CASOS CLÍNICOS

Magdalena Sanz Cortés

Antonio Millet Serrano
Enfermedad pélvica 679

inflamatoria de curso atípico.

Métodos diagnósticos y
cribado de Chlamydia
trachomatis
Sección de Ginecología General. Servicio de Obstetricia y
Ginecología. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia.
España.

Correspondencia:
Dra. M. Sanz Cortés.
Atypical pelvic inflammatory
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Sección de Ginecología.
Hospital Clínico Universitario de Valencia. disease. Diagnostic procedures
Avda. Blasco Ibáñez, 17. 46010 Valencia. España.
Correo electrónico: magdasanz@hotmail.com and screening of Chlamydia
Fecha de recepción: 29/7/05.
Aceptado para su publicación: 2/1/06. trachomatis

RESUMEN ABSTRACT

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) «atípica»
supone una afección muy difícil de diagnosticar
clínicamente. Chlamydia trachomatis es el germen
más frecuentemente relacionado con su aparición.
Se presenta un caso de EPI atípica recientemente
diagnosticado y tratado en nuestro servicio. Se
expone la eficacia de los métodos diagnósticos
convencionales —analítica, ecografía, tomografía
computarizada— disponibles en la actualidad.
Finalmente, se comentan algunos datos de interés
clínico relativos a los distintos tests y técnicas de
laboratorio utilizados para la confirmación
diagnóstica.
Clinical diagnosis of «atypical» pelvic inflammatory
disease (PID) is highly complex. Chlamydia
trachomatis is the most frequently involved
microorganism in the pathogenesis of atypical PID.
We report a case of «atypical» PID recently
diagnosed and treated in our department. The
efficacy of currently available conventional
diagnostic procedures (laboratory analyses,
ultrasonography, computed tomography) is
discussed. Finally, some clinical data related to the
tests and laboratory techniques used to confirm
diagnosis are discussed.

PALABRAS CLAVE KEY WORDS

Enfermedad pélvica inflamatoria. Chlamydia Pelvic inflammatory disease. Chlamydia

trachomatis. Diagnóstico. Screening. trachomatis. Diagnosis. Screening.

Prog Obstet Ginecol. 2006;49(11):679-84

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680 INTRODUCCIÓN
La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es fre-
cuente en las sociedades desarrolladas1-3. Aunque la
mayoría de las pacientes presentan una clínica típi-
ca, cuyo síntoma básico es el dolor abdominal, al-
gunas presentan formas atípicas de enfermedad, lo
que dificulta el diagnóstico y retrasa el inicio del tra-
tamiento. Chlamydia trachomatis (CT) es el germen
más frecuentemente relacionado con las EPI atípicas.
CASO CLÍNICO
Paciente de 30 años de edad, con pareja estable
y antecedentes de apendicectomía, dislipemia, litia-
sis renal e infecciones del tracto urinario de repeti-
ción. Presenta menstruaciones cíclicas sin antece-
dentes de patología ginecológica. No utiliza método
anticonceptivo alguno desde hace un año.
Acude el día 14 del ciclo (primera consulta el día
0) al servicio de urgencias por presentar dolor en el
flanco y la fosa renal derechos, malestar general y
escalofríos de varias horas de evolución. El test de
embarazo es negativo y la temperatura, de 37,5 °C.
La puño-percusión lumbar es negativa y el hemo-
grama muestra una ligera leucocitosis (12.000/µl).
Dada la sintomatología indicativa de proceso de ví-
as urinarias, se cursa un estudio microbiológico de
orina que informa de presencia de Escherichia coli
multirresistente; se pauta tratamiento con cefepime
(Maxipime® 1 g i.m.) y se le da el alta hospitalaria.
La paciente vuelve a urgencias (día +3: segunda
consulta) por presentar un dolor abdominal difuso,
sin que se encuentre un origen claro de ello, por lo
que solicita el alta voluntaria. Una semana después
(día +10: tercera consulta) acude de nuevo a la con-
sulta por presentar un síndrome miccional típico y
recibe tratamiento con fosfomicina (Monurol® 3
g/día por vía oral durante 2 días). A los 7 días (día
+14: cuarta consulta) acude de nuevo a la consulta
por presentar un dolor en el surco submamario y el
hipocondrio derechos, que aumenta con la inspira-
ción e irradia hacia el hombro homolateral, asocian-
do malestar general y estreñimiento. Analíticamente,
persiste la leucocitosis (14.300/µl) sin desviación iz-
quierda. Como el dolor aumenta con la presión y los
movimientos de la zona, se filia como de probable
origen osteomuscular y se prescriben relajantes mus-
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culares, laxantes y analgésicos. Tres días después
(día +17: quinta consulta) la paciente acude de nue-
vo a urgencias médicas con dolor en hipocondrio y
fosa lumbar derechos, escalofríos y malestar general.
En el momento de la exploración la pacientes está
apirética pero presenta una puño-percusión lumbar
derecha dolorosa persistiendo la leucocitosis
(10.800/µl) sin desviación izquierda. Ante la sospe-
cha de pielonefritis aguda, se solicita una ecografía
abdominal, en la cual se observa un útero heterogé-
neo y aumentado de tamaño, quistes anexiales bila-
terales, alteración de la grasa local y moderada can-
tidad de líquido libre en el saco de Douglas. La
paciente fue valorada entonces por primera vez en
el servicio de ginecología. La exploración vaginal
muestra un abundante flujo blanquecino del que se
toman muestras para detección de Chlamydia, Ure-
aplasma, Mycoplasma y tinción de Gram. El tacto bi-
manual muestra un cérvix móvil que no duele al ser
movilizado y un saco de Douglas libre y no doloro-
so. En la ecografía transvaginal se aprecia un cam-
bio de ecogenicidad uterina, moderada cantidad de
líquido en Douglas y 4-5 quistes bilaterales puros de
paredes gruesas. Ante estos hallazgos, se solicita una
tomografía computarizada (TC) abdominopélvica,
que informa de falta de definición de márgenes ute-
rinos, aumento de la captación de contraste, hidro-
sálpinx bilateral con quistes ováricos bilaterales de
paredes gruesas y líquido libre tanto en el saco de
Douglas como perianexial (figs. 1-2). No se aprecian
alteraciones en hipocondrio derecho ni en cápsula
perihepática (fig. 3).
Ante estos hallazgos indicativos de EPI, se inicia
tratamiento antibiótico intravenoso con clindamicina
(Dalacín® 600 mg/6 h) y gentamicina (Gevramycin®
80 mg/8 h). La paciente evoluciona muy favorable-
mente con mejoría del dolor, quedando apirética y
normalizando sus parámetros analíticos a las 24 h. A
las 48 h de evolución favorable se da de alta hospi-
talaria para continuar con tratamiento ambulatorio
con clindamicina (Dalacín® 600 mg/8h) durante 14
días. La paciente insiste en seguir tratándose con
Augmentine® (500 mg/8 h) porque «le va muy bien»
a lo que el equipo médico no se opone aunque se
insiste, sin embargo, en continuar el tratamiento con
clindamicina durante 2 semanas tras el alta.
Se cita a la paciente a los 10 días del alta para va-
lorar el estado clínico y los resultados de los culti-
vos de flujo cursados desde urgencias. El resultado
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Figura 1. Tomografía computarizada pélvica con contraste. Se
aprecia un engrosamiento de las trompas con aumento de
captación de contraste (flechas) y quistes ováricos bilaterales.
del cultivo de flujo cervical y vaginal llega positivo
para CT, pero la paciente no llega a saberlo, ya que
no acude a control, perdiéndose su seguimiento.
DISCUSIÓN
Este caso muestra lo atípica que puede ser la clí-
nica de una EPI (algias erráticas sin manifestaciones
ginecológicas). Infravalorada hasta hace pocos años,
la infección genital por CT se considera actualmen-
te la enfermedad de transmisión sexual más fre-
cuente en el mundo. Se cree que el 20-40% de las
mujeres sexualmente activas han estado expuestas a
CT en algún momento1. Sólo un 25% de las pacien-
tes presenta clínica —generalmente leucorrea y sín-
drome miccional—. Independientemente de la clíni-
ca, la infección puede progresar generando secuelas
crónicas —infertilidad/ esterilidad, aumento de la in-
cidencia de embarazo ectópico, algias pélvicas, ab-
cesificación del cuadro—. El diagnóstico precoz mi-
nimiza el riesgo de presentar graves secuelas
crónicas.
Dada la prevalencia de la infección y las dificul-
tades diagnósticas, en Estados Unidos los Centers for
Diseases Control (CDC) han promovido la imple-
mentación de un programa de cribado poblacional
en los grupos de mayor riesgo2. La población criba-
681
Figura 2. Tomografía computarizada pélvica con contraste. Se
aprecia la falta de definición de márgenes uterinos, y aumento
de la captación de contraste.
Figura 3. Tomografía computarizada abdominal con contraste.
Se aprecia el lóbulo y la cápsula hepáticos. Ausencia de
adherencias.
da está constituida por mujeres de menos de 25
años sexualmente activas y por mujeres con más de
25 años y múltiples parejas o cambio de pareja re-
ciente; asimismo, se incluye a las mujeres gestantes
para evitar las secuelas de la infección por CT du-
rante la gestación y/o parto4 —parto pretérmino, ro-
tura prematura de membranas, corioamnionitis, tra-
coma, conjuntivitis de inclusión—. El intervalo de
tiempo óptimo entre las distintas pruebas de cribado
dependerá de la presencia de factores de riesgo.
Aunque el cribado para CT es coste-efectivo, debe
ser cuidadosamente evaluado el tipo de test utiliza-
do, teniendo en cuenta tanto criterios económicos
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682 Tabla 1. Hallazgos de la tomografía computarizada en función de las fases de la enfermedad
Fases precoces
Engrosamiento de ligamentos uterosacros
Oscurecimiento de la grasa del suelo pélvico
Aumento de tamaño tubo-ovárico
Aumento en la captación de contraste
Presencia de líquido en endometrio y saco de Douglas
como médicos: especificidad, sensibilidad y preva-
lencia de la enfermedad en la población cribada2.
Así, el cribado está indicado tanto en poblaciones
gestantes como no gestantes con prevalencias de in-
fección por CT mayores del 4 y del 5%, respectiva-
mente5,6. En nuestro medio, desgraciadamente, fal-
tan datos de prevalencia de infección por CT lo que
imposibilita la instauración de campañas de cribado
poblacional: el diagnóstico sigue basado en anam-
nesis, exploración física y estudios radiológicos.
En general, las pacientes con EPI atípicas acuden
repetidamente —en este caso, en 5 ocasiones— an-
tes de que se sospeche el origen ginecológico del
proceso. La administración de distintas pautas anti-
bióticas contribuye a «enfriar» la inflamación pélvica
dificultando el diagnóstico. En muchas ocasiones,
sólo las pruebas por la imagen (ecografía vaginal y
TC) permiten orientar el diagnóstico. Todos estos
factores contribuyen a retrasar el diagnóstico empeo-
rando el pronóstico de las pacientes.
Aunque inespecíficos, los antecedentes y la clíni-
ca que presentaba nuestra paciente —esterilidad de
un año de evolución asociada a dolor inespecífico
en el hipocondrio derecho y disuria— podrían haber
indicado el diagnóstico de EPI. La infertilidad es la
complicación más frecuente de las EPI por CT y
aparece en un 12, un 40 y un 80% de los casos des-
pués de 1, 2 y 3 episodios, respectivamente. Aunque
la disuria por la que la paciente acudió a urgencias
orientaba hacia una enfermedad urinaria, su asocia-
ción al resto de los síntomas podía haber indicado
una uretritis por CT. Finalmente, el síndrome de Fitz-
Hugh-Curtis puede haber explicado el dolor en el
hipocondrio derecho. Según algunos autores, este
síndrome aparece en hasta el 25% de los casos de
EPI y puede cursar sin síntomas pélvicos7. El dolor
se debe a las adherencias entre cápsula hepática y
peritoneo parietal, secundarias al ascenso de gérme-
nes desde la pelvis, por gotera paracólica y/o vía
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Fases tardías
Aumento de la complejidad de las imágenes
Abscesos tubo-ováricos
linfática. La consulta de una mujer joven con dolor
en hipocondrio derecho, asociado o no a síntomas
pélvicos, debe hacernos pensar siempre en la posi-
bilidad de una EPI8. Por otra parte, cualquier dolor
abdominal en el contexto de una EPI puede deber-
se a un absceso, y para su diagnóstico pueden ser
necesarias técnicas de imagen, como la TC. El pri-
mer escalón del tratamiento consiste en administrar
antibióticos: clindamicina o metronidazol asociando
ampicilina para cubrir enterococo. Se aconseja man-
tener el tratamiento intravenoso por lo menos 48 h
desde que se produce la mejoría clínica significativa.
Si la evolución es favorable y no se detectan masas
pélvicas, se pasa a antibióticos orales cuando la clí-
nica mejora y la paciente se mantiene apirética du-
rante al menos 24 h. En las pacientes sin respuesta
rápida a los antibióticos se debe drenar el absceso.
El drenaje puede hacerse por vía laparoscópica o la-
parotómica, o mediante una punción guiada por
ecografía (vaginal o abdominal), dejando un drenaje
en la cavidad del absceso. En nuestro caso la pa-
ciente quedó apirética a las 24 h de tratamiento in-
travenoso. Aun así, se mantuvo con tratamiento in-
travenoso durante 24 h más (48 h en total) antes de
pasar a la vía oral.
La ecografía vaginal es la prueba diagnóstica más
valiosa para diagnosticar la EPI, pero la TC puede
también ser muy útil. Los hallazgos de esta última
varían con el curso de la enfermedad11 (tabla 1). En
los casos en que se sospeche un síndrome de Fitz-
Hugh-Curtis, la TC puede ser de mayor utilidad que
la ecografía, ya que la inflamación perihepática se
aprecia como un aumento de captación de contras-
te capsular (cara anterior y/o esplénica), que desa-
parece con el tratamiento antibiótico9. Algunos auto-
res recomiendan realizar una TC con contraste a
toda mujer joven, sexualmente activa, con dolor en
el hipocondrio derecho y con ecografía sin hallazgos
patológicos10.
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Tabla 2. Métodos diagnósticos de laboratorio 683

Cultivo
Tests de amplificación de ácidos nucleicos, o NAATS
Tests de hibridación de ácidos nucleicos: positivizan tanto para CT como para gonococo
Tests de EIA: detectan el lipopolisacárido de la cubierta de CT mediante ácidos monoclonales o policlonales
Tests de DFA: marcan CT con ácidos marcados con fluorescencia contra lipopolisacáridos de la cápsula

Serología
Poco apropiado como método de cribado. Los valores de anticuerpos por infección previa pueden persistir elevados en el tiempo y
dar un falso positivo

CT: Chlamydia trachomatis.

La utilidad de las pruebas de laboratorio para
diagnosticar las EPI es menor que la de la explora-
ción física o de las pruebas por la imagen. Aunque
nuestra paciente presentó ligeras leucocitosis duran-
te todo el proceso, el 60% de los casos con EPI cur-
san sin leucocitosis. Por el contrario, la analítica ha
demostrado ser útil para valorar la respuesta al tra-
tamiento antibiótico. La velocidad de sedimentación
globular (VSG) y la reacción en cadena de la poli-
merasa (PCR) son los parámetros más utilizados, ya
que están aumentados en más del 90% de las pa-
cientes con EPI y disminuyen de forma progresiva
con el tratamiento.
Los métodos diagnósticos se dividen entre los
que requieren técnicas de laboratorio (más lentos) y
los métodos de diagnóstico rápido (tablas 2 y 3). Las
pacientes con EPI presentan tasas de retorno a la
consulta menores del 65%, por lo que en los casos
en que se prevean dificultades de seguimiento —co-
mo en el expuesto aquí— es útil disponer de méto-
dos diagnósticos rápidos.
Entre los métodos de laboratorio, cabe destacar
los tests NAATS (Nucleic Acid Amplification Tests),
que permiten amplificar secuencias de ácidos nu-
cleicos específicas del organismo que se pretende
detectar. Muy sensibles, permiten detectar escasas
copias del ADN o ARN diana. Las distintos tests co-
mercializados difieren en el método de amplificación
y en la secuencia diana de ácidos nucleicos (tabla
3). La mayoría de los tests NAATS comercializados
han sido validados por la FDA para su uso con
muestras endocervicales, uretrales y urinarias. Aun-
que los resultados con otros especímenes (como
muestras vaginales y oculares) son satisfactorios, to-
davía no se ha validado su uso por la FDA. No se
recomienda su uso para muestras orofaríngeas y rec-
Tabla 3. Tests NAATS comercializados en Estados
Unidos
Nombre del test (laboratorio) Técnica de laboratorio
Amplicor® (Roche) PCR (polymerase chain reaction)
LCx® (Abbot) LCR (ligase chain reaction)
APTIMA® (Gen Probe) TMA (transcription-mediated
amplification)
tales. La facilidad de realización es una de las ven-
tajas de estos tests, ya que algunos no requieren una
exploración ginecológica para tomar las muestras (p.
ej., orina), lo que los hace de elección en campañas
de cribado poblacional. Sin embargo, los agentes in-
hibidores de amplificación presentes en algunas
muestras pueden producir falsos negativos2.
Se considera que los tests NAATS tienen una sen-
sibilidad superior a la de los demás tests, que exce-
de en un 19% la de los tests de hibridación de áci-
dos nucleicos no amplificados usando líquido
cefalorraquídeo (LCR) y en un 12% usando PCR. Se
estima que la sensibilidad de los tests NAATS me-
diante LCR y PCR es del 91 y el 84%, respectiva-
mente, cuando se emplean muestras endocervicales2.
Los tests de diagnóstico rápido permiten informar
de la presencia de CT en aproximadamente 30 min.
Su resultado se interpreta cualitativamente y se co-
mercializan en envases individuales. Aunque menos
sensibles y más caros que los tests de laboratorio,
permiten tratar más pacientes al minimizar las pérdi-
das que se producen durante el seguimiento12. El
mecanismo de acción es similar a los EIA, utilizando
anticuerpos contra los lipopolisacáridos de la cu-
bierta. Este método, sin embargo, positiviza ante
cualquiera de las 3 especies de Chlamydia (posibili-

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684 dad de falsos positivos). Estos tests de diagnóstico
rápido para el cribado de pacientes en las que se
prevean dificultades de seguimiento; en el resto de
las pacientes deberán utilizarse métodos de labora-
torio.
Para poder valorar la relación coste-beneficio de un
programa de cribado en una comunidad concreta, hay
un programa interactivo llamado SOCRATES (Screening
Optimally for Chlamydia: Resource Allocation, Testing,
and Evaluation Software) disponible en la página web
de la CDC (http://www.cdc.gov/nchstp/dstd/
HEDIS.htm). Este programa orienta en la elección de
tests y métodos de cribado en mujeres asintomáticas.
Para conocer el beneficio potencial de implementar es-
te tipo de cribado en nuestro país es necesario dispo-
ner de más datos sobre la prevalencia de la infección
en mujeres asintomáticas.
No hay que olvidar que en ocasiones la infección
por CT puede venir asociada a otras enfermedades
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de transmisión sexual (ETS), que requieren los mis-
mos métodos y condiciones de transmisión. Entre
ellas, cabe destacar la gonococia que cursa clínica-
mente de forma similar (el 15% de gonococias no
complicadas evoluciona hacia EPI)2. El diagnóstico
diferencial con otras ETS que producen lesiones ma-
croscópicas visibles (sífilis, condilomatosis, herpes,
linfogranuloma venéreo…) es más sencillo.
Al igual que el cribado que se ha propuesto pa-
ra la CT en algunos países, también se ha promovi-
do un cribado de población para detectar infección
por gonococo2.
Los tests que se utilizan para el cribado de infec-
ción por gonococo en mujeres están basados en cul-
tivos de toma endocervicales. Si las condiciones de
transporte o almacenamiento de la muestra no son
óptimas, puede realizarse en la muestra un test NA-
AT o de hibridación de ácido nucleico. Otro método
sencillo es la realización de un test NAAT en orina2.
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