UNIVERSIDAD ESTATAL PENÍNSULA DE SANTA ELENA

FACULTAD CIENCIAS SOCIALES Y DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA

TEMA:

ESTUDIO DE CASO PSIQUIATRICO

ESTUDIANTES:

CAROLINA LISSETH BAZURTO VERA

KELLY DEL ROCIO YAGUAL GOYA

ASIGNATURA:

ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL Y PSIQUIÁTRICA

DOCENTE:

LCDA. SHIRLEY MORA SOLORZANO.

PARALELO:

5/2

PERÍODO ACADÉMICO:

2023-2
 ESTUDIO DE CASO ENFERMERO PARA PRÁCTICAS EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA

HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA APLICADAS EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS

1. ANAMNESIS DEL PACIENTE

A. DATOS PERSONALES

NOMBRES: Ana Gabriela

APELLIDOS: Gómez Montero
EDAD: 35 AÑOS
GRUPO ETNICO: Mestizo GÉNERO: F ESTADO CIVIL: Divorciada
ESCOLARIDAD Secundaria RELIGION Católica OCUPACIÓN: abogada
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO 12/07/1988
LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL La Libertad
NOMBRES DE LOS INFORMANTES María Lorena Tomalá Quimi TELÉFONO 0925448420
PARENTESCO Cuñada TELEFONO 0986574121 DIRECCIÓN La Libertad
REPRESENTANTE LEGAL TELÉFONO 2458698745
C. I. #2458693125

INFORMACIÓN DE LA ENTREVISTA
Fecha de Ingreso 24/11/2023
Hora de Ingreso 11:00
Médico que lo Ingresa Raúl Alejandro Muños Padilla
Fecha de la Entrevista 24/11/2023
Hora de la Entrevista 12:00pm
Enfermera que lo Entrevista Carolina Lisseth Bazurto Vera

b. MOTIVO DE CONSULTA
Estado de ansiedad e irritabilidad. Presentaba preocupaciones excesivas se acompañaban de
tensión muscular y respiración acelerada. Estos problemas aparecían ante distintas situaciones
cotidianas que escapaban de su control: el comportamiento de sus hijos, críticas recibidas en el
trabajo, malentendidos con compañeros y llamadas frecuentes de su madre
c. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Descripción de evolución de síntomas (inicio, duración y cambios)
Los síntomas que presentaban eran preocupación constante, nerviosismo, dificultad para
concentrarse y tensión muscular ocurría cuando se enfrentaba a diversas situaciones cotidianas.
d. DIAGNÓSTICO MÉDICO PRESUNTIVO / DEFINITIVO
Trastorno de ansiedad generalizada

e. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Psiquiátricos, Ana ha experimentado síntomas de ansiedad, como preocupación constante,
nerviosismo, dificultad para concentrarse y tensión muscular. Estos síntomas han afectado su
vida diaria y relaciones interpersonales

MÉDICOS No refiere

QUIRÚRGICOS No refiere

ALÉRGICOS No refiere
Gineco obstétricos No refiere

f. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Médicos No refiere

Psiquiátricos No refiere

g. HISTORIA PERSONAL DEL DESARROLLO

Característica de la infancia y niñez
Miedos y preocupaciones intensas en la primaria que interfieren en las actividades diarias y
causan malestar.

Adaptación familiar y social Reservado y evita tener eventos sociales

Escolaridad Secundaria
Adolescencia Experimentó preocupaciones intensas y persistentes sobre diversos aspectos de
su vida, como el rendimiento académico, las relaciones sociales, la imagen corporal, el futuro,
entre otros.
Edad adulta
Estrés laboral, los problemas de relación, los cambios en el estado de salud o la pérdida de su
abuelo
Adaptación social No refiere
Rasgo y características de la personalidad Inseguridad, ella experimenta una sensación
generalizada de inseguridad y temor, lo que puede afectar su autoestima y confianza en sí
mismas.
Experiencias emocionalmente perturbadoras No refiere

2. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

OBSERVACIONES GENERALES HECHA POR LA ENFERMERA\O

ASPECTO PERSONAL
Estructura de peso: 78kg
Vestimenta:
limpio X sucio sexi extravagante elegante ninguno

CARACTERÍSTICA REMARCABLE
Malformaciones sordo ciego prótesis huella visibles ninguno x
Movimientos anormales

Estupor catatónico rigidez x excitación tic manierismo parpadeo

dificultad para caminar ninguno

Afecto

Relajado encantador dramático X despreocupado reservado poco

colaborador no colabora
Sentimiento anímico

Pasivo apático tenso disgustado ansioso x furioso asustado

EUFORIA\DEPRESIÓN

Irritable x indefenso triste euforia desvalorizado

VOZ

Tartamudeo bajo x Alta Balbuceo

COGNICIÓN ANORMAL

Conciencia x somnolencia Estupor delirio obnubilación Coma

DESORIENTACIÓN:

Persona tiempo Lugar despersonalización ninguna x

ALTERACIÓN DE LA MEMORIA

Ninguna x Remota Reciente Inmediata

SUEÑO Y DESCANSO

Insomnio Dificultad para dormir Duerme lo suficiente x

ADICCIÓN: No refiere

ATENCIÓN: No refiere

INSIGHT: No refiere

ANORMALIDAD DEL PENSAMIENTO:

Las personas con a menudo tienen tendencia a anticipar y esperar lo peor en diferentes
situaciones de ansiedad. Pueden tener pensamientos exagerados sobre posibles peligros o
consecuencias negativas, lo que puede aumentar su nivel de ansiedad.

ALTERACION DE LA SENSOPERSEPCION: No refiere

ALUCINACIÓN AUDITIVA: No refiere

DELIRIOS: No refiere
DISCURSO: No refiere

EXAMEN FÍSICO

CABEZA: Normal, sin anomalías

CEJAS: Normal

OJOS: rasgados

NARÍZ: prominente

BOCA: Normal

CUELLO: Sin anomalias

TÓRAX: Normal, sin anomalías

ABDOMEN: Normal, sin anomalías

EXTREMIDADES SUPERIORES: Normal, sin anomalías

EXTREMIDADES INFERIORES: Normal, sin anomalías

PIEL: Normal

PULSO: 110 lpm Aumentado, taquicardia

TEMPERATURA: 37 °C Normal

PRESIÓN ARTERIAL: 135/85 mmhg hipertensión con predominio sistólico

RESPIRACIÓN: 26 rpm Acelerada presenta taquipnea

VALORACION CON LOS PATRONES FUNCIONALES

PERCEPCIÓN-CONTROL DE LA SALUD Hábitos tóxicos: fumadora de 10 cigarrillo/día

NUTRICIONAL-METABÓLICO Mantiene una dieta equilibrada

ELIMINACIÓN Sin alteraciones

ACTIVIDAD-EJERCICIO Comportamiento motor: inquietud y nerviosismo. Refiere tensión

muscular.

COGNITIVO-PERCEPTIVO Consciente y orientada en tiempo, espacio y persona.

SUEÑO-DESCANSO Cansancio constante

PERCEPCIÓN DE SI MISMO-AUTOCONCEPTO Ansiedad, constantemente preocupada e inquieta.

ROL-RELACIONES Vive con sus hijos. Divorciada hace un año

AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS Continuamente nerviosa, irritable y preocupada. No

consigue controlar la situación.

SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN Sin pareja actual

3. MARCO TEORICO

a. ASPECTOS FISIOLÓGICOS

 Respuesta de lucha o huida: Cuando una persona experimenta ansiedad, su cuerpo

puede activar la respuesta de lucha o huida. Esto implica la liberación de hormonas del
estrés, como el cortisol y la adrenalina, que preparan al cuerpo para enfrentar una
amenaza percibida. Estas hormonas pueden aumentar la frecuencia cardíaca, la presión
arterial y la respiración.
 Síntomas físicos: sudoración, temblores, tensión muscular, dolores de cabeza,
problemas digestivos y dificultad para dormir.
 Activación del sistema nervioso autónomo: La ansiedad puede activar el sistema
nervioso autónomo, que controla funciones involuntarias del cuerpo, como la
frecuencia cardíaca, la respiración y la digestión. Esto puede llevar a cambios en la
frecuencia cardíaca, la respiración rápida o superficial y la sensación de mariposas en el
estómago.

b. ASPECTOS CLÍNICOS

 Síntomas emocionales: preocupación excesiva, miedo intenso, irritabilidad, dificultad

para concentrarse y sensación de inquietud.
 Síntomas cognitivos: La ansiedad puede afectar el pensamiento y la cognición de una
persona. Pueden experimentar pensamientos negativos recurrentes, dificultad para
tomar decisiones, miedo a perder el control o volverse locos, y anticipación excesiva de
peligros futuros.
 Síntomas conductuales: Las personas con ansiedad pueden mostrar cambios en su
comportamiento. Pueden evitar situaciones o lugares que les generen ansiedad, tener
dificultades para dormir, experimentar cambios en el apetito, tener dificultades en las
relaciones interpersonales y realizar rituales repetitivos para aliviar la ansiedad.
 Síntomas físicos: La ansiedad también puede tener manifestaciones físicas, como
palpitaciones, sudoración, temblores, dificultad para respirar, tensión muscular, dolores
de cabeza y problemas gastrointestinales.
c. SIGNOS Y SINTOMAS

 Desesperación
 Ideas de muerte o suicidio.
 Cambios repentinos de tensión arterial.
 Tensión muscular y agarrotamiento.
 Taquicardia.
 Sensación de miedo o pánico.
 Sensación de cansancio o debilidad generalizada.
 Falta de concentración.
 Mal humor.
 Problemas sexuales.
 Negatividad.
 Pérdida de memoria.

d. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los fármacos más usados en la ansiedad son: Benzodiacepinas, Antidepresivos, Inhibidos de la

recepción de serotonina.

e. ASPECTOS MENTALES

1. Pensamientos negativos recurrentes: La ansiedad puede estar acompañada de

pensamientos negativos recurrentes, como anticipar lo peor, tener miedo de perder el
control o preocuparse constantemente por situaciones futuras.
2. Evitación de situaciones: Las personas con ansiedad a menudo evitan situaciones o
lugares que les generan ansiedad, como hablar en público, conocer gente nueva o
enfrentar situaciones desafiantes. Esta evitación puede limitar su vida y generar un
círculo vicioso de ansiedad.1.
3. Impacto en la vida diaria: La ansiedad puede afectar la forma en que una persona piensa,
se siente y se relaciona con los demás. Puede interferir en el desempeño laboral, las
relaciones interpersonales y la toma de decisiones.
 Universidad Estatal Península de Santa Elena

CARRERA DE ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
EVALUACIÓN
(NANDA) INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
CONDUCTUAL: CUIDADOS QUE
APOYAN EL FUNCIONAMIENTO VALORACION
AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL PSICOSOCIAL Y FACILITAN LOS SUBSECUENTE
DOMINIO 9 ESTRÉS CAMPO CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA. DOMINIO SALUD PSICOSOCIAL III

FOMENTO DE LA COMODIDAD FECHA 28/11/2023

CLASE RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO CLASE PSICOLÓGICA CLASE BIENESTAR PSICOSOCIAL (M)
CÓDIGO 00146 CÓDIGO 5820 CÓDIGO 1202

ETIQUETA INTERVENCIÓN RESULTADO

ANSIEDAD DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD NIVEL DE ANSIEDAD

DIAGNÓSTICO ENFERMERO ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO CÓD. INDICADOR PUNTUACIÓN

 Enseñar técnicas de relajación, como
la respiración profunda y la
visualización.
Ansiedad relacionada  Fomentar la participación en Hay una
con preocupaciones actividades recreativas y de disminución
121102 Impaciencia 1 4
constantes y tensión
relajación.
121104 Distrés 2 5
en la
 Facilitar la expresión de frecuencia e
muscular, evidenciada sentimientos a través de la terapia Intervenciones para 121106 Tensión muscular 1 5
fomentar la comodidad 121117 Ansiedad verbalizada 1 5 intensidad de
por nerviosismo, verbal.
 Proporcionar masajes terapéuticos o utilizando herramientas 121126 Disminución de la productividad 3 5 los episodios
dificultad para
derivar a fisioterapia según sea psicológicas. 121139 Sobreexitación 3 5 de ansiedad.
concentrarse y
necesario. 121114 Dificultad para resolver problemas 2 5
cambios en los signos  Enseñar y fomentar la práctica de Total 13 34
vitales. estiramientos musculares.
 Crear un ambiente que facilite la
confianza proporcionar información
objetiva del diagnóstico, tratamiento
y pronostico.
Elaborado por: Lcd.Figueroa César, Ph.D -Docente
 1. BIBLIOGRAFÍA

A. FUENTES BIBLIOGRÁFICAS PRIMARIAS

CONSULTA DE TEXTOS

 Enfermería Médico Quirúrgica 3 Tomos – Mercedes de la Fuente Ramos / Lexus – Libreria Pensar. (2014). Libreriapensar.com.
https://libreriapensar.com/product/enfermeria-medico-quirurgica-3-tomos-mercedes-de-la-fuente-ramos-lexus/

 Modelos y teorías en enfermería. 9a Edición - 2018 - Edimeinter. (2018). Edimeinter.

https://edimeinter.com/catalogo/novedad/modelos-teorias-enfermeria-9a-edicion-2018/

 Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2021). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2021-2023.

 Thieme.Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M. M., & Wagner, C. M. (Eds.). (2022). Nursing Interventions Classification

(NIC) (8th ed.). Elsevier.

 Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (Eds.). (2021). Nursing Outcomes Classification (NOC) (6th ed.). Elsevier.