Diabetes Mellitus

Es la enfermedad más frecuente y una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en la

sociedad contemporánea.

Es un conjunto heterogéneo de síndromes con etiopatogenia multifactorial. El nexo común es el

trastorno metabólico, fundamentalmente la hiperglucemia crónica, aunque también las alteraciones
metabólicas de los lípidos y proteínas. Estas alteraciones se deben al déficit relativo o absoluto de
insulina. (ENURM Manual 7ma ed).

Clasificación etiológica de la diabetes mellitus

I. DM tipo 1 (destrucción de las células β, que habitualmente provoca déficit absoluto de

insulina) A. Inmunitaria B. Idiopática
II. DM tipo 2 (varía entre resistencia a la insulina predominante con déficit relativo de
insulina y defecto secretor de insulina predominante con resistencia a la insulina)

III. Otros tipos específicos de diabetes

A. Defectos genéticos del desarrollo o de la función de las células beta caracterizados
por mutaciones en:
1. Factor de transcripción nuclear del hepatocito (HNF) 4α (MODY 1)
2. Glucocinasa (MODY 2)
3. HNF-1α (MODY 3)
4. Factor promotor de insulina (IPF-1; MODY 4)
5. HNF-1β (MODY 5)
6. NeuroD1 (MODY 6)
7. DNA mitocondrial
8. Subunidades del conducto de potasio sensible a ATP
9. Proinsulina o insulina
10. Otros reguladores/proteínas del islote pancreático como KLF11, PAX4, BLK, GATA4,
GATA6, SLC2A2 (GLUT2), RFX6, GLIS3

B. Defectos genéticos en la acción de la insulina

1. Resistencia a la insulina de tipo A
2. Leprechaunismo
3. Síndrome de Rabson-Mendenhall
4. Síndromes de lipodistrofia

C. Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, pancreatectomía, neoplasia,

fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalcu losa, mutaciones en el gen
de lipasa de carboxil-éster

D. Endocrinopatías: acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma,

hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma E. Inducida por fármacos o agentes
químicos: glucocorticoides, vacor (un rodenticida), pentamidina, ácido nicotínico,
diazóxido, agonistas adrenérgicos β, tiazidas, calcineurina e inhibidores mTOR,
 hidantoína, asparaginasa, interferón α, inhibidores de proteasa, antipsicóticos (atípicos
y otros), adrenalina

F. Infecciones: rubeola congénita, citomegalovirus, virus coxsackie

G. Formas infrecuentes de diabetes inmunitaria: síndrome del “hombre rígido”,

anticuerpos contra el receptor de insulina

H. Otros síndromes genéticos que a veces se asocian a diabetes: síndrome de Wolfram,

síndrome de Down, síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner, ataxia de Friedreich,
corea de Huntington, síndrome de Laurence-Moon-Biedl, distrofia miotónica, porfiria,
síndrome de Prader Willi

IV. Diabetes mellitus gestacional (GDM)

Fuente: Harrison 19na ed.

Las dos principales categorías son:

DM tipo 1: constituye el 5-10% del total y aparece como resultado del déficit (Habitualmente
absoluto) en la secreción de insulina debido a la destrucción de las células beta del páncreas que
se puede objetivar niveles bajos de péptido tras el estímulo con glucagón. Estos pacientes
precisan la administración de insulina para prevenir la aparición de cetoacidosis. Se subdivide en
tipo 1A con autoinmunidad positiva y la 1B o idiopática.

DM tipo 2: Constituye el 80-90% del total de casos y aparece en sujetos que presentan resistencia
a la insulina y un déficit relativo de insulina. Los diabéticos tipo 2 no precisan de la administración
de insulina para prevenir la aparición de cetosis, si bien, pueden llegar a necesitarla en algún
momento de su vida para controlar la glucemia.

Patogenia:
DM tipo 1

Factores que intervienen en este proceso:

Activación de la inmunidad o factores inmunitarios:

A pesar de que otros tipos de células de los islotes [células alfa (productoras de glucagón), células
delta (productoras de somatostatina), o células PP (productoras de polipéptido pancreático)] son
similares desde el punto de vista funcional y embriológico a las células beta y expresan la mayor
parte de las mismas proteínas que éstas, resultan indemnes del proceso autoinmunitario. Desde
el punto de vista anatomopatológico, las células de los islotes pancreáticos son infiltradas por
linfocitos (un proceso denominado insulitis).
Se cree que después de la destrucción de las células β, el proceso inflamatorio cede y los islotes
se vuelven atróficos. Los estudios sobre la insulitis en seres humanos y en modelos animales de
DM tipo 1 (ratón NOD y rata BB) han identificado las siguientes anomalías tanto en la rama
humoral como en el celular del sistema inmunitario:

1) autoanticuerpos contra células de los islotes; 2) linfocitos activados en los islotes, los
ganglios linfáticos peripancreáticos y la circulación generalizada; 3) linfocitos T que
proliferan cuando son estimulados con proteínas de los islotes, y 4) liberación de citocinas
en el seno de la insulitis. Las células β parecen ser en especial vulnerables al efecto tóxico de
algunas citocinas (factor de necrosis tumoral alfa [TNF-α, tumor necrosis factor alpha],
interferón gamma e interleucina 1 [IL 1]). Se ignoran los mecanismos precisos de la muerte
de las células beta, pero tal vez participen formación de metabolitos del óxido nítrico,
apoptosis y efectos citotóxicos directos de los linfocitos T CD8+.
2) La destrucción de islotes es mediada por linfocitos T y no por autoanticuerpos contra tal
tejido insular, dado que los anticuerpos no reaccionan, en términos generales, con la superfi
cie de las células insulares y no son capaces de transferir la diabetes a animales. Los
esfuerzos para suprimir el proceso autoinmunitario al momento del diagnóstico de la
diabetes han sido inefectivos o sólo han tenido eficacia transitoria para enlentecer la
destrucción de las células β.

Fuente: Harrison 19na ed

Factores genéticos
El mecanismo hereditario de la DM tipo 1 no es bien conocido. El lugar genético asociado con
mayor susceptibilidad para el desarrollo de esta enfermedad es el locus de histocompatibilidad
HLA del cromosoma 6.

Fuente: manual 7ma ed ENURM

Factores ambientales:
Infecciones víricas, exposición temprana a la seroalbumina o caseína de la leche de vaca,
introducción de cereales en la dieta antes del 3r mes de vida o después del 7mo mes, baja ingesta
de vit D o ácidos omega-3, o nitratos contenidos en el agua.

DM tipo 2:

En los pacientes con DM tipo 2, existen dos defectos: 1) Déficit en la secreción de insulina por el
páncreas, y 2) Resistencia a la acción de la insulina en los tejidos periféricos.

Factores genéticos
Se trata de una enfermedad de herencia compleja en la que se establece una relación entre
factores de riesgo poligenicos, no claramente establecidos en genes relacionados con el
desarrollo y función de las células beta, y liberación y acción de la insulina, junto con mecanismos
ambientales. La influencia genética es aún más importante que en la DM tipo 1, de ahí que: el
40% de los pacientes tenga un progenitor con la enfermedad, la concordancia entre gemelos
homocigotos ronde aproximadamente el 90% o que el riesgo de un familiar de un diabético tipo
2 de presentar la enfermedad sea de cinco a diez veces superior que el de personas sin
antecedentes familiares de DM tipo 2.

Factores ambientales
La inmensa mayoría de los pacientes con DM tipo 2 son obesos. Otros factores ambientales
implicados son el envejecimiento, la inactividad física y las dietas hipercalóricas.

Fuente: Manual ENURM 7ma ed.

La DM tipo 2 se caracteriza por secreción alterada de insulina, resistencia a la insulina,

producción hepática excesiva de glucosa y metabolismo anormal de la grasa. La obesidad, en
particular la visceral o central (demostrada por el índice cintura-cadera), es muy frecuente en la
DM tipo 2 (≥80% de los pacientes tiene obesidad). En las etapas iniciales del trastorno, la
tolerancia a la glucosa se mantiene casi normal, a pesar de la resistencia a la insulina, porque
las células β del páncreas compensan mediante el incremento en la producción de insulina.

Fuente: Harrison 19na ed.

Manifestaciones clínicas
DM tipo 1

Los síntomas de hiperglucemia incluyen poliuria, polidipsia, pérdida de peso, fatiga, debilidad,
visión borrosa, infecciones superficiales frecuentes (vaginitis, infecciones cutáneas micóticas) y
cicatrización lenta de lesiones cutáneas después de traumatismos menores. Los trastornos
metabólicos se relacionan sobre todo con la hiperglucemia (diuresis osmótica) y con el estado
catabólico del paciente (pérdida urinaria de glucosa y calo rías, pérdida muscular por
degradación de proteínas y síntesis proteínica reducida). La visión borrosa se debe a cambios en
el contenido de agua del cristalino y se resuelve cuando se controla la hiperglucemia.

DM tipo 2

Los pacientes suelen presentar sobrepeso u obesidad. En la diabetes de tipo 2 puede no haber
síntomas durante años o décadas antes del diagnóstico. Los síntomas son leves. Al principio, el
aumento de la micción y de la sed es leve, pero empeora de forma gradual a lo largo de semanas o
de meses. Finalmente, se siente una fatiga extrema, es probable que la visión sea borrosa y puede
haber deshidratación.

Fuente: Manual MSD

Diagnostico
Los criterios de Diabetes empleados en la actualidad son los de la Organización mundial de la
Salud y Federación internacional de Diabetes (OMS-FID) y la Asociación Americana de Diabetes
(ADA).
 ADA
Glucemia plasmática al azar ≥200 mg/dl con
clínica cardinal o crisis hiperglucemica
Glucemia plasmática en ayunas ≥126 mg/dl
Glucemia plasmática a las 2 hrs de SOG ≥200
mg/dl
HbA1c ≥ 6.5%
En ausencia de descompensación estos
criterios, salvo el 1ero, deben confirmarse
repitiendo el análisis al día siguiente.
OMS-FID
Glucemia plasmática al azar ≥200 mg/dl con
clínica cardinal o crisis hiperglucemica
Glucemia plasmática en ayunas ≥126 mg/dl
Glucemia plasmática a las 2 hrs de SOG ≥200
mg/dl
HbA1c ≥ 6.5% si:
Se garantizan estándares de calidad en su
determinación y referencias internacionales.
No existe hemoglobinopatía o enfermedad
de base que pueda alterar su determinación.
Ej: Anemia falciforme, cirrosis hepática, etc.
El criterio 1 es suficiente para diagnóstico de
DM.

Se han establecido tres nuevas categorías intermedias que, sin alcanzar los niveles requeridos
para el diagnóstico de Diabetes, constituyen factores de riesgo para el desarrollo posterior
(prediabetes) y de la enfermedad cardiovascular:

 Intolerancia a los hidratos de carbono, cuando una glucemia plasmática, a las dos horas
de la sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 75g es mayor o igual o menor 200 mg/dl.
 Glucosa alterada en ayunas. Si la glucemia en ayunas es mayor o igual a 100mg/dl y
menor a 126, según OMS-FDI
 HbAc 1 entre 5.7-6.4%.

Tratamiento
Los pilares del tratamiento son la dieta, el ejercicio, los fármacos, tanto hipoglucemiantes
orales como la insulina, así como el control de los factores de riesgo.

Tipo Inicio Pico Duración

Insulinas de acción intermedia o
prolongada (Controlan glucemia
en ayunas y preprandial)
NPH o NPL 2 horas 4-6 12 horas
horas
Análogos de acción prolongada
Glargina 2 horas No 20-24 horas
present
a
 Detemir 2 horas No 12-24 horas
present
a
Insulinas de acción rápida
Insulina 30 minutos 2-3 6-8 horas
recombinante horas
humana
Análogos de acción ultrarrápida
Aspártica, lispro y 10 minutos 30-40 2-3 horas
glulisina minutos

DM tipo 2- Antidiabéticos orales y terapias no insulinicas

Sulfonilureas Meglitinidas Biguanidas Inhibidores Tiazolinediona Inhibidores Análogo
de s DPP-IV s de
glucosidasas GLP- I
Principio Glibenclamida Repaglinida Metformina Acarbosa Pioglitazona Sitagliptina Exenatid
activo Glipizida Nateglinida Miglitol Vidagliptina a
Gliquidona Saxagliptina Liragluti
Glimepirida da

Mecanismo Estimulo de Estimulo de Disminuye Inhibicion Disminuyen la Aumentan la

de acción secreción de secreción de la transitoria de resistencia vida media
insulina de insulina de resistencia las alfa- periférica GLP-1
manera manera aguda hepática a la glucosidasas (musculo y endógeno
mantenida mediante insulina intestinales tejido mediante
mediante unión a adiposo) a la inhibición de
unión a receptor de insulina dipeptil
receptor de células Beta mediante péptidasa-IV
células Beta unión a
receptor
nuclear PPAR
Efectos Hipoglucemia Hipoglucemia Molestias Molestias Hepatotoxicid Elevación de Náuseas
adversos grave y Gastrointest Gastrointestin ad transaminasas y
mantenida inales ales vómitos
Retención
Acidosis hídrica
láctica
Insuficiencia
cardiaca

Osteoporosis
en mujeres
Contraindica Embarazo Embarazo Situaciones Embarazo y Hepatopatía Embarazadas No
ciones Hepatopatía Hepatopatía que niños Insuficiencia y niños aprobad
IR IR predisponga cardiaca o su uso
n a acidosis con
láctica insulina
Uso Segundo Control de 1 ero de Poco eficaces Asociadas a 2do escalón Obesida
escalón glucemia elección en Control metformina o terapéutico d
terapéutico posprandial DM tipo 2 hiperglucemia en caso de en la DM tipo
en DM tipo 2 posprandrial contraindicaci 2
con reserva on para la
pancreática misma
IR leve-
moderada