasal es sencillo, además de
permitir más de una forma de administración y constituir
un reservorio de gran capacidad. Sin embargo, puede
tener mayor índice de reflujo y broncoaspiración que
la vía transpilórica, sobre todo en pacientes graves.
Su utilización presupone tener un reflejo de nausea
intacto o protección de vía aérea con tubo endotraqueal
estomago anatómica y funcionalmente conservado
con ausencia de atonía gástrica y vaciamiento normal,
ausencia de reflujo gastroesofágico, ausencia de
antecedentes de aspiración y reflejo de deglución
conservado. Es de primera elección, tanto en pacientes
con nutrición domiciliaria como hospitalaria.
La alimentación intragástrica se asocia con un horario
más flexible, mayor volumen y mayor tolerancia
osmótica, menor frecuencia de diarrea y síntomas
de vaciamiento rápido debido a: (a) estimulación
de las respuestas digestivas y hormonales normales
(b) propiedades antimicrobianas;(c) sondas más
fácilmente colocadas y (d) el estómago sirve como un
reservorio que libera gradualmente los nutrientes.
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Intestino delgado.
Es aconsejable plantearse la nutrición pospilorica,
preferentemente pasado el ángulo de Treitz en
pacientes con reflujo gastroesofágico contrastados,
así como en las siguientes situaciones: gastroparesia
de cualquier origen; posoperatorio inmediato de
cirugía gastrointestinal, cuando quiere iniciarse
la nutrición de forma precoz; náuseas y vómitos
incoercibles; imposibilidad de nutrición gástrica
por la enfermedad de base; pacientes críticos con
intolerancia gástrica y cuando se quiere mantener una
limitación del estímulo de la secreción pancreática.
Vías de acceso al sistema digestivo.
La nutrición enteral se administra a través de sondas
delgadas, suaves y no irritantes, de poliuretano o
silicona. Las sondas vienen lastradas con tungsteno
(radiopaco) en la punta, cuando se precisa su
implantación más allá del píloro.
Las sondas pueden ser colocadas de forma manual a
través de la nariz o la boca, o quirúrgicamente a través de
la correspondiente abertura en el tracto gastrointestinal.
Sondas nasoenterales: Para nutrición a corto plazo.
• Nasogástrica. Desde la nariz hasta el estómago.
• Naso duodenal. Desde la nariz alcanza el duodeno.
• Nasoyeyunal. Desde la nariz hasta el yeyuno.
Enterostomía. Para nutrición a largo plazo.
• Gastrostomía. Se realiza un orificio en el estómago
para implantar una sonda de alimentación. La
técnica más usada es la Gastrostomía endoscópica
percutánea-PEG.(Figura 1)
• Yeyunostomía. Reservada para los casos en los
que no es posible el abordaje gástrico, precisa una
apertura quirúrgica o endoscópica del yeyuno.
En situaciones en las que no se puede mantener
la cabecera del paciente semiincorporada, es
recomendable la nutrición en yeyuno, por el
riesgo asociado de broncoaspiración. Los mayores
inconvenientes para su utilización son la dificultad
técnica para la correcta colocación de la sonda y
presentar más complicaciones mecánicas (como
obstrucción de la sonda y descolocación) por lo que
no se recomienda para periodos prolongados.
La alimentación transpilórica no debe administrarse
como alimentación intermitente (bolos) sino como
alimentación continua.

Figura 1. PEG zonas y sondas.
Se debe tener en cuenta:
• Cuando se considere que la NE va a ser de corta
duración la elección es la sonda nasogástrica y
si la tolerancia gástrica esta disminuida se debe
instaurar una sonda transpilórica que puede ser
naso-duodenal o naso-yeyunal.
• Si el programa se prevé prolongado o no
habiéndose previsto que se prolongara (+46
semanas) se debe instaurar un sistema de larga
duración es decir una gastrostomía, en nuestro
medio el método de instauración más usado
es el endoscópico percutáneo (gastrostomía
endoscópica percutánea-PEG).
• La instauración quirúrgica de gastrostomía
(técnica de Stamm) se realiza cuando es necesario
realizar in tratamiento quirúrgico del TGI: atresia o
estenosis esofágica. (Figura 2)
• la yeyunostomia siempre es de instauracion
quirurgica.
Valoración previa de la NE:
• Comprobar la colocación de la sonda.
• Valorar la cantidad de residuo gástrico.
• Incorporar al paciente 30 – 45o.
• Seguir las normas de higiene.
• Calcular las necesidades diarias.
• Decidir la dieta a administrar.
• Seleccionar la técnica de administración.
• Ajustar la velocidad de infusión.
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Figura 2. Gil A. Tratado de Nutrición. Tomo IV. Nutrición clínica.
Elección de la dieta enteral.
Las fórmulas completas, constituidas por una mezcla de
macronutrientes y micro nutrientes, administradas en
cantidad suficiente para hacer frente a las necesidades
de líquidos del paciente, cubren los requerimientos
de nutrientes del individuo y pueden, por tanto,
administrarse como única fuente nutricional.
Según la formula química de las proteínas se
distinguen:
• Poliméricas, con proteína completa. Normo
proteicas o hiperproteicas con o sin fibra.
• Oligoméricas, con péptidos. Normo o
hiperproteicas.
• Monoméricas o elementales, compuestas por
L-aminoácidos.
-- Modulares. Contienen separadamente los
distintos nutrientes por módulos. (módulos
de HC, oligopéptido, aminoácidos, vitaminas,
minerales, triglicéridos).
-- Especiales, intentan adaptarse a las necesidades
nutricionales de disfunciones orgánicas
especificas (nefropatía, hepatopatía, estrés,
diabetes, ins.respiratoria, inmunodepresion,..).

FORMAS DE ADMINISTRACION DE
LA FÓRMULA
El inicio de la administración de NE se hace a base de
pequeños volúmenes, incrementando gradualmente
éstos, hasta alcanzar los requerimientos máximos
calculados, lo que suele ocurrir a los 3- 4 días.
Previamente se debe comprobar la tolerancia
gastrointestinal al agua durante 8-12 h administrando
100 ml cada 3 h. Si el residuo es menor de 250 ml, se
puede iniciar la NE.
La NE puede administrarse en forma continua o
discontinua, en función de la situación clínica y las
posibilidades anatómicas y funcionales del sistema
digestivo en cada paciente.
Nutrición discontinua o intermitente: Se administran
"bolos" de alimentos para asemejarse a un patrón
horario más o menos normal. Se puede usar en
aquellos pacientes que mantengan un normal
vaciamiento gástrico (Puesto que, al estar
incrementando el riesgo de retención gástrica, existe
riesgo de vómito y broncoaspiraciones. (Figura 3, 4)
Nutrición continua: (Figura 5)
Con bomba de infusión cuando la solución nutritiva
se perfunde a nivel duodenal o yeyunal y en dietas
monoméricas o de elevada osmolaridad. (Figura 6, 7)
Las ventajas de las bombas de infusión son:
• Mejora la tolerancia a la dieta.
• Administra un volumen constante.
• Reduce el aumento de residuo gástrico y disminuye
el riesgo de aspiración.
Grupos de riesgo que hacen recomendables las
bombas de infusión:
• Pacientes graves.
• Nutrición pos pilórica.
• Insuficiencia cardiorrespiratoria descompensada.
• Vaciamiento gástrico alterado con riesgo de
broncoaspiración.
• Intolerancia y diarrea persistente.
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Complicaciones.
La administración de la nutrición enteral es una
técnica segura, pero no está exenta de riesgos.
Algunos de ellos pueden ser graves e, incluso,
mortales, aunque las complicaciones leves son las
más frecuentes. Pueden implicar la disminución de
los aportes y el riesgo de nutrir de forma inadecuada
a los pacientes. A menudo, el éxito de una correcta
NE está ligado al conocimiento, el diagnostico,
la prevención y el tratamiento de las posibles
complicaciones. Éstas se agrupan en cuatro:
Mecánicas: Bien relacionadas con el sondaje nasoenteral
(lesiones por presión, obstrucción, colocación
incorrecta, extracción y deterioro), bien con las ostomías
(dependientes de la técnica, la sonda y el estoma).
Infecciosas: Broncoaspiración, otitis media, infección
de la herida o el estoma, contaminación de la dieta.
Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, regurgitación,
distensión abdominal, aumento del residuo gástrico,
estreñimiento, diarrea.
Metabólicas: Alteraciones electrolíticas, desequilibrio
hídrico, Alt. del metabolismo de los carbohidratos.
MANTENIMIENTO DE LA NE Y
PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES
• Complicaciones mecánicas por sondaje naso
enteral.
Lesiones por presión. Medidas para evitarlas:
-- Cambiar diariamente el punto de apoyo a nivel
nasa.
-- Limpieza externa frecuente de la sonda con
agua jabonosa.
-- Limpiar los orificios nasales 2-3 veces al día con SF.
-- Adecuada higiene bucal diaria.
-- Movilizar la sonda diariamente con movimientos
de rotación.
-- Cambiar la sonda de orifico nasal en caso de
rinorrea.
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Figura 3. Con Jeringa.

Figura 5. Por gravedad.

Figura 6. Infusión por bomba

»» Marcar el punto de entrada y fijar la sonda,

Figura 4. Por goteo por gravedad
Obstrucción:
-- Lavados de la sonda: Administrar de 40 a 60
ml de agua tras la comida o medicación. Si es
continua cada 6-8 h.
-- Maniobras de desobstrucción:
»» Bebidas bicarbonatadas con agua caliente.
»» Preparados enzimáticos pancreáticos.
»» Si es preciso, cambiar la sonda.
»» Nunca reintroducir el fiador, por riesgo de
perforación.
Colocación incorrecta, extracción o deterioro.
»» Retirar la sonda y no progresar si aparece tos
o disfonía.
»» No iniciar la NE hasta haber comprobado la
ubicación de la sonda.
para evitar su desplazamiento, mediante
esparadrapo hipoalérgico en la nariz o, en
caso de paciente agitado, en la frente.
»» Controlar de forma periódica, la ubicación
de la sonda, constatando que las marcas
preestablecidas no se han desplazado.
»» Manipular de forma cuidadosa las conexiones,
para evitar su rotura.
»» Valorar otra técnica, en caso de extracciones
voluntarias repetidas.
»» Relacionadas con el estoma.
»» Inspeccionar el estoma, la sonda y la piel
circundante.
»» Limpiar diariamente y de forma cuidadosa,
con agua jabonosa y antiséptico, la piel
circundante del estoma.
»» En caso de detectar lesiones en la piel, aplicar
el tratamiento de forma precoz (antibióticos,
si hay infección; drenaje, si hay absceso; y
nitrato de plata si hay granuloma).

Figura 7. Bomba de infusión.
• Complicaciones infecciosas.
De carácter general.
-- Utilizar medidas de asepsia para manipular
la sonda.
-- Revisar diariamente la herida de las ostomías.
-- Mantener la higiene diaria de la zona nasal.
-- Administrar antibióticos de amplio espectro,
si existe infección.
-- Detener inmediatamente la infusión de la
dieta ante extracción parcial de la PEG.
-- Cambiar los sistemas de administración cada
24-48 h.
Broncoaspiración.
-- Elevar la cabecera de la cama 30-45º para
administrar la NE y mantenerla durante 30
minutos al menos tras su finalización.
-- Valorar periódicamente el volumen de residuo
gástrico.
-- Comprobar diariamente la longitud externa de la
sonda y ubicación.
-- Valorar la administración profiláctica de
procinéticos.
-- Disminuir al mínimo posible la medicación que
provoque gastroparesia.
-- En el paciente grave y encamado, valorar la
administración de la dieta con bomba y en
infusión continua.
-- Administrar la nutrición en yeyuno en
los pacientes con riesgo elevado de
broncoaspiración.
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Tratamiento.
--Detener la administración.
--Comprobar la ubicación de la sonda y recolocarla.
--Aspirar contenido gástrico y secreciones.
--Tratamiento antibiótico.
--En casos graves, intubación traqueal, ventilación
mecánica y sedación.
• Complicaciones gastrointestinales y metabólicas.
De carácter general.
-- Disminuir el ritmo de infusión y usar bombas de
perfusión.
-- Utilizar procinéticos, sino existe
contraindicación (diarrea) y enemas de limpieza
o laxantes(estreñimiento).
-- Hidratar, aportar dietas con fibra, y si es posible,
permitir la deambulación.
-- Comprobar la fecha de caducidad de la fórmula.
-- En caso de diarrea, valorar la propia dieta enteral
como responsable.
-- Realizar balances hídricos diarios (cada 3-4 días
en domicilio).
-- Adaptar las fórmulas a la situación fisiopatológica.
-- Determinación diaria de la glucemia capilar
(Figura 8).
Interacción de fármacos y nutrientes.
Cuando se administran fármacos con la NE, debe
plantearse la cuestión de la compatibilidad, con
la posibilidad de precipitación o formación de gel,
desnaturalización del fármaco o de la solución
intrínseca e interferencia mutua de la absorción.
Es importante, además, el lugar de administración
de un fármaco, puesto que, según el tramo de
tubo digestivo utilizado, se pueden alterar sus
propiedades de absorción y actividad.
En general deben elegirse, formas líquidas frente
a las sólidas, ya que se consigue una mezcla más
homogénea y una mejor disolución del principio activo.
Figura 8. Sujeción de la sonda.

CONCLUSIONES
• La nutrición enteral es un método seguro y eficaz
de tratamiento nutricional.
• La nutrición enteral debe utilizarse cuando
la alimentación oral no puede mantener
el crecimiento en un niño con una función
gastrointestinal razonablemente conservada.
• La selección de la fórmula enteral depende de la
edad y de la condición clínica, pero en la mayoría
de los pacientes una fórmula polimérica estándar
es la selección apropiada, con el mejor índice de
costo-beneficio.
• Pueden ocurrir complicaciones técnicas,
metabólicas, gastrointestinales, infecciosas y
psicológicas; por lo tanto, se requiere vigilancia
estrecha por un equipo multidisciplinario,
la aplicación de los protocolos de los
procedimientos y el control de calidad.
BIBLIOGRAFIA
1. Martínez Costa, Sierra C, Pedrón Giner C,
Moreno Villares JM, Lama R, Codoceo R.
Nutrición enteral y parenteral en pediatría. An
Esp Pediatr.2000;52:1-33.
2. Mesejom A, Carbonell N, Oliva A: Nutrición
enteral. En: Tratado de Nutrición. Tomo IV
Nutrición clínica. A Gil ed.Acción médica grupo
eds. Madrid 2005.
Generalidades sobre la nutrición enteral y parenteral | 8
3. Del Olmo D, Koning MA: Productos dietéticos
para usos nutricionales específicos. En: Tratado
de Nutrición. Tomo IV. Nutrición clínica. A Gil Ed:
Acción Médica ed. Madrid 2005.pp 52-86
4. L. Gomez Lopez, ;.Ladero Morales, B.García
Alcolea, B.Gomez Fernandez. Cuidados de las
vías de acceso en Nutrición enteral Nutrición
hospitalaria vol.4,num.1,marzo 2011,pp 23-31
infoutriciónhospitalaria.com
5. Martínez Costa C.Nutrición artificial. En: Cruz M,
ed, Tratado de pediatría 9ª ed. Madrid; Ergón
2006,pp 684-690.
6. Jose Mataix Verdú. Nutrición y alimentación
humana. II situaciones fisiógicas y patológicas
2ª edición ;.
7. Gil A; Tratado de Nutrición Tomo IV Nutición Clínica;
Ed. Panamericana 2ª edición; Madrid 2010
8. Koletzko B. ed: Nutrición pediátrica en la
práctica. Basel, Karger, 2008,pp 142-146
9. Lama More R,Nutrición enteral en pediatría Ed.
Glosa GETNI ,2010
10. Sociedad española de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición Pediatríca (SEGHNP).
Contiene protocolos actualizados. www.
gastroinf.com/
11. Guía pediátrica para la administración de
fármacos por sonda de alimentación. www.
senpe.com/publicaciones/senpe_libros/
admon_farmacos2008.pdf