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Pancreatitis aguda
F. Alberca de las Parras*, E. Sánchez Velasco y F. Carballo Álvarez
Unidad de Gestión Clínica de Digestivo. IMIB Arrixaca. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.
Keywords: Abstract
- Pain
Acute pancreatitis
- Hyperamylasemia
Concept. Pancreatitis is the inflammation of pancreatic gland in which the patient presents epigastric
- Cholelithiasis pain an elevation of pancreatic enzymes (amylase and lipase).
- Alcohol
Epidemiology. The incidence in Spain is 15.000 cases per year.
- Pseudocysts
Clinical symptoms. The most frecuent sympstom is epigastric pain. 80-90% of patients present nausea
- Necrosis and vomits, and ictericia or multiorganic failure can be present.
Diagnosis. It is achieved by clinical manifestations and elevation of pancreatic enzymes.
Ultrasonography and abdominal Computarized Tomography are usefull, and the last one enables the
evaluation of severity and complications.
Treatment. Absolut diet, hemodynamic stability and delete the etiological agent are imperative.
Endoscopic procedures are improving its role in the management of complications.
Prognosis. Acute phase reactants (as Reactive C Protein) could support in the prediction of gravity.
There are prognostic scales that can help in the management of patients.
*Correspondencia
Correo electrónico: f_alberca@yahoo.es
TABLA 1
Clasificación de la pancreatitis aguda
PANCREATITIS AGUDA
Pancreatitis infecciosa
Pancreatitis poscolangiopancreatografía
retrógrada endoscópica En muchas ocasiones resulta complejo demostrar que un mi-
croorganismo concreto sea causante de una pancreatitis, y
Durante la realización de la colangiopancreatografía retró- más aún teniendo en cuenta que en muchas ocasiones no se
grada endoscópica (CPRE), especialmente si se practica es- han excluido completamente otras causas de PA.
finterotomía endoscópica, el páncreas se ve sometido a múl- Aplicando criterios objetivos, Parenti et al. han realizado
tiples daños potenciales de tipo mecánico, químico, una excelente revisión bibliográfica de casos previamente
hidrostático, enzimático, microbiológico, alérgico e incluso descritos17. Los virus que en esta revisión cumplen criterios
térmico, susceptibles de provocar PA, llegando a producirse definitivos para que en algún caso se acepte como agente
en el 3-5% de CPRE según algunas series. El riesgo es espe- causal de la pancreatitis son el virus de la parotiditis (el que
cialmente alto en mujeres jóvenes con disfunción del esfínter acumula la mayor evidencia), hepatitis B, citomegalovirus,
de Oddi. Recientes metaanálisis han demostrado que la pro- varicela-zoster y herpes simple; y se considera probable pero
filaxis con indometacina rectal antes de la realización de la dudosa la relación con el virus ECHO, hepatitis A, rubéola y
prueba disminuye el riesgo de pancreatitis post-CPRE en virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Entre las bac-
pacientes de alto riesgo16. terias encuentra una asociación definitiva con Mycoplasma,
La manometría del esfínter de Oddi es un procedimiento Legionella, Leptospira y Salmonella, y solo probable con Cam-
ligado a un riesgo de PA incluso superior al de la CPRE. pylobacter y micobacterias. Entre los hongos cumple criterios
También se puede producir PA grave al realizar biopsias del definitivos Aspergillus y probables Candida albicans y el crip-
páncreas con aguja fina. tococo. De entre los parásitos, Toxoplasma, Cryptosporidium y
PANCREATITIS AGUDA
Ascaris han demostrado que pueden ser agente causal, siendo Pancreatitis traumática
probables agentes etiológicos Fasciolia y Schistosoma mansoni.
Los traumatismos de alta energía, ya sean contusos o pene-
trantes (armas de fuego, heridas punzantes), pueden dañar
Pancreatitis en el paciente infectado por el VIH el páncreas, aunque esas lesiones son poco frecuentes debi-
do a la localización retroperitoneal de la glándula. Además
En los pacientes infectados por el VIH se pueden producir de las lesiones penetrantes y anteriores, los traumatismos
episodios de PA con relativa frecuencia, llegando a alcanzar no penetrantes de la pared posterior del abdomen pueden
una frecuencia del 4,6 al 14% entre los pacientes ingresados. afectar la porción transversa del duodeno y la porción su-
Entre las diversas etiologías se encuentra el propio virus del perior de la aorta abdominal, así como el páncreas, general-
VIH17, a efectos secundarios del tratamiento antirretrovírico, mente por flexión forzada de estas tres estructuras sobre la
a infecciones oportunistas secundarias al estado inmunosu- columna vertebral. Esta lesión puede conllevar ruptura del
presor de los pacientes con infección por el VIH en estadios conducto pancreático y el desarrollo de ascitis pancreática.
avanzados, o consecuencia directa de la diseminación de ci- La regeneración de las lesiones del conducto pancreático
tomegalovirus, criptococo, micobacterias, criptosporidios, o puede originar cicatrización y estenosis del conducto de
Pneumocystis jiroveccii. Wirsung, conllevando una pancreatitis obstructiva. El diag-
Otra posible causa es la afectación por neoplasias asocia- nóstico de pancreatitis de origen traumático es difícil y re-
das al VIH tipo linfoma no Hodgkin, linfoma de Burkitt o quiere un alto grado de sospecha clínica. Se detectan nive-
sarcoma de Kaposi, o como efecto secundario de los trata- les elevados de amilasa y lipasa de forma persistente en un
mientos oncológicos utilizados para su tratamiento. 17% y clínica de PA hasta en un 5% de los traumatismos
abdominales. En cuanto a las quemaduras, cerca del 40% de
los pacientes que sufren lesiones extensas desarrollan hipe-
Pancreatitis por fármacos ramilasemia e hiperlipasemia, presentando la mayoría de
ellos síntomas de PA.
Es poco frecuente que una PA sea consecuencia de un trata-
miento farmacológico (aproximadamente un 1,5% del total
de episodios de pancreatitis), representando un 0,3% del to- Pancreatitis hereditaria
tal de reacciones adversas a fármacos.
Son muchísimos los fármacos que se han descrito como La pancreatitis hereditaria se define como una pancreatitis
agentes provocadores de un episodio de PA, pero siguiendo recurrente que se presenta con predisposición familiar y cuya
criterios causales estrictos y minuciosos a la hora de excluir frecuencia se sitúa entre el 0,6 y el 1,5%. Debe sospecharse
otras posibles causas puede reducirse el número. Así, entre cuando al menos dos miembros de la familia tienen pancrea-
los antimicrobianos cabría señalar metronidazol, tetracicli- titis de inicio en la infancia. El origen de la mayoría de las
nas, sulfonamidas, pentamidina, estibogluconato y didanosi- pancreatitis hereditarias reside en un trastorno autonómico
na; entre los diuréticos, tiazidas y furosemida; entre los in- dominante con penetrancia variable, en el que las mutacio-
munosupresores, azatioprina y L-asparaginasa; en el campo nes del gen catiónico del tripsinógeno son conocidas como
de los antiinflamatorios, sulindac, salicilatos, sulfasalazina y R117 y N211. La fibrosis quística es la enfermedad heredita-
5-ASA y en el grupo misceláneo, ácido valproico, calcio, es- ria más frecuente que afecta al páncreas exocrino. La PA apa-
trógenos y tamoxifen. La relación sería solo probable para rece en el 0,5% de los pacientes con fibrosis quística.
ácido etacrínico, glucocorticoides, fenformina, procainami-
da, amiodarona metildopa, zalcitabina, 6-mercaptopurina,
arabinósido-C, octreótido y con una relación etiológica po- Pancreatitis aguda idiopática
sible para colestiramina, ciproheptadina, propoxifeno, opiá-
ceos, anfetaminas, diazóxido, histamina, indometacina, salici- En muchos pacientes, llegando incluso al 30% en algunas
latos, isoniacida, rifampicina, cimetidina e inhibidores de la series, no se llega a esclarecer la causa que ha provocado el
tirosinquinasa como sunitinib, sorafenib, pazopanib18. Tam- episodio de PA. La forma idiopática supone la tercera causa
bién se ha asociado la intoxicación por paracetamol a un ries- de PA en frecuencia tras la colelitiasis y el alcohol, aunque
go incrementado de presentar PA19, pero son necesarios más según muchos estudios, la mayor parte de las pancreatitis
estudios para confirmarlo. idiopáticas tienen su origen realmente en microlitiasis o ba-
rro biliar. Además se ha visto que los pacientes con PA idio-
pática sometidos a una esfinterotomía endoscópica, colecis-
Pancreatitis en las colagenosis-vasculitis tectomía o tratamiento con ácidos biliares no presentan
nueva recurrencia de PA11,12,20.
De entre las patologías sistémicas autoinmunes, se ha descri-
to pancreatitis en casos de lupus eritematoso sistémico, pa-
narteritis nodosa, enfermedad de Kawasaki, sarcoidosis, púr- Fisiopatología
pura trombótica trombocitopénica, la enfermedad de
Schönlein-Henoch, en casos de hemolisis aguda masiva de Cuando se presenta una PA, independientemente de su ori-
diversa etiología, y en casos de hipotermia aguda. gen, se desencadena una activación intrapancreática (y por
PANCREATITIS AGUDA
Pruebas de laboratorio
Sospecha clínica de PA
Papel de la amilasa y la lipasa
Para el diagnóstico de la PA se suelen considerar niveles de amila-
semia o lipasemia superiores en dos o tres veces el límite normal. Amilasa/lipasa > x3
Cada laboratorio establece sus niveles de normalidad, pero una
aproximación puede ser considerar cifras normales entre 0 y 137
Dudas No
U/l de amilasa y entre 12 y 70 U/l de lipasa. La amilasa es más
utilizada, aunque la lipasa se considera la más específica21. Se han
utilizado también la amilasuria, la isoamilasa pancreática y la trip- ¿Situaciones especiales? Reconsiderar diagnóstico
Descartar falsos positivos Sí Descartar falsos negativos
sina sérica, aunque con menor impacto clínico a nivel asistencial.
La amilasa forma una curva de niveles séricos en las PA, con
un aumento en las primeras 24 horas que se mantiene durante 1 a Ecografía y/o TC
3 días y luego empieza a descender, salvo si se presentan compli-
caciones como la necrosis pancreática o la formación de seudo-
quistes. A partir del tercer día, la sensibilidad disminuye al 30%22. Clasificación etiológica
Es importante tener en cuenta que los valores de amilasa no y de gravedad
Resonancia magnética
Pruebas de imagen Es tan eficaz como la TC para detectar necrosis y mejor para
evaluar una colelitiasis o una coledocolitiasis. Para algunos
La ecografía y la tomografía computadorizada (TC) tienen una autores, la resonancia magnética (RM) de páncreas y vía bi-
doble función (fig. 1): ayudar a hacer el diagnóstico de pancrea- liar es una técnica tan buena como la TC en el diagnóstico
Es la técnica ideal para detectar una coledocolitiasis, tumores LDH > 350 U/l > 400 U/l
y complicaciones locales, pero su uso en fase aguda está algo AST > 250 U/l 250 U/l
limitado por el carácter intervencionista de la técnica y su A las 48 horas
disponibilidad. Sin embargo, en la evolución y planteamien- Descenso de hematocrito > 10% > 10%
to etiológico de las PA va afianzándose como una técnica
Aumento del BUN > 5 mg/dl > 2 mg/dl
esencial previa a la realización de CPRE urgente, sobre todo
si hay dudas diagnósticas. Hoy en día es además la técnica de Calcemia < 8 mg/dl < 8 mg/dl
elección para realizar tratamientos con drenajes internos pO2 < 60 mm Hg –
mediante punción y colocación de prótesis, en las coleccio-
Déficit de bases > 4 mEq/l > 5 mEq/l
nes líquidas pancreáticas.
Secuestro estimado de líquidos >6l >4l
Otros métodos de imagen 0-2 criterios: predice enfermedad leve; > 3 criterios: predice enfermedad grave.
Siempre debe realizarse una radiografía de tórax y otra de
abdomen. La primera permite detectar derrames pleurales,
sobre todo izquierdo, atelectasias laminares basales o distrés
respiratorio (alteraciones alveolointersticiales). En la radio-
grafía simple de abdomen pueden apreciarse calcificaciones APACHE II
(si existe una pancreatitis crónica), signos de íleo generaliza- Los sistemas de puntuación de gravedad general de las enfer-
do o local (asa centinela) y el signo del colon cortado (ampu- medades agudas, siendo el más utilizado hoy en día el APA-
tación del luminograma colónico a nivel del ángulo espléni- CHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)29, se
co) por afectación de la serosa del colon. aplican también en la evaluación pronóstica de la PA (tabla
4). Asigna puntos a 12 variables fisiológicas, a la edad y al
nivel de salud crónico y genera una puntuación total. Las
Clasificación de la gravedad y criterios puntuaciones APACHE II en el momento del ingreso y a las
pronósticos 48 horas ayudan a distinguir la gravedad de la PA. Aunque
tiene la ventaja de poder ser aplicado desde el momento del
En el curso de una PA resulta crucial la predicción precoz de ingreso hospitalario, así como la de su casi universal aplica-
la gravedad para prevenir y reducir las posibles complicacio- ción en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), su eficacia
nes e iniciar el tratamiento requerido26. Para ello se cuenta en el diagnóstico de gravedad de la PA no supera la de siste-
con algunos sistemas de puntuación, entre los que destacan mas clásicos como el de Ranson30.
los signos de Ranson, la puntuación APACHE-II y la escala Puntuación por enfermedad crónica: si el paciente tiene
SOFA. historia de insuficiencia orgánica sistémica o está inmuno-
comprometido, le corresponde 5 puntos en caso de posqui-
rúrgicos urgentes o no quirúrgicos y 2 puntos en el caso de
Escalas pronósticas posquirúrgicos de cirugía electiva.
Definiciones: debe existir evidencia de insuficiencia or-
Ranson gánica o inmunocompromiso previos al ingreso hospitalario
En 1974 Ranson et al.27,28 describieron un primer sistema de y conforme a los siguientes criterios:
clasificación pronóstica basado en una puntuación de grave- 1. Hígado: cirrosis (con biopsia), hipertensión portal
dad obtenida mediante la valoración de 11 signos objetivos comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal
durante las primeras 48 horas de evolución (tabla 3). Las alta debida a hipertensión portal o episodios previos de fallo
puntuaciones de Ranson altas predicen gravedad. En la pan- hepático, encefalopatía hepática o coma.
creatitis leve la puntuación de Ranson promedio es 1,6; en la 2. Cardiovascular: clase IV de la New York Heart Asocia-
grave 2,4 y en la mortal 5,6. La presencia de más de 6 signos tion.
de Ranson pronostica alta incidencia de complicaciones 3. Respiratorio: enfermedad restrictiva, obstructiva o
como necrosis. Este sistema, al igual que sus modificaciones vascular que obligue a restringir el ejercicio como, por ejem-
posteriores descritas tanto por el propio Ranson como por el plo, incapacidad para subir escaleras o realizar tareas domés-
grupo de trabajo de Imrie en Glasgow, presenta en el diag- ticas o hipoxia crónica probada, hipercapnia, policitemia se-
nóstico de gravedad una aceptable sensibilidad y especifici- cundaria, hipertensión pulmonar severa (> 40 mm Hg) o
dad (70-85%), pero su valor predictivo positivo no pasa del dependencia respiratoria.
50-60%. 4. Renal: hemodializados.
PANCREATITIS AGUDA
TABLA 4
Índice APACHE II
Oxigenación: elegir a o b
a. Si FiO2 > 0,5 anotar PA-aO2 ≥ 500 350-499 200-349 < 200
b. Si FiO2 < 0,5 anotar PaO2 > 70 61-70 55-60 < 55
pH arterial (preferido) ≥ 7,7 7,6-7,69 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 < 7,15
HCO3 sérico (venoso mEq/l) ≥ 52 41-51,9 32-40,9 22-31,9 18-21,9 15-17,9 ≤ 15
Sodio sérico (mEq/l) ≥ 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 < 110
Potasio sérico (mEq/l) ≥7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 < 2,5
Escala de Glasgow
APS (Acute Physiology Score) total: suma de las 12 variables individuales. Puntuación por edad (< 44 = 0 p.); 45-54 = 2 p.; 55-64 = 3 p.; 65-74 = 5 p.; > 75 = 6 p.). Puntuación por enfermedad crónica
(ver más abajo). Puntuación APACHE II (suma de A + B + C).
Cr: creatinina sérica; FC: frencuencia cardiaca; FiO2: fracción e inspiración de oxígeno; FR: frecuencia respiratoria; FRA: fracaso renal agudo; PA-a02: presión de oxígeno arterial menos alveolar;
TA: tensión arterial; Tª: temperatura.
5. Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido nando una puntuación diaria de 0 a 24 puntos, y se trata de
terapia que suprima la resistencia a la infección (por ejemplo, un score simple, fiable y continuo.
inmunosupresión, quimioterapia, radiación, tratamiento cró- El sistema SOFA es un buen indicador pronóstico duran-
nico o altas dosis recientes de esteroides, o que padezca una te los primeros días de ingreso en la UCI. Tanto la media,
enfermedad suficientemente avanzada como por ejemplo, como el score más alto que alcanza el paciente son predictores
leucemia, linfoma, sida). útiles. Independiente de la puntuación inicial, un aumento en
la puntuación SOFA en las primeras 48 horas en la UCI pre-
Sistema SOFA dice una tasa de mortalidad de al menos el 50%.
El sistema SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) surgió
en una reunión de la European Society of Intensive Care Medi-
cine en 199431, siendo posteriormente revisado en 1996 (tabla Parámetros biológicos con valor pronóstico
5). El SOFA es un sistema de medición diaria de fallo orgá-
nico múltiple que analiza 6 funciones orgánicas. Cada órga- Existen varios parámetros medibles cuya elevación se asocia
no se puntúa de 0 (normal) a 4 (el más anormal), proporcio- a un peor pronóstico. Entre ellos destacan la PCR, un reac-
TABLA 5
Sistema SOFA
0 1 2 3 4
Respiratorio (pO2/FiO2) > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 con soporte ≤ 100 con soporte
respiratorio respiratorio
Coagulación (plaquetas/μl x 103) > 150 ≤150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20
Cardiovascular Sin hipotensión TAM < 70 mm Hg Dopamina < 5 o Dopamina > 5 o Dopamina > 15 o
epinefrina < 0,1 o epinefrina > 0,1 o
Dobutamina (cualquier norepinefrina < 0,1 norepinefrina > 0,1
dosis)
Neurológico 15 13-14 10-12 6-9 <6
(escala de Glasgow)
Renal
Creatinina (μmol/l) o diuresis
< 110 110-170 171-299 300-440 > 440
o o
< 500 ml/día < 200 ml/día
SOFA: Sequential Organ Invasive Assessment; TAM: tensión arterial media.
La dosis de vasopresores se expresan en μg/kg/min.
tante de fase aguda producido en el hígado que se encuentra favorecido por la infección de colecciones líquidas abdomi-
elevado en la pancreatitis grave y aún más elevado (por enci- nales.
ma de 120 mg/l) en la pancreatitis necrotizante. Sin embar- 7. Complicaciones hemorrágicas: pueden ser secunda-
go, requiere 48 horas para encontrarse significativamente rias a coagulación intravascular diseminada secundaria. Las
elevada. Existen otros marcadores de gravedad como la elas- hemorragias graves se deben a hemorragia retroperitoneal
tasa de PMN, que es capaz de pronosticar pancreatitis de por erosión de vasos sanguíneos o por rotura de un pseudo-
gravedad o mortal con un valor predictivo positivo cercano quiste en la cavidad abdominal, aunque también puede ha-
al 80%, el péptido activador del tripsinógeno, la IL-6, la IL- ber hemorragia gástrica por úlceras de estrés o por proceso
8, la procalcitonina y la fosfolipasa A2, pero ninguno de estos inflamatorio de vecindad en el duodeno.
se utiliza de forma habitual. 8. Las más habituales son la exacerbación de comorbili-
dades preexistentes como enfermedad coronaria o enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica.
Tomografía computadorizada y
colangiopancreatografía por resonancia
magnética Complicaciones locales
Se sospechan si existe persistencia o recurrencia de dolor ab-
A efectos pronósticos, la clasificación más extendida basada
dominal, si hay un aumento de las enzimas pancreáticas o de
en la TC es la de Balthazar32. Siguiendo esta clasificación, los
la disfunción orgánica o si se desarrollan signos de sepsis (fie-
niveles D y E se correlacionan con alta morbimortalidad (ta-
bre, leucocitosis). La inflamación puede condicionar el desa-
bla 6).
rrollo de las complicaciones que enumeramos a continuación.
TABLA 6
Necrosis encapsulada (walled-off necrosis)
Clasificación de Balthazar de la pancreatitis aguda Colección madura encapsulada de tejido pancreático y/o pe-
ripancreático necrótico que ha desarrollado una pared de
Clasificación de Balthazar
tejido inflamatorio bien definida. Ocurre a partir de las 4
A Normal semanas del inicio de la pancreatitis necrotizante. En TC es
B Aumento de la glándula, colecciones intrapancreáticas de pequeño tamaño heterogénea, con densidades líquidas y no liquidas con varios
C Alguno de los hallazgos del grado B, más inflamación peripancreática, lóculos, pared bien definida y completamente encapsulada.
con extensión de la necrosis pancreática inferior al 30%
D Alguno de los hallazgos del grado C, más una única colección
extrapancreática, con extensión de la necrosis pancreática entre 30 y 50%
Absceso
E Alguno de los hallazgos del grado D, más extensas colecciones
extrapancreáticas, o absceso pancreático, con extensión de la necrosis
superior al 50% Resultado de la infección y encapsulación de colecciones.
PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA
Responsabilidades
Cirugía Comunicación con Wirsung éticas
Necrosectomía
ecoendoscópica
o mixta Drenaje Drenaje Protección de personas y
ecoendoscópico
endoscópico ecoendoscópico animales. Los autores decla-
o percutáneo
(CPRE) o percutáneo ran que para esta investiga-
ción no se han realizado expe-
rimentos en seres humanos ni
No solucionado
en animales.
Cirugía
Confidencialidad de los da-
tos. Los autores declaran que
en este artículo no aparecen
Fig. 2. Tratamiento de las complicaciones de la pancreatitis aguda. datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y
Pseudoquistes consentimiento informado.
No tienen indicación quirúrgica las lesiones pequeñas (me- Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
nores de 6 cm), no infectadas y asintomáticas. El pseudoquis- de pacientes.
te solo debe ser drenado cuando se haya consolidado adecua-
damente, lo que no se produce hasta pasadas varias semanas Bibliografía
desde el inicio del cuadro (en general 4 semanas). Si se deci-
de drenar un pseudoquiste, las alternativas endoscópicas son t Importante tt Muy importante
la vía transgástrica y transduodenal (ambas con ecoendosco-
pia) y la vía transpapilar por CPRE, indicada cuando existe ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
comunicación entre el pseudoquiste y el Wirsung.
✔ Epidemiología
Abscesos 1. Teerenhovi O, Nordback I, Isolauri J. Ranson signs and necrosis of the
Son una indicación quirúrgica clásica, aunque se han publi- pancreas in acute necrotising pancreatitis. Acta Chir Scand. 1988;154:385-
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